Graviditet, fetma och gastric bypass · 2017-06-28 · 2013‐04‐03 1 Graviditet, fetma och...

2013‐04‐03

1

Graviditet, fetma och gastric bypass

OGU‐dagarna april 2013 Östersund

Rebecka Kaplan Sturk

Spec.läk Kvinnokliniken

SödersjukhusetFetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk

Fetma- en pandemi

Fetma och GBP ‐OGU‐dagarna 2013 ‐ R Kaplan Sturk

Definition

•BMI= vikt (kg)/ längd (meter) ²

• Undervikt BMI <18,5,• Normalvikt BMI 18,5‐24,9

• Övervikt BMI 25,0‐29,9• Fetma BMI 30,0‐34,9 (Fetma klass 1)

• Grav fetma BMI 35,0‐39,9 (Fetma klass 2)• Morbid fetma BMI ≥ 40,0 (Fetma klass 3)


2013‐04‐03

2


Komplikationer under graviditet

• Minskad fertilitet (PCOS)• Ökad risk för missfall, RR 1,2

• Essentiell hypertoni• Graviditetsinducerad hypertoni , ,

(Lashen et al 2004)

• Ökad risk för upprepade missfall, RR 3,5 (Lashen et al 2004)


yp(RR 2,3‐3,0, olika studier)

• Preeklampsi, RR 1,5‐2,5 (olika studier)

Komplikationer under graviditet

• Pregravid diabetes• Graviditetsinducerad diabetes , RR 2,6 vid fetma, resp 4,0 vid grav fetma ( Weiss et al 2004)grav fetma ( Weiss et al 2004)

• Intrauterin fosterdöd ‐ OR 3,0 vid övervikt, OR 4,0 vid fetma (Cnattingius et al 1998)


2013‐04‐03

3

Svårigheter vid graviditetsövervakning

• Mätning av symfys‐fundus mått

• Abdominellt ultraljud – ca 15% av normalt synliga strukturer sesav normalt synliga strukturer ses suboptimalt hos kvinnor med högt BMI (Davies Gregory et al 2010)

• Tillväxt svårbedömd vid tjock bukvägg och stora barn. Felmarginal på 10% blir mycket, om barnet väger 4500 g…


Svårigheter vid graviditetsövervakning

• CTG-registrering med yttre mätare: framförallt svårt att få god värkregistrering. Vid BMI ≥35 rekommenderas inre

Det går inte att v isa bilden. Det finns inte tillräckligt med ledigt minne för att kunna öppna bilden eller så är bilden skadad. Starta om datorn och öppna sedan filen igen. Om det röda X:et fortfarande visas måste du kanske ta bort bilden och sedan infoga den igen.

≥35 rekommenderas inre värkmätare om man stimulerar med oxytocindropp


Komplikationer under förlossningen

• Vanligare med förlossningsinduktion (OR 1,7, Baron et al 2010)

• Ökad risk för sfinkterruptur vid stort barn (Samuelsson et al 2000)

• Risk för sectio fördubblad vid BMI >30 och tredubblad vid BMI>40 (Schrauwers et al 2009)

• …men färre sugklockor?

• Atoni/ PCH – OR 1,5‐2 (Blomberg Obstet Gynecol 2011)


2013‐04‐03

4

Komplikationer under förlossningen

Värksvaghet

• Både primär och sekundär värksvaghet (Cedergren 2009)• Minskad uteruskontraktilitet hos kvinnor m övervikt/fetma (Zhang et al BJOG 2007)

• Framförallt förlängt öppningsskede (Davies Gregory et al JOCG 2010)

• ”Doktorsstress”?


Obesitas och postpartumkomplikationer• Blödning• Post.op sårinfektioner (OR 4,2, Baron et al 2010)• Postpartumendometrit• UVI• Tromboembolism (fyra gånger ökad risk, Edwards et al 1996)• Längre vårdtid BB


Risker för barn till obesamödrar

• Ökad risk för missbildningar (hjärta, analatresi, hypospadi, omphalocele, diafragmabråck, cystnjure)

• Makrosomi (födelsevikt >4000 gram) OR 2 0 (B t l 2010 K lk t l

Det går inte att v isa bilden. Det finns inte tillräckligt med ledigt minne för att kunna öppna bilden eller så är bilden skadad. Starta om datorn och öppna sedan filen igen. Om det röda X:et fortfarande visas måste du kanske ta bort bilden och sedan infoga den igen.

gram) OR 2,0 (Baron et al 2010, Kalk et al 2009)

• Large‐for‐gestational‐age (OR 2.2‐3.8, Cedergren 2004)

• Skulderdystoci (OR 2‐3, Cedergren 2004)• Lågt Apgar• Neovård


2013‐04‐03

5

Vad kan vi göra före graviditeten?

• Prevention (gyn.mott, gynakutenosv)

• Remittera för behandling (överviktsenhet, obesitaskirurgi)(överviktsenhet, obesitaskirurgi)


Vad kan vi göra på MVC?

Kvinnor med BMI ≥ 30• Kontroll av TSH och T4 • Dietistkontakt alt kostrådgivning

• Ev extra ultraljud om svårbedömt SF‐mått

• Rekommenderad viktökning maxav Bm

• Notera vikt i MHV2• Kostdagbok• Motion 30 min/dag• Extra Bm‐besök v 16

• Rekommenderad viktökning max 10 kg. Viktnedgång är inte farligt!

• Samtal kring ev förlossningsrädsla, ev remiss till Aurorabarnmorska/psykosocial mottagning

• Motiverande samtal och rådgivning vid efterkontrollen


Vad kan vi göra på MVC?

Samma som för kvinnor m BMI ≥ 30 samt:• Till läkare för samtal. Riskbedömning, information om risker och vad k i k ö jäl fö i k i k

Kvinnor med BMI ≥ 35

kvinnan kan göra själv för att minska riskerna.

• OGTT i grav.v 24‐28


2013‐04‐03

6

Våga väga-projektet

• Danderyds sjukhus sedan 2006• 150 kvinnor med obesitas

• BM‐besök v a v

Resultat:• Sectiofrekvens halverad (50% →26%)

• 36% har begr viktuppgång till 6• Dietist• Aurora‐barnmorska• Kostdagbok• Motion 30 min/dag + vattengympa 1 gång/vecka

• 36% har begr. viktuppgång till 6 kg

• 66% har begr viktuppg till max 10 kg

• 6% makrosomi (8% hos gravida m obesitas i Sv)


Begränsa viktuppgång hos gravida kvinnor med obesitas• Obesa kvinnor med viktökning < 8 kg : minskad risk för PE, sectio, instrumentell förlossning och LGA.

• Ökad risk för SGA hos obesa kvinnor med låg viktökning

• Obesa kvinnor med viktökning >16kg: ökad risk för PE sectio och LGA• Obesa kvinnor med viktökning >16kg: ökad risk för PE, sectio och LGA• Kvinnor med normalvikt och undervikt med viktuppgång >16 kg hade en dubblerad risk för PE och en nästan 3‐faldigt ökad risk för att föda ett LGA‐barn


• Prospektiv svensk studie, 245526 fullgångna graviditeter (flerbörd exluderade)(Cedergren, 2006)

Vad kan vi göra på Förlossningen?

• Värksvaghet ‐ tillåta längre öppningsskede? Överväga högre oxytocindoser till kvinnor med obesitas?

• Vid svårighet att reg CTG överväg skalp och IUP (särskilt vid• Vid svårighet att reg CTG – överväg skalp och IUP (särskilt vid oxytocininfusion)

• Informera narkosläkare om pat har BMI ≥ 40


2013‐04‐03

7

Vad kan vi göra på Förlossningen?

• Tänk på att det kan vara ett stort barn – repetera handläggningen vid skulderdystoci!

• Var beredd på atoni och PCH• Var beredd på atoni och PCH

• Glöm inte trombosprofylaxen!


Obesitas och graviditet – är vår handläggning av förlossningen optimal?• Kvinnor med BMI 30 förlöstes operativt i mindre utsträckning än kvinnor med BMI <30 (14% vs 28%, p= 0,03)

• Barnen till de obesa mödrarna var i större utsträckning påverkade vid födelsen

met. acidos 8% vs 0,3%, p=<0,001

• Hög andel patologiska CTG i grupperna med obesitas, men färre skalpprover under förlossningen (8% vs 16%, p=0,03)

pH<7,05 9,5% vs 0,4% ,p =<0,001

• Om BMI >30 : OR 4.0 att föda ett barn med lågt Apgar och /eller lågt navelsträngs‐pH

(Kaplan Sturk et al 2013)


Graviditet efter gastricbypass-kirurgi (GBP)


2013‐04‐03

8

Bariatrisk kirurgi i Sverige



Gastric bypass och fertilitet

• År 2007‐2010 genomfördes ca 20 000 op• 70% av patienterna är kvinnor• Ca 6000 av de opererade är kvinnor i fertil ålder• Sthlms län: årligen 250 födda barn efter maternell GBP (2010‐2012)

• Sänkt ålder och BMI‐kriterier för operation – fler patienter gravida efter GBP!


2013‐04‐03

9

Gastric bypass


Operationskriterier:• Över 18 års ålder, BMI ≥ 40, eller BMI ≥ 35 om komplikationer (t ex diabetes

Mål med operationen:• Viktreduktion med 70% av övervikten ,eller 30% av kroppsvikten eller 10 BMI enheterkomplikationer (t ex diabetes,

hypertoni)• Olika kriterier i olika länder

pp

• Sänkt blodtryck• Minskat behov av insulin eller p.oantidiabetikum

• Minskad fetmarelaterad morbiditet /mortalitet

• Ökad fertilitet…


Kostomställning och kosttillskott

• Små portioner, täta mål• Äta långsamt!

• Kolhydrater = dumping

Livslång behandling med:• Multivitamin 1x1

• Kalk + Vit D 1x2• Försämrat upptag av fett

• Försämrat upptag av vitamin B12, järn, fettlösliga vitaminer, kalk, folsyra

• vitamin B12 1x1

• Järntablett, tvåvärt järn 100 mg 1x1,

• Folsyra (graviditet och amning)


2013‐04‐03

10

Graviditet efter GBP :vinsterna

• Minskning av GDM (minskning m 27% Burke et al J Am Coll Surg 2010)

• Minskad incidens PE (OR 0,2)och grav.inducerad hypertoni (ORgrav.inducerad hypertoni (OR 0,16 Bennett et al BMJ 2010)

• Minskad incidens makrosomi• Minskad incidens barnfetma hos barn till mödrar efter bariatriskkirurgi


Graviditet efter GBP: riskerna

• Ökad risk malnutrition och anemi• Ökad incidens SGA (8% hos GBP‐op vs. 1% hos kontroller, Santulli et al 2010)• Kirurgiska komplikationer (gallsten, volvulus, inre bråck) tycks öka under graviditet Svårt med diagnostiken hög mortalitetunder graviditet. Svårt med diagnostiken, hög mortalitet

• Neonatal vitamin K‐brist, med risk för inre blödningar (ffahjärnblödning)

• Ökad missbildningsfrekvens (f f a neuralrörsdefekter)?


Kirurgiska komplikationer

• Gallstenssjukdom – viktnedgång ökar risken, men även graviditet i sig

• Inre bråck – inklämning av tunn‐Inre bråck inklämning av tunnoch/eller tjocktarm i slitsar i op‐området. Hos GBP‐opererade är risken 5%. Fördubblad under graviditet??

• Mortalitet vid inre bråck: 14% för fostret, 9% för moder (Leal et al)


2013‐04‐03

11

Riktlinjer för handläggning av graviditet efter GBPPrekonceptionell rådgivning (kirurger OCH gynekologer):

• Informera om ökad fertilitet (ökad /förbättrad ovariefunktion pgasjunkande nivåer av testosteron östradiol insulin och leptin)sjunkande nivåer av testosteron, östradiol, insulin och leptin)

• Undvik p.o antikonception• vänta med graviditet till 12‐18 månader efter GBP‐op• Folsyra 5 mg 1x1 från 4 veckor före konception t om grav.v. 13 samt under amningsperioden


Riktlinjer för handläggning av graviditet efter GBPPå MVC:• Fråga om kvinnan tar sina kosttillskott.

• Justera doser: • Informera om risken för inre bråck!

Multivitamin 1x1Kalk+D‐vit 1x2 → 2x2 i 3:e trimesternT vitamin B12 1x1 →1x2Järnpreparat 100mg 1x1, ev höjas till 2x1Folsyra 5 mg t o m v 13.

bråck! • Uppmana kvinnan att söka läkare vid akut buksmärta!


Riktlinjer för handläggning av graviditet efter GBPPå MVC, forts:• Om > 1år sedan senaste kontroll, ta Blodstatus, S‐Ferritin, B‐12, folat, 25‐OH vitD, S‐Ca, S‐Zn, S‐Mg, S‐P, S‐albumin

• Vid otillräcklig effekt p o beh järn och B12 överväg• Vid otillräcklig effekt p o beh järn och B12 – överväg injektionsbehandling.

• OGTT kan ej utföras. Vid behov av utredning får pat genomföra självkontroller (p‐glukos på morgonen och 90‐120 min e måltid) 3 dagar i en vecka.

• Tillväxt‐UL grav.v 32‐34


2013‐04‐03

12

Riktlinjer för handläggning av graviditet efter GBPPostpartum:• Informera barnläkare om att mamman är op. m GBP (risk för ev. brist på B12, järn samt vitamin K hos barnet).

• Folsyra 5 mg 1x1 under amningsperioden• Folsyra 5 mg 1x1 under amningsperioden• Amning uppmuntras. Studie kring bröstmjölksinnehåll (kalorier, fett, proteiner, mikronutrienter) pågår.

• Info om lämplig viktnedgång 0,5 kg/vecka


Handläggning av buksmärta hos gravid kvinna efter GBP• Diff.diagnoser att överväga: gallstensrel.sjd, inre bråck, volvulus, anastomosstrikturer

• Tidig kontakt med kirurgkonsult och radiologoch radiolog

• Labprover: blodstatus, CRP, leverstatus, elektrolyter, kreatinin, laktat

• DT‐buk alt. MR. Diskutera med radiolog och kirurg!

• Vid fasta >2 dygn, överväg TPN


Handläggning av akut buksmärta hos gravid kvinna efter GBP• Vid inre bråck kan detta oftast åtgärdas laparoskopiskt fram till grav.v. 25. Därefter öppen kirurgi.

• Ge inte tokolytika profylaktiskt, sätt in om behov uppstår

• Vid sen graviditet kan man behöva förlösa m sectio för att komma åt• Vid sen graviditet kan man behöva förlösa m sectio för att komma åt att lösa bråcket. OBS! Medellinje‐incision!


2013‐04‐03

13

Patientfall

• 36‐årig 3‐gr 2‐para• Första grav 2004: BMI 37. Svår PE v 39+6, induktion. Barnvikt 4110 g. Kvarvarande HT i 6 v p.p.

• Andra grav 2005: BMI 37 Grav ind HT v 25 Lätt PE v 39+2 induktion• Andra grav 2005: BMI 37. Grav.ind.HT v 25. Lätt PE v 39+2, induktion. Barnvikt 4135g.

• 2008: debut essentiell HT (BT 170/110). Betablockad insatt.• 2010: GBP‐op. BMI 44. Normotensiv efter 5v post‐op.• Under följande 18 mån: Viktreduktion ‐55kg!


Patientfall, forts

• Okt 2011: Inskrivn MVC, BMI 26. Nutritionsstatus u.a.• Flödesmätning a.uterina u.a v 24.

• Grav.v 30: Prem.sdr. Cx‐längd 22 mm. Sjukskrives.• Tillväxtultraljud v 32: Tillväxt +20%. Polyhydramnios (SDP 11 cm)

• Tillväxtultraljud v 34: Tillväxt +22%. Polyhydramnios (SDP 13 cm, AFI 342)

• Ingen OGTT, ingen glukoskurva.


Patientfall, forts

• V.35+1: Inkommer till förlossn.avd pga kraftig buksmärta i epigastrietoch under hö arcus.

• Smärtpåverkad. BT 130/80. Samtliga labprover u.a.

• CTG: Sdr 3/10 min Reaktivt• CTG: Sdr 3/10 min. Reaktivt.• VU: cx bib 2 cm, ö 2 cm.

• Inlägges fastande.• UL gallvägar u.a• BÖS: något vida tarmar. Normalt för grav.längden?


2013‐04‐03

14

Patientfall, forts

• Kirurgkonsult misstänker inre bråck. Vill ej remittera för DT under pågående graviditet. Rek. förlossning för att forts. utreda/op.

• Barnläkare rek expektans m tanke på prematuritet, ”inte hot för mammas liv”mammas liv

• Fasta 8 dagar (glukosdropp). • Induktion v 36+2. Amniotomi, 3,5 liter fo.vtn.

• →framfallen arm, navelsträngsprolaps, framstupa ansiktsbjudning → akut sectio. Pfannenstiel‐incision…

• Gosse, 3250 g, Apgar 9‐10‐10


Patientfall, forts

• Pat försämras 1 dag p.p. Svår buksmärta, påverkat AT.• DT‐buk: Inre bråck!• Väntar 36 h på operation• Lap.skopi: 1 meter jejunum hernierat in i EA‐slitsen. Reponeras u.a. Slitsar sys.

• Post.op‐förlopp ua.• Gossen högt bilirubin, solbeh. Högt INR, vänder efter extra Konakion. Tillmatas pga hypoglykemier.


Tack för uppmärksamheten!Det går inte att v isa bilden. Det finns inte tillräckligt med ledigt minne för att kunna öppna bilden eller så är bilden skadad. Starta om datorn och öppna sedan filen igen. Om det röda X:et fortfarande visas måste du kanske ta bort bilden och sedan infoga den igen.


Några frågor?

Graviditet, fetma och gastric bypass · 2017-06-28 · 2013‐04‐03 1 Graviditet, fetma och...

Documents

Transcript of Graviditet, fetma och gastric bypass · 2017-06-28 · 2013‐04‐03 1 Graviditet, fetma och...