GPA 1999 3-99 - gpau.de · allergie. 3/99 Pädiatrische Allergologie 3 EDITORIAL »Der Kuckuck...

Pädiatrische AllergologieI N K L I N I K U N D P R A X I S

3/1999

Titelthema

Journal-Club:Neuesaus derAllergologieLaborreform

Jetzt die Chancenutzen

Eltern-Ratgeber

Kuhmilch-allergie

3/99 Pädiatrische Allergologie 3

EDITORIAL

»Der Kuckuck kriegt Futter, weil er wie vier

Küken schreit«

Sehr verehrte Leserin,sehr geehrter Leser,

ein Kuckuck, der die anderen Jungen aus dem Nest geworfenhat, lebt keineswegs in Saus und Braus. Er muss im Gegen-teil viel Mühe aufwenden, um überhaupt noch gefüttert zuwerden. Gasteltern des Kuckucks reagierten mit ihrem Füt-terungsverhalten normalerweise auf Signale, die der jungeSchmarotzer gar nicht bieten könne, berichtet Rebecca Kilner in »Nature« (397, 1999; 667 ff.). Nur wegen seinesüberproportionalen »Konzerts« von Bettelrufen erhalte dasKuckucks-Kind überhaupt noch Futter.Was das mit Allergologie zu tun hat, fragen Sie sich, liebeLeserin und lieber Leser? Nun, es scheint mir so, als ob dieKinderärzte wieder mal wie brave Küken in ihrem Nest sit-zen und warten bis sie hinausgeworfen werden. Allergien bei Kindern und Jugendlichen nehmen dramatischzu. Derzeit, so wird geschätzt, leidet schon jeder dritte Deut-sche unter einer atopischen Erkrankung. Daher hat derSachverständigenrat für Umweltfragen der Bundesregierungdie Politiker aufgefordert, den Schutz für die zunehmendeZahl von Allergikern zu verbessern. Das Gremium sehe»dringenden Handlungsbedarf« für geeignete Vorsorgemaß-nahmen, hieß es bei der Übergabe eines Sondergutachtens»Umwelt und Gesundheit« in Berlin und verweise auf dieim Grundgesetz verankerte Schutzpflicht für besonders be-troffene Bevölkerungsgruppen. Darüber hinaus mahnen dieSachverständigen zur besseren Kommunikation zwischenPatienten, Politik und Wissenschaft, berichtete die Ärzte-zeitung vom 02.09.1999.Die Situation von allergiekranken und allergiegefährdetenKindern und Jugendlichen in Deutschland kann verbessertwerden, wenn alle dies wollen. Nach dem Gießkannenprin-zip verstreute Forschungsmillionen alleine werden, so wich-tig Forschung in diesem Bereich ist, nicht helfen. Es mussauch die Umsetzung in die Praxis (im doppelten Sinne)funktionieren, wenn wirklich flächendeckend eine Verbes-serung erzielt werden soll. Hier aber hapert es mächtig.

Wir können daher einen ganzen Katalog von Verbesserungs-vorschlägen machen:�Mehr Weiterbildungsstellen für pädiatrische Allergologiean unseren Kliniken und Praxen.� Eine kinderallergologische und -pneumologischeAmbulanz mit kompetenter Leitung an jeder Kinderklinik.�Genehmigung der fakultativen Weiterbildung fürPädiatrische Pneumologie durch den Deutschen Ärztetag(der Weiterbildungskatalog hierzu liegt schon lange vor).� Ausreichende Budgets für allergologische Diagnostik(Aufnahme atopischer Erkrankungen in den Ausnahme-katalog der Labordiagnostik).� Aufstockung der »gelben Budgets Allergologie«, damit allergologische Diagnostik und Therapie in der Praxis über-haupt möglich wird.� Aufstockung des »gelben Budgets« für pneumologischeLeistungen, weil z.B. kein Kinderarzt mit 6 Punkten proPatient Lungenfunktionsdiagnostik betreiben kann.�Grundsätzliche und bundesweit einheitliche Vergütungder Asthma-, Neurodermitis- und Allergie-Präventions-Schulungen für Kinder und Eltern.� Aufstockung des Arzneimittelbudgets für Kinderärzte imHinblick auf die gesteigerte Notwendigkeit antiallergischerund antiasthmatischer Therapien bei Kindern undJugendlichen.Hoffen wir mal, dass die Politiker, die soviel für die Allergi-ker tun wollen, hier nicht nur auf den Kuckuck hören, dersich mit »überproportionalem Konzert« in den Vordergrunddrängt, sondern dass die Kinder- und Jugendärzte gemein-sam ihre Stimme erheben und gehört werden.

Ihr

Frank Friedrichs


3 Editorial

TOPIC

6 Journal-Club:Neues aus der AllergologieVorgestellt und diskutiert werden zwei aktuelle Veröffentlichungen: zum einen die »Alm-Studie«, die den Einfluss anthroposophischen Lebensstils auf die Atopie-rate untersucht und zum anderen die Arbeit von Henderson et al. über einen möglichen Zusammenhang zwischen Pertussis-Impfung und Asthma bei Kleinkindern.

14 Leitlinie »Tuberkulose«Ärztlich-wissenschaftliche Empfehlungen der Gesellschaft fürPädiatrische Pneumologie.

16 Laborreform –jetzt die Chance nutzenStellungnahme des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen (ÄDA) und der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie (DGAI) zur Laborreform.

DISA AKTUELL

18 Gastroösophagealer Refluxund kindliches AsthmaSymptome, Diagnostik und Therapie – der aktuelle Stand.

23 Magazin

24 Neues vom Buchmarkt

ELTERN-RATGEBER

25 Kuhmilchallergiebei KindernWelche Nahrungsmittel sind zu meiden? Wie kann eineausgewogene Ernährung sichergestellt werden?

26 TermineTagungen, Seminare und Kurse im In- und Ausland.

INHALT

IMPRESSUMPädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis. 2. Jg./Nr. 3.

Herausgeber: Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin e.V., Rathausstraße 10, 52072 Aachen.

Verlag: WURMS & PARTNER Public Relations GmbH, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing.

Schriftleitung: Prof. Dr. J. Seidenberg, Elisabeth-Kinderkrankenhaus, Cloppenburger Straße 363, 26133 Oldenburg, Fax 0441/403-2887; Prof. Dr. C.P. Bauer,Fachklinik Gaißach der LVA Obb., 83674 Gaißach bei Bad Tölz, Fax 08041/798-222; Dr. F. Friedrichs, Rathausstraße 10, 52072 Aachen, Fax 0241/174349.

Wissenschaftlicher Beirat: Dr. D. Bulle, Prof. Dr. J. Forster, PD Dr. G. Frey, Dr. W. Lässig, Dr. W. Rebien, Dr. E. Rietschel, Prof. Dr. A. Schuster, Dr. R. Szczepanski, PD Dr. A. Tacke, Prof. Dr. St. Zielen, Prof. Dr. Th. Zimmermann.

Redaktion: Ingeborg Wurms M.A., Dipl.-Biol. Christina Ott, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing, Tel. 08158/9967-0, Fax 08158/9967-29.

Bildnachweis: Freie Waldorfschule Bonn (8), Fotografie ROM, Aachen (23).

Anzeigenleitung: Holger Wurms, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing, Tel. 08158/9967-0, Fax 08158/9967-29.

Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 2 vom 1.1.1999.

Erscheinungsweise: Die Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis erscheint vierteljährlich jeweils zu Beginn des Quartals.

Bezugspreise: Einzelheft: 22,50 DM, Jahresabonnement: 65,00 DM, Jahresabonnement für Studenten (bei Vorlage einer Bescheinigung) 50,00 DM (jeweilszuzügl. Versandkosten). Für Mitglieder der vier regionalen pädiatrisch-allergologischen Arbeitsgemeinschaften ist das Jahresabonnement imMitgliedsbeitrag enthalten.

Druck: Druck- und Verlagshaus Alois Erdl KG, Trostberg.

ISSN: 1435-4233

Das Titelbild für diese Ausgabe malteLinda Lesmeister, 9 Jahre, aus Aachen.

Atopy in children of families with an anthroposophic lifestyleAutoren: Johan S. Alm, Jackie Swartz,Gunnar Lilja, Annika Scheynius, GöranPershagen. Quelle: Lancet 1999 (May1); 353: 1485-8.

Einleitung:In industrialisierten Ländern leidet in-zwischen fast jedes 3. Kind an einer ato-pischen Erkrankung. Obwohl geneti-sche Faktoren eine Rolle spielen,scheint die Zunahme in den letzten Jah-ren eher «umweltbedingt« zu sein. Im-munologische Studien zeigen, dass ein-zelne Infektionskrankheiten (RSV) ato-piefördernd, andere dagegen schützendwirken können (Masern, Hepatitis A,Tuberkulose). Veränderungen unsererLebenssituation, durchgemachte Infek-tionskrankheiten und geänderte Impf-pläne können eventuell den Anstieg derAtopierate erklären. Eine weitere mög-liche Ursache könnte die Ernährungder Kinder sein. Estnische Kinder, dieseltener an Atopien leiden als schwedi-sche, weisen eine höhere intestinaleBesiedlung mit Laktobazillen auf.

Die anthroposophische Lehre nachRudolf Steiner wurde Anfang diesenJahrhunderts begründet. Sie greift inviele Bereiche des Lebens ein, z.B. in

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TOPIC

Journal-Club:

Neues aus der AllergologieImmer die aktuelle Literatur zu kennen, ist ein Wunsch, dersich in der Praxis oft nicht realisieren lässt. Daher wollen wiran dieser Stelle zwei Arbeiten vorstellen, die in den letztenWochen in internationalen Zeitschriften erschienen sind unddie in der »Allergologen-Welt« sehr stark beachtet wurden. Sicherlich wird gerade die »Alm-Studie« zum Thema Atopie

und anthroposophischer Lebensstil ihren Weg in die Laien-presse finden und für viel Zündstoff sorgen. Wir präsentierenIhnen an dieser Stelle in Form von Exzerpten die wesentli-chen Inhalte der Studien und darüber hinaus einen bzw. zweiExperten-Kommentar(e) zu der jeweiligen Arbeit.

Characteristics (%) Steiner schools Control schoolsA B Total C D Total

(n=203) (n=92) (n=295) (n=194) (n=186) (n=380)

DemographicAge (years)5-7 69 (34) 43 (47) 112 (38) 82 (42) 65 (35) 147 (39)8-10 76 (37) 37 (40) 113 (38) 60 (31) 75 (40) 135 (36)11-13 58 (29) 12 (13) 70 (24) 52 (27) 46 (25) 98 (26)M/F 103/100 49/43 152/143 96/98 85/101 181/199

Risk factorsBreast feedingexclusively≥ 4 months 178 (88) 72 (78) 250 (85) 124 (64) 122 (66) 246 (65) *Household pets 165 (81) 68 (74) 233 (79) 138 (71) 137 (74) 275 (72)Maternal smoking(≥ 1 cigarette/day) 37 (18) 34 (37) 71 (24) 37 (19) 39 (21) 76 (20)Antibiotics 101 (50) 52 (57) 153 (52) 172 (89) 171 (92) 343 (90) *Antipyretics 77 (38) 39 (42) 116 (39) 168 (87) 171 (92) 339 (89) *MMR vaccination 22 (11) 30 (33) 52 (18) 181 (93) 172 (93) 353 (93) *Any vaccination 184 (91) 85 (92) 269 (91) 193 (99) 186 (100) 379 (100) *Measles history 144 (71) 36 (39) 180 (61) 2 (1 ) 2 (1 ) 4 (1 ) *Fermentedvegetables 137 (68) 49 (53) 186 (63) 7 (4) 10 (5) 17 (5) *Organic/biodynamic food 164 (81) 59 (64) 223 (76) 12 (6) 10 (5) 22 (6) *

Parental atopyHeredity by historyMother 56 (28) 26 (28) 82 (28) 52 (27) 66 (36) 118 (31)Father 47 (23) 24 (26) 71 (24) 58 (30) 39 (21) 97 (26)Both 11 (5) 11 (12) 22 (8) 13 (7) 18 (10) 31 (8)Blood sampletaken from parent 188 (93) 75 (82) 263 (89) 179 (92) 163 (88) 342 (90)Heredity by blood sampleMother 47 (23) 23 (25) 71 (24) 49 (25) 43 (23) 91 (24)

Father 28 (14) 10 (11) 38 (13) 49 (25) 30 (16) 80 (21)

MMR = measles, mumps and rubella vaccination; *p < 0,001

Table 1: Demographic data and risk factors for atopic disease in children from Steiner schools and control schools.

der Erziehung (Steiner-Schulen), der Me-dizin, der Architektur und der Landwirt-schaft. Nach Ansicht der Autoren sind we-sentliche Kennzeichen einer anthroposo-phischen Medizin, das Vermeiden von An-tibiotika und Impfungen (nur Tetanus undPolio) besonders im Säuglings- und Klein-kindesalter und damit die höhere Rate anentsprechenden Erkrankungen (z.B. Ma-sern). Die biodynamische Ernährung ent-hält überwiegend naturbelassene Nah-rungsmittel, die durch spontane Fermen-tation konserviert werden.

Ziel der Studie war es, den Einflussdes anthroposophischen Lebensstils aufdie Atopierate zu untersuchen. Dazuwurde die Prävalenz atopischer Erkran-kungen bei Schülern von Steiner-Schulenmit der von Schülern aus anderen Schu-len in Schweden verglichen.

Methodik:In einer Querschnitts-Studie wurden Kin-der aus zwei Steiner-Schulen (60 kmsüdlich vonStockholm) mitKindern auszwei Regelschu-len der glei-chen Gegendverglichen. AlleEltern von Kin-dern der Ge-burtsjahrgänge1982 bis 1992wurden ange-sprochen. Die-jenigen, die be-reit waren ander Studie teil-zunehmen, er-

hielten einen Fragebogen. Außerdemstanden Daten aus staatlichen Vorsorge-untersuchungen zu Krankheiten undImpfungen zur Verfügung. Alle Kinderwurden körperlich untersucht. Ein Haut-pricktest und eine Blutprobe zum Nach-weis von spezifischem IgE gegen die häu-figsten Inhalations- und Nahrungsmittel-allergene wurden durchgeführt.

Die statistische Auswertung erfolgteauf der Basis von 15 Charakteristika deranthroposophischen Familien (Steinerunits; z.B. «keine MMR-Impfung« oder«Antibiotika seltener als zweimal undnicht unter 2 Jahren«; s. Tabelle 1).

Ergebnisse:675 Kinder im Alter von 5-13 Jahrennahmen an der Studie teil. Nur die Hälfteder Steiner-Schulkinder hatte jemals Antibiotika bekommen (Normalschulen: 90 %). Ähnliche Ergebnisse fand man beiAntipyretika. Gegen Masern, Mumps undRöteln waren nur 18 % der Steiner-Schulkinder (Normalschulen: 93 %)geimpft. Folglich hatten 1995 in einerEpidemie 71 % der Steiner-SchulkinderMasern durchgemacht. 63 % der Steiner-Schüler ernährten sich mit fermentier-tem Gemüse und anderen biodynamischangebauten Lebensmitteln. Die Steiner-Schüler wurden länger mit Muttermilchernährt (5,7 vs. 4,3 Monate). Alle ande-ren vermuteten Risikofaktoren (z.B.Haustiere, Passivrauchen, Atopieanam-nese der Eltern) unterschieden sichnicht. �


TOPIC

Steiner schools Control schools

A B Total C D Total(n=203) (n=92) (n=295) (n=194) (n=186) (n=380)

Clinical symptoms or history of atopic diseaseTotal 25 14 39 (13%) 50 46 96 (25% ) ‡Bronchial asthma 11 6 17 (5,8%) 27 38 65 (17% ) ‡Previous atopicdermatitis 12 3 15 (5,1%) 15 16 31 (8,2%)Current atopicdermatitis 4 4 3 (2,7%) 20 14 34 (8,9%) ‡Allergicrhinoconjunctivitis 13 8 21 (7,1%) 29 26 55 (14% ) †Food allergy 1 2 3 (1,0% ) 2 2 4 (1,1% )Urticaria 3 0 3 (1,0% ) 1 2 3 (0,8% )

Skin-prick testTest done 201 91 292 (99%) 191 185 376 (99%)Any positive result 15 6 21 (7,2%) 30 20 50 (13% ) +

Pets with fur 15 3 18 (6,2%) 22 12 34 (9,0%)Pollens 0 2 12 (4,1%) 23 15 38 (10% )Foodstuffs 1 1 2 (0,7% ) 4 5 9 (2,4% )D. pteronyssinus 2 3 5 (1,7% ) 2 1 3 (0,8% )and/or cladosporium

Blood sampleSample taken 188 83 271 (92%) 169 165 334 (88%)Any positive test 40 25 65 (24% ) 57 53 110 (33%) +

Positive in Phadiotop* 35 22 57 (21% ) 45 45 90 (27% )Positive in fx5** 15 10 25 (9,2%) 29 23 52 (16% ) +

Positive in ex70*** 6 0 6 (2,2% ) 3 4 7 (2,1% )

Overall atopy classificationData available 188 83 271 (92%) 172 165 337 (89%)Total atopic 41 25 66 (24% ) 61 54 115 (34%) +

*airborne allergens; ** food allergens; *** rodent allergens; +p<0,05; †p<0,01; ‡p<0,001

Table 2: Signs of atopy according to clinical examination, skin-prick test, and blood tests in children from Steiner schools and control schools.

1

Risk factor Atopy No atopy Odds ratio(n=181) (n=427) (95% CI)

Steiner-school pupil 66 205 0,62 (0,43-0,91)Breastfed exclusively ≥ 4 months 124 323 0,73 (0,48-1,11)Antibiotics never 137 302 0,76 (0,50-1,16)Antipyretics never 124 267 0,77 (0,52-1,14)No MMR vaccination 118 236 0,67 (0,46-0,99)Measles 46 135 0,73 (0,48-1,11)Fermented vegetables ever 48 139 0,75 (0,50-1,12)Mainly organic or biodynamic food in childhood 54 174 0,63 (0,42-0,94)7-10 Steiner units 56 119 0,93 (0,59-1,46)11-15 Steiner units 45 157 0,56 (0,36-0,87)Heredity (blood test) 85 135 2,21 (1,47-3,32)Sex (male) 113 195 2,12 (1,43-3,14)

Odds ratios adjusted for heredity and sex. MMR = measles, mumps and rubella vaccination.

Table 3: Odds ratios for atopy (95% CI) associated with exposure to factors typical for children in Steiner schools, plus heredity and sex.

13 % der Steiner-Schüler litten früheroder aktuell an atopischen Erkrankun-gen. Dagegen traf dies auf 25 % der Regelschulbesucher zu (p < 0,001).Die einzelnen Erkrankungen unter-schieden sich stark (s. Tabelle 2).

In der Analyse der Risikofaktoren(einschließlich der 15 anthroposophi-schen Charakteristika) standen das fa-miliäre Atopierisiko und das männlicheGeschlecht an erster und zweiter Stelle(Odds Ratios – Tabelle 3 und Kastenrechts). Kinder von Steiner-Schulen hat-ten ein signifikant niedrigeres Atopie-risiko (Odds Ratio 0,62; 95 % CI 0,43-0,91). Es gab eine inverse Beziehungzwischen der Konsequenz des anthropo-sophischen Lebensstils (mehr als 10der 15 anthroposophischen Charakteris-tika) und dem Atopierisiko (Odds Ratio0,56; 95 % CI 0,36-0,87).

Diskussion:Die Autoren folgern aus ihren erhobe-nen Daten, dass der anthroposophischeLebensstil mit einer niedrigeren atopi-


TOPIC

Relatives Risiko

und Odds Ratio

Die Aussage über einen möglichen Zusam-menhang zwischen einem Faktor und einerKrankheit kann nur über einen Vergleich erfol-gen. Es können z.B. zwei Kohorten verglichenwerden. In einer Kohorte befinden sich Perso-nen mit diesem Faktor, bei den Personen derzweiten Kohorte fehlt dagegen dieser Faktor.Innerhalb jeder Kohorte kann die Inzidenz oderPrävalenz einer Erkrankung ermittelt werden.Der Vergleich der Maßzahlen der beiden Ko-horten erfolgt meist mit Hilfe der Berechnungdes relativen Risikos (RR), dem Quotienten derInzidenzen bzw. Prävalenzen. Die Berechnung des relativen Risikos kann ineinigen Fällen zu aufwendig sein. Dann kanndas RR auch durch das sogenannte Odds Ratio (OR) abgeschätzt werden. Das OR istdas Verhältnis der Exponierten zu den Nicht-Exponierten unter den Erkrankten, dividiertdurch das gleiche Verhältnis unter den Nicht-Erkrankten. Die Übereinstimmung zwischen dem OR unddem RR ist um so besser, je seltener die Krank-heit in der Kohorte auftritt.

Quelle: Medizinische Informatik, Biometrie und Epi-demiologie. Hrsg. Hans-Jürgen Seelos, Walter de Gruyter Verlag, 1997.

Die Arbeit im Schulgarten (Foto oben) gehört ebenso zum

ganzheitlichen Konzept der Steiner-Schulen wie die

Entwicklung künstlerischerFähigkeiten im Steinmetz- und

Bildhauerunterricht (Foto rechts).

Einzelne Faktoren für die niedrigere Atopierate bei Steiner-

Schülern konnten die Autorender Studie nicht identifizieren.

Der anthroposophische Lebens-stil in seiner Gesamtheit scheint

hier eine Rolle zu spielen.

schen Erkrankungsrate assoziiert ist.Die durchgemachte Masernerkrankungder Steiner-Schüler könnte für die nied-rigere Rate an atopischer Dermatitis ver-antwortlich sein. Möglicherweise sindauch andere Infektionskrankheiten ver-antwortlich. Die unterschiedliche Ernäh-rung der Kinder (längeres Stillen, fer-mentierte Nahrungsmittel) kann eben-falls eine Rolle spielen. Ein einzelnerFaktor konnte nicht identifiziert werden.Es scheinen die Besonderheiten des an-throposophischen Lebensstils insgesamtzu sein, die vor atopischen Erkrankun-gen schützen.

F. Friedrichs, Aachen

Kommentar zu:

Atopie in children of familieswith an anthroposophic life-style. J. S. Alm et al.

von Prof. Dr. med. U. Wahn,Charité, Humboldt-Universität, Klinik für Pädiatrie, Pneumologie undImmunologie, Augustenburger Platz, 13353 Berlin

In den letzten Jahren verdichten sich dieVermutungen, nach denen Faktoren, diemit dem westlichen Lebensstil verknüpftsind, offenbar mitverantwortlich sind,für den Anstieg atopischer Erkrankun-gen.

Die Vergleichsstudien zwischen Ost-und West-Deutschland sowie zwischensozialistischen bzw. kapitalistischen Län-dern deuten auf eine höhere Prävalenzim Westen. Verschiedene Querschnitts-und Längsschnittsuntersuchungen zeig-ten, dass in den westlichen Ländern einhöherer Sozialstatus als Risikofaktor zuwerten ist. Untersuchungen aus Bayern,Österreich und der Schweiz belegenübereinstimmend, dass Kinder, die ausBauernfamilien, in denen noch aktiveLandwirtschaft betrieben wird, stam-men, deutlich seltener zu einer Atopie-erkrankung neigen. Eine große Zahl

älterer Geschwister scheint ebenfalls einschützender Faktor zu sein.

Eine neue Akzentuierung in der Dis-kussion ist mit den jüngst publiziertenDaten aus dem Karolinska-Institut Stock-holm gegeben, wo überzeugend darge-legt werden konnte, dass Kinder, die eineanthroposophisch ausgerichtete Schule(Steiner-Schule) besuchen, seltener ge-gen atopische Allergene sensibilisiertsind, als Kinder aus Kontrollgruppen.

Es bleibt die Frage nach dem für dieseDifferenzen kausal verantwortlichenFaktor, der mit dem anthroposophischenLebensstil verknüpft ist: Ist es die andereErnährung? Spielt die Abneigung gegenden Einsatz von Antibiotika unter Anthro-posophen eine Rolle? Sind gar unter-schiedliche Impfprotokolle (mit derKonsequenz der vermehrten Masern-infektion) als Schutzfaktor anzusehen?

Pädiater werden den Sprengstoff, derin diesen Daten steckt, nicht übersehen.Sie wissen um das Risiko, dass ideolo-gisch begründete Schnellschüsse u.U.die Öffentlichkeit verunsichern. Wir wer-den nicht ausschließen können, dassImpfgegner diese Arbeit in ihrem Sinneverwenden werden.

Gleichwohl muss gewarnt werden:Querschnittsuntersuchungen generierenbestenfalls Hypothesen. Sie sind nichtgeeignet, eine derartige Hypothese zu be-legen oder zu beweisen. Es ist die Aufga-be sowohl der experimentellen allergo-logischen Forschung als auch gezielt lon-gitudinaler Interventionsstudien, die Re-levanz derartiger Hypothesen zu über-prüfen. Bis zur Klärung der Frage, wel-cher Faktor nun wirklich für die»Epidemie des 21. Jahrhunderts« ver-antwortlich ist, wird noch einige Zeit ver-gehen.

Kommentar zu:

Atopie in children of familieswith an anthroposophic life-style. J. S. Alm et al.

von PD Dr. Erika von Mutius,Dr. von Haunersche Kinderklinik der Universität München,Lindwurmstraße 4, 80337 München

Im Mai dieses Jahres haben Alm und Kol-legen im Lancet eine Arbeit zur Häufig-keit des Auftretens allergischer Erkran-kungen bei Kindern, die in anthroposo-phischen Familien aufwachsen, im Ver-gleich zu anderen Kindern veröffentlicht.Dazu wurden zwei Steiner-Schulen undzwei normale Schulen in der Nähe vonStockholm miteinander verglichen. AlleEltern wurden angeschrieben und umTeilnahme an der Studie gebeten. An-schließend bekamen sie einen Fragebo-gen zu Erkrankungen und Beschwerdenihrer Kinder sowie zu potentiellen Risi-kofaktoren wie Familienanamnese aller-gischer Erkrankungen, Passivrauchex-position, Haustierhaltung, Stillverhaltenund Ernährung sowie Gabe von Antibioti-ka und fiebersenkender Medikation. Zu-dem wurden Informationen zu Impfun-gen und Infektionskrankheiten über einebereits existierende, vollständige Daten-bank, die »Child Welfare Centre data«,erhoben. Zwei Ärzte untersuchten jedesKind zusätzlich klinisch auf das Vorhan-densein allergischer Erkrankungen undlegten einen Hautpricktest auf 13 inhala-tive und alimentäre Allergene an. Fernerwurde den Kindern wie auch einem ihrerElternteile eine venöse Blutprobe zu Be-stimmung spezifischer IgE-Antikörpergegen 17 inhalative und alimentäre Aller-gene entnommen.

Insgesamt nahmen 675 Kinder im Alter von 5-13 Jahren an der Studie teil.Die Teilnahmerate an den Fragebögen,Hautprickteste und Blutabnahmen be-trug über 90 %. Die Häufigkeit allergi-scher Erkrankungen war bei den Kin-dern aus den Steiner-Schulen signifikantniedriger: Asthma bronchiale 5,8 % ver-sus 17,0 %, Heuschnupfen 7,1 % versus

14,0 %, atopische Dermatitis 2,7 % ver-sus 8,9 %, positiver Hautpricktest 7,2 %versus 13,0 %, positiver RAST 24,0 % ver-sus 33,0 %.

Die Gründe für diese Unterschiedekonnten in der Untersuchung nicht mitSicherheit geklärt werden, da sich derLebensstil von Kindern aus Steiner-Schu-len in vielen Bereichen vom Lebensstilanderer Familien unterscheidet. Dies be-traf die Ernährungsweise, die Impfge-wohnheiten gegen Masern, die Gabe vonAntibiotika und fiebersenkender Medi-kation und die Stillgewohnheiten. Inter-essanterweise unterschied sich die Fami-lienanamnese allergischer Erkrankun-gen bei Kindern aus den Steiner-Schulennicht von der familiären atopischen Be-lastung der Kinder aus den anderenSchulen, was den Schluss nahe legt, dassUmweltfaktoren und nicht genetischeFaktoren für diese Unterschiede verant-wortlich sind. Wenn derartige Faktorenjedoch untereinander hoch korreliertsind, ist es nahezu unmöglich, in statisti-schen Modellen einzelne Risikofaktorenzu identifizieren. Insgesamt kann nur derSchluss gezogen werden, dass je mehrCharakteristika des anthroposophischenLebensstils vorlagen, desto niedriger dasAllergierisiko war (adjustierte Odds Ra-tio: 0,56, d.h. etwa Halbierung des Risi-kos bei Vorliegen von 10 oder mehr»Steiner-Charakteristika«).

Diese Studie beantwortet nicht dieFrage nach den Gründen der niedrigerenAllergiehäufigkeit, zeigt aber eindrucks-voll, dass es einflussreiche protektiveUmweltfaktoren geben muss, die – könn-te man sie besser identifizieren – viel-leicht zu neuen Präventionsstrategienführen könnten.


TOPIC

Pertussis vaccinationand wheezing illnessesin young children: pros-pective cohort studyAutoren: John Henderson, Kate North,Mancell Griffiths, Ian Harvey, Jean Gol-ding and the Avon Longitudinal Study ofPregnancy and Childhood Team.Quelle: British Medical Journal 1999(May 1); 318 (7192): 1173-6.

Einleitung:Seit 1994 wird darüber diskutiert, ob diePertussis-Impfung eine Ursache für denAnstieg der Asthma-Prävalenz bei Kin-dern sein könnte. Damals hatte eine Ko-hortenstudie für Aufsehen gesorgt, inwelcher bei Pertussis-geimpften Kindernein fünffach erhöhtes Risiko für Asthmabronchiale im Vergleich zu nicht-geimpf-ten Kindern festgestellt wurde. Darüberhinaus ist bekannt, dass sowohl eine Per-tussis-Impfung als auch eine Infektionmit Bordetella pertussis zu einem signifi-kanten Anstieg der IgE-Antikörper-Kon-zentration bei Kindern führt. Ob dieseBeobachtung eine klinische Relevanzhat, ist bislang unklar.

In der nun vorliegenden Untersu-chung wurde geprüft, ob ein Zusammen-hang zwischen der Pertussis-Impfungund der Prävalenz obstruktiver Atem-wegserkrankungen bei Kleinkindern be-steht: Henderson et al. registrierten imRahmen einer longitudinalen, prospekti-ven Kohortenstudie die Inzidenz von Epi-soden mit »wheezing« (Giemen) in Ab-hängigkeit vom Pertussis-Impfstatus.

Methodik:Im südwestenglischen Bezirk Avon wur-de von April 1991 bis Ende Dezember1992 ein Großteil aller neugeborenenKinder im Rahmen der »Avon Longitudi-nal Study of Pregnancy and Childhood«erfasst. Seitdem geben die Familien re-gelmäßig auf zugesandten FragebögenAuskunft über den Gesundheitszustandihrer Kinder. Die Eltern der in diese Stu-die aufgenommenen Kinder hatten einen

strukturierten Frage-bogen 6, 18, 30 und42 Monate nach derGeburt ihres Kindesausgefüllt. Darin wur-de u.a. die Häufigkeitvon Episoden mit»wheezing« (Giemen)sowie der Pertussis-Impfstatus erhoben.

Anhand der Anga-ben wurden die Kinderin 6 Gruppen einge-teilt: »no wheezing«,»early wheezing« (biszum 18. Lebensmo-nat), »late onset whee-zing« (nach dem 18.Lebensmonat), »persi-stent wheezing« (min-destens 2 Episoden mitGiemen zu allen Unter-suchungszeitpunkten),»recurrent wheezing«(mindestens 2 Episo-den mit Giemen zu ei-nem Untersuchungs-zeitpunkt vor und nachdem 18. Lebensmo-nat) und »intermittentwheezing« (1 Episodemit Giemen zu allenUntersuchungszeit-punkten).

Weiterhin wurde inder Fragebogenerhe-bung nach Asthmaund Allergien bei denEltern gefragt. Abhän-gig davon wurden dieo.g. Gruppen erneutunterteilt. Der Einflusseiner Pertussis-Imp-fung auf die Prävalenzdes Symptoms »Gie-men« wurde dann fürdie einzelnen Patien-tengruppen anhandeiner Regressionsana-lyse geprüft.

Zusätzlich wurden die Daten für 15weitere biologische und sozio-ökonomi-sche Parameter erhoben, um einen mög-lichen Einfluss dieser Variablen auf die

Ergebnisse der Studie mittels Multivari-anzanalyse auszuschließen. Dabei wur-den die folgenden Parameter geprüft:Ausbildung der Mutter, ethnische Her-kunft des Kindes, Anzahl der Kinder im


TOPIC

No (%) ofVariable Total No children χ2 (P value)

Maternal education:< 0 level 2309 1851 (80,2)0 level 3282 2949 (89,9) 262,27 (< 0,0001)≥ A level 3610 3379 (93,6)Ethnic origin:White 8667 7731 (89,2)Non-white 357 302 (84,6) 7,44 (< 0,001)

Number of children in household:1 3961 3547 (89,5)2 3364 3006 (89,4) 8,48 (< 0,05)≥ 3 1611 1401 (87,0)Financial difficulties:None 2894 2634 (91,0)Some 3632 3218 (88,6) 21,26 (< 0,0001)Many 2532 2207 (87,2)Sex of child:Male 4893 4324 (88,4)Female 4551 4033 (88,6) 0,14 (0,707)

Duration of breast feeding:Never 2098 1756 (83,7)≤ 5 months 4147 3697 (89,1) 88,78 (< 0,0001)≥ 6 months 2960 2727 (92,1)Exposure to tobacco smoke:Yes 3427 2906 (84,8)No 6017 5451 (90,6) 72,02 (< 0,0001)

Maternal smoking during pregnancy:None 7746 6937 (89,6)1-9 cigarettes/day 723 621 (85,9) 45,82 (< 0,0001)≥ 10 cigarettes/day 785 644 (82,0)Maternal age:< 25 1683 1381 (82,1)25-29 3763 3356 (89,2) 86,69 (< 0,0001)≥ 30 3987 3610 (90,5)Crowding:≤ 1 person per room 8661 7720 (89,1)> 1 person per room 445 365 (82,0) 21,51 (< 0,0001)

Use of day care:Yes 1737 1602 (92,2)No 7707 6755 (87,6) 29,20 (< 0,0001)

Damp housing:Yes 4383 3969 (90,6)No 4642 4048 (87,2) 25,51 (< 0,0001)

Household cats:Yes 2598 2339 (90,0)No 6436 5691 (88,4)

4,03 (< 0,05)

Birth weight:< 2500 g 368 323 (87,8)2500-2999 g 1237 1082 (87,5) 1,74 (0,419)≥ 3000 g 7803 6920 (88,7)Gestation:< 37 weeks 419 368 (87,8)≥ 37 weeks 9025 7989 (88,5) 0,19 (0,664)

Table 1: Prevalence of one or more vaccinations against pertussis in first 6 monthsafter birth on basis of environmental and biological factors.

Haushalt, finanzielle Schwierigkeiten derFamilie, Geschlecht des Kindes, Dauerdes Stillens, Tabakrauchexposition, müt-terlicher Nikotingenuss während derSchwangerschaft, Alter der Mutter, An-zahl der Personen in der Wohnung, Be-nutzung von Kindertagesstätten, Feuch-tigkeit in der Wohnung, Katzenhaltung,Geburtsgewicht und Gestationsdauer.(Mehrlingsgeburten wurden von der Stu-die ausgeschlossen.)

Ergebnisse:Insgesamt waren ursprünglich 14.138Kinder in die »Avon Longitudinal Study ofPregnancy and Childhood» aufgenom-men worden. Für die vorliegende Studiewaren die Daten von 9.444 Kindern ver-fügbar. Im Alter von 6 Monaten waren88,5 % der untersuchten Kinder (8.358)mindestens einmal gegen Pertussisgeimpft. Verschiedene Faktoren korre-lierten signifikant mit einer erhöhtenImpfrate, beispielsweise eine hohe Aus-bildung der Mutter, eine lange Stillzeitoder das Fehlen einer Tabakrauchexpo-sition des Kindes (s. Tab. 1).

Es konnten 924 Kinder (9,8 %) mit»early wheezing», 752 (8,0 %) mit »latewheezing«, 95 (1,0 %) mit »persistentwheezing«, 717 (7,6%) mit »recurrentwheezing« und 885 (9,4 %) mit »inter-mittent wheezing« identifiziert werden.Bei der Periodenprävalenz (s. Tab. 2)zeigte sich zwar eine Tendenz zu einerhöheren Rate von Episoden mit Giemenbei den nicht-geimpften Kindern im Zeit-raum von 7-18 Monaten (17,2% vs.14,9%, p=0,057), doch war das relativeRisiko für Giemen bei Geimpften im Ver-


Wheezing Risk if immunisedcategory (95% CI)None 1,00 (reference)Early 0,99 (0,80 to 1,23)Late onset 0,85 (0,69 to 1,05)Persistent 0,91 (0,47 to 1,79)Recurrent 0,96 (0,72 to 1,26)Intermittent 1,06 (0,81 to 1,37)

Table 3: Relative risks of wheezing out-comes after adjusting for potential confoun-ding and modifying variables.

No parental asthma(n=7648)

Parental asthma(n=1796)

Not vaccinated(n=169)

Vaccinated(n=1627)

None(n=86; 50,9%)

None(n=863; 53,0%)

Early(n=21; 12,4%)

Early(n=191; 11,7%)

Late(n=21; 12,4%)

Late(n=184; 11,3%)

Persistent(n=4; 2,4%)


Reccurent(n=20; 11,8%)


Intermittent(n=17; 10,1%)



None(n=597; 65,0%)

None(n=4525; 67,2%)

Early(n=96; 10,5%)

Early(n=616; 9,2%)

Late(n=78; 8,5%)

Late(n=469; 7,0%)







Vaccinated(n=6730)


Parental asthma(n=1796)

Vaccinated(n=1627)

None(n=86; 50,9%)

None(n=863; 53,0%)

χ2=0,29

P=0,593

Early(n=21; 12,4%)

Early(n=191; 11,7%)

χ2=0,069

P=0,792

Late(n=21; 12,4%)

Late(n=184; 11,3%)

χ2=1,89

P=0,664



χ2=0,225

P=0,554



χ2=0,302

P=0,583



χ2=0,336

P=0,562

Fischer’s exact test

Wheezing


No parental asthma(n=7648)

None(n=597; 65,0%)

None(n=4525; 67,2%)

χ2=1,77

P=0,183

Early(n=96; 10,5%)

Early(n=616; 9,2%)

χ2=1,63

P=0,202

Late(n=78; 8,5%)

Late(n=469; 7,0%)

χ2=2,84

P=0,092



χ2=0,072

P=0,79



χ2=0,61

P=0,435



χ2=1,79

P=0,181

Wheezing

Association between pertussis vaccination and wheezing outcomes

Vaccinated(n=6730)

Relative risk if vaccinatedPeriod No (%) wheezing Unadjusted Adjusted(months) Vaccinated Not vaccinated χ2 (P value) (95% Cl) (95% Cl)

n=7982 n=9750-6 692 (8,8) 86 (8,8) 0,00 (1,00) 1,00 (0,79 to 1,26) 1,21 (0,92 to 1,60)

n=7783 n=9477-18 1157 (14,9) 163 (17,2) 3,62 (0,057) 0,84 (0,70 to 1,01) 0,92 (0,74 to 1,13)

n=8199 n=105319-30 1054 (12,9) 151 (14,3) 1,82 (0,178) 0,88 (0,73 to 1,06) 0,93 (0,75 to 1,16)

n=7667 n=91131-42 770 (10,0) 101 (11,1) 0,97 (0,324) 0,90 (0,72 to 1,12) 0,95 (0,84 to 1,07)

Table 2: Proportion of children who had more than two episodes of wheezing in each period according to vaccination status with pertussis.

TOPIC

gleich zu Nicht-Geimpften während allerZeiträume nicht signifikant verändert.

Die Grafik unten zeigt die Ergebnissefür die verschiedenen Gruppen unterBerücksichtigung der Diagnose Asthma,bzw. Allergie bei den Eltern. Für keineder verschiedenen Kategorien des»wheezing« ergaben sich signifikant unterschiedliche Prävalenzen in Abhän-gigkeit vom Pertussis-Impfstatus. »Lateonset wheezing« fand sich etwas häufi-ger bei nicht-geimpften Kindern als beigeimpften Kindern nicht-asthmatischerEltern (8,5% vs. 7,0%, p=0,092), dochwar auch dieser Effekt nicht signifikant.Auch nach Korrektur der Daten mittelsMultivarianzanalyse für die 15 o.g. Para-meter ergaben sich für das relative Risi-ko für die verschiedenen Kategorien des»wheezing« keinerlei signifikante Un-terschiede (s. Tab. 3).

Diskussion:Die Autoren gingen davon aus, dass»early onset wheezing«, welches nachdem 18. Lebensmonat nicht mehr auf-tritt, am ehesten mit respiratorischen In-

fektionen während der frühen Kindheitassoziiert sei. Dagegen sei »late onset«oder auch »persistent wheezing«, insbe-sondere in Kombination mit elterlichemAsthma oder Allergien, möglicherweiseein Hinweis auf kindliches Asthma bron-chiale. Wenn eine Pertussis-Impfung diePrävalenz von Episoden mit Giemen überimmunologische Mechanismen, insbe-sondere mittels einer gesteigerten IgE-Produktion, erhöhen würde, so solltedieser Effekt bei Kindern mit Asthma oderAllergien deutlicher erkennbar sein. Eine

erhöhte Prävalenz für »wheezing« konntejedoch bei keiner der geimpften Grup-pen, insbesondere auch nicht nach Kor-rektur der Daten für verschiedene biolo-gische und sozio-ökonomische Parame-ter, dokumentiert werden.

Die Autoren weisen darauf hin, dass inder vorliegenden Studie nicht die ärztlicheDiagnose »Asthma bronchiale«, sondernein einzelnes gut definiertes respiratori-sches Symptom (»wheezing«) abgefragtwurde, wodurch ihrer Einschätzung nacheine vollständigere Erfassung der Fälle er-

möglicht wurde. Es wird jedoch einge-räumt, dass im Rahmen einer reinen Fra-gebogenerhebung auch Fehlklassifikatio-nen möglich seien. Weitere Follow-up-Untersuchungen der ausgewählten Kinderunter Einschluss objektiver Methodenzum Nachweis von Asthma bronchialeoder Allergien seien vorgesehen.

Die Volltextversion dieses Artikels fin-den Sie im Internet unter http://www.bmj.com

C. Pfannenstiel, Aachen


TOPIC

Kommentar zu:

Pertussis vaccination andwheezing illnesses ... Henderson et al. BMJ 318: 1173 ff. (1999)vonPD Dr. U. Heininger,Universitäts-Kinderspital beider Basel,CH-4005 Basel

In den vergangenen 30 Jahren standdie Pertussis-Impfung – unter Verwen-dung der bislang üblichen Ganzkeimvak-zinen – im Mittelpunkt kontroverser Dis-kussionen bezüglich ihrer Sicherheitund Verträglichkeit. Man vermutete, ba-sierend auf Fallserien und Einzelbeob-achtungen, dass Säuglinge und Kleinkin-der durch die Impfung geschädigt wer-den könnten. Dies beinhaltete vermuteteZusammenhänge zu plötzlichem Kinds-tod, Schädigungen des Zentralen Nerven-systems, und nicht zuletzt die Auslösungatopischer Erkrankungen einschließlichAsthma (Übersicht bei Heininger).

Es ist eine Erscheinung unserer Zeit,den Nutzen öffentlich empfohlener Imp-fungen zu verdrängen bzw. als selbstver-ständlich anzunehmen und die bisweilenunvermeidlichen Nebenwirkungen imVordergrund zu sehen. Darüber hinauswird auf der Grundlage von zeitlich koin-zidierenden Ereignissen versucht, kausaleZusammenhänge zu schwerwiegendenGesundheitsstörungen herzustellen. Bei-spiele der jüngsten Zeit sind die Diskus-sionen um die Auslösung von entzündli-

chen Darmerkrankungen oder Autismusdurch die Masern-Mumps-Rötelnimp-fung, die insbesondere in Großbritannienzu einem gravierenden Rückgang derImpfakzeptanz geführt haben, und die»Retinopathie«-Diskussionen nach Hepa-titis-B-Impfungen in Frankreich. Dies istbedauerlich, da dem Impfgedanken Scha-den zugefügt wird, der nur mühsam wie-der gutzumachen ist, wenn das Vertrauender Bevölkerung (und Ärzteschaft?) ineine Impfung verloren gegangen ist.

Die Gründe für diese Tendenz sindvielfältig. Ein Erklärungsansatz ist dasPhänomen, dass in dem Maße, wieerfolgreiche Impfmaßnahmen zu einemRückgang der entsprechenden Erkran-kungen führen (und damit der»Schrecken« der Erkrankungen in Ver-gessenheit gerät!) die vermeintlichenund tatsächlichen Nebenwirkungen derjeweiligen Impfstoffe in den Vordergrundrücken. Hier beginnt die wichtige ärzt-liche Aufgabe, über die wahren Nutzen-Risiko-Verhältnisse aufzuklären.

Selbst wenn zwischen einer Impfungund nachfolgenden Ereignissen ein sig-nifikant gesicherter Zusammenhang be-steht, so muss nicht in jedem Fall ein ur-sächlicher Zusammenhang bestehen. EinBeispiel soll zurück zur Pertussis-Imp-fung führen. Als man ihr in den 70er Jah-ren anlastete, Ursache für plötzlicheKindstodesfälle zu sein, wurden entspre-chende Untersuchungen eingeleitet. Daszunächst überraschende Ergebnis war,dass gegen Pertussis geimpfte Säuglingeseltener am plötzlichen Kindstod verstar-

ben als Kinder, die nur gegen Diphtherieund Tetanus, aber nicht gegen Pertussisgeimpft worden waren. Bedeutet dies,dass die Pertussis-Impfung vor demplötzlichen Kindstod schützt? Wohl ehernicht. Vielmehr ist (bzw. war) es so, dassman sogenannten »Risikokindern«, alsoz.B. Frühgeborenen und Kindern mitchronischen Erkrankungen des Herzensoder der Atemwege aus Furcht vor Ne-benwirkungen die Pertussis-Impfungvorenthielt. Für dieses nicht geimpfte Risikokollektiv aber ist die Wahrschein-lichkeit an plötzlichem Kindstod zu ster-ben erhöht, was die genannten Untersu-chungen eben bestätigten. Vorsicht istalso angebracht, wenn es um die Bewer-tung von statistisch gesicherten Zusam-menhängen geht.

Es ist das Verdienst von Henderson undMitarbeiterinnen und Mitarbeitern, in einer sorgfältig geplanten und durchge-führten Analyse der umfangreichen Dateneiner epidemiologischen Feldstudie wei-tere Anhaltspunkte dafür zu liefern, dassdie Pertussis-Impfung – mit Ganzkeim-impfstoffen wie auch mit den neuerenazellulären Vakzinen – sicher ist. Sie reihtsich damit in frühere Studien ein, die allebisher vermuteten ursächlichen Zusam-menhänge zwischen Pertussis-Impfungund Gesundheitsschäden widerlegt ha-ben: plötzlicher Kindstod, Epilepsie undjetzt »wheezing illnesses«.

Wir brauchen mehr epidemiologischeStudien dieser Art, um impfende Ärzte imVertrauen zu den von ihnen verwendetenImpfstoffen zu bestärken! �


Pädiater und Kinderpneumologen haben imAuftrag der GPP Leitlinien zur Diagnostik undTherapie bei verschiedenen Krankheitsbildern,von Rhinitis, Pharyngitis und Laryngitis bis zuFehlbildungen der Atemwege, erarbeitet. Die18 Leitlinien können in komprimierter Fassungvia Internet abgerufen werden: http://www.med.unimuenchen.de/gpp/gpp_leitlinien.htmlWir veröffentlichen diese Internet-Versionenmit freundlicher Genehmigung der GPP alsSerie in unserer Zeitschrift.

Die ausführlichen Fassungen sind bei der Ge-schäftsstelle der Gesellschaft für PädiatrischePneumologie erhältlich. Die Leitlinien betreffennur die wesentlichen Krankheiten des Respira-tionstraktes im Kindes- und Jugendalter. ZurInformation über das gesamte Spektrum derpädiatrischen Pneumologie sei auf spezielleLehrbücher verwiesen: z.B. Chernick and Boat, Disorders of the Respira-tory Tract in Children, Saunders, 1998 undRieger et al., Lehrbuch der PädiatrischenPneumologie, Springer-Verlag, vorauss. Okto-ber/November 1999 (s. auch Seite 24).

Die »Leitlinien« der Wissenschaftlichen Medi-zinischen Fachgesellschaften sind Empfehlun-gen für ärztliches Handeln in charakteristi-schen Situationen. Sie schildern ausschließ-lich ärztlich-wissenschaftliche und keine wirt-schaftlichen Aspekte. Die »Leitlinien« sind fürÄrzte unverbindlich und haben weder haf-tungsbegründende noch haftungsbefreiendeWirkung.

Definition; allgemeine Information

Infektiöse Erkrankung (Tröpfcheninfektion; aerogen) durch Keime des Mycobacterium(M.) tuberculosis-Komplexes (= M. tuberculo-sis, M. bovis, M. bovis BCG, M. africanum)verursacht. Umweltmykobakterien (Mycobac-teria others than tuberculosis bacilli, z.B. M.avium) gehören definitionsgemäß nicht zu denErregern der Tuberkulose.Histologisch finden sich typische Epitheloid-zellgranulome mit zentralen Nekrosen.

Die primäre immunologische Auseinanderset-zung mit Mykobakterien findet fast ausschließ-lich in den Alveolarmakrophagen und im lym-phatischen Gewebe der Lunge statt: pulmona-le Primärtuberkulose. Von dort kann es im An-schluss an die primäre Infektion oder zu einemspäteren Zeitpunkt zu einer hämatogenenund/oder einer lymphogenen Streuung kom-men (z.B. in Meningen, Knochen, Nieren undableitende Harnwege, periphere Lymphknotensowie einer disseminierten miliaren Aussaat):postprimäre Tuberkulose (pulmonal oder ex-trapulmonal, Reaktivierung unbehandelterPrimärherde oder sekundäre Streuung). Sel-ten ist heute mit einer ingestiven Primärinfek-tion im Bereich des Gastrointestinaltrakts zurechnen.

Erwachsene mit offener Lungentuberkulosesind in den meisten Fällen die Infektionsquel-len für Kinder. Kinder selbst sind auf Grundder geringen Keimdichte bei der Primärtuber-kulose selten als infektiös anzusehen.

Epidemiologie: 1997 wurden in Deutschland11.163 neue Tuberkulosefälle registriert, da-von 480 Kinder. Die durchschnittliche Inzidenzlag bei 13,6/100.000 Einwohner (3,64/100.000Kinder). 52,2% der neuerkrankten Kinder wa-ren nichtdeutscher Herkunft.

Leitsymptome

Die klinische Symptomatik der primären Tu-berkulose der Lunge ist im Kindesalter wenigcharakteristisch: Husten, Inappetenz, Ge-wichtsverlust, Nachtschweiß, subfebrile Tem-peraturen, allgemeine Abgeschlagenheit, Hämoptoe (selten) können Hinweise auf einetuberkulöse Erkrankung sein. Auch bei persi-stierenden Respirationstrakt-Erkrankungensollte differentialdiagnostisch an eine tuber-kulöse Genese gedacht werden.

Die Meningitis tuberculosa beginnt unspezi-fisch mit Symptomen wie z.B. Persönlichkeits-veränderung und Irritabilität (Stadium I). Imweiteren Verlauf treten meningeale Symp-tome, Schläfrigkeit und Hirndruckzeichen auf

(StadiumII), die un-behandeltbis zumKoma(StadiumIII) führenkönnen.

Die Miliartuber-kulose imponiertklinisch durch eineschwere Beeinträchtigung des Allgemeinzu-standes, Fieber, Inappetenz, Gewichtsverlust,Husten.

Die extrapulmonalen Organtuberkulosen zei-gen jeweils organbezogene Symptome; auchhierbei gibt es, ebenso wie bei der Lungen-tuberkulose keine spezifischen klinischenSymptome.

Diagnose; Differentialdiagnose

Tuberkulintest nach Mendel-Mantoux: Beinicht BCG-geimpften Kindern ist nur dieserTest geeignet, Infizierte zu identifizieren. Dieweit verbreiteten Stempelteste sind auf Grundgeringerer Sensitivität und Spezifität nicht ge-eignet. Positive Stempeltestreaktionen müs-sen wegen möglichen falsch negativen oderfalsch positiven Reaktionen in jedem Fall mitder Methode nach Mendel-Mantoux verifiziertwerden.

Standardtestdosis für nicht BCG-geimpfte Kin-der: 10 Tuberkulin-Einheiten (TE).

Bei hochgradigem Verdacht auf eine florideTuberkulose sollte zur Vermeidung von zustarken lokalen Hautreaktionen die Testungmit 1 TE begonnen werden.

Bewertung des Mendel-Mantoux-Testes:Kinder aus Risikogebieten (z.B. bestimmteGroßstadtbereiche) oder aus Risikopopulatio-nen: Induration > 5 mm positiv. Für alle ande-ren nicht BCG-geimpften Kinder: Induration

Leitlinien der Gesellschaft Pädiatrische Pneumologie zu Diagnostik und Therapie (2)

Leitlinie »Tuberkulose«

von > 10 mm positiv. Bei BCG-geimpften Kin-dern spricht eine Induration von > 15 mm(Starkreaktion) für eine Superinfektion.

Weitere Diagnostik

Bei erstmalig positivem Testergebnis ist eineThorax-Röntgen-Untersuchung in zwei Ebe-nen zum Ausschluss oder Beweis einer pul-monalen Manifestation durchzuführen. CT-und NMR-Untersuchungen sind nur in Aus-nahmefällen angezeigt.

Bakteriologische Untersuchungen z.B. vonSputum oder Magensaft sind bei röntgenolo-gischem Anhalt für eine Lungentuberkulose erforderlich. Der färberische Nachweis säure-fester Stäbchen im Direktpräparat (Ziehl-Neelsen) gelingt im Kindesalter wegen gerin-gerer Keimzahl und -dichte seltener als beiErwachsenen. Nach wie vor stellt der kulturel-le Nachweis von M. tuberculosis den »Gold-Standard» dar. Hierbei sind die Ergebnisse jedoch in der Regel erst nach 2-4 Wochen zuerwarten. Bei kulturellem Nachweis von M. tuberculosis sollten grundsätzlich Antituber-kulotika-Resistenztestungen durchgeführtwerden.

Molekularbiologische Untersuchungsmöglich-keiten wie z.B. die PCR können zusätzliche,schnell verfügbare Hinweise auf eine Infektionmit M. tuberculosis geben.

Bronchoskopische Untersuchungen sind beiklinischem und/oder röntgenologischem Ver-dacht auf eine bronchiale Lymphknotenobtura-tion bzw. -okklusion aus diagnostischer (Mate-rialgewinnung) und therapeutischer Sicht (Re-kanalisation) angezeigt. Das Biopsie-Gewebesollte bei Verdacht auf Tuberkulose grundsätz-lich sowohl histologisch als auch mikrobio-logisch untersucht werden.

Therapie

Kinder mit gesicherter Tuberkulose werden miteiner Kombination von antituberkulotischenMedikamenten behandelt. Als wichtigste Anti-tuberkulotika stehen dafür zur Verfügung:Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Ethambutol(EMB), Streptomycin (SM).

Bei Multiresistenz der Keime (d.h. zumindestINH- und RMP-Resistenz) müssen weitere Antituberkulotika, wie z.B. Prothionamid, Ciprofloxacin, Capreomycin, Paraamino-salicylsäure eingesetzt werden.

Unkomplizierte Primärtuberkulose (d.h. rönt-genologischer Nachweis eines Primärkomple-xes bzw. einer Hiluslymphknotenvergröße-rung): Dreifachtherapie mit INH, RMP, PZA fürzwei Monate, anschließend für vier MonateINH und RMP (Gesamtbehandlungszeit sechsMonate).

Komplizierte Primärtuberkulose (mit z.B. zu-sätzlichen röntgenologischen Veränderungenmit Belüftungsstörungen, verursacht durchbronchiale Lymphknotenkompression oder -einbruch): Dreifachtherapie mit INH, RMP,PZA für zwei Monate, anschließend für siebenMonate INH und RMP (Gesamtbehandlungs-zeit neun Monate).

Miliartuberkulose und Meningitis tuberculosa:initiale Vierfachkombination mit INH, RMP,PZA, SM für 2-3 Monate, anschließend ab-hängig v.a. vom klinischen Verlauf Weiterbe-handlung mit INH und RMP bis zum Ablaufvon 9-12 Monaten. Zusätzlich Gabe von Pred-nisolon (2 mg/kg KG) in absteigender Dosie-rung für mindestens sechs Wochen.

Periphere Lymphknoten-, Abdominal- undKnochentuberkulose: Therapie wie bei kompli-zierter Primärtuberkulose; bei klinischer Indi-kation ggf. länger.

Rehabilitation

Im Regelfall sind Rehabilitationsmaßnahmenbei Tuberkulose im Kindesalter nicht notwen-dig. Ausnahmen stellen lediglich neurologi-sche (nach Meningitis tuberculosa) und ortho-pädische (nach Knochentuberkulose) Folge-schäden dar.

Prophylaxe und Prävention

Auf Grund der ungünstigen Nutzen-Risiko-Relation ist die BCG-Impfung in Deutschlandzur Prävention der Tuberkulose nicht mehrempfohlen (STIKO 1998). Stattdessen emp-fiehlt sich bei erhöhtem Risiko (s.o.) die regel-mäßige, z.B. im Kleinkindesalter jährliche Tuberkulinhauttestung. Ist bei einem nichtBCG-geimpften Kind die Tuberkulinhauttest-reaktion erstmalig positiv (bei negativer Vor-testung innerhalb der letzten 24 Monate) undist röntgenologisch kein pathologischer Be-fund zu erheben, liegt definitionsgemäß eineTuberkulinkonversion vor, die präventiv mitINH für zumindest sechs Monate, besser neunMonate, behandelt wird (präventive Chemo-therapie).

Infektionsgefährdete, tuberkulinnegative Kin-der (z.B. aperte Tuberkulose im engen sozia-len Umfeld) erhalten eine Chemoprophylaxemit INH für drei Monate und eine anschließen-de Tuberkulinnachtestung. Bei negativem Aus-fall dieser Nachtestung konnte eine Infektionverhindert werden. Bei positivem Ausfall derNachtestung muss, nach röntgenologischemAusschluss einer Tuberkulose, eine Verlänge-rung der Behandlung für weitere drei Monateim Sinne der präventiven Chemotherapie an-geschlossen werden.

Literatur

Am. Thor. Society: Treatment of Tuberculosisand Tuberculosis Infection in Adults and Child-ren. Am. J. Respir. Crit. Care Med. (1994) 149:1359-1374.Bremer H.J. (Koordinator): Tuberkulose undnichttuberkulöse mykobakterielle Krankheiten,in: Deutsche Gesellschaft für pädiatrische In-fektiologie (Hrsg.), Handbuch 1997, Infektio-nen bei Kindern und Jugendlichen, 2. Auflage,568-584, Futuramed Verlag, München, 1997.Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfungder Tuberkulose, 24. Informationsbericht, pmiVerlagsgruppe GmbH, Frankfurt am Main,1998.Starke J.R., Smith M.H.D.: Tuberculosis, in:Feigin R.D., Cherry J.D.: Textbook of PediatricInfectious Diseases. Edition 4, Vol. 1, 1196-1239. W.B. Saunders, Philadelphia, 1998.

Verfahren zur Konsensusbildung:

Expertengruppe, Verabschiedung der Leitliniedurch den Vorstand der Gesellschaft.

Koordinator: Magdorf, Berlin

Korrespondenz via Internet: Dr. Udo Rampf:[email protected] �


Im Folgenden ein Rundschreiben desÄrzteverbandes Deutscher Allergologen(ÄDA) und der Deutschen Gesellschaftfür Allergologie und Klinische Immuno-logie (DGAI) zur Laborreform, das sichan alle allergologisch tätigen Ärztinnenund Ärzte sowie an die Mitglieder derbeiden Gesellschaften richtet. Die Gesell-schaft für Pädiatrische Allergologie undUmweltmedizin e.V. ist in der DGAIdurch den 2. Vorsitzenden Prof. Dr. C.P.Bauer (Vorsitzender der Sektion Pädia-trie), vertreten.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

seit dem 01.07.1999 ist die EBM-Labor-reform in Kraft.Kommentare und Erläuterungen sind Ih-nen von verschiedensten Seiten zuge-sandt worden. ÄDA und DGAI haben eineausführliche kritische Stellungnahme be-reits im Heft 2, 1999 des ALLERGO-Jour-nals publiziert. Außerdem waren beideVerbände vielseitig bemüht, bei der Kas-senärztlichen Bundesvereinigung, derBundesärztekammer, verschiedenen Lan-desärztekammern und dem Bundesmini-sterium für Gesundheit eine Korrekturdieser Reform zu erreichen. Auf die negativen Auswirkungen dieserReform für die Gesundheit der Allergie-patienten haben wir in einem Presse-gespräch im Presseclub Bonn bereits am21.04.1999 aufmerksam gemacht. Verbesserungen haben wir leider nichterreichen können. Jetzt kommt es auf Sie an – liebe Kolle-ginnen und Kollegen –, wenn die allergo-logische Labordiagnostik im Umfang zu-mindest erhalten bleiben soll. Sie habenjetzt in diesem 3. Quartal die einmaligeChance, einen Praxisschwerpunkt in derallergologischen Labordiagnostik zu do-kumentieren und durchzusetzen. Ver-passen Sie diese Chance, werden Sie in

Zukunft auf ein schmales Laborbudgetfestgelegt sein.In Deutschland hatten bisher etwa 1.000Ärzte aller beteiligten Fachgebiete dieOIII-Ermächtigung zur Durchführungvon allergologischen Laboruntersuchun-gen. Das von diesen Ärzten erbrachte La-borbudget wird durch die EBM-Reformauf die Gesamtgemeinschaft ihrer jewei-ligen Fachgruppe gleichmäßig verteiltund empfindlich gekürzt. So wurden z.B.in Südbaden bei Einführung der Budge-tierung die von drei Hautärzten bis dort-hin erbrachten Laserleistungen als Bud-get gleichmäßig auf alle Dermatologenverteilt. Dieser handwerkliche Fehler hätte sich abmildern lassen, wenn dieZusatzbezeichnung Allergologie mit einem erhöhten Laborbudget honoriertworden wäre. Da dieser Präzedenzfall derBerücksichtigung einer Zusatzbezeich-nung aber unter allen Umständen vonder KBV vermieden werden sollte, wurdendie Leistungserbringer der Allergiedia-gnostik ganz besonders hart getroffen.Einzelne Landes-KV’en – wie Bayern –sind sich dieser besonderen Situation derAllergologen bewusst und haben zuge-sagt, über besondere Ausschüsse bereitsim Vorfeld Härtefälle auszuräumen.Wenden Sie sich daher – sollten Sie einenausgesprochenen Schwerpunkt der Aller-gie-Labordiagnostik nachweisen können– bereits in nächster Zeit an den Vor-stand der KV.Andererseits ist das Laborbudget nachoben offen. Zumindest die Vergütung derSachkosten wird den Erbringern nichtverweigert werden können. Natürlichstellt sich die Frage, ob die Größe des be-stimmten Budgets als Norm angemessenveranschlagt wurde und ob es korrekt ist,dass gerade diejenigen Ärzte, die sich be-sonders in der Allergologie engagieren,alle ihre Bonusleistungen verlieren. DerÄDA geht davon aus, dass es in dieser Fra-

ge noch gerichtliche Auseinandersetzun-gen in Form von Incedent-Kontrollklagengeben wird, die allerdings von einzelnenbetroffenen Ärzten geführt werden müs-sen, da der Verband nicht klageberechtigtist. Argumentative und logistische Hilfewerden wir gern dabei leisten. Im Augenblick kommt es allerdings mehrdarauf an, dass die Allergiediagnostikzumindest im bisherigen Umfang weiter-geführt wird.Allergische Krankheiten steigen nach-weislich logarithmisch an. Lediglich ca. 8% der Allergiepatienten erhalten augen-blicklich allergologische Laboruntersu-chungen. Wenn die Häufigkeit einerKrankheit exponentiell wächst, sollteauch das diagnostische Aufkommenwachsen können.Im europäischen Vergleich nimmt dieBRD im Hinblick auf die Kosten der In-vitro-Diagnostik, bezogen auf die medi-zinischen Gesamtkosten oder auf dieEinwohnerzahl, die letzten Plätze ein.Die Vergütung für die In-vitro-Diagnos-tik ist am niedrigsten und hat sich in denletzten Jahren halbiert.Es gibt also eine Reihe von guten Grün-den, dass Sie sich durch die unberechtig-te Beschränkung des Budgets nicht voneiner berechtigten Labordiagnostik ab-halten lassen.Dabei sollte die korrekte Betreuung der Allergiepatienten im Vordergrundstehen: Labordiagnostik entsprechenddem »state of the art«. Auch die Unterlas-sung einer Laboruntersuchung kann einKunstfehler sein.ÄDA und DGAI arbeiten zusammen an einem grundlegenden Positionspapierzur allergologischen Labordiagnostik,das in nächster Zeit publiziert wird. Nur wenn Sie es auf sich nehmen, die Allergiediagnostik korrekt weiter durch-zuführen, und nur wenn Sie sich nichtscheuen, Ihre Tätigkeit gegebenenfalls


Laborreform – die Chance nutzenStellungnahme der DGAI und des ÄDA

auch vor dem Prüfungsausschuss ärzt-lich zu begründen, werden Sie sich Inhaltund Ausmaß Ihrer Praxisausrichtung er-halten können.Der ÄDA möchte Ihnen daher empfehlen,die Indikationen Ihrer Laboraufträge zudokumentieren. Lassen Sie sich z.B. ei-nen Stempel mit den jeweiligen von Ih-nen geprüften und entsprechend Ihrer ei-genen Erfahrung überarbeiteten Indika-tionen zur Bestimmung des Gesamt-IgE,spezifischen IgE und zur Anforderungvon Allergengruppen-Testen anfertigenund kreuzen Sie auf jedem Formular diezutreffende Indikation an. Ein Duplikatoder eine Kopie der Anforderung solltevon vornherein in einem Ordner gesam-melt werden, der die Grundlage der Argu-mentation vor dem Prüfungsausschussbilden könnte. Versäumen Sie nicht, imFalle einer Kürzung auf jeden Fall fristge-recht Widerspruch gegen die Quartalsab-rechnung einzulegen.ÄDA und DGAI repräsentieren als fach-übergreifende Verbände wie keine ande-re Institution in Deutschland in beson-derer Weise das allergologische Fachwis-sen. Indikationslisten, die von diesenbeiden Verbänden gemeinsam publiziertwerden, dürften daher eine gerichtlicheRelevanz beinhalten.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, wir hof-fen auf Ihre Unterstützung – sowohl ausder Sicht der Laborleistungen beauftra-genden wie der erbringenden Ärzte – beiunseren Bemühungen, die unverzichtba-ren Möglichkeiten und den notwendigenSpielraum der ärztlichen allergologi-schen Heilkunst zu erhalten und zu ver-bessern.

Mit besten kollegialen Grüßen

Prof. Dr. Dr. med. Johannes Ring1. Vorsitzender der DGAI

Dr. med. Josef WenningPräsident des ÄDA


DISA

(S. Schmidt in Zusammenarbeit mit Mitgliederndes wissenschaftlichen Forums der DISA:DISA 8/99)

Ein Rückfluss von Mageninhalt in denÖsophagus wird als gastroösophagealerReflux (GÖR) bezeichnet. Das Auftreteneines GÖR ist nicht immer pathologisch.Insbesondere bei Säuglingen kann einGÖR auftreten, ohne dass dies die Kinderoder ihr Gedeihen beeinträchtigt (22).Ein pathologischer saurer Reflux wirddefiniert durch die Häufigkeit der auftre-tenden Refluxphasen und die Gesamtzeit,in der der Ösophagus dem sauren Milieudes Magensaftes ausgesetzt ist (pH < 4).Je nach Alter des Patienten gelten unter-schiedliche Normwerte. Saurer Rück-fluss schädigt die Ösophagusschleim-haut, so dass es zu einer Ösophagitis mitihren Symptomen und Folgeproblemenkommen kann. Im Kindesalter wird, je nach Altersstufe, eine Inzidenz von 1:300 – 1:3.000 angenommen (2).

Typische und atypischeSymptome, Grunderkrankungen

Ca. 2/3 der Kinder mit pathologischemReflux zeigen� typische Symptome, wie(2): �� rezidivierendes Spucken und

Erbrechen und/oder�� Trinkschwäche/Nahrungsverwei-

gerung, Gedeihstörung und/oder�� Anämie durch eine Ösophagitis mit

Hämatinerbrechen und/oder okkul-ten Blutverlusten.

Ca. 1/3 der Patienten fallen auf durch� atypische Symptome, wie:�� chronisch rezidivierende Symptome

der oberen Luftwege (chronischerHusten, Bronchitis, Asthma,Bronchiektasen),

�� rezidivierende Apnoe-, Bradykardie-oder Zyanosezustände,

weisen � auslösende Grunderkrankungen auf,

wie: �� Fehlbildungen, die vermehrt mit

Reflux einhergehen (z.B. Ösopha-gusatresie oder Zwerchfellhernien)

oder sind betroffen von� neurologischen Erkrankungen

(Tetraspastik).

Insbesondere im Säuglingsalter kanndurch die alleinigen Milchmahlzeiten ne-ben dem sauren Reflux, ein Reflux mit ei-nem pH > 4 auftreten und verantwortlichfür atypische Symptome sein (37, 45).Im Erwachsenenalter treten als Symp-tome saures Aufstoßen, Sodbrennen,Schmerzen hinter dem Brustbein oderSchluckbeschwerden in den Vorder-grund, aber auch atypische Symptomewerden beobachtet, wie rauer Hals,Brustschmerzen und respiratorischeSymptome (chron. Husten, Asthma,Bronchiektasen) (35).

Diagnostik

Die Diagnostik kann durch unterschied-liche Methoden erfolgen. Den »Gold-

Dokumentations- und Informationsstelle für Allergiefragen im Kindesalter

Aktuelles aus der DISAIm Jahr 1996 ist die Akademie für Kinderheilkunde und Jugendmedizin e.V. vom Bundesgesundheitsministerium in einemModellprojekt mit dem Aufbau einer »Dokumentations- und Informationsstelle für Allergiefragen im Kindesalter» beauf-tragt worden. Sie hat die praktische Durchführung des Projekts an Dr. Sabine Schmidt, Prof. K.E. v. Mühlendahl und dieallergologische Abteilung des Kinderhospitals Osnabrück (Dr. R. Szczepanski, Dr. Th. Lob-Corzilius) übertragen. Die Aufgaben der DISA: Sie soll den jeweiligen wissenschaftlichen Stand zu allergologischen Themen im Kindes- undJugendalter erfassen, zusammenfassen und ggf. kommentiert verfügbar machen; sie soll Anfragen schnell und kompetentbeantworten; sie soll mit bestehenden Informationsangeboten von pädiatrischen Fachgesellschaften und Selbsthilfeorgani-sationen kooperieren; sie soll Auskunftsuchende schnell an kompetente Stellen weiterverweisen. In dieser Rubrik werden Sie regelmäßig aktuelle, von der DISA erarbeitete Statements lesen können und Hinweise auf aktu-elle Literatur erhalten. Außerdem werden interessante Anfragen an die DISA abgedruckt. Anfragen und Antworten sind inder Mailbox der DISA, dem ALLINFO, jederzeit abrufbar. Dort können auch Fragen gestellt werden. Nähere Informationen:Dr. Sabine Schmidt, DISA, Iburger Straße 200, 49082 Osnabrück, Tel.: 0541-5848621, Fax: 0541-5848621E-Mail: [email protected]

Gastroösophagealer Reflux und kindliches Asthma

Standard« für die Diagnostik des saurenRefluxes stellt die kontinuierliche 24h-pH-Metrie dar. Dabei wird über eineMess-Sonde im Ösophagus die Häufig-keit der Refluxphasen (registrierter pH< 4) gemessen, die Dauer der einzelnenPhasen und wann und in welchen Situa-tionen sie im Tagesablauf des Patientenauftreten (45). Bei Erwachsenen und Ju-gendlichen wird ein pH-Wert unter 4,der länger als 4 % der Gesamtmessdauerregistriert wird (Refluxindex), als patho-logischer Reflux bezeichnet. Bei Säuglin-gen wird ein Refluxindex von max. 10 %als Grenzwert angegeben. Bei Kinderngleicht sich mit zunehmendem Alter derobere Normalwert zwischen 6-4 % demder Jugendlichen und Erwachsenen an(2, 45).

Daneben können: � Sonographie,� Serologie (IgG-Antikörper auf Milch,

wenn deutlich über der Altersnorm,dann kein Ausschluss vonMikroaspirationen),

� Endoskopie mit Biopsie,� Szintigraphie, � Bronchoskopie mit bronchoalveo-

lärer Lavage mit Bestimmung derFettbeladung von Makrophagen,

� Ösophagusmanometrie, � Röntgenkontrastdarstellung,� ösophageale Impedanzmessung (zur

zusätzlichen Diagnostik von gastro-ösophagealen Refluxphasen pH < 4)

bei speziellen Fragestellungen notwendigwerden und die Diagnostik ergänzen (2,6, 10, 37, 45).

GÖR und Asthma

Bei Asthmatikern wird ein pathologi-scher Reflux häufiger diagnostiziert (11,16). Dies kann unterschiedliche Ursa-chen haben:Zum einen kann das Asthma selbst dazubeitragen, dass die Faktoren, die einenGÖR begünstigen, verstärkt werden (24,33, 35) auf Grund eines: � reduzierten Tonus des unteren Öso-

phagussphinkters durch stärkerenintraabdominellen und niedrigerenintrathorakalen Druck,

� tiefstehenden Zwerchfells,� Hustens,� Einwirkens von Medikamenten

(Theophyllin (36), orale ß2-Mimeti-

ka (35)). Dieser Faktor wirkt sichallerdings, wenn überhaupt, nur ineinem sehr geringen Maße aus (39).

Zum anderen kann der GÖR auch Auslö-ser für asthmatische Beschwerden sein,wobei nicht jedes Kind mit nachgewiese-nem pathologischen Reflux ein Asthmahat, bzw. Symptome des Respirations-traktes entwickelt, und der Nachweis ei-nes pathologischen Refluxes keinen kau-salen Zusammenhang belegt (33).

Es werden folgende mögliche Mechanis-men auf Grund der widersprüchlichenDatenlage kontrovers diskutiert (13, 16,20, 33, 35):� (Mikro-)aspirationen von Reflux-

material in die Lunge,� reflektorische Bronchokonstriktion

in Folge der Säureexposition,� reflektorische Verstärkung der

bronchialen Überempfindlichkeitdurch Aktivierung vagaler Reflexe.

Der entscheidende Faktor scheint dabeidie Erhöhung der bronchialen Reakti-vität zu sein und weniger die direkte Aus-lösung von Symptomen durch den Säure-reflux (18, 20, 29, 46).

Hinze et al. konnten bei ihrer Untersu-chung an 81 Patienten mit Symptomeneines GÖR zeigen, dass bei den Patientenmit einem pathologischen GÖR, im Ver-gleich zu den Patienten ohne GÖR, häufi-ger eine bronchiale Hyperreagibilität zufinden war. Die Ruhe-Lungenfunktions-parameter zeigten keinen Unterschied,und es wurden keine vermehrten Atem-wegssymptome in den untersuchtenGruppen gefunden (20). EntsprechendeErgebnisse fanden auch Vincent et al. inihrer Untersuchung bei 94 erwachsenenAsthmatikern (46).

Die Säureexposition des unteren Öso-phagus kann über Schmerzreize zu Ver-änderungen des Atemmanövers und desAtemminutenvolumens führen und dieskann wiederum bei den Patienten dasGefühl einer Verschlechterung ihrer

Asthmasymptome induzieren, obwohlobjektiv keine eindeutige Verschlechte-rung der Atemwegsobstruktion nach-weisbar ist (12).

Mikroaspirationen von säurehaltigemMageninhalt in die Lunge können einendeutlichen Abfall der Peak-Flow-Ratehervorrufen, der im Vergleich zu den Re-aktionen durch eine ausschließlicheSäureexposition des Ösophagus um denFaktor 10 stärker ausgeprägt ist (7, 21). Daneben wird das Risiko diskutiert, dassdie Aspiration von Mageninhalt zu Sensi-bilisierungen gegen Nahrungsmittelaller-gene und zur Auslösung chronisch aller-gischer Entzündungsreaktionen führenkann (27) sowie zu rezidivierenden, pul-monalen Infektionen mit der Gefahr derEntwicklung von Bronchiektasen (24).

Therapie des GÖR

Therapeutisch stehen verschiedene Mög-lichkeiten zur Verfügung. Im Säuglings-alter können einfache Maßnahmen wieSchräglagerung, kleinere Mahlzeitenoder eine Andickung der Nahrung ver-sucht werden (2, 22, 45).

Medikamentös können unterschiedlicheSubstanzgruppen zum Einsatz kommen:� Säurehemmende Substanzen (z.B.

Antazida),� Histamin

2-Rezeptorenblocker (z.B.

Cimetidin, Ranitidin),� Protonenpumpenhemmer (z.B.

Omeprazol),� Motilitätssteigernde Substanzen

(Prokinetika, z.B. Cisaprid).

Im Kindesalter werden neben den physi-kalischen Maßnahmen, die Prokinetikaerfolgreich verwendet (30). Cisaprid alsMittel der ersten Wahl im Kindesalter,kann jedoch eine beschleunigte Darm-passage mit dünnen Stühlen und Bauch-schmerzen hervorrufen (2).Bei ausgeprägtem Reflux und Refluxöso-phagitis können auch die im Kindesalter(mangels Studien mit Patienten dieserAltersstufen) noch nicht zugelassenenH

2-Rezeptorenblocker oder Protonen-

pumpenhemmer (Omeprazol), wie sie in


DISA

der Triple-Therapie der Helicobacter-py-lori-Infektion zum Einsatz kommen, dieim Erwachsenenalter die effektivstenTherapeutika zur Refluxbehandlung dar-stellen (2).

Chirurgischer Eingriff

Erst nach erfolgloser medikamentöserTherapie kommt der chirurgische Ein-griff mit Fundoplicatio in Betracht (22).Neben unterschiedlichen Variationen deroffenen Operation stellen zunehmendauch laparoskopische Eingriffe durcherfahrene Operateure eine Therapieop-tion dar (26). Chirurgische Interventio-nen sind allerdings nur bei wenigen Pati-enten mit nachgewiesenem schweren pa-thologischen Reflux und meist nur beigleichzeitig bestehender Refluxösophagi-tis und weiteren Komplikationen erfor-derlich (34). Sie bedürfen wegen desRezidiv- bzw. Komplikationsrisikos einergenauen Indikationsstellung (42). Wennnotwendig, kann der Eingriff aber diemedikamentöse Dauertherapie mit Anti-refluxtherapeutika verhindern (25) undbessere Langzeitergebnisse bringen (23,33, 35).

Aktuelle Übersichten über die therapeu-tischen Möglichkeiten, Dosierungen, Ri-siken und Nebenwirkungen bei Kindernund Erwachsenen finden sich bei Beh-rens et al. (2), Devault et al. (6) undMicklefield et al.(29).

Häufigkeit eines pathologischenGÖR bei Asthma und chronischen

Atemwegssymptomen

Klare Angaben über die Häufigkeit einesrelevanten GÖR bei Kindern mit Asthmafehlen in der Literatur; die vorliegendenZahlenangaben schwanken (ca. 48-75 %der untersuchten Kinder mit Asthma). Die Mehrzahl der Kinder mit Asthmawird durch eine gezielte Auslöservermei-dung und eine milde antiinflammatori-sche Dauertherapie beschwerdefrei. Indie Studien zur Bedeutung des GÖR sindmeist die Ergebnisse von Kindern mitschwer-kontrollierbarem Asthma undkontinuierlicher Symptomatik eingegan-

gen. Die Ergebnisse geben also eher dieSituation einer selektierten Patienten-gruppe wieder. Außerdem wurden nichtimmer nur Kinder mit Asthma sondernauch mit anderen respiratorischen Sym-ptomen in den Untersuchungsgruppenzusammengefasst. Der Nachweis eines pathologischen Re-fluxes bedeutet nicht, dass dieser aucheinen kausalen Zusammenhang mit derAsthmasymptomatik aufweist. Bei einemPatienten mit nachgewiesenem Reflux(und sogar Refluxösophagitis) und Asth-ma besteht das Problem, dass es keinesichere diagnostische Möglichkeit gibt,mit der zu klären wäre, ob dieser Refluxfür den Patienten auch einen relevantenAuslöser darstellt (41).Das Ansprechen auf die Therapie des Re-fluxes ist dann das einzige Unterschei-dungskriterium. Die zur Verfügung ste-henden Möglichkeiten der Refluxthera-pie sind allerdings von unterschiedlicherEffektivität für die Behandlung des GÖRund ihrer Auswirkung auf die Asthma-symptomatik.

Andze et al. stellten retrospektiv die Er-gebnisse von 1153 mit 24h-pH-Metrieuntersuchten Kindern zusammen. 500dieser Kinder wiesen atypische Symp-tome auf, wie Apnoe, Zyanose, schlechtkontrollierbares Asthma, chronischeBronchitis, Husten und Stridor oder hat-ten eine Cystische Fibrose. 139 dieser500 Kinder hatten Asthma (28 %), vondenen 105 (76 %) einen pathologischenGÖR aufwiesen, davon 57 einen schwe-ren Reflux. Alle Kinder mit nachgewiesenem Refluxwurden konservativ mit Lagerungsände-rung, Änderung der Nahrungskonsistenzoder auch medikamentös therapiert. Bei82 % führten diese Maßnahmen zu einerklinischen Besserung auch der pulmona-len Symptome (1).

Ponder et al. fanden bei 29 (69 %) von42 Kindern mit chronisch obstruktiverBronchitis und Asthma, einen pathologi-schen Reflux. Dabei waren 18 Kinder(72 %) aus der Gruppe von 25 Kindernmit allergischem und nicht-allergischemAsthma betroffen. Nach einer medika-

mentösen Therapie des Refluxes überdurchschnittlich 5 Monate besserte sichder GÖR bei 17 der 29 Kinder (58,6 %),die Atemwegssymptome verschwandenbei 9 (31 %) und verbesserten sich bei 7Patienten (24 %). Ein Kind bedurfte einer chirurgischen Therapie (32).

Blecker et al. untersuchten 62 Kindermit Atemwegserkrankungen mittels pH-Metrie. 39 (62,9 %) wiesen einen patho-logischen Reflux auf. Nach medika-mentöser Therapie des Refluxes mit Cis-aprid besserte sich die Symptomatik bei33 Kindern (84,6 %) (3).

Eid et al. behandelten bei 12 Säuglingenmit Säuglingsasthma, zusätzlich zur in-tensiven antiasthmatischen Therapie,den nachgewiesenen pathologischen Re-flux medikamentös mit Prokinetika und,wenn erforderlich, mit H

2-Rezeptoren-

blockern. Bei 6 Patienten konnte da-durch die Asthmatherapie reduziert undnach 2-4 Monaten ganz abgesetzt wer-den. Bei 4 Patienten wurde wegen einesweiterhin bestehenden deutlichen GÖReine Fundoplicatio durchgeführt. Nach-untersuchungen über einen Zeitraumvon 1-4,5 Jahren zeigten, dass nur 1 Pa-tient weiterhin einer antiasthmatischenTherapie bedurfte (9).

Gustafsson et al. konnten bei 18 (48,6%)von 37 Kindern und Jugendlichen mitAsthma durch die pH-Metrie einen pa-thologischen Reflux nachweisen. Einemedikamentöse Therapie mit H

2-Rezep-

torenblockern (Ranitidin) konnte beidiesen 18 (im Vergleich zu den 19 Asth-matikern ohne GÖR) nur eine 30 %ige,allerdings statistisch signifikante Reduk-tion der nächtlichen Asthmasymptome er-reichen. Die Intensität des nachgewiese-nen Refluxes korrelierte dabei mit der er-reichbaren Symptomverbesserung (15).

Tucci et al. untersuchten 36 Kinder imAlter von 1,5 bis 15 Jahren mit schwerkontrollierbarem Asthma mittels pH-Me-trie. Keines der Kinder hatte die typi-schen Symptome eines GÖR. 27 (75 %)von ihnen wiesen einen pathologischenReflux auf. Nach erfolgter medikamentö-


DISA

DISA

ser Therapie des Refluxes mit Cisapridbesserte sich bei 19 (70 %) der 27 Kin-der auch die Asthmasymptomatik deut-lich (44).

Bei Erwachsenen konnten vergleichbareHäufigkeitsangaben gefunden werden.Fields et al. befragten 109 Patienten mitAsthma. 77 % gaben Symptome einesGÖR an, wie Sodbrennen, saures Auf-stoßen oder Schluckstörungen, 41 % be-merkten im Zusammenhang mit Sympto-men eines GÖR gleichzeitig auch Husten,Luftnot und Giemen. In den untersuch-ten Kontrollgruppen (Patienten mitSchilddrüsenerkrankungen, Hypercho-lesterinämie oder Diabetes) wurdendeutlich seltener (40-50 %) GÖR-Sym-ptome angegeben (11).

Ducolone et al. fanden bei den von ihnenuntersuchten 21 Asthmatikern in 57 %der Fälle einen GÖR. Die Lungenfunk-tionsparameter unterschieden sich zwi-schen den Asthmatikern mit und ohneReflux nicht signifikant (8).

Von 186 mittels pH-Metrie und Endo-skopie untersuchten Asthmatikern wie-sen 80 % einen pathologischen GÖR aufund 39 % hatten gleichzeitig Symptomeeiner Ösophagitis (39, 40).

Micklefield et al. fanden bei 222 Asth-matikern in 23,5 % einen für die Auslö-sung von Asthmaanfällen relevanten GÖR(25, 29).

Harper et al. konnten bei 15 Patientenmit Asthma unter der Therapie mit ei-nem H

2-Rezeptorenblocker (Ranitidin)

eine deutliche Besserung des Refluxesund geringe, langsam einsetzende Ver-besserungen der pulmonalen Sympto-matik erzielen (19).

Harding et al. untersuchten bei 30 er-wachsenen Patienten mit Asthma den Effekt einer Therapie mit einem Proto-nenpumpenhemmer (Omeprazol) aufdie Asthmasymptomatik. Bei 22 (73 %)der Patienten führte die Behandlungüber drei Monate zu einer Reduktionder Asthmasymptome um 57 %, einer

> 20%igen Verbesserung der Peak-Flow-Werte und der Lungenfunktionsparame-ter. 7 (27 %) dieser Patienten benötigtendafür allerdings höhere Dosen als dieStandarddosis von 20 mg/Tag Omepra-zol. In dieser Gruppe waren saures Auf-stoßen und der Nachweis eines ausge-prägten Refluxes bis in den oberen Öso-phagusanteil wichtige Hinweise auf eineRelevanz des GÖR für die Auslösung vonAsthmasymptomen (17).

Meier et al. konnten in ihrer doppel-blind-plazebo-kontrollierten Studie mit 15Asthmatikern, nach einer 6-wöchigenOmeprazoltherapie mit Standarddosis,nur bei 4 (27%) eine > 20%ige Verbesse-rung der Lungenfunktion finden (28).

Auch Teichtahl et al. erreichten bei 20erwachsenen Asthmatikern mit Reflux ineiner doppel-blind-plazebo-kontrollier-ten Studie, (mit einer hohen Dosis von40 mg/Tag Omeprazol) im Vergleichzur Plazebogruppe nur eine Verbesse-rung der Peak-Flow-Werte, aber keineUnterschiede bei der Häufigkeit derAsthmasymptome, dem Medikamenten-verbrauch und der bronchialen Hyper-reagibilität (43).

Ein entsprechend negatives Therapie-ergebnis fanden auch Boeree et al. beiden von ihnen untersuchten 36 Patien-ten mit Asthma und chronischen ob-struktiven Lungenerkrankungen. DerReflux wurde zwar im Vergleich zu Pla-zebo durch die Omeprazoltherapie deut-lich gebessert, die Asthmasymptomatik,der Medikamentenverbrauch und diePeak-Flow-Variabilität jedoch nicht (4).

Was läßt sich aus denErgebnissen für die Praxis

zusammenfassen?

Asthma ist die häufigste chronische Er-krankung im Kindesalter, deren Ursa-chen in einer genetischen Dispositionder Patienten und einem zusätzlichenZusammentreffen äußerer auslösenderFaktoren zu suchen sind. Haben sich aufder Grundlage eines hyperreagiblenBronchialsystems und einer immunolo-


gisch bedingten Entzündungsreaktion derBronchien Asthmasymptome entwickelt,können eine Vielzahl von Triggern zuAsthmasymptomen führen. Im Kindesaltersind diese Trigger zumeist: Infektionen,Allergien, körperliche und psychische Be-lastungen und bei einigen Patienten auchein gastroösophagealer Reflux.

Die Ergebnisse der o.g. Studien lassendarauf schließen, dass nicht nur bei Er-wachsenen, sondern auch bei Kindern mitAsthma ein pathologischer GÖR häufigerzu finden ist als in der Normalbevölke-rung. Ein Teil dieser Patienten erfährtwiederum eine Verschlechterung ihresAsthmas durch den GÖR. Dabei ist vor al-lem eine Steigerung der bronchialenHyperreagibilität der entscheidende Fak-tor, bei einigen Patienten sind es auch Mikroaspirationen. Diejenigen Kinder zu identifizieren, fürdie der GÖR relevant ist, ist schwierig.Wichtig ist zunächst, an einen GÖR als möglichen Auslöser für Asthmasymptomezu denken und gezielt nach typischenSymptomen zu fragen (14, 36). Bestehtder Verdacht auf einen GÖR, ist nebendem Ultraschall die 24h-pH-Metrie derwichtigste und wenig invasive diagnosti-sche Schritt. Bei einem pathologischenErgebnis in der pH-Metrie ist, insbeson-dere dann, wenn z.B. rezidivierendePneumonien ein Begleitsymptom sind,eine weiterführende Diagnostik angezeigt(2, 6, 10). Therapeutisch stehen hier, abgestuft nachAlter der Patienten und Schwere der Sym-ptomatik, eine Reihe von Maßnahmenund Medikamenten zur Verfügung (2, 6,31). In der Mehrzahl der Fälle wird durcheine konservative Therapie eine Besse-rung des gastroösophagealen Refluxes,und bei den GÖR-sensiblen Patientenauch eine Verringerung der Asthmasym-ptomatik zu erzielen sein (30). Für einekleine Gruppe von Patienten (ca. 3-10 %)ist wegen einer unzureichenden Beein-flussung des Refluxes zusätzlich eine chir-urgische Intervention notwendig, für diein diesen Fällen die positiven Erfolgsratenin Abwägung zu den möglichen Komplika-tionen und den therapeutischen Alternati-ven sprechen (5, 35). �

LITERATUR

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DISA


MAGAZIN

AG Neurodermitis-

schulung e.V.

Anders als vorab geplant, findet die erste Mitglie-derversammlung der neu gegründeten Arbeits-gemeinschaft Neurodermitisschulung e.V. am23. Oktober (also nicht am 20. 10.!) im Rahmender DGAI-Tagung in München statt.Veranstaltungsort:Sheraton München Hotel & Towers.Programm:08.00 - 09.30 Uhr Vorstandssitzung09.30 - 11.00 Uhr Vollversammlung mit Wahlen13.15 - 15.00 Uhr Plenarvorträge: Neurodermi-tisschulung – Standortbestimmung und Ausblick15.00 - 17.00 Uhr Workshops

Rückruf-Aktion

Der amerikanische Hersteller Wyeth-AyerstLab. ruft in Abstimmung mit der FDA einigeChargen des Anaphylaxie-Bestecks (Epi-nephrin 1:1000, Fertigspritze) zurück. InDeutschland wird das Präparat von der BencardAllergie GmbH vertrieben. Der amerikanischeExporteur, die Firma Hollister-Stier Lab., gibtals Begründung an, dass im Rahmen einer Sta-bilitätsprüfung Verfärbungen beobachtet wur-den. Die Analyse ergab in wenigen Fällen einereduzierte Aktivität des Wirkstoffs. Betroffensind die Chargen: Ch.-B.: 00610, 00614, 00615,00624, 00628, 00629, 00630, 00631, 00648,00649, 00652, 00697, 00714, 00715, 00736,00737, 00745, 00746. Lagerbestände oder vonPatienten abgegebene Packungen können anfolgende Adresse zurückgeschickt werden:Wülfing Pharma, Bethelner Landstr. 18, 31028Gronau. Als mögliche Alternativen zum Anaphy-laxie-Besteck kommen in Frage: Fastjekt (Aller-gopharma), Infectokrupp Inhal (Infectopharm),Anapen (HAL, auf dem Wege des sogenanntenKleinimports nach § 73, Absatz 3 AMG, da nochnicht zugelassen).

Umweltmedizin –

MUI wird geschlossen

Das Wissenschaftsministerium NRW schließtdas Medizinische Institut für Umwelthygiene(MUI) an der Universität Düsseldorf. Der Wis-senschaftsrat war wiederholt zu dem Ergebnisgekommen, dass der Forschungsertrag des In-stituts zu gering sei und dass sich dies auchkünftig nicht grundsätzlich ändern werde. Da dieAufgaben des Instituts aber nach Ansicht desLandes umwelt- und gesundheitspolitisch wichtigsind, will NRW jetzt ein neues Forschungsinstitutgründen.

Nachruf

PD Dr. Gregor KusenbachAm 27.06.1999 verlor bei dem Versuch, einem bei einer Bergwande-rung verunglückten Kind zu helfen, der langjährige Oberarzt derKinderklinik der RWTH Aachen, Dr. Gregor Kusenbach, sein Leben.Gregor Kusenbach war nach seiner Weiterbildung an der Kinderkli-nik der Universität Köln zunächst als Assistent bei Prof. Dr. DietrichReinhardt in Düsseldorf tätig. Nach Abschluss seiner allergologi-schen Weiterbildung in Düsseldorf folgte er seinem ehemaligen Köl-ner Oberarzt, der inzwischen Leiter der Kinderklinik an der RWTHAachen geworden war. Prof. Dr. Gerhard Heimann schuf in der gera-de übernommenen Kinderklinik die personellen und apparativen Voraussetzungen zum Aufbaueiner großen kinderallergologischen und pneumologischen Ambulanz, die Gregor Kusenbachdann bis zu seinem Tod leitete. Vor kurzem schloss er seine Habilitation über ein kinderpneu-mologisches Thema erfolgreich ab. Mukoviszidose und Asthma waren die beiden Erkrankungenbei Kindern, denen er sich besonders intensiv gewidmet hat. Auf seine Initiative hin wurde derVerein »Asthma bronchiale im Kindesalter Aachen« gegründet, der interdisziplinär zusammenge-setzt, niedergelassene Kollegen und Klinikärzte zum Zwecke der Schulung von asthmakrankenKindern vereinte. Besonderer Forschungsschwerpunkt von Gregor Kusenbach waren die verschie-denen Methoden der Lungenfunktionsprüfung, z.B. die Ergospirometrie.In seiner direkten und unbestechlichen Art war er stets am Wohl der ihm anvertrauten Kinderund Jugendlichen interessiert. Mit Gregor Kusenbach konnte man heftig diskutieren, sich aberauch sehr über das schließlich Erreichte freuen. Wir trauern mit seiner Ehefrau Irene und seinendrei Kindern über seinen Tod. Dr. Frank Friedrichs, Aachen

Allergie-Kompetenz-

Center im Internet

Unter www.allergopharma.de können Ärzte undinteressierte Laien neueste Informationen ausder Forschung im Bereich Allergologie abrufen.Das Internetangebot gliedert sich in ein »Aller-gie-Kompetenz-Center« speziell für Fachkreisesowie ein »Allergie-Forum« als Anlaufstelle fürjedermann. Hier finden sich patientengerechtaufgearbeitete Informationen zu Allergien undden verbreitetsten Allergenen, wie Pollen, Haus-staubmilben, Pilzsporen oder Tierhaare. Das»Allergie-Kompetenz-Center« hat vor allem zumZiel, die Ärzte effektiv in ihrer täglichen Praxiszu unterstützen und sie über aktuelle Entwick-lungen zu informieren.

Arbeitskreis Diätetik

in der Allergologie

Der »Arbeitskreis Nahrungsmittelallergie« derDeutschen Gesellschaft für Allergologie und Im-munologie (DGAI) hat Zuwachs bekommen.Dem bisher ausschließlich aus Ärzten bestehen-den Arbeitskreis hat sich eine Gruppe vonallergologisch fachkundigen Diätassistenten undDiplom-Oecotrophologen angeschlossen. Dieser»Arbeitskreis Diätetik in der Allergologie« hat dasZiel, deutschlandweit einheitliches Beratungs-und Informationsmaterial für Nahrungsmittelaller-giker zu erstellen. Außerdem sollen Standardszur Nahrungsmittelprovokation erarbeitet werden. Kontakt: C. Binder, Tel. 030-774 75 21; Fax 030-76 67 96 53; E-mail [email protected]

NNEEUUEERR TTEERRMMIINN!!

Mit PiA gegen Allergie

und Asthma

Die neue gemeinnützige Initiative mit dem Na-men PiA – Präventions- und Informationskampa-gne Allergie und Asthma – ist ein Zusammen-schluss von Ärzten verschiedener Fachrichtun-gen in Zusammenarbeit mit Krankenkassen, medizinischen Assistenzberufen und Ministerien,

die gemeinsamzur Präventionvon Allergie undAsthma beitra-gen wollen. Jedes 4. Kind inDeutschland istAllergiker – einguter Grund umdie Forschun-gen auf diesem

Gebiet zu unterstützen und voranzutreiben. DiePiA wird Forschungsstipendien ausschreiben,Weiterbildungsmöglichkeiten im Ausland fördernsowie eine Stiftungsprofessur für präventive All-ergologie mit Lehrauftrag einrichten um praxis-nahe Forschung zu gewährleisten. Finanziertwird die PiA durch öffentliche Fördergelder, Ein-zelspenden und Sponsorenbeiträge. Ein weite-res Ziel der Kampagne ist es, die neusten Er-kenntnisse zur Entstehung und Vermeidung vonatopischen Erkrankungen – wie genetische Dis-position, Stillverhalten sowie Hygienestandards– der Öffentlichkeit zugänglich zu machen. Diessoll vor allem durch die Medien, durch Informati-onsbroschüren und durch regionale Allergie- undAsthmatage gelingen.


BÜCHER

Neues vom BuchmarktGPA-Rezension

Lungenfunktionsprüfung und Allergiediagnostik

Xaver Bauer (Hrsg.)

1998, ca. 270 S., 44 Abb., 48 Tab., DM 128,–,ÖS 998,–, SFr 125,–; ISBN 3-87185-270-8, Dustri Verlag Dr. Karl Feistle

Das von X. Bauer und Mitarbeitern herausgege-bene Ringbuch über Lungenfunktionsprüfungund Allergiediagnostik wendet sich insbesonderean Allgemeinärzte, Internisten, Betriebs- und Ar-beitsmediziner, die berufsgenossenschaftlicheVorsorgeuntersuchungen durchführen und Gut-achten erstellen. Der Schwerpunkt (ca. 75%)des Buches liegt bei der Lungenfunktionsdiag-nostik. Es werden wichtige Hinweise zur Qua-litätssicherung, zur normalen und pathologischenAtemtechnik gegeben. Verschiedene Lungen-funktionsparameter und ihre Bedeutung zur Er-fassung pathologischer Zustände werden aus-führlich beschrieben. Ferner wird auf die Durch-führung der Lungenfunktionsuntersuchung ein-gegangen: Spirometrieeinschließlich Flußvolu-menkurve, Atemweg undAtemwegswiderstand(Bodyplethysmographie,Oszillation und Unter-brechermethode), Bron-chospasmolysetest,bronchiale Provoka-tion, CO-Transferfak-tor, Spiroergometrieund Compliance-Messung. Auf ein-zelne Krankheitsbil-der wie obstruktiveVentilations-störung, Lungenemphysem,exogen-allergische Alveolitis wird gesondert ein-gegangen. Am Ende jedes Kapitels finden sichFallbeispiele und Fragen (ohne Antworten). In einem Extraabschnitt (Allergien der Atemwegeund der Haut) werden die zur Zeit üblichen Test-verfahren und deren Aussagemöglichkeiten kurzdargestellt. Im letzten Kapitel werden Hinweisezu berufsbedingten Lungenerkrankungen undderen Begutachtung gegeben. Im Anhang findensich neben Begutachtungsbeispielen ein Litera-turverzeichnis, das Merkblatt zu § 3 der Berufs-krankheitenverordnung, Abkürzungstabellen undGOÄ- und EBM-Hinweise vom Juli 1996. Ein Re-gister fehlt. Für den Anfänger, aber auch für Ex-perten der Berufsgruppen Allgemeinärzte, Inter-nisten, Betriebs- und Arbeitsmediziner ist dasBuch als Einstiegs- und Nachschlagewerk zuempfehlen. Dr. W. Rebien, Hamburg

Verlags-Mitteilungen

Pädiatrische Allergologie und Im-munologieHrsg.: Prof. Dr. Ulrich Wahn, Prof. Dr. ReinhardSeger, Prof. Dr. Volker Wahn

3. Auflage, 1999, 720 S., 324 Abb., 150 Tab., DM198,–, ÖS 1.145,–, SFr 176,–; ISBN 3-437-21310-5, Verlag Urban & Fischer

Kinderärzte werden immer häufiger mit allergi-schen Erkrankungen und anderen Störungen desImmunsystems konfrontiert. Das in der 3. Auflagevorliegende Werk „Pädiatrische Allergologie und

Immunologie“von Wahn, Se-ger, Wahn stelltden aktuellstenStand der wis-senschaftlichenDiskussion darund ist zugleichPraxishand-buch. Bei derÜberarbeitunglegten die Her-ausgeber beson-deren Wert aufdie Vollständig-keit der Darstel-lungen und aufdie Verwendbar-keit in der tägli-

chen Arbeit. Zahlreiche Abbildungen und Grafikenerleichtern das Verständnis komplexer immunolo-gischer Vorgänge.Die klare Gliederung in die vier AbschnitteGrundlagen des Immunsystems und der Immun-funktion, allergische Erkrankungen, Störungender Immunabwehr und Autoimmunerkrankungenermöglicht dem Leser eine schnelle Orientie-rung. Jedem klinischen Abschnitt sind ausführ-liche Angaben zur Diagnostik und zur Therapievorangestellt, ehe die einzelnen Krankheitsbilderdetailliert beschrieben werden.Das Werk von Wahn, Seger, Wahn ist das ein-zige deutschsprachige Standardwerk zu diesemThema und ein unentbehrliches Handbuch für jeden Pädiater, der sich mit Allergien und immu-nologischen Störungen bei Kindern beschäftigt.

Presse-Taschen-buch Gesundheit1999/2000Kroll-Verlag, 82224 Seefeld/Obb.,DIN A6-Taschenbuch-format, Preis DM 48,–

erscheint imOktober/November 1999

Eine wahre Fundgrube ist das Presse-Taschen-buch Gesundheit, das im Oktober/November1999 erscheint. Diese „Datenbank“ im handli-chen Jackentaschenformat beinhaltet nahezualles, was man tagtäglich an Namen, Kontaktenund Adressen zum Thema Gesundheit benötigt.Die Palette reicht von Journalisten und Fachpu-blizisten die in Deutschland/Österreich/Schweizüber Medizin und Gesundheit berichten bis zuPressereferenten der pharmazeutischen Indu-strie und diversen Internet-Adressen.

Pädiatrische Pneumologie Rieger, von der Hardt, Sennhauser, Wahn, ZachErscheinungsdatum: vorauss. Oktober/No-vember 1999, Subskriptionspreis, gültig bis31.12.1999, 198,– DM, (später 249,– DM)

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(Auch) Für Patienten

Allergie – Ganz einfachVon Rüdiger Wahl

Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle; 4. Auflage1998; DM 19,50; ISBN 3-87185-284-8

Allergie zumSchmunzeln – einWiderspruch an sich,sollte man denken.Dennoch ist es demAutor gelungen, prä-zise und wissen-schaftlich fundierteInformationen aufwitzige und gut les-bare Weise darzu-stellen. Das Buch istmit 30 Abbildungenbestückt – teils ernst-hafter, teils humori-ger Natur –, denenes gelingt, die manchmal doch recht trocke-ne und theoretische Materie aufzulockern.Außerdem werden zahlreiche kuriose Fall-beispiele beschrieben, die deutlich machen,auf welch verschlungenen Wegen eine Aller-gie manchmal an den „Auserwählten“ heran-tritt. Ein Buch für Patienten und Mediziner,die sich über die aktuelle Thematik informie-ren und gleichzeitig amüsieren wollen.


TOPIC

Liebe Eltern,die Kuhmilcheiweißallergie ist eine derhäufigsten Nahrungsmittelallergien imSäuglings- und Kleinkindalter.In Kuhmilch sind mehr als 25 verschiede-ne Eiweiße enthalten. Die Eiweiße Casein,β-Lactglobulin und α-Lactalbumin stellendie wichtigsten Allergene der Kuhmilchdar. In seltenen Fällen treten die allergi-schen Reaktionen nur auf eines dieser Ei-weiße auf, meistens reagieren Kuhmilch-allergiker auf mehrere Kuhmilcheiweiße.

SymptomeAllergische Reaktionen auf Kuhmilchkönnen sich an unterschiedlichen Orga-nen des Körpers zeigen. Symptome ander Haut wie Rötung, Quaddeln oderVerschlechterung eines Ekzems, Sympto-me im Bereich des Magen-Darm-Trakteswie Durchfall, Übelkeit und Erbrechensowie Symptome der Atemwege wieSchnupfen, Asthma bronchiale bis hinzur Atemnot können als Folge des Genus-ses von Kuhmilch auftreten.

DiagnostikDie Diagnose einer Kuhmilchallergiesollte folgende vier Bereiche umfassen:die Krankengeschichte, den Hauttest,den Bluttest und die orale Provokation.Der doppel-blinde, plazebo-kontrollier-te Provokationstest mit dem entspre-chenden Allergen (in diesem Fall mitKuhmilch) ist der einzige gesicherteNachweis zur eindeutigen Feststellungeiner Allergie. Doppel-blind, plazebo-kontrolliert bedeutet, dass weder Patientnoch Arzt wissen, wann das Allergen undwann ein Plazebo (ein sog. Scheinmedi-kament) getestet wird, so dass keinerder beiden durch seine Erwartunggetäuscht werden kann.

TherapieDie Behandlung einer Nahrungsmittel-allergie besteht im Vermeiden des auslö-senden Lebensmittels. Das bedeutet,

dass bei einer Kuhmilchallergie nichtnur die Kuhmilch, sondern auch sämtli-che Milchprodukte gemieden werdenmüssen.

Dauer der ErkrankungEine Diät bei nachgewiesener Kuhmilch-allergie im Säuglings- und Kindesaltersollte zunächst für ein bis zwei Jahre ein-gehalten werden. Untersuchungen habengezeigt, dass die Mehrzahl der ursprüng-lich diätpflichtigen Kinder nach zwei bisvier Jahren tolerant gegen die bis dahinunverträglichen Nahrungsmittel gewordensind und sich im Laufe der Zeit weitgehendnormal ernähren können.

Diät bei KuhmilchallergieDas Vermeiden von Milch und Milchpro-dukten bedeutet eine Umstellung mit z.T.großen Einschränkungen der Ernährungs-gewohnheiten und erfordert sowohl vomKind als auch von den Eltern ein speziellesWissen. Denn neben den üblichen Milch-produkten müssen auch alle Nahrungs-mittel vollständig gemieden werden, diemit Milch hergestellt werden oder Milch-bestandteile enthalten.

Folgende Begriffe auf verpacktenLebensmitteln können auf dieVerwendung von Kuhmilch hin-weisen: Milchpulver, Molke, Molkepulver, Milch-eiweiß (-protein), Molkeeiweiß, Casein(Kasein), Caseinate (Kaseinate), Lactalbu-min, Lactglobulin.Auch Medikamente können Milchpulverenthalten.

Lücken und Tücken derKennzeichnungs-Verordnung

Leider hat unsere Kennzeichnungs-Ver-ordnung ihre Lücken, denn Fertigproduk-te aus zusammengesetzten Zutaten müssennicht vollständig deklariert sein, soferndie Zutat mit einem geringeren Anteil als25% im Endprodukt enthalten ist (z.B.:milchhaltige Würstchen im Konservenein-topf).

Auch Schokolade darf nach der Kakao-Ver-ordnung undeklariert Kuhmilch enthalten,wenn ihr Anteil geringer als 5% ist.

Alternativen zur KuhmilchMilch und Milchprodukte dürfen jedochauch nicht ersatzlos aus dem Speiseplangestrichen werden, da sie eine der wich-tigsten Kalziumquellen in der Ernährung eines Säuglings oder Kindes darstellen.Bei einer Kuhmilchallergie im Säuglings-alter bieten sich Sojamilch, wenn keineSojaallergie vorliegt, und stark hydroly-sierte hypoallergene Formelnahrungenebenso wie bilanzierte Elementardiätenan. Wird Sojamilch verwendet, ist auf dieGabe einer kalziumangereicherten Soja-milch zu achten, andernfalls muss Kalziumextra zugeführt werden. Andere Milcharten, wie Reis-, Hafer-, Man-del- oder Kokosmilch können küchentech-nische Alternativen für Kuhmilch sein, sindaber kein guter Kalziumlieferant und stel-len ernährungsphysiologisch gesehen kei-nen Ersatz für Kuhmilch dar.Die Milch anderer Tierarten (Stute, Ziege,Schaf) wird nur von einigen Kuhmilch-allergikern vertragen, da auf Grund derÄhnlichkeit der Eiweiße, Kreuzallergienauftreten können. Kalziumergänzungs-präparate sollten nur nach Rücksprachemit dem Arzt genommen werden.

Abschließende BemerkungUm eine optimale ausgewogene Ernäh-rung zu erzielen, sollte die kuhmilchfreieErnährung alle Bestandteile enthalten, diefür Wachstum und Entwicklung des Säug-lings oder Kleinkindes nötig sind. Bei derZusammenstellung des Diätplanes solltenKinderallergologen mit Diätassistentinnenzusammenarbeiten. Es lohnt sich, die Ak-tualität der Milchallergie etwa alle 12 Monate durch einen Kinderallergologenüberprüfen zu lassen. �

Christiane Binder, Kinderklinik,

Abt. Päd. Pneumologie und Immunologie,Universitätsklinikum Charité, Berlin

ELTERN RATGEBER

Kuhmilchallergie bei Kindern

Grundkurs Pädiatrische Allergologie der Arbeitsgemeinschaft allergologisch tätiger Kinderärzte16./17. Oktober und 20./21. November 1999, Osnabrück

Information: Asthma-Akademie im Kinderhospital, Frau Hesse, Iburger Str.187, 49082 Osnabrück, Tel. 0541-5602213, Fax 0541-5602110

Kongress der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie (DGAI)20. - 24. Oktober 1999, München

Information: Prof. Dr. Dr. Ring, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein, Biedersteiner Str. 29, 80802 München, Tel. 089-4140-3205, Fax 089-4140-3173

3. Hallerscher Grundkurs für Pädiatrische Allergologie der APPATeil I: 23./24. Oktober 1999, Halle/S.Teil II: 13./14. November 1999, Halle/S.

Leitung/Information: CA Dr. W. Lässig und Dipl.-Med. R. Steiner, Klinik fürKinderheilkunde, Städtisches Krankenhaus Martha-Maria, Halle-DölaugGmbH, Röntgenstr. 1, 06120 Halle,Tel. 0345-5591484/5591473, Fax 0345-5591485

21. Wochenendseminar der Kinderklinik der TUM20. November 1999, München

Leitung/Information: Prof. Dr. Dr. B. Pontz, Kinderklinik und Poliklinik derTechnischen Universität München, Kölner Platz 1, 80804 München,Fax 089-3068-3954

Allergie gegen Schimmelpilze bei Kindern und Jugendlichen20. November 1999, Erlangen-Nürnberg

Organisation und Auskunft: Frau A. Kreller, Prof. Dr. Th. Zimmermann, Univ.-Klinik mit Poliklinik für Kinder und Jugendliche, Loschgestraße 15, 91054 Er-langen, Tel. 09131-8539307, Fax 09131-8533706

Indikation und Durchführung der Hyposensibilisierung – einschließlich Notfallübungen (WAPA)26./27. November 1999, Schloß Velen, Velen (Westfalen)

Information: DI-TEXT, Gregor-Vosen-Str. 46, 50374 Erftstadt-Bliesheim, Tel. 02235-922494, Fax 02235-922495

Grundkurs Pädiatrische Allergologie der AGPASTeil I: 27./28. November 1999, ErlangenTeil II: 4./5. Dezember 1999, Erlangen

Leitung/Information: Dr. D. Bulle, Goldgasse 8, 88212 Ravensburg,Tel. 0751-23750, Fax 0751-17286

3. Auer Pädiatrische Allergologie-Kurs der ArbeitsgemeinschaftPädiatrische Pneumologie und Allergologie e.V. (APPA) (Grundkurs I und II) am 29. und 30.01.2000 sowie am 04. und 05.03.2000 in Aue.

Anmeldungen an: Priv.-Doz. Dr. med. habil. G. Frey, Chefarzt der Klinik fürKinder- und Jugendheilkunde am HELIOS Klinikum Aue, 08280 Aue, Schnee-berger Str. 98, Tel. 03771-58-3171, Fax 03771-257022.Information: Dr. Barbara Türk-Kraetzer, Meinardusstraße 8, 26122 Olden-burg, Tel. 0441-77450, Fax 0441-7779640

11. Gaißacher Tage18./19. März 2000, Gaißach b. Bad Tölz

Leitung/Information: Prof. Dr. C.P. Bauer, Fachklinik Gaißach der LVA Obb.,83674 Gaißach b. Bad Tölz, Tel. 08041-798-221, Fax 798-222

22. Jahrestagung der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologieund 3. Jahrestagung der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologieund Umweltmedizin6. - 8. April 2000, Bochum

Wiss. Leitung: Prof. Dr. Ch. Rieger, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin derRuhr-Universität, St. Josef-Hospital, Alexandrinenstr. 5, 44791 Bochum, Tel. 0234-5092610/11, Fax 0234-5092612

IN DEUTSCHLAND

Titelthema

der

nächsten A

usgabe:

Neue

Asthma-

Medikament

e

Aspirin Intolerance and Related Syndromes, a Multidisciplinary

Approach12./13. November 1999, Rom/ItalienLeitung: Prof. G. Patriarca, Rom, Prof. A. Szczeklik, Krakau

Information: O.I.C. srl, via la Marmora, 24, 50121 Florenz, Italien,

Tel. 0039-5550351, Fax 0039-555001912, E-Mail: [email protected] seminar on: Advances in Pediatric Asthma24. - 26. November 1999, Rom/ItalienInformation: Organizing Secretariat, CpA, Divisione Congressi, Via della

Balduina 260, 00136 Roma, Tel. 0039-(0)635402148, Fax 0039-

(0)635402151, E-Mail: [email protected] International Congress on Pediatric Pulmonology22. - 24. Februar 2000, Nizza/FrankreichInformation: CIPP IV Secretariat ’99, Dr. A. Bidart, 19 rue de la Prefecture,

06300 Nice, France, Tel. 0033-(0)493807680, Fax 0033-(0)493805530,

E-Mail: <[email protected]>International Congress of Allergology and Clinical Immunology

15. - 20. Oktober 2000, Sydney/AustralienInformation: ICACI Sydney 2000 Congress Secretariat: C/-ICMS Pty. Ltd., Locked Bag Q4002, QVB Post Office NSW 1230,

Australia, Tel. 0061-292903366, Fax 0061-292902444, E-Mail: [email protected]

IM AUSLAND

TERMINE


KÜNSTLER GESUCHT

KÜNSTLER GESUCHT

Hallo Kinder!Malt Ihr gerne? Wenn ja, dann greift zu Euren Stiften – je mehr Farben, desto besser – nehmt ein Blatt Papier (am besten Hochformat DIN A4) und legt los. Malt uns ein Bild zum Thema Allergie. Vielleicht kennt Ihr jemanden, der Heuschnupfen hatoder bei dem juckende Pusteln blühen, wenn er bestimmte Sachen isst, oder jemanden, derkeine Pferde oder Katzen streicheln darf, weil er sonst furchtbar niesen muss und sogar einen

Asthmaanfall bekommen kann. Vielleicht seid Ihr jaauch selber Allergiker und sitzt gerade bei EuremDoktor im Wartezimmer und es ist ziemlich lang-weilig. Das wäre die Gelegenheit, ein Bild zu malen, bei dem es um Allergien geht. Mitmachen lohnt sichnatürlich auch: Wenn Ihr uns Euer kleines Kunstwerkzuschickt, könnt Ihr eins von 25 Überraschungs-paketen gewinnen. Die schönsten Bilder kommenaußerdem aufs Titelblatt dieser Zeitschrift.

Und so geht’s:Teilnehmen können alle Mädchen und Jungen bis 14 Jahre. Euer Bild sollte ungefähr DIN-A4-Größe haben (bitte nicht größer!) und hochformatig sein. Alles klar? Dann einfach loslegen und ab damit in den Briefkasten. Schickt EuerBild (es dürfen auch mehrere sein) bis spätestens 20. Novemer 1999 an:

Einsendeschluss: 20. November 1999

KÜNSTLER GESUCHT

Verlag Wurms & PartnerPädiatrische Allergologie

Malwettbewerb Bernrieder Str. 482327 Tutzing

KÜNSTLER GESUCHT

Die Preise werden unter den Teilnehmern des Malwettbewerbs verlost. Der Rechtsweg ist ausgeschlossen. Mit Einsendung der Bilder wird dem Verlag das uneingeschränkte Recht zu ihrer Veröffentlichung in derZeitschrift »Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis» erteilt. Wir bitten um Verständnis dafür, dass wir dieBilder nicht zurückschicken können.

KÜNSTLER GESUCHT

Der Malwettbewerb wird unterstützt von der PARI GmbH, 82319 Starnberg und der Dr. Beckmann GmbH, 82229 Seefeld.

25 Überraschungspakete

zu gewinnen!

KÜNSTLER GESUCHT

noch einmal

verlängert

bis

20. November

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