Grands principes thérapeutiques du TB et surveillance bipolaire... · Troubles mémoire,...
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Grands principes
thérapeutiques du
TB et surveillance
Dr Marine DELAVEST
Centre Expert Troubles Bipolaires
GH Saint-Louis - Lariboisière – F. Widal
Réseau de Coopération Scientifique en Santé Mentale
www.fondation-fondaMental.org
© Tous droits réservés - M. Delavest
Enjeux
7ieme cause de morbidité – Coûts majeurs Das Gupta and Guest. Br J Psychiatry 2002;180:227–233
Le pronostic n’est pas la résolution des épisodes
majeurs
Mais la PREVENTION des RECHUTES
car sujets jeunes
Symptômes résiduels
Rémission fonctionnelle
Temps jusqu’à la rechute
24 mois18 mois12 mois 6 mois
% Patients100
80
60
40
20
Colom et al., Arch Gen Psychiatry, 2003; 6:402-407
Troubles bipolaires: risque de rechute
Seulement 20% de patients sans rechute
24 mois après un épisode
Taux de rechute 2 ans après un épisode: 80% majeur
Rémission fonctionnelle
Les comorbidités impactent le pronostic sévèrement
L’observance à long terme est médiocre
Keck et al. Am J Psychiatry 1998;155:646–652; Perlis et al. Am J Psychiatry 2006;163:217–224;
Keller. J Clin Psychiatry 2006;67(Suppl 1):5–7; Colom et al. J Clin Psychiatry 2000;61(8):549-555.
• Rémission 2 ans après un épisode (N=166)
Tohen M, et al. Am J Psychiatry. 2003
Agents utilisés dans le traitement
du trouble bipolaire
Anticonvulsivants
◦ Divalproate Dépakote
◦ Carbamazepine Tégretol
◦ Gabapentine Neurontin
◦ Lamotrigine Lamictal
◦ Topiramate Epitomax
◦ Tiagabine Gabitril
◦ Oxcarbazepine Trileptal
Inhibiteurs calciques
◦ Verapamil Isoptine
◦ Amlodipine Amlor
Antidépresseurs ????
Neuroleptiques ????
LITHIUM
Antipsychotiques atypiques
◦ Clozapine
◦ Risperidone
◦ Olanzapine
◦ Quetiapine
◦ Ziprasidone
◦ Aripiprazole
Hormones
◦ Thyroxine
◦ Oestrogènes
◦ Tamoxifene
Traitement de la manie
Lithium ou Divalproate ou APA
(Olanzapine, Risperidone, Quetiapine, Aripiprazole)
NICE 2006
Traitement de l’épisode dépressif majeur:Médicaments ayant démontré leur efficacité dans la
dépression bipolaire (RCT)
- Lithium Zornberg et Pope 93
- Lamictal Calabrese et al. 99
- Olanzapine Tohen et al. 2004
- Valproate Davis et al. 2005
- Xeroquel
…/…
- Antidépresseurs Meta-analyse de 5 études Himmelhoch et al.
1991
MAIS
- Risque de switch, principalement avec les TriC
- Cycles rapides
- Toujours avec TR
Place des AD
- JAMAIS en monothérapie
- TOUJOURS sous couverture TR
- Risques:
Virage de l’humeur
SSRI en priorité (sauf Paroxétine)
+ risque virage sous TC ou Venlafaxine
Aggravation du cours de la maladie? (accélération
des cycles)
Eviter AD si cycles rapides
- Divergence des guidelines pour l’utilisation des AD en
1ère ligne
Traitement de maintenance
- ,
- THYMOREGULATEUR = pierre angulaire du traitement
- LITHIUM = traitement de référence= (Grunze et al 2013)
- Commencer par une monothérapie
- Mais Bithérapie> monothérapieBMS CN138-189 study, Owen et al APA 2010; Vieta E et al. J Affect Disord 2008;
Suppes T et al. Am J Psychiatry 2009; Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry 2002;
Tohen M et al. Br J Psychiatry 2004; Bowden CL et al. J Clin Psychiatry 2010;
BALANCE Investigators. Lancet 2010.
- Ajouter 2ème TR si rechute ou réponse partielle
Critères de choix d’un
régulateur de l’humeur
- Antériorité de réponse (+DVP / Li)
- Femme en âge de procréer: CI DIVALPROATE
- Observance (mauvaise -Li)
- Risque métabolique (-APA)
- Sujets âgés (-APA)
- Tolérance
Surveillance Lithium
- ,• Rein: iono, urée, créat /6 mois
• Thyroïde: TSHus /6 mois
• Parathyroïde: calcium ionisé /an
• Coeur: ECG /an
• Syndrome métabolique
• Poids
• Dosage plasmatique (à12h):
Li= 0,6-0,8 mEq/L Teralithe 250
Li= 0,8-1,2 mEq/L Teralithe LP400
• Apport hydrique suffisant et apport sodé normal
• Eviter AINS, diurétique, IEC
Surveillance anticonvulsivants
- ,
• NFS, plaquettes /mois pdt 6 mois puis /6mois
• BHC, TP /6 mois
• Syndrome métabolique
• Poids
• Peau (lamotrigine)
• Dosage plasmatique / 6 mois
Surveillance APA
- ,- Syndrome métabolique
- Prise de poids
- ECG
- Syndrome extra-pyramidal
- Hypotension
- Hyperprolactinémie
- Sédation
- Symptômes anticholinergiques
Taylor D, et al. The Maudsley Prescribing Guidelines, 11th edition. 2012
Syndrome métabolique
,
-Risque cardiovasculaire: mortalité X 3 (1ère cause)
morbidité x 2
-OR mortalité cardiovasculaire= 1,35-1,67 vs pop galeShu-I Wu and al. PloS One 2015; 10(8)
National Cholesterol Education Program
(NCEP ATP III)
Au moins 3 des critères suivants :
HTA ≥ 130/85 mmHg ou traitement anti HTA
Hypertriglycéridémie ≥ 1,7 mmol/L ou traitement hypochol
HDL cholestérol bas HDL-C < 1,0 mmol/L (H), < 1,3 mmol/L (F)
Obésité abdominale Périmètre abdominal > 102 cm (M) and > 88cm (F)
Glycémie Glycémie ≥ 6,1 mmol/L ou traitement hypoG
Surveillance syndrome métabolique
- ,
Début 4
sem
8
sem
12
sem
/ 4mois / an / 5 ans
Atcdts P/F X X
Pds - BMI X X X X X
P. Abdo X X
TA X X X
Gly à jeun X X X
Lipides sg X X X
Types de PEC non médicamenteuses
Psychoéducation
Pour travailler l’acceptation , la connaissance de la
maladie et les principes du traitement
Remédiation cognitive
Troubles mémoire, attention, concentration
Mindfulness et résolution de problèmes
Gestion du stress et des émotions
TCC, TIPARS (IPSRT)
Schémas de pensée et comportements à risque,
rythmes biologiques
Ttt des comorbidités psychiatriques et
somatiques
En conclusion (1)
- Le pronostic du TB est à la maintenance > aigu
- Monothérapie en 1ère intention
- Balance bénéfices/risques
En conclusion (2)
Proposer à chaque patient une prise en charge
individualisée pour:
◦ Adapter au plus juste la prise en charge
thérapeutique
◦ Engager le patient dans sa prise en charge et
dans une démarche préventive
= décision médicale partagée
« Un des enjeux de la médecine des prochaines
années »Becquemont et al. Thérapie 2012 ; 67 (4) : 339-48