Marosvásárhelyi Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem, Bôrgyógyászati Klinika*Transilvania Orvosi Egyetem, Brassó**

Közegészségügyi Központ, Marosvásárhely***Románia

Graves betegen jelentkezô EMO vagy Diamond szindróma –esetbemutatás

The presence of EMO or Diamond syndrome on a patient with Gravesdisease – case report

FEKETE GYULA LÁSZLÓ DR.*, ALEXANDRU OANTA DR.**, MARIUS IRIMIE DR.**,FEKETE JÚLIA EDIT DR.***

ÖSSZEFOGLALÁS

A Graves betegség a hipertireózis legismertebb klinikai

formája. Klinikailag exophtalmia, pretibiális mixödéma és

osteoacropatia jellemzi. Az ophtalmopatia a Graves bete-

gek 30%-ban, a dermopatia 4%-ban, mig az osteoacropa-

tia az esetek 1% alatt jelentkezik. Az exophtalmia (E), pre-

tibiális mixödéma (M) és osteoacropatia (O) triász együt-

tes megjelenése egyazon betegen az EMO vagy Diamond

szindróma néven ismert, amely a Graves betegek közel

1%-ban jelentkezik. A triász jól meghatározott kronológiai

sorrendben jelentkezik, elôszôr az exophtalmia amit a

dermopatia és osteoacropatia követ. A következôkben egy

EMO vagy Diamond szindrómás, Graves betegségben

szenvedô beteg esetét mutatjuk be.

Kulcsszavak: Graves betegség - exophtalmia - pretibiális

mixödéma - osteoacropatia

SUMMARY

Graves disease is an autoimmune disorder of the

thyroid gland that represents the most common cause

of hyperthyroidism. The characteristic peripheral

clinical findings of Graves disease include

exophthalmos that occurs in 30% of Graves disease

cases, dermopathy (pretibial myxedema) in up to 4%,

and acropachy in less than 1% of patients. The triad of

exophthalmos (E), dermopathy (M) and osteo-

acropachy (O), also called EMO syndrome or Diamond

syndrome, occurs in less than 1% of Graves disease

patients. This triad tends to appear chronologically

with exophthalmos first, followed by dermopathy and

then osteoacropachy. We present a clinical case of a

patient with EMO or Diamond syndrome, suffering of

Graves disease.

Key words: Graves disease - exophthalmos - pretibial

myxedema - osteoacropachy

A Graves betegség a hipertireózis legismertebb klinikaiformája. Klinikailag exophtalmia, pretibiális mixoedémaés osteoacropatia jellemzi. Az ophtalmopatia a Graves be-tegek 30%-ban (3), a dermopatia 4%-ban (2, 7), míg azosteoacropatia az esetek kb.1%-ban jelentkezik (10, 21).Az exophtalmia (E), pretibiális mixoedéma (M) és osteoa-cropatia triász együttes megjelenése egyazon betegen azEMO (Exophthalmos-Mixoedema-Osteopathia) vagy Dia-mond szindróma néven ismert. Ezt a ritka szindrómát1933-ban írta le elôször Thomas (11). Richter 1971-ben aszakirodalomban talált, 31 EMO szindrómás Graves be-tegrôl számol be. (17). A következôkben egy Graves be-tegségben szenvedô beteg esetét mutatjuk be, akinél azexophtalmia, pretibiális mixoedéma és acropatia triászt ta-láltuk.

Esetismertetés

A 48 éves férfibeteg, aki három éve bilaterális exophtalmiábanszenved (1. ábra), bôrgyógyászati szakrendelésre jelentkezik aközel két hónapja pretibiálisan megjelenô, tünetmentes plakkokés nodulusok miatt. A klinikai vizsgálat bôrszínû, összefolyó ten-denciát mutató plakkok és nodulusok jelenlétét igazolta. A léziókeleinte bôrszínûek voltak, idôvel sárgás-rózsaszínûvé váltak (2.ábra). A kéz és láb ujjainak distális percei megvastagodtak, dob-verôujj alakot öltöttek, a körömlemezek elôredomborodottak,vaskosabbakká, óraüveg alakúvá váltak. A pretibiális lézióbólvett bôrbiopszia szövettani vizsgálata alcián kék festésben a der-misben mucin lerakodást igazolt (3. ábra). A rutin biokémiai la-boratóriumi vizsgálatok negatívak voltak, a hormondozírozásokmódosultak: TSH - 0,04 µUI/ml (N 0,4-4 µUI/ml), FT4 - 45,4pmol/l (N 12-22 pmol/l), antitireoperoxidaz ellentestek >600UI/ml (N 34 UI/ml). Az ultrahang vizsgálat egy megnagyobbo-dott pajzsmirigyet igazolt, amely inhomogén echostruktúrájú, hi-

8

BÔRGYÓGYÁSZATI ÉS VENEROLÓGIAI SZEMLE 86. ÉVF. 1. 8–10.

Fekete Gyula 2/17/10 11:19 Page 1

po és hiperechogén régiók váltakozását, pseudoseptumok jelenlé-tét és nodulusok hiányát igazolta. A bôrléziók kezelését 0,05%-osclobetazol propionat kenôccsel kezdtük el napi kétszer alkalmaz-va. A Graves betegség szisztémás kezelését tiamazollal kezdtükel, 40 mg/die adagban 15 napig, amit 30 mg/die adagban folytat-tunk.

Megbeszélés

A Graves betegség a pajzsmirigy autoimmun kórképe,amelyet a tireotropin receptor (TSH) ellen megjelenô pri-mér IgG típusú ellentestek okoznak. Az exophtalmia, pre-tibiális mixoedéma és osteoacropatia triász, az EMO vagyDiamond szindróma, a Graves betegek közel 1%-ban je-lentkezik, jól meghatározott kronológiai sorrendben (9).

Az ophthalmopatia Graves betegségben az esetek 90%-ban radiológiailag kimutatható, míg klinikailag az esetekcsupán 30-45%-ban manifesztálódik (3, 25). A szemérintett-ség a Graves betegek 20%-ban jelentkezik a pajzsmirigy dis-funkció elsô két évében. A szemérintettség leggyakoribb kli-nikai manifesztációjának az exophtalmiát tekintik. Bartley és

mtsai. (2) a legfontosabb szemészeti tünetet Graves beteg-ségben a felsô szemhéj retrakcióját tekintik. Egyéb szemé-szeti kórképek is megjelenhetnek mint: felsô szemhéj késé-ses záródása, amely egy oculo-palpebrális asinergismustokozhat, kancsalság, lagophtalmia, látóideg neuritis, stb. (2).

A pretibiális mixoedéma a Graves betegek 4%-ban jele-nik meg, míg az ophthalmopatiában szenvedô Graves be-tegek 15%-át érinti (7, 19). Majdnem minden dermopatiásbetegnél jelentkezik exophtalmia, viszont kevés betegnélvan jelen osteoacropatia. Fatourechi és mtsai. (7) szerint adermopatia az esetek 78%-ban követi az ophthalmopatiátés csak 22%-ban jelentkezik a szemérintettség elôtt. Adermopatia az exophtalmia után akár 14 évre is megjelen-het (7). A dermopatia megjelenhet normál pajzsmirigymûködés mellett is, a hormon szintek emelkedése nélkül(25, 9, 23). Klinikailag a dermopatia megjelenhet infiltráltoedéma, nodulusok, polipod léziók, elephántiazis képébenés ritkábban, mint az infiltrált plakkok hipertrichozisa-ként. A dermopatia fôleg a pretibiális régióra lokalizáló-dik, de megjelenhet más testrészeken is mint a végtago-kon, fejen vagy tarkó tájékon (7).

Az osteoacropatia a legritkábban jelenlévô komponensea triásznak, 0,8-1% incidenciával. Megjelenhet akár 25évre a pajzsmirigy érintettség kialakulásától és ritkábbana hipertireózis kezelése után (2, 19). Minden esetben azosteoacropatia az exophtalmiával együtt fordul elô. Klini-kailag a dobverôujjak jellemzik. Radiológiailag periostálisdiafizis proliferáció mutatható ki. Megjelenhet a kéz és aláb lágy szöveteinek hipertrófiája, amit a szövetekben le-rakodó glikozaminoglikánok okoznak (6).

A pajzsmirigy hiperfunkció okozta dermopatia pathoge-nézise ismeretlen. A bôrlézióknak fôleg a pretibiális régió-ban való megjelenésük, az ezen a régión elszenvedett gya-koribb traumákkal, vagy a vénás és artériás keringésokozta szöveti hipoxiával magyarázható (25, 24, 20). Alegvalószínûbb elmélet a dermopatia kialakulásában az le-het, miszerint a tireotropin receptor (TSH) ellen megjele-nô primér IgG típusú ellentestek serkentik a pretibiális ré-gióban levô fibroblasztokat, amelynek következtében túl-zott mennyiségû glikozaminoglikánok termelôdnek (12,15). Standlmayer és mtsai. tireotropin receptorok jelenlé-tét bizonyították az orbitális és pretibiális régió fibrob-lasztjain az exophtalmiás és dermopatiás Graves betege-ken (22). Fokozott mennyiségû glikozaminoglikánok lera-

9

1. ábra

Bilaterális exophtalmia és acropathia Graves betegségben

3. ábra

Mucin lerakodás a dermisben, alcián kék festés

2. ábra

Infiltrált nodulusok és plakkok a pretibiális régióban

Fekete Gyula 2/17/10 11:20 Page 2

kodása az extraoculáris izmokban vezetne a szem térfoga-tának megnövekedéséhez, a szemhéjak retrakciójához ésaz exophtalmia kialakulásához (4, 5, 8).

A dermopatia kezelésének célja, a fibroblasztok által ter-melt glikozaminoglikánok szintjének a csökkentése. Lang

és mtsai. steroidokat használtak a pretibiális mixödéma lé-zióiból nyert fibroblaszt tenyészetekben megjelenô gliko-zaminoglikánok termelôdésének gátlására (14). Schwartz

és mtsai. a pretibiális mixoedéma kezelésére lokális steroi-dokat javasolnak 4-8 hétig vagy akár egy évig is (18). Asteroidokat okluzív vagy kompressziós kötésben, intralézi-ónálisan infiltrációkban vagy szisztémásan használhatjuk.Változó eredményekkel használták még a pentoxifilint(16), immunglobulinokat, plazmaferézist, immunterápiátés a sebészi kimetszést (1, 4, 13). Panaszokat okozó osteo-acropatia esetén megkísérelhetô a sebészeti beavatkozás,lokálisan hialuronidáz, radioterápia vagy fluórozott potenssteroidok. Mindezen terápiák hatásossága vitatható.

Következtetés

A Graves betegség perifériás klinikai jeleinek megje-lenése jól meghatározott kronológia szerint történik, sor-rendben exophtalmia, dermopatia és majd osteoacropatia.A bemutatott betegünk esetében a kezdeti perifériás tünetaz exophtalmia volt, amit majdnem egyidôben követett apretibiális mixoedéma és az osteoacropatia.

IRODALOM

1. Antonelli A., Saracio A., Agastini S. és mtsai.: Results of high-dose intravenous immunoglobulin treatment of patients withpretibial myxedema and basedow’s disease. Clin Ter (1992) 141(suppl), 63-8.

2. Bartley G. B., Fatourechi V., Kadrmas E. F. és mtsai.: Clinicalfeatures of Graves’ophthalmopathy in an incidence cohort. Am JOphthalmol (1996) 121, 284-90.

3. Burch H. B., Gorman C. A., Bahn R. S., és mtsai.: In: BravemanLE, Utiger RD, editors. Werner and Ingbar’s, The thyroid: a fun-damental and clinical text. Philadelphia: Lippincott-Raven:(1995) p.536.

4. Chang C. C., Chang T. C., Kao S. C. és mtsai.: Pentoxifylline in-hibits the proliferation and glycosaminoglycan synthesis of cul-tured fibroblasts derived from patients with Graves’ophthalmo-pathy and pretibial myxedema. Acta Endocrinol (Copenh)(1993) 129, 322–327.

5. Chang T. C., Kao S. C., Huang K. M.: Octreotide and Gra-ves’ophthalmopathy and pretibial myxedema. BMJ (1992) 304,158.

6. Fatourechi V., Ahmed D. D., Schwartz K. M.: Thyroid acropa-chy: report of 40 patients treated at a single institution in a 26-y-ear period. J Clin Endocrinol Metab (2002) 87, 5435–5441.

7. Fatourechi V., Pajouhi M., Fransway A. F.: Dermopathy of Gra-ves’s disease (pretibial myxedema). Review of 150 cases. Medi-cine (1994) 73, 1–7.

8. Finamor F. E., Martins J. R., Nakanami D. és mtsai.: Pentoxifyl-line (PTX) – an alternative treatment in Graves’ ophthalmopathy(inactive phase): assessment by a disease specific quality of lifequestionnaire and by exophthalmometry in a prospective rando-mized trial. Eur J Ophthalmol (2004) 14, 277–283.

9. Freeman A. G.: Gross digital clubbing and exophtalmic ophtal-moplegia in thyroid disorders. Lancet (1958) 2, 57-60.

10. Goette D. K.: Thyroid acropachy. Arch Dermatol (1980) 166,205-6.

11. Gorman C. A.: Unusual manifestations of Graves’disease. MayoClin Proc (1972) 47, 926-33.

12. Heymann W. R.: Advances in the cutaneous manifestations ofthyroid disease. Int J Dermatol (1997) 36, 641-5.

13. Ishizawa T., Sugiki H., Anzai S. és mtsai.: Pretibial myxedemawith Graves’s disease: a case report and review of Japanese lite-rature. J Dermatol (1998) 25, 264–268.

14. Lang P., Sisson J., Lynch P.: Intralesional triamcinolone therapyfor pretibial myxedema. Arch Dermatol (1975) 111, 197–202.

15. Peacey S. R., Flemming L., Messenger A. és mtsai.: Is Gra-ves’dermopathy a generalized disorder? Thyroid (1996) 6,641-5.

16. Pineda A. M. M., Tianco E. A. V., J. B. Tan és mtsai.: Oral pen-toxifylline and topical clobetasol propionate ointment in the tre-atment of pretibial myxoedema, with concomitant improvementof Graves’ophthalmopathy. JEADV (2007) 21, 1441–1443.

17. Saito S., Sakurada T., Yamamoto M. és mtsai.: Exophtalmus-myxoedema circumscriptum praetibiale-osteoarthropatia hy-pertrophicans (EMO) syndrome in Graves’ disease: a review ofeight cases reported in Japan. Tohoku J Exp Med (1975) 115,155-65.

18. Schwartz K. M., Fatourechi V., Ahmed D. D. és mtsai.: Dermo-pathy of Graves’ disease (pretibial myxedema): longterm outco-me. J Clin Endocrinol Metab (2002) 87, 438–446.

19. Shaheen J. S., Ellis F. G., Marvasti A.: Thyrotoxicosis: grossacropachy and pretibial myxedema. J R Soc Med (1986) 79,170-1.

20. Shine B., Fells P., Edwards O. M. és mtsai.: Association betwe-en Graves’ophtalmopathy and smoking. Lancet (1990) 335,1261-3.

21. Siegel R. S., Thrall J. H., Sisson J. C.: Tc-pyrophosphate scanand radiographic correlation in thyroid acropachy: case report. JNucl Med (1976) 17, 791-3.

22. Stadlmayr W., Spitzweg C., Bichlmair A. és mtsai.: TSH receptortranscripts and TSH receptor-like immunoreactivity in orbitaland pretibial fibroblasts of patients with Graves’ophtalmopathyand pretibial myxedema. Thyroid (1997) 7, 3-12.

23. Tao T., Leu S., Kriss J. P.: Biological activity of autoantibodiesassociated with Graves’dermophaty. J Clin Endocrinol Metab(1989) 69, 90-9.

24. Utiger R. D.: Effects of smoking on thyroid function. Soc EuropJ Endocrinol (1998) 138, 368-9.

25. Weetman A. P.: Extrathyroidal complications of Graves’disease.Q J Med (1993) 86, 473-7.

Érkezett: 2008. VII. 11.Közlésre elfogadva: 2008. XI. 20.

10

Fekete Gyula 2/17/10 11:20 Page 3