Gravidez Ectopica
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Gravidez ectópica (GE)
Conceito
Consiste na implantação do ovo fora fora da cavidade endometrial.
No sistema genital: Tuba, Ovário, Em corno rudimentar uterino, Gestação diverticular cervical, Entre os folhetos do ligamento largo
Fora do sistema genital: Cavidade peritoneal
Epidemiologia
Frequência: 0,64 a 3 % das gestações
Mais que 1/100 gestações nos EUA é ectópica. O risco de morte na GE é 10 vezes maior do que
no parto vaginal. 50 vezes maior do que no abortamento induzido. O prognóstico é pior em primigestas e em
mulheres com mais de 30 anos. Corresponde à 2ª causa hemorragia no 1º
trimestre.
Fatores de risco
Multíparas, Após 30 anos, Raça negra, Baixo nível sócio-econômico, Prenhez ectópica anterior Endometriose Antecedente de infecção pélvica:
Salpingite e endossalpingite, principalmente causada por Chlamydia trachomatis/ Neisseria gonorrheae
Fatores de risco Uso de contraceptivos:
DIU Minipílulas Esterilização tubária
Cirurgia conservadora na trompa Laqueadura e plastia tubárias
Alterações anatômicas das trompas: Divertículos, tumores e hipoplasia;
Risco moderado nos casos: Infertilidade tratada com indutor de ovulação, múltiplos parceiros
sexuais, infecção ginecológica antiga (como tuberculose genital).
Locais e incidência
Local % dos casos
Tubas 96%
Ovários 0,9%
intra-ligamentar 0,5%
Cavidade abdominal 0,5%
Cervice 0,2%
Etiopatogenia: Extra-ovular
Processos inflamatórios tubários-endossalpingite: Processo mecânico-obstrutivo e função ciliar DIP(desvios topográficos
Anomalia do desenvolvimento tubário: Divertículos, Septos, Hipoplasia, Alongamento, Óstios acessórios, Mesossalpinge estreito e pequeno
Etiopatogenia: Extra-ovular
Tumores justatubários Endometriose Cirurgias tubárias prévias: Laqueadura tubária com oclusão incompleta Pertubações da motilidade tubária
Etiopatogenia: Ovular Volume ovular:
Mórula com 2-3mm e luz tubária(istmo)com 1mm.
Migração lenta (obstáculos) ou longo, o maior volume pode favorecer a nidação local.
Hipermaturação ovular: Atingida a capacidade corrosiva do
trofoblasto,a nidação deve ocorrer(hipoplasia tubária ou obstáculos)
Gestação ectópica: Tubária Corresponde a 98-99% das GE Pode ocorrer em qualquer um dos 4
segmentos anatômicos das tubas:
1. Intersticial
2. Istmo
3. Ampola
4. Infundíbulo
Gestação ectópica: Tubária Localização e incidência:
Ampolar e ístmica 96,7% dos casos Intersticial 1,2% Infundíbulo: Raro
Modificações na trompa: Mucosa espessada,reação decidual descontínua e
imperfeita,ovo envolto pela decídua capsular Falta o embrião ou é pouco desenvolvido Modificações uterinas:
Hipertrofia uterina e formação de decídua verdadeira
Interrupção: Ocorre geralmentre entre 6-12 semanas no caso das
localizadas na ampola e ístmo; Causas da interrupção:Causas da interrupção:
Rotura tubária: Quadro de abdome agudo Quanto mais perto do útero se faz a nidação, mais precoce a
rotura A hemorragia pode seguir para a cavidade peritoneal
Corrosão da parede da tuba pelo trofoblasto, Distensão progressiva parede, Aumento súbito da pressão
abdominal(esforço,trauma,coito,toque)
Evolução da GE Tubária
Causas da interrupção:Causas da interrupção: Descolamento ovular:
Sangramento retro-ovular, levando à separação do ovo da mucosa tubária, com posterior eliminação na cavidade abdominal
Quando incompleto o descolamento o ovo fica retido nas fímbrias(mola tubária e litopédio)
Rotura do saco ovular: O ovo protrusa na cavidade abdominal e sua rotura
segue-se de quadro clínico agudo, semelhante ao da rotura tubária.
Evolução da GE Tubária
Resolução espontânea:Resolução espontânea: Ocorre completa reabsorção do ovo e do hematoma.
Evolução da GE Tubária
Rotura da tuba
Diagnóstico da GE Tubária Na GE íntegra:
Quadro clínico + B-HCG + USGTV + Laparoscopia
Diagnóstico da GE Tubária GE complicada: Anamnese
85% dos casos - Anamnese com história de falha menstrual 80% dos casos - Sangramento vaginal de grau variável 98% dos casos - Dor abdominal
Sinal de Laffont: Dor escapular decorrente da irritação da irritação do n. frênico
pelo sangue Outros:
Vertigens, náuseas, vômitos , sintomas urinários e intestinais. Choque hemorrágico
Diagnóstico da GE Tubária GE complicada: Exame físico Inspeção:
Sinais de hipovolemia, Sinal de Cullen-Hellendal
Palpação: Irritação peritoneal em 83,5% dos casos
Toque: Aumento do volume uterino, Tumoração em FSL, Mobilização cervical dolorosa, Dor intensa em FSD (Sinal de Proust)
Diagnóstico da GE Tubária GE complicada: Exames complementares:
B-HCG USGTV Laparotomia Culdocentese Raio X
Diagnóstico da GE Tubária GE complicada: Exames complementares:
B-HCG: É positivo na GE íntegra e assim permanecem por
algum tempo após a morte ovular e a degeneração trofoblástica, logo a negatividade não exclui.
O B-HCG dobra sua concentração plasmática a cada 48 horas, sendo este parâmetro normalmente utilizado para avaliar a viabilidade da gestação
Diagnóstico da GE Tubária GE complicada: Exames complementares
USG: Estudos demonstraram que a USG transvaginal pode identificar alguma massa cística anexial em pacientes com prenhez tubária, tendo sensibilidade de 84,4% e especificidade de 98,9%.
Ausência de Saco gestacional intra-uterino, Massa anexial extra-uterina e extra-ovariana, Movimento fetal ou BCF em Saco gestacional extra-
uterino Sinais sugestivos:
Aumento uterino com endométrio espessado e ecogênico, sangue ou coágulo em FSD
Diagnóstico da GE Tubária GE complicada: Exames complementares
USG + B-HCG: A USG é inconclusiva em mais de 18% dos casos. Nestas pacientes a dosagem do B-HCG é
necessária para guiar o tratamento. O B-HCG dobra sua concentração plasmática a
cada 48 horas, sendo este parâmetro normalmente utilizado para avaliar a viabilidade da gestação.
A combinação da USG transvaginal com a dosagem de -hCG é capaz de diagnosticar a gestação tubária com sensibilidade de 97% e especificidade de 95%.
Diagnóstico da GE Tubária GE complicada: Exames complementares
Culdocentese: Consiste na punção do FSD Evidencia um sangue escuro e incoagulável
Diagnóstico da GE Tubária GE complicada: Outros métodos dx
Rx simples de abdômem: Para diagnóstico diferencial de abdome agudo
Laparoscopia: Diagnóstico confirmatório e serve como terapêutica Reservada para confirmação do diagnóstico em
casos sintomáticos, mas com USG inconclusiva.
Diagnóstico diferencial de GE tubária
Tu ovarianos ou para-ovarianos Torção de miomas uterinos Hidrossalpinge Abortamento tópico Apendicite aguda
CIRÚRGICO Laparotomia ou laparoscopia Pode ser:
Radical ou conservador
CLÍNICO: Aplica-se somente na GE não complicada e de
pequenas proporções Pode ser:
Expectante ou medicamentoso
Tratamento da GE Tubária
Conservador: Objetivo:
Preservar a capacidade reprodutiva e reduzir a morbidade no pós-operatório
Fundamento: Remoção do produto da concepção,cirúrgica
ou não cirurgicamente
Tratamento da GE Tubária
Tratamento conservador cirúrgico
Escolha da técnica depende de: Local da GET: intersticial,ístmica ou ampolar Tamanho da gestação Acessibilidade e complicações
Tratamento conservador cirúrgico
Salpingostomia linear: Incisão longitudinal de 1-2cm com remoção do tecido
trofoblástico, Cicatrização por 2ª intenção após hemostasia, GE ampolar ou ístmica < 5cm
Salpingotomia linear: Fechamento da tuba no ato cirúrgico
Ressecção segmentar: GE istmico ou ampola rota, principalmente se lesão na
tuba contra-lateral,anastomose imediata ou retardada
Conduta GE complicada SALPINGECTOMIA:
Pode ser feita por laparotomia ou videolaparoscopia.
Há contra-indicação de videolaparoscopia se houver instabilidade hemodinâmica e o saco gestacional > 5cm
Imunoglobulina RH: Sempre que a mãe for rh negativo
Salpingectomia
Tratamento clínico conservador Metotrexate:
Tem ação citolítica, levando à regressão Vantagens:
Mínimo tempo de internação e manutenção da permeabilidade tubária
Exames a serem solicitados previamente: Hemograma, EAS, EPF
Tratamento clínico conservador Metotrexate:
Indicações: Massa tubária de até 3,5 cm, Embrião sem sinal de vitalidade, Desejo gestação futura
Contra-indicações: Anemia,leucopenia,trombocitopenia,úlcera
péptica,retocolite ulcerativa,alteração da função renal e da função hepática
Tratamento clínico conservador Metotrexate:
Monitorização dos níveis de B-HCG: Desaparece com 14-21 dias
Esquema EPM: 50 mg/m IM DU
Tratamento clínico conservador Prostaglandina F2:
Promovem um aumento da atividade tubária e redução do B-HCG
Conduta Expectante CRITÉRIOS:
Estabilidade hemodinâmica, Declínio dos níveis B-HCG (24-48 h), Massa na tuba <5 cm, BCF negativo
Acompanhar com : B-HCG e USG 7 dias após
Gravidez ectópica: Abdominal Frequência:
1:136 a 1:160.000 Fisiopatologia:
Na Abdominal primária: O ovo implanta-se na superfície da serosa peritoneal
Na abdominal secundária:
O ovo implanta-se após expulsão do útero,da trompa ou da superfície ovariana
Causas: Migração anômala do ovo, Alteração da captação do ovo, Impedimento do trânsito ovular
Gravidez ectópica: Abdominal Localização:
FSD, Face anterior do reto, Fosseta ovariana, Fosseta sigmóide, Asa posterior do ligamento largo, Fígado, Baço, Diafragma
Evolução: Péssimo prognóstico (infecção,calcificação)
Gravidez ectópica: Abdominal Quadro clínico:
Sintomas de gravidez tópica, Evolução com desconforto abdominal, Vômitos, flatulência, obstipação, movimentação
dolorosa Abdômen agudo: No termo dores abdominais
simulam falso trabalho de parto Exame físico:
Abdome irregular, feto alto, transverso, toque sem alterações.
Gravidez ectópica: Abdominal Diagnóstico:
Histerosalpingorafia e USG Tratamento:
Laparotomia quando alcançada a maturidade fetal
Retirada da placenta dependendo da localização, condições da paciente e da disponibilidade de sangue
Ectópica abdominal à USG
Gravidez intersticial ou cornual
Intersticial pura: Visualiza-se na USG o saco gestacional rodeado pelo
miométrio Ístmica:
Invade a porção extra-uterina da trompa Sinal de Ruge-Simon Evolução:
Interrupção precoce por perfuração e ruptura da parede tubária e abortamento tubo-uterino
Gravidez intersticial ou cornual
Tratamento: Se < 8 semanas:
Salpingectomia com extirpação da trompa envolvida pelo miométrio (segundo tempo para reimplantar coto no útero)
Se gestação avançada: Histerectomia fúndica ou subtotal
Gravidez ovariana
Rara Pode ser:
Epiovariana, Parenquimatoso ou intra-folicular
Evolução: Rotura precoce, reabsorvido totalmente Raramente pode ser chegar ao termo
Gravidez ovariana
Quadro clinico: Assemelha-se ao de GE tubária
Tratamento: Enucleação do saco ovular com hemostasia
ou Ressecção em cunha
ooforectomia com salpingectomia
Gravidez cervical Forma mais rara Implantação abaixo do Orifício interno do colo
uterino Quadro clínico:
Metrorragia indolor ou pouco doloroso espontânea ou provocada pelo coito ou toque
Tratamento: Raspagem de endocérvix e do endométrio com
extirpação do ovo , amputação do colo uterino até histerectomia
Ectópica cervical à USG
Conclusão Gravidez ectópica é toda aquela que ocorre extra-
uterina, seja em seus anexos ou extra-genital interno; Tem uma incidência baixa dependendo da região, porém
em locais com alta prevalência de DIP não-tratadas, a sua incidência pode aumentar significativamente, devido alterações anatômicas favorecidas pela fibrose recorrente.
Dos locais mais acometidos, temos as Tubas, sendo que seu quadro pode ser desde um quadro leve sem rotura tubária, até um quadro de abdome agudo, acompanhado de choque hipovolêmico.
A conduta dependerá do quadro clínico, podendo ser expectante nos quadros não complicados, ou cirúrgico com salpingectomia.
Bibliografia REZENDE, Jorge de. Obstetrícia fundamental.
12ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
FREITAS, M. et al. Rotinas em Obstetrícia. Freitas, 4ª ed. Artmed, 2001.
SGIIMG. Ginecologia e Obstetrícia - Manual Para o TEGO - 1ª. Ed. Medsi. 1997
NEME B. Obstetrícia básica. Sarvier, São Paulo, 996 p, 1994.