Congenite cardiopatie > Congenito cardiopatico idoneità 2001
Gravidanza e cardiopatie Dr. Roberto Rossi LE CARDIOPATIE NELLE DONNE, DIAGNOSI E PREVENZIONE NELLE...
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Gravidanza e cardiopatie
Dr. Roberto Rossi
LE CARDIOPATIE NELLE DONNE, DIAGNOSI E PREVENZIONE NELLE VARIE ETA
31.1.2014Loggia dei Mercanti-Ancona
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Una ragazza di 14 anni al settimo mese di gravidanza è morta durante il tragitto all'ospedale Santissimo
Salvatore di Paternò, probabilmente per un infarto. I medici non sono riusciti a salvare il piccolo.
La puerpera era orginaria di Belpasso e avrebbe compiuto 15 anni a marzo. Abitava assieme ai futuri
suoceri a Paterno', con il fidanzato di 18 anni. Improvvisamente si sarebbe sentita male, accusando dei forti
dolori al torace e al braccio sinistro. Soccorsa, è stata subito trasportata nell'ospedale Santissimo Salvatore
di Paterno', dove però è arrivata già morta.
La causa del decesso è stata collegata a un arresto cardio-respiratorio. I medici hanno tentato
disperatamente di salvare il bambino che la giovane aveva in grembo, ma anche il cuore del feto aveva gia'
cessato di battere. I carabinieri al momento escludono responsabilita' dei sanitari e ritengono che la morte
sia da collegare a un malessere naturale, legato forse a una patologia congenita della ragazza.
28-01-2014
Muore di infarto a 14 anni
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Rischi Materno - FetaliL’ 1% delle gravidanze è complicato da una grave cardiopatia-
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Modificazioni fisiologiche in gravidanza
• Aumento costante del Volume Plasmatico – Sin dall’inizio della gravidanza il contenuto corporeo totale di acqua aumenta
gradatamente di 6-8 litri a causa della ritenzione di ulteriori 500-900 mEq di sodio.
• Questo fenomeno si verifica nel corso dei primi due trimestri fino all’inizio del terzo, con un plateau che si raggiunge verso la 32° settimana di gestazione.
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Modificazioni fisiologiche in gravidanza• La gittata cardiaca materna • incomincia ad aumentare intorno
alla 10a settimana e raggiunge un plateau verso la fine del secondo trimestre a livelli superiori del 30-50% a quelli riscontrabili nei soggetti non gravidi.
• La frequenza cardiaca materna
• raggiunge nel corso del terzo trimestre, un picco di 10-15 battiti al minuto al di sopra dei valori di partenza
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Modificazioni fisiologiche in gravidanza
• Aumento di volume del cuore (circa 75 ml)
• Deviazione asse elettrico (verso sinistra 15-28 gradi)
• Riduzione della pressione arteriosa (sviluppo del circolo placentare)
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Modificazioni fisiologiche in gravidanza• Durante le ultime fasi della gravidanza, l’utero ingrossato può
meccanicamente ostruire l’aorta e la vena cava mentre la donna è in posizione supina, provocando così episodi ipotensivi
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Modificazioni fisiologiche in gravidanza
• La pressione colloido-osmotica:– Plasmatica– Interstiziale
• La pressione idrostatica capillare:
Edemi
Edema declive improntabile 80% delle gravide
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Dal punto di vista clinico:
• SINTOMI: – dispnea da sforzo– astenia – senso di stordimento – Cardiopalmo
• SEGNI CLINICI: – SS eiettivo – edemi arti inferiori
• ECG: • Tachicardia Sinusale • BESV e BEV • alterazioni ST-T• deviazione assiale
• ECOCARDIOGRAFIA: • >DDVS con EF% conservata, • IM e IT 1-2+, • scollamento pericardico
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Maternal Mortality Rate, California and United States; 1991-2008
SOURCE: State of California, Department of Public Health, California Birth and Death Statistical Master Files, 1991-2008. Maternal mortality for California (deaths ≤ 42 days postpartum) was calculated using ICD-9 cause of death classification (codes 630-638, 640-648, 650-676) for 1991-1998 and ICD-10 cause of death classification (codes A34, O00-O95,O98-O99) for 1999-2008. United States data and HP2010 Objective were calculated using the same methods. The break in the trend line represents the change from ICD-9 to ICD-10. U.S. data is available through 2007 only. Produced by California Department of Public Health, Maternal, Child and Adolescent Health Division, February, 2011.
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AFSHAN HAMEED, MD, FACOG, FACCAssociate Clinical ProfessorMaternal Fetal Medicine and CardiologyUniversity of California, IrvineMay 6th 2012
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CARDIOPATIE E RISCHIO DI MORTALITÀ IN GRAVIDANZA
Classificazione funzionale cardiaca della New York Hearth Association
Riprodotta da American College of Obstetricians and Gynecologists: Cardiac disease in pregnancy. (Technical Bulletin No. 168). Washington. DC, © ACOG, June 1992.
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Pazienti ad alto rischio- Classe NYHA III o IV, EF% < 20
- Ipertensione polmonare significativa (mortalità 30-50%)
- Ostruzione severa del tratto d’efflusso del VS
- Malattie cianogeneMADRE: mortalità 2%, morbilità 30% FETO: aborto 50%, parto prem. 30-50%, ritardo crescitaTromboembolismo
- Marfan e dilatazione radice aortica
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Predictors of neonatal complications Drenthen W et al. ESC Congress 2007; Vienna, Austria
Variable Odds ratio
p
Twin or multiple gestation 5.4 0.0014
Smoking during pregnancy 1.7 0.0070
Cyanotic heart disease 2.0 0.0003
Mechanical valve prosthesis 13.9
0.0331
Other (cardiac) medication before pregnancy
2.2 0.0009
* NEWLY IDENTIFIED PREDICTORS IN BOLD
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Quadri Clinici• Soffi Cardiaci• Prolasso mitralico• Difetti del setto interatriale• Pervietà del dotto arterioso• Coartazione aortica• Difetti del setto interventricolare• Ipertensione polmonare primitiva• Sindrome di Eisenmenger• Tetralogia di Fallot
• Cardiopatia reumatica– Stenosi mitralica– Insufficienza mitralica– Stenosi aortica– Insufficienza aortica
• Protesi valvolari cardiache• Sindrome di Marfan• Cardiomiopatia dilatativa• Aritmie cardiache• Infarto del miocardio• Stenosi subaortica ipertrofica idiopatica
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Cardiopatia reumatica: generalitàOpzioni Terapeutiche
• Principi:
– Prevenire lo scompenso cardiaco– Prevenire l’endocardite batterica
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Stenosi mitralicaClinica
• rappresenta il danno valvolare di più comune riscontro in caso di cardiopatia reumatica
• rappresenta una condizione di fissità della gittata cardiaca secondaria ad ostruzione dell’efflusso atriale sinistro
• La pressione atriale sinistra e la pressione del letto vascolare polmonare risultano aumentate.
• L’aumento della frequenza cardiaca materna e la conseguente diminuzione del tempo di riempimento ventricolare sinistro possono provocare una riduzione della gittata cardiaca
Scompenso cardiaco
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Stenosi mitralicaOpzioni Terapeutiche
• Periodo pregravidico: – valutazione della funzionalità cardiaca;– ottimizzazione della terapia medica; – considerare la correzione chirurgica
• Periodo prenatale: – evitare l’aumento eccessivo di peso e la tachicardia; – ecocardiografie seriate; – trattare tachicardie e aritmie:– intervento chirurgico per le patologie gravi e
sintomatiche;– sorveglianza fetale
• Travaglio e parto: – trattamento intensivo: considerare un monitoraggio
centrale invasivo;– l’analgesia epidurale ha dei vantaggi; – profilassi antibiotica per i parti complicati; – sorveglianza fetale
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Insufficienza mitralicaClinica
• Etiologia: – cardiopatia reumatica, (è la causa più comune)– valvola mitrale ipermobile associata a prolasso,– disfunzione dei muscoli papillari– rottura delle corde tendinee
• È la lesione dominante in circa un terzo dei soggetti con cardiopatia reumatica
• Si associa frequentemente a stenosi mitralica
• La gravidanza è di solito ben tollerata. – La riduzione della resistenza vascolare periferica che si osserva in gravidanza ha
infatti un effetto benefico
• Per l’aumento di volume in un atrio dilatato si può sviluppare fibrillazione atriale.
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Insufficienza mitralicaOpzioni Terapeutiche
• Periodo pregravidico: – come per la stenosi
• Periodo prenatale: – ridurre l’attività; – ecocardiografie seriate;– migliorare il controllo medico; – considerare l'intervento chirurgico nei casi gravi e
sintomatici; – sorveglianza fetale
• Travaglio, parto e periodo postnatale: – evitare il sovraccarico idrico e l'ipertensione; – monitoraggio cardiaco materno; – profilassi per l'endocardite per i parti complicati
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Stenosi aorticaClinica
• La stenosi aortica rappresenta solo il 5-10% delle cardiopatie reumatiche osservabili in gravidanza e solitamente si accompagna a una patologia mitralica
• Una valvulopatia severa comporta fissità della gittata cardiaca.• aumento della pressione ventricolare sinistra porta ad ipertrofia e a
conseguente ingrandimento atriale– insorgenza di tachiaritmie– Il calo della gittata cardiaca può portare a una grave riduzione del flusso coronarico e
della perfusione cerebrale con morte improvvisa.– > rischio di endocardite
• Prognosi generalmente favorevole
• Se la patologia materna è congenita, l’incidenza di cardiopatia congenita nel feto varia tra il 4% e il 12%
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Stenosi aorticaOpzioni Terapeutiche
• PERIODO PREGRAVIDICO:– determinare la gravità della
stenosi aortica• ecocardiografia• Eventualmente cateterismo
cardiaco. – Se patologia grave è indicata la
correzione chirurgica prima del concepimento.
• PERIODO PRENATALE:– ridurre l’attività fisica – tenere sotto osservazione la p. per
sintomi e segni di scompenso cardiaco congestizio o di aritmie.
– programmare un’ecografia fetale seriata per evidenziare eventuali ritardi di crescita.
• TRAVAGLIO, PARTO E PERIODO POSTNATALE:
– La gestione dei liquidi • un sovraccarico di volume può provocare
edema polmonare.• l’ipovolemia e l’ipotensione causano riduzione
del ritorno venoso e caduta della gittata cardiaca.
– Il travaglio e il parto in decubito laterale per evitare la compressione aortocavale.
– anestesia loco-regionale dopo una reintegrazione volemica adeguata per evitare fenomeni ipotensivi.
– Controllare le perdite ematiche e rimpiazzare secondo necessità.
– Se edema polmonare bisogna evitare una terapia diuretica aggressiva per prevenire un abbassamento del precarico.
– profilassi per l’endocardite batterica– Nel post-partum è essenziale uno
stretto monitoraggio del volume circolante.
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Insufficienza aorticaClinica
• Rara nelle donne in età riproduttiva.• Lesione reumatica poco frequente. • Le eziologie meno comuni comprendono
– la sindrome di Marfan – l’aortite luetica.
• In entrambi i casi l’insufficienza valvolare è dovuta a una dilatazione della radice aortica.
• la gittata cardiaca viene di solito mantenuta attraverso:
– la dilatazione ventricolare sinistra – l’ipertrofia secondaria a:
• aumento del precarico • e del volume pulsatorio
• A causa della natura progressiva della patologia, durante l’età riproduttiva non è infrequente osservare una condizione grave con:
– dilatazione ventricolare,– ipertrofia – aumento della pressione
differenziale.• La riduzione delle resistenze vascolari
sistemiche e l’aumento della frequenza cardiaca che si associano alla gravidanza possono migliorare l’emodinamica dell’insufficienza aortica rendendo la gravidanza generalmente ben tollerata.
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Insufficienza aorticaOpzioni Terapeutiche
• Periodo pregravidico: – come per la patologia mitralica
• Periodo prenatale: – sorveglianza per l’eventuale insorgenza di scompenso cardiaco;– chirurgia nei casi di mancata risposta alla terapia medica;– sorveglianza fetale
• Travaglio, parto e periodo postnatale: – evitare il sovraccarico idrico; – il monitoraggio invasivo di solito non è necessario; – utile l’analgesia epidurale; – sorveglianza fetale
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Protesi valvolari 1Clinica
• La sostituzione valvolare chirurgica ha permesso a molti pazienti affetti da gravi cardiopatie valvolari di:
– sopravvivere – condurre una vita pressoché normale – affrontare una gravidanza
• Scelta della protesi valvolare:– Meccanica:
• Maggiore durata• Necessità di terapia anticoagulente
– Bioprotesiche: • restano funzionali per un arco di tempo non superiore a 10-15 anni dall’intervento.
• L’incidenza di episodi tromboembolici maggiori nei portatori di valvole protesiche meccaniche si aggira intorno all’8%.
• La terapia anticoagulante riduce il rischio del 75%.• La maggior parte degli episodi embolici coinvolge i vasi cerebrali. • Le pazienti con fibrillazione atriale o con alterazioni della funzionalità ventricolare sinistra
sono più a rischio di episodi tromboembolici
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Protesi valvolari 2Clinica
• nelle pazienti gravide portatrici di valvole meccaniche, in confronto a quelle con valvole bioprotesiche, si è osservata una maggiore incidenza di aborti, prematurità e basso peso alla nascita.
• La gravidanza accelera il deterioramento delle valvole bioprotesiche. • Il reintervento di sostituzione valvolare diviene necessario entro 10 anni dal primo intervento
nell’80% delle donne che hanno affrontato una gravidanza e nel 36% di quelle che non lo hanno fatto
• L’endocardite rappresenta una complicanza per entrambi i tipi di protesi valvolari, con un’incidenza del 3-6%.
• Nelle pazienti non gravide la prevenzione delle tromboembolie viene effettuata con il warfarin (categoria D). Se il farmaco viene assunto tra la 6a e la 9a settimana di gravidanza, si osserva un pattern embriopatico caratteristico, denominato sindrome fetale da warfarin, caratterizzato da ipoplasia nasale e da alterazioni epifisarie.
• I farmaci antipiastrinici e l’eparina a basse dosi non sono in grado di fornire una protezione adeguata contro il rischio di eventi trombotici.
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Protesi valvolariOpzioni Terapeutiche
• Periodo pregravidico: – valutazione dello stato cardiaco; consulenza sulla funzionalità valvolare e sui rischi
da anticoagulanti
• Periodo prenatale: – valvole biosintetiche
• vigilanza per un possibile deterioramento
– valvole meccaniche • adeguata anticoagulazione
• Travaglio e parto: – ottimizzazione dell’anticoagulazione – Profilassi per l’endocardite
• Periodo postnatale: – riottimizzare l’anticoagulazione
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Protesi valvolariOttimizzazione dell’anticoagulazione
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Tetralogia di Fallot 1Clinica
• Patologia rara in gravidanza per:– correzione chirurgica nelle prime fasi della vita.– Nelle pazienti non sottoposte a chirurgia,l’aspettativa di vita e la fertilità risultano
diminuite.– Le pazienti senza difetti residui dopo correzione chirurgica sono in grado di
tollerare bene una gravidanza
• Definizione: cardiopatia cianogena complessa che consiste in difetto del setto interventricolare,aorta a cavaliere, stenosi dell’arteria polmonare ed ipertrofia ventricolare destra.
• Tetralogia di Fallot non corretta: peggiorano la prognosi:• ematocrito pregravidico superiore al 65%, • una storia di scompenso cardiaco congestizio o di sincope, • cardiomegalia,• pressione ventricolare destra superiore a 120 mm Hg, • alterazioni dell’elettrocardiogramma o una • SaO2 inferiore all’80%
• L’esito neonatale è di solito sfavorevole x aumento aborti spontanei, parti prematuri, ritardo di crescita intrauterina. Aumentato rischio fetale di cardiopatie congenite
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Tetralogia di Fallot 2Clinica
• Tetralogia di Fallot corretta:– esito neonatale positivo nelle
pazienti con tetralogia di Fallot corretta senza difetti residui
• Aumentato rischio fetale di cardiopatie congenite
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Tetralogia di FallotOpzioni Terapeutiche
• Periodo pregravidico: – correzione chirurgica; – Valutazione dello stato cardiaco dopo la
correzione chirurgica
• Periodo prenatale: – considerare l'interruzione della gravidanza
in caso di lesioni non corrette;– monitoraggio della SaO2 materna e della
tolleranza all’esercizio; – considerare il riposo e l’ossigenoterapia; – sorveglianza fetale
• Travaglio e parto: – attenzione all’equilibrio idrico;
monitoraggio della pressione arteriosa, della SaO2 ed ECG.
– L’analgesia epidurale necessita di un precarico adeguato;
– necessità di abbreviare il secondo stadio?– Monitoraggio fetale
• Periodo postnatale: – proseguire il monitoraggio materno;– Discutere una contraccezione efficace
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Infarto del miocardioClinica
• Patologia rara nelle donne in età riproduttiva e, per questo, di difficile diagnosi.
• Per lo più nel terzo trimestre.• Mortalità materna di circa il 20%.• Un travaglio che inizi entro due settimane da un infarto miocardico
acuto aumenta il rischio di morte materna.• Nel corso del travaglio la diagnosi è ulteriormente complicata dal fatto
che la creatinfosfochinasi (CPK) e la frazione cardiaca specifica MB possono essere normalmente aumentate.
• Altri enzimi:– l’aspartato-aminotransferasi (AST) non aumentano durante il travaglio– la lattico-deidrogenasi (LDH).
• Un elettrocardiogramma associato alla misurazione di questi enzimi può aiutare a formulare la diagnosi.
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Infarto del miocardioOpzioni Terapeutiche
• Periodo pregravidico:– valutazione della funzionalità
cardiaca(soprattutto ecocardiografia e test da sforzo);
– consigliare la gravidanza sulla base dei risultati;
– aspirina a basse dosi
• Periodo prenatale: – evitare l’attività fisica eccessiva;– sorveglianza per scompenso e
aritmie; – trattamento come nelle non
gravide; – si può eseguire un intervento in
gravidanza; – è stata utilizzata la trombolisi
• Travaglio e parto:– monitoraggio ECG;– ossigenoterapia; – Utile l’analgesia epidurale
• Periodo postnatale:– evitare il sovraccarico idrico e
l’esercizio;– discutere la contraccezione (evitare le
combinazioni orali)
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Ipertensione polmonare 1Clinica
• L’ipertensione polmonare associata alla gravidanza si accompagna a una mortalità materna del 50%.
• Primitiva– Patologia idiopatica del letto vascolare polmonare che si osserva soprattutto nelle donne
• Secondaria può derivare da:– un aumento prolungato delle pressioni del circolo polmonare in seguito a una patologia
cardiaca sottostante, come un – difetto del setto interatriale o interventricolare,– stenosi mitralica – pervietà del dotto arterioso
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Ipertensione polmonare 2Clinica
• i periodi più pericolosi sono il travaglio, il parto e il puerperio.• aumenti della gittata cardiaca del travaglio
scompenso cardiaco dx• Gli spostamenti di fluidi del post-partum
• Emorragie del parto– riduzione del precarico impossibilità di superare le alte
resistenze vascolari polmonari.
caduta del precarico ventricolare sinistro e una drammatica riduzione della gittata ventricolare sinistra.
ischemia miocardica aritmie scompenso cardiaco morte improvvisa. • Inoltre, gli eventi tromboembolici polmonari sono di solito letali. Anche un piccolo
trombo nel letto vascolare polmonare, infatti, può aggravare in modo drammatico l’ipertensione polmonare.
• Nel feto, l’ipossia materna cronica può indurre un ritardo di crescita intrauterina.
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Ipertensione polmonareOpzioni Terapeutiche
• Periodo pregravidico: – sconsigliare la gravidanza; – sterilizzazione,se richiesta
• Periodo prenatale: – considerare l’interruzione della
gravidanza;– trattamento congiunto tra ostetrico e
cardiologo; – Precoce consulenza anestesiologica; – profilassi tromboembolica;– considerare il ricovero ospedaliero; – monitoraggio della SaO2;– sorveglianza fetale
• Travaglio e parto:– trattamento intensivo (grado variabile
di monitoraggio invasivo); – travaglio spontaneo (travaglio
abbreviato);– sicuro l’uso di ossitocici o
prostaglandine;– monitoraggio continuo della Sao2 e
della pressione arteriosa;– mantenimento dell'equilibrio idrico;– analgesia epidurale;– ridurre/sospendere l’anticoagulazione
per le poche ore del parto?
• Periodo postnatale:
– mantenere un ampio monitoraggio;– ossigenoterapia e profilassi
tromboembolica; vigilanza per l’eventuale ritenzione idrica e sue conseguenze;
– considerare la possibilità di sterilizzazione
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Sindrome di MarfanClinica
• Definizione: disordine del tessuto connettivo che si associa ad anomalie scheletriche, oculari e cardiovascolari. Deficit di fibrillina-1 (mutazione spontanea 25%, familiarità 75%).
• La sindrome di Marfan è ereditata con un meccanismo autosomico dominante, per cui vi è una probabilità del 50% che il feto ne sia affetto.
• Le manifestazioni a livello cardiovascolare sono:– il prolasso della valvola mitrale – la dilatazione della radice aortica.
• Nelle pazienti con diametro della radice aortica superiore a 40 mm si osserva una maggiore morbilità e mortalità materna (25-50%).
• Le pazienti senza dilatazione della radice aortica tollerano bene la gravidanza.
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Sindrome di MarfanOpzioni Terapeutiche
• Periodo pregravidico: – consulenza genetica – Ecocardiografia (soprattutto della radice aortica)– sconsigliare la gravidanza?
• Periodo prenatale: – ecocardiografie seriate della radice aortica– Evitare l’ipertensione (beta-bloccanti) – limitazione dell’attività fisica– Intervento chirurgico in casi estremi?
• Travaglio, parto e periodo postnatale: – utile l’analgesia epidurale;– evitare l’ipertensione; – assicurare un’ossigenazione adeguata;– abbreviare il secondo stadio; – vigilanza per la dissecazione aortica almeno fino a 8 settimane dopo il
parto
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Take Home MessagesPeriodo Pregravidico:
• La gravidanza rappresenta per lo più un evento pianificato nelle cardiopatiche• Determinare lo stato della cardiopatia:
– Ecocardiogramma Situazione anatomicaFunzionalità ventricolareGradienti pressori intracardiaci
• Determinare lo stato Funzionale (NYHA)– Quasi il 90% delle pazienti appartiene alla classe I o II. – In una casistica di Sugrue e coll.
» il 79% delle 38 pazienti che manifestarono scompenso cardiaco nel corso della gravidanza era stato inquadrato inizialmente nella classe I o II.
» Quasi l’85% delle morti materne si osserva in questo gruppo.
• Il trattamento medico dovrebbe essere ottimizzato.
– prendere in considerzione i potenziali effetti sul feto.• Controllare e trattare le patologie concomitanti in grado di aggravare la
situazione: anemia, aritmie e ipertensione• Procedere ad eventuali interventi cardiochirurgici ritenuti necessari.
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CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI IN GRAVIDANZA INBASE Al RISCHI FETALI ASSOCIATI
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Take Home MessagesPERIODO PRENATALE
• Gli interventi cardiochirurgici, non sono di solito necessari. Se possibile si preferisce procrastinarli fino al periodo postnatale
• Nella sindrome di Eisenmenger (mortalità materna elevata) si dovrebbe consigliare l’interruzione della gravidanza
• Durante i controlli in gravidanza ricercare segni o sintomi di scompenso cardiaco.
• Monitorare l’aumento di peso corporeo• Valutazione della crescita fetale:eseguire ecografie ogni 2-4
settimane nel terzo trimestre.
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Take Home MessagesTravaglio e Parto
• Travaglio con paziente in decubito laterale• Può essere indicato un parto vaginale operativo:
– per abbreviare il secondo stadio del travaglio – evitare le modificazioni pressorie associate agli sforzi espulsivi.
• Il taglio cesareo dovrebbe essere riservato alle indicazioni ostetriche.• PROFILASSI DELL'ENDOCARDITE: in base al rischio di sviluppare endocardite
RACCOMANDAZIONI DELL'AMERICAN HEART ASSOCIATION• Categorie ad alto rischio• Valvole cardiache protesiche, comprese valvole bioprotesiche e
omotrapianti valvolari• Pregressa endocardite batterica• Cardiopatie cianogene complesse (p. es., ventricolo singolo, trasposizione dei grossi vasi, tetralogia di Fallot)• Shunt o condotti sistemici-polmonari chirurgiciCategorie a basso rischio• La maggior parte delle malformazioni cardiache congenite• Disfunzioni valvolari acquisite (p. es., cardiopatia reumatica)• Cardiomiopatia ipertrofica• Prolasso della valvola mitrale con insufficienza e/o ispessimento dei lembi valvolari
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Take Home MessagesPeriodo Postnatale
• Prestare grande attenzione all’equilibrio idrico.
Nelle prime 24-72 ore si verifica uno spostamento significativo di fluidi, che può portare a uno scompenso cardiaco congestizio
• Sorvegliare presenza di una diuresi rapida e spontanea.
In questi casi una progressiva riduzione della saturazione di ossigeno spesso preannuncia l’inizio di un edema polmonare clinico.
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Dr. Roberto RossiDirettore U.O.C. Ostetricia e Ginecologia
![Page 47: Gravidanza e cardiopatie Dr. Roberto Rossi LE CARDIOPATIE NELLE DONNE, DIAGNOSI E PREVENZIONE NELLE VARIE ETA 31.1.2014 Loggia dei Mercanti-Ancona.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb6c497959361e8d87a1/html5/thumbnails/47.jpg)
Soffi Cardiaci
• Nel 90% dei casi sono fisiologici (Grado I-II) e dovuti a:• Aumento sia del volume intravascolare • Aumento gittata cardiaca.
• Sede di ascoltazione:• margine sternale sinistro• focolai aortico e polmonare
• I soffi patologici sono più intensi e prolungati
• Ecocardiografia e consulenza cardiologica in caso di storia significativa o soffio patologico (telesistolico, olosistolico, diastolico)
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Prolasso MitralicoClinica
• Click mesosistolico con o senza un soffio meso- o telesistolico.• Diagnosi auscultatoria e ecocardiografica (M-mode)
• La condizione è più comune nelle donne in età riproduttiva, con una prevalenza riportata del 21%
• Possono insorgere serie complicazioni: – una grave insufficienza mitralica con necessità di correzione chirurgica,– endocardite infettiva, – ischemia cerebrale – morte improvvisa.
• l rischio di comparsa di gravi complicanze in donne di età inferiore a 45 anni affette da prolasso mitralico non complicato è stato stimato intorno allo 0,2% all’anno.
![Page 49: Gravidanza e cardiopatie Dr. Roberto Rossi LE CARDIOPATIE NELLE DONNE, DIAGNOSI E PREVENZIONE NELLE VARIE ETA 31.1.2014 Loggia dei Mercanti-Ancona.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb6c497959361e8d87a1/html5/thumbnails/49.jpg)
Prolasso MitralicoOpzioni terapeutiche
• Valutazione cardiologica ed ecocardiografica prenatale per insufficienza valvolare
• Sorveglianza e trattamento delle aritmie in gravidanza
• Profilassi antibiotica per il parto in caso di insufficienza valvolare?
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Difetto del setto interatriale: Clinica
• Colpisce più frequentemente le donne che gli uomini
• E’ uno dei difetti cardiaci più comumi in gravidanza
• Con l’avanzare dell’età (> 40 anni)si osservano più frequentemente episodi aritmici sopraventricolari:– scompenso cardiaco destro– con edema periferico e stasi venosa
– Fenomeni di embolia paradossa dal circolo venoso a quello sistemico.
• Solo di rado, e in genere in pazienti di età avanzata, un difetto
del setto interatriale può complicarsi con ipertensione polmonare.
• I feti nati da madri con un difetto del setto interatriale mostrano un rischio di cardiopatia congenita del 3-10%
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Difetto del setto interatriale: Opzioni terapeutiche
• Periodo pregravidico: • screening per aritmie e/o ipertensione polmonare (IP);• trattare di conseguenza prima e durante la gravidanza
• Periodo prenatale: • gestione routinaria tranne in caso di aritmie e/o IP
• Travaglio e parto: • screening per aritmie; • monitoraggio della pressione arteriosa; • evitare il sovraccarico idrico
• Periodo postnatale: • incoraggiare la mobilizzazione precoce
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Pervietà del dotto arteriosoClinica
• La presenza di una lesione non corretta chirurgicamente durante l’infanzia si osserva in meno del 5% delle gravidanze complicate da cardiopatia congenita
• Le complicanze materne dipendono dalle dimensioni del dotto.
• Dotto arterioso pervio di piccole dimensioni – In genere gravidanza tollerata senza difficoltà. – A causa della riduzione delle resistenze vascolari periferiche, infatti, durante la
gravidanza si può osservare una riduzione dello shunt sinistro-destro.
• Dotto arterioso pervio di maggiori dimensioni e shunt di lunga durata:– può portare ad ipertensione polmonare– In queste condizioni, la normale caduta delle resistenze periferiche può provocare
un’inversione dello shunt con un aumento della mortalità materna.
• Il rischio di cardiopatia congenita del feto è approssimativamente del 4%.
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Pervietà del dotto arterioso
• Periodo pregravidico: – screening per IP e trattare di conseguenza prima e durante
la gravidanza
• Periodo prenatale: – screening per IP
• Travaglio, parto e periodo postnatale: – monitoraggio della pressione arteriosa– attenzione al normale equilibrio idrico;– profilassi antibiotica tranne nei parti normali
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Coartazione AorticaClinica
• 6-11% delle cardiopatie congenite osservate nelle gestanti.
• La maggior parte di queste lesioni viene corretta prima della gravidanza
• Possono associarsi numerose alterazioni cardiovascolari,– aneurismi del circolo di Willis, delle arterie intercostali e dell'aorta distale.– Possibile valvola aortica bicuspide.
• In presenza di anomalie associate, il rischio di complicanze materne è elevato:– Rottura e dissecazione dell’aorta– Endocardite batterica– Rottura aneurisma circolo di Willis emorragia subaracnoidea
• mortalità materna significativa, che aumenta in caso di anomalie associate (25-50%)
• Il rischio di cardiopatia congenita fetale in questi casi è del 4-7%
![Page 55: Gravidanza e cardiopatie Dr. Roberto Rossi LE CARDIOPATIE NELLE DONNE, DIAGNOSI E PREVENZIONE NELLE VARIE ETA 31.1.2014 Loggia dei Mercanti-Ancona.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb6c497959361e8d87a1/html5/thumbnails/55.jpg)
Coartazione aortica
• Periodo pregravidico: – screening per aneurismi e/o valvulopatia aortica e trattamento adeguato
prima del concepimento
• Periodo prenatale: – considerare la possibilità di interruzione della gravidanza nei casi di
patologia severa e non corretta?
• Travaglio, parto e periodo postnatale: – evitare l’ipertensione;– profilassi antibiotica tranne nei parti normali; – screening del neonato per cardiopatia congenita