Bedah Plastik UGM

G R A F T I N G

---------------------------------------------------------------------------------------------------RD-Collection 2002

Suatu tindakan memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari suatu tempat ke tempat lain supaya hidup di tempat baru yang membutuhkan suplai darh baru untuk menjamin kulit yang dipindahkan tersebut. Skin graft adalah bagian dari dermis epidermis yang telah dipisahkan seluruhnya dari suplai darah donor ( donor-site ) sebelum ditransplantasikan ke daerah yang lain dari tubuh ( resipien-site )

Sejarah

Transplantasi diawali oleh Tagliacozzi thn 1597 dalam karyanya De Ceertorum Chirurgia Per Insitionem yang menjelaskan flaf lengan bawah untuk merekonstruksi hidung. Bunger thn. 1823 melakukan pemindahan kulit dari paha ke hidung, Reverdin thn. 1869 melakukan eksisi kulit kecil dan tipis (epidermis graft) yang diletakkan di permukaan granulasi dan beliau berpendapat bahwa ketahanan hidup graft membutuhkan pertumbuhan pembuluh darah baru dari resipien juga menjelaskan ketahanan hidup Split Thickness graft lebih baik dibanding Full Thickness graft. Thiersch thn 1886 mengemukakan dan mengembangkan tentang thin split thickness skin graft. Schone thn. 1912 dan Lexer thn 1914 menjelaskan bahwa graft ini tidak tahan hidup tidak lebih dari 3 minggu setelah transplantasi. Setelah itu muncul nama-nama yang berperan dalam perkembangan skin grafting.Pada perang dunia II memacu perkembangan di bidang pencangkokan yang menimbulkan masalah baru dan bentuk-bentuk kelainan yang baru pula.Hanya dengan kemajuan diatas revolusi bedah plastik dan rekonstruksi dapat di capai.

Struktur Kulit

Kulit manusia mempunyai berat sekitar 16% BB total dan luasnya 1,5-1,9 m2 serta tebalnya 1,5-5 mm. Secara embriologis kulit berasal dari 2 lapisan Epidermis berasal dari ektoderm dan Dermis berasal dari mesoderm, dibawah dermis terdapat subcutis yang banyak mengandung sel lemak.

a. Epidermis

Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung melanosit, langhans dan merkel. Tidak mengandung pembuluh darah. Terdiri 5 lapis, Stratum :

1. Basale (germinativum)

Lapisan dasar yang bertanggung jawab atas produksi sel-sel baru. Epidermis

diperbaharui 15 30 hari, hal ini tergantung letak, usia dan faktor-faktor lain.

2. Spinosum

Lapisan ini tebal, terdiri atas beberapa sel besar yang banyak mengandung tonofibril-tonofibril yang haluis. Tonofibril ini memegang peranan untuk mempertahankan kohesi sel dan melindunginya terhadap efek abrasi. Lapisan dasar (stratum basale) dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan malfigi.

3. Granulosum

Tersusun atas sel-sel poligonal, 3 5 lapis, inti di tengah sitoplasma terisi oleh granula basofilik yang dinamakan keratohyalin.

4. Lusidum

Tersusun oleh sel gepeng dan biasanya terdapat pada kulit tebal.

5. Korneum

Tersusun oleh sel-sel berbentuk gepeng tanpa inti, sitoplasma terisi skleroprotein filamentosa yang disebut keratin.

b. Dermis

Mempunyai banyak jaringan pembuluh darah juga folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat.

Terdiri dari jaringan ikat dan 2 lapisan :

1. Papiler ( mengandung jaringan ikat longgar

2. Retikuler ( mengandung jaringan ikat padat

c. Subkutis ( Merupakan lapisan di bawah kulit yang tersusun atas lapisan lemak

d. Rambut

Rambut tampak sebagai proliferasi epidermis padat yang menembus dermis. Pada ujung terminalnya mengalami invaginasi yang terisi pembuluh darah dan ujung saraf. Pada tepi rambut dibungkus oleh sarung epitel rambut dan sebelah luarnya dibungkus lagi oleh sarung akar dermis yang merupakan tempat menempelnya atot polos yang disebut sebagai otot erektor pilli. Epitel penyusun folikel rambut membentuk suatu tunas yang menjadi kelenjar sebasea.

Vaskularisasi kulit

Nutrisi kulit diperoleh dari arteri yang terletak antara lapisan papiler dan lapisan retikuler dermis yang membentuk suatu pleksus, cabang kecil pleksus memberikan vaskularisasi ke papiler dermis. Setiap papila dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tetapi mendapatkan nutrisi dari dermis melalui membran epidermis.Pembagian Skin Graft :

Berdasar asal / spesies :

Autograft Berasal dari individu yang sama / tubuh yang sama, sedangkan Isograft, adalah graft yang diambil dari saudara kembar identik ( satu sel telur ). Pemindahan split thickness skin graft tidak diragukan lagi dan merupakan bentuk yang paling sering dari transplantasi. Graft ini biasanya untuk menutup daerah kulit atau kulit dan jaringan lunak yang hilang. Ketebalan graft ini bervariasi tergantung pada resipien yang membutuhkan dan ketebalan dari daerah donor, tetapi pada umumnya kira-kira 12/1000 inch. Graft ini mengandung bagian dermis dan seluruh epidermis. Masing-masing graft diharapkan terjadi take oleh terbentuknya suplai darah baru yang berasal dari resipien bed sampai betul-betul graft tersebut hidup.Jaringan yang rusak dari resipien harus diambil, resipien harus memiliki suplai darah yang adequat dan jumlah bakteri kurang dari 100.000 mikroorganisma pergram jaringan. Graft awalnya melekat melalui fibrin dan harus dijaga dari pergeseran. Take terjadi antara 48 jam sampai 96 jam setelah transplantasi. Hematom, seroma serta jendalan darah dapat mengganggu / merusak take.Untuk menghindari hal ini maka hemostasis harus betul-betul bagus. Untuk menutup luka yang luas seperti luka bakar yang berat dan luas dibutuhkan perluasan graft dengan mesher, dengan alat ini graft dapat diperlebar ( diperluas ) sampai 1,5 9 kali . Full thickness skin graft memiliki keuntungan berupa gambaran akhir , susunan dan regangan menyerupai kulit normal sekitarnya. Take pada full thickness skin graft kurang bagus dibandingkan split thickness skin graft. Untuk mengurangi hal itu maka sebelum ditempelkan ke resipien ,lemak subkutaneus harus dibersihkan agar terjadi kontak pembuluh darah donor dan pembuluh darah resipien bed. Pada daerah donor yang lukanya kecil dapat ditutup secara primer, sedangkan pada luka donor yang luas dapat dilakukan penutupan dengan split thickness skin graft.Tissue-cultured skin graft

Pengembangan sel di laboratorium dengan suatu tehnik disebut sebagai culturing. Pada pertengahan tahun 1980 Dr. Howard Green menemukan metode untuk menumbuhkan sel-sel kulit manusia yang disebut keratinocyte. Tehnik Dr. Green dalam mengembangkan keratinocyte manusia menggunakan lapisan sel fibroblast dari tikus pada cawan petri. Dapat disimpulkan bahwa penelitian dari berhasil karena keratinocyte yang di kultur dapat tumbuh sesuai kulit yang nyata. Fungsi utama fibroblast adalah menghasilkan protein yang disebut kolagen dan elastic yang merupakan penyusun kulit. Untuk menjamin keratinocyte dapat berkembang pada kultur , pertama kali Dr. Green melakukan radiasi fibroblast agar fibroblast tidak membelah terus menerus tetapi masih dapat mensuplai nutrisi pada jaringan keratinocyte tersebut. Setelah beberapa hari dilingkungan kultur tersebut keratinocyte mulai tumbuh menyerupai jaringan epidermal. Keberhasilan Dr. Green ini kemudian di pasarkan dengan merk dagang Epicel, yang telah dilicensi oleh suatu perusahaan .Pada allograft skin kultur sebetulnya hampir sama hanya kulit yang dikultur diambil dari orang lain, bahkan kadang-kadang dari kadaver. Allograft skin cultured bersifat sementara karena akan terjadi penolakan oleh sistem imun pasien Homograft Donor graft diambil dari tempat lain yang masih dalam satu spesies. Kulit merupakan bagian yang terbesar dan salah satu organ yang paling komplek dari tubuh manusia, oleh sebab itu tidak mengherankan bila kulit lebih banyak antigennya dari pada kebanyakan jaringan dari tubuh.. Kulit banyak digunakan pada percobaan pendahuluan dari transplantasi. Allotransplantasi kulit manusia tersedia dalam bentuk segar atau dingin pada kebanyakan pusat luka bakar modern..Pengambilan kulit kadaver 24 jam setelah kematian klinik tersedia dalam jumlah besar dan dapat hidup pada transplantasi, ini dapat digunakan dalam bentuk segar atau disimpan pada suhu 4 o C atau dalam bentuk beku.. Penyimpanan dalam bentuk beku memiliki keuntungan dapat disimpan dalam jangka waktu yang lama. Dengan tehnik pendinginan telah menunjukkan kulit viable sampai 28 hari setelah pengambilan, dan kebanyakan pusat luka bakar kulit tersebut digunakan dalam pereode tersebut. Pada kebanyakan pusat luka bakar kulit tersebut digunakan sebagai biologic dressing dan secara teratur diganti sebelum terjadi penolakan jaringan aktif. Bagaimanapun korban trauma thermal masive menunjukkan derajat immunosupresive sekunder dan mentoleransi allogenic skin graft dalam waktu yang lama. Burke dan kawan-kawan menggunakan allogenic split thickness graft dan immunosupresive aktif untuk memperpanjang take dari allogenic cadaver sampai terjadi pertumbuhan kulit.1 Heterograft ( xemograft )

Donor graft diambil dari makhluk lain yang berbeda spesies. Jaringan xenogenic juga telah digunakan dalam perawatan luka bakar sebagai dressing sementara. Secara komersial kulit babi yang telah digunakan sebagai biological dressing dan harus diganti setiap beberapa hari, karena take graft yang sebenarnya tidak terjadi pada penggunaan material ini. Kulit buatan yang dikembangkan oleh Burke dan kawan-kawan berisi lapisan dermal yang mengandung kolagen sapi dicampur dengan chondroitin 6 sulfate. Kerangka dermal ini dilapisi dengan silastic yang telah berhasil digunakan secara klinik dan percobaan sebagai pengganti kulit. Penutupan luka permanen dapat terjadi bila telah terjadi vaskularisasi dari komponen dermal, lapisan silastic dari kerangka dermal diangkat dan dilakukan autograft epitel.Berdasar Ketebalan :

a. STSG (Split Tickness Skin Graft) Meliputi epidermis dan sebagian dermis, jenisnya :

- Thin : 8-12 /1000 inci atau bagian lapisan dermis

- Intermediate: 14-20 /1000 inci atau bagian lapisan dermis

- Thick : 22-28 /1000 inci atau dermis ( sering dipergunakan

Keuntungan :

1. Take lebih besar

2. Untuk defek yang luas

3. Donor dari tubuh mana saja

4. Daerah donor dapat sembuh sendiri / epitelisasi

Kerugian :

1. Kontraktur lebih besar

2. Perubahan warna lebih besar

3. Permukaan kulit mengkilat

4. Estetik kurang baik

b. FTSG (Full Tickness Skin Graft) Meliputi epidermis & seluruh ketebalan dermis. Disebut juga dengan Wolfian graft

Keuntungan :

1. Kontraktur lebih kecil

2. Perubahan warna lebih kecil

3. Permukaan kulit kurang mengkilat

4. Estetik lebih baik

Kerugian :

1. Take lebih kecil

2. Untuk defek yang tidak luas

3. Donor harus ditutup STSG bila tidak dapat ditutup primer

4. Donor terbatas pada tempat2 tertentu

Vaskularisasi Skin Graft Setelah kulit dilepas dari donor akan berubah pucat karena terputus oleh suplai darah dikenal sebagai kontraksi primer akibat serabut elastin dari dermis. Setelah graft ditempelkan ke resipien secara perlahan akan nampak perubahan warna graft menjadi pink akibat efek kapiler yang terjadi 12 jam pertama. Graft secara pasif menyerap nutrient sehingga menjadi udema. Kemudian akan terjadi anastomose kapiler resipien dengan graft 22 jam dan menetap 72 jam setelah penempelan graft.

Sarat untuk TAKE Vaskularisasri resipien baik

Kontak akurat antara skin graft dengan resipien

Imobilsasi

Bridging Phenomena

Suatu phenomena dimana skin graft melalui area kecil yang avaskuler dapat tetap hidup. Berdasarkan fakta ada hubungan pembuluh darah kolateral pada skin graft di area avaskuler dengan skin graft di area vaskuler. Setiap pinggir skin graft yang vaskuler dapat menghidupi 0,5 cm skin graft avaskuler. Kejadian ini misal pada tulang dengan luka terbuka.

Penempelan Skin Graft

Sebelum penempelan graft daerah resipien dilakukan hemostasisi dengan baik sehingga permukaan resipien bersih dari bekuan darah. Dilakukan penjahitan interupted sekeliling graft dengan benang non-absorbable 4.0 5.0 menggunakan silk. Jahitan dimulai dari graft ke tepi luka resipien, di atas kulit ditutup dengan tulle dilapisi kasa lembab NaCl 0,9% selanjutnya dilapisi kasa kering. Dibuat beberapa lubang kecil di atas skin graft untuk jalan keluar darah yang ada. Kemudian lakukan irigasi dengan spuit untuk membuang sisa bekuan darah dibawah graft. Selanjutnya lakukan balut tekan dengan verban elastis. Daerah yang tidak memungkinkan dengan elastis misal muka, leher dipakai Tie over.

Defek pad STSG akan smbuh sendiri karena proses epitelisasi. Sedang defek pada FTSG ditutup dengan melakukan undermining pada tepi luka, bila tidak dapat ditutup dilakukan STSG. Pada donor FTSG setelah pengambilan graft harus dijahit.

Teknik mengerjakan skin graftting Split thickness skin graft

Donor dapat diambil dari mana saja dari bagian tubuh, tapi pada umumnya di daerah paha. Peralatan yang di gunakan :

a. Pisau/blade

Mata pisau yang dipakai no 22, dengan keuntungan : mudah didapat, murah, disposible selalu tajam dan permukaan iris yang rata dan cukup lebar.

caranya : daerah donor dibalur cairan parafin agar pisau dapat bergerak dengan smooth pada permukaan donor yang datar atau didatarkan dengan bantuan regangan, ketebalan tergantung kontrol operator. Pisau digerakan seperti gergaji, perlahan-lahan bergeser ke kiri dari operator sampai panjang yang diinginkan.b. Pisau khusus

Humby alat populer yang mempunyai kalibrasi untuk mengukur ketebalan kulit yang akan diambil dengan cara mengatur ketebalan roller dan pisau

caranya : seperti menggunakan pisau no. 22, yaitu daerah donor diberi parafin, pisau humby diletakkan di atas daerah donor yang sudah didatarkan dengan menekan kayu kepermukaan kulit di depan mata pisau humby, asisten meregangkan permukaan kulit dengan tepi ulnar tangan. c. Dermatom tangan listrik dan tekanan udara

Alat ini mempunyai kemampuan mempertahankan jarak antara mata pisau dengan tebal kulit yang disayat. Caranya : setelah daerah donor diberi parafin alat diletakan diatas permukaan kulit sesuai sumbu longitudinal dan dilakukan kaliberasi sesuai ketebalan yang diinginkan, alat dihidupkan dan digerakan secara smooth ke depan.

Full thickness skin graft

Donor dapat diambil dari supra klavikula, retroaurikula, lipat paha, lipat siku dan lipat pergelangan volar. Dilakukan penyuntikan NaCl 0,5% atau lidakain dengan adrenalin 1:200.000 hal ini berguna untuk :

Meratakan permukaan kulit

membantu pemisahan lapisan dermis dengan jaringan lemak di bawahnya

lapangan operasi lebih bersih dari perdarahan sehingga mudah untuk pengambilan graft.

Caranya : insisi donor didesain sedalam dermis menggunakan pisau no. 15 atau no. 10. kemudian dilakukan pemisahan dermis dengan subkutis, kulit dalam keadaan tegang dengan bantuan countertraction dari asisten, setelah kulit didapat dilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat saat pengambilan graft.Cara perawatan

Skin graft dapat bertahan hidup harus terjadi revakularisasi dengan resipien bed. Empat puluh delapan jam pertama skin graft kontak dengan resipien bed melalui proses plasmatik inhibition. Selama waktu ini diffusi nutrisi melalui cairan ekstraselluler dan langsung ke kapiler dan sel dari skin graft. Pada 48 jam pertama terjadi tonjolan vaskuler dari resipien bed yang kontak dengan kapiler graft dan sirkulasi menjadi stabil, proses ini disebut inoskulasi, pada saat ini terjadi penempelan secara acak pembuluh darah resipien bed ke skin graft sehingga terjadi revaskularisasi..

Pengangkatan balutan dilakukan pada hari ke 5 untuk split thickness skin graft adanya hari ke 7 sampai 10 untuk, full thickness skin graft bila tidak ada komplikasi pada skin graft tersebut. Jika diduga akan terjadi seroma, hematoma atau bekuan darah di bawah graft maka evaluasi skin graft sebaiknya dilakukan dalam 24 48 jam setelah penempelan, karena dengan adanya seroma, hematoma atau bekuan darah akan mengurangi kontak graft dengan resipien yang akhirnya akan menghalangi take dari skin graft. Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera dievakuasi dengan cara insisi kecil diatas seroma, hematoma atau bekuan darah selanjutnya dilakukan pembalutan lagi, penggantian balut tiap hari sampai bersih. Bila evakuasi seroma, hematoma atau bekuan darah dilakukan dalam 24 jam pertama, graft harus dapat terjamin take 100%, untuk selanjutnya perawatan dan pengelolaan ama seperti diuraikan diatas. Bila skin graft dilakukan di tungkai bawah disarankan memakai pembalut elastis dan mobilisasinya mulai dari non weight bearing ke full weight bearing diatas 2 minggu. Infeksi pada skin graft tidak akan menimbulkan kenaikan suhu badan dalam 24 jam pertama, demam yang tidak terlalu tinggi disertai adanya bau atau kemerahan pada skin graft antara hari ke 2 dan ke 4 pascabedah dan adanya nyeri pada daerah operasi merupakan pertanda adanya infeksi.Perawatan luka daerah donor

Proses penyembuhan donor bervariasi antara 7 sampai 21 hari tergantung pada ketebalan graft, dan proses ini berhubungan dengan kelembaban luka dan kebersihan luka. Balutan pada donor biasanya melekat erat dengan kulit, saat melekat balut harus hati-hati dan jangan di paksa, kalau bisa balutan dapat terpisah atau terlepas spontan. Bagian yang masih melekat dibiarkan sampai terlepas sendiri karena telah terjadi epitelialisasi, bila pelepasan balut di paksa akan berdarah disertai rasa nyeri dan akan merusak proses-proses epitalilisasi sehingga akan menyebabkan penyembuhan akan lebih lama Luka donor full thickness skin graft diperlakukan seperti luka jahitan biasa yaitu hari ke 3 kontrol luka dan hari ke 7 jahitan dapat diangkat atau bila tidak ada masalah kontrol berlangsung hari ke 7. pada luka donor full thickness skin graft yang tidak ditutup primer, dilakukan penutupan dengan split thickness skin graft dan perawatannya seperti perawatan luka split thickness skin graft.Komplikasi

1. kegagalan graft

2. infeksi baik donor maupun resipien

3. gangguan penyembuhan

4. akumulasi serunm, atau darah di bawah skin graft5. penurunan sensasi pada resipien

6. kurang menempelnya graft pada resipien

7. rambut yang tak tumbuh8. kontraksi dari graft

Tindakan yang berkaitan dengan skin grafting

1. Mesh Grafting Suatu metode untuk memperluas skin graft dengan cara membuat insisi kecil multiple dengan jarak teratur. Mesh berarti mata jala, sehingga tindakan ini membuat kulit menjadi seperti jala, dengan metode ini memungkinkan untuk menutup defek luka yang luas dengan satu kali operasi. Melalui metode ini kulit dapat diperluas 1,5 9 kali. Alat yang digunakan adalah Zimmer skin mesher, caranya kulit diletakan diatas dermacarrier pada permukaan yang beralur kemudian dimasukan ke alat pemotong/mesher, kemudian putaran / engkol mesher diputar sehingga kulit diatas dermacarrier melewatinya dan terpotong

Gambar :

2. Over grafting : Adalah tindakan skin grafting diatas skin graft yang sudah sembuh dengan tujuan untuk menambah ketebalan.3. Imediate skin graft : Suatu tindakan skin grafting untuk menutup defek luka yang dilakukan segera setelah episode pertama.4. Delayed skin graft

a. Memudahkan skin graftingPada pengertian ini untuk luka-luka trauma yang terkontaminasi dan diragukan vitalitas jaringannya. Ditunggu sampai kondisi tenang atau sampai terbentuk jaringan granulasi supaya take lebih besar.b. Menunda penempelan skin graftsetelah skin graft diambil dari daerah donor, kulit disimpan dalam suhu 40C Tindakan ini dilakukan pada keadaan:

Penderita tak sadar, sehingga perlu ditunggu sampai sadar kemudian dilakukan penempelan

Luka resipien masih banyak rembesan-rembesan yang diduga akan mengganggu take Luka resipien kotor/terinfeksi penempelan dilakukan setelah resipien tampak sehat dan bersih

Ragu-ragu jaringan yang saat ini tampak vital tapi masih berubah menjadi non vital.2LUKA

Luka adalah terjadinya diskontinuitas jaringan yang disebabkan oleh trauma dari luar. Secara umum luka pada kulit dibedakan menjadi dua macam yaitu: luka terbuka bila terjadi kerusakan kulit dan ini masih didiskripsikan lebih lanjut mengenai keadaannya bersih atau kotor, kulitnya hilang atau tidak. Luka tertutup bila terjadi diskkontinuitas jaringan tanpa kerusakan kulit penutup diatasnya.Terminologi pada luka terbuka atau tertutup yang disertai dengan penjelasan tambahan sudah cukup menggambarkan tentang luka tersebut dan tindakan yang akan dilakukan.Dalam keadaan normal penyembuhan luka melalui 3 tahap yaitu :1. Fase Inflamasi (0 5 hari). Pada fase inflamasi ini terjadi reaksi vaskuler, reaksi seluler dan reaksi humoral. Pada reaksi vaskuler terjadi vasokonstriksi dan retraksi ujung pembuluh darah yang terputus serta terjadi hemostasis karena adanya trombosit yang keluar dari pembuluh darah yang saling melengket dan bersama-sama benang fibrin akan terjadi pembekuan darah. Pada reaksi seluler terjadi gerakan lekosit menembus pembuluh darah (diapedesis ) menuju ke luka karena adanya daya kemotaksis. Lekosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan kotoran luka,kemudian difagosit oleh adanya sel polimorfonuklear. Imunutas seluler dilakukan oleh limfosit T yang menghasilkan limfokin, yaitu suatu zat yang merangsang aktivitas sel fagosit.Sedangkan pada reaksi humoral merupakan reaksi yang melibatkan system komplemen dan antibady. Sistem komplemen terdiri dari beberapa komponen protein plasma yang menyebabkan reaksi biologik berantai. Antibodi adalah imunoglobulin yang dihasilkan oleh limfosit B akibat rangsangan spesifik antigen.2. Fase Proliferasi (5 hari 3 minggu). Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karena yang menonjol adalah proses proliferasi fibroblast. .Fibroblast berasal dari mesenhim yang belum berdeferensiasi, yang menghasilkan mukopolisakarida,asam aminoglisin dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka. Pada fase ini luka dipenuhi oleh sel radang ,fibroblast dan kolagen yang membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi. Epitel tepi luka terdiri dari sel basal terlepas dari dasarnya dan berpindah mengisi permukaan luka. Proses ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka. 3. Fase Maturasi ( 3 minggu 1 tahun ). Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari penyerapan kembali jaringan yang berlebih. Fase ini terjadi berbulan-bulan dan dinyatakan berakhir kalau semua tanda radang sudah lenyap. Selama fase ini dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis dan lemas serta mudah digerakkan dari dasar. Pada akhir fase ini kulit mampu menahan regangan kira-kira 80% kemampuan kulit normal.Penyembuhan luka dapat terjadi dengan 5 macam perlakuan :

1. Sembuh sendiri melalui fase-fase diatas

2. Dijahit langsung atau primary closure.

3. Dijahit setelah ditunggu beberapa hari atau delayed primer closure.

4. Setelah dilakukan primary closure terjadi dehisensi luka lalu dilakukan penjahitan kembali atau secondary closure5. Penutupan dengan skin grafting jika luka dengan defek kulit yang tak dapat dijahit primer atau terlalu lama bila ditunggu sembuh sendiri.2Jenis penyembuhan luka1. Sembuh per primum atau first intentionLuka kecil, bersih, tidak terinfeksi yang dilakukan penutupan dengan jahitan

2. Sembuh per sekundum atau second intention.

Bila jarak tepi luka terlalu jauh dan di biarkan sembuh sendiri, hal ini membutuhkan waktu yang lama, luka dapat makin luas dan bahaya infeksi.

3. Sembuh per tertium atau third intentionBila luka tidak ditutup segera dibiarkan terbuka lebih dari 2 hari baru dilakukan penjahitan luka atau di skin graft. Jaringan parut yang dihasilkan lebih baik di bandingkan penyembuhan per sekundum.