GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO SUBSECRETARIA DE ESTADO DA DEFESA CIVIL

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CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRODIRETORIA GERAL DE SAÚDE

3ª POLICLÍNICA - NITERÓI


VíRUS DA HEPATITE BVíRUS DA HEPATITE B

The Hepatitis B VirusThe Hepatitis B Virus

Core: HBcAg

Lipid Bilayer

HBsAg Protein

ViralDNA DNA

POL

EPIDEMIOLOGIA DA HEPATITE BEPIDEMIOLOGIA DA HEPATITE B 350 milhões de pessoas infectadas ( HBs Ag + )350 milhões de pessoas infectadas ( HBs Ag + )

1, 25 milhões de pessoas infectadas nos USA1, 25 milhões de pessoas infectadas nos USA

Portadores do HBs Ag tem mais risco de desenvolver Portadores do HBs Ag tem mais risco de desenvolver cirrose e carcinoma hepatocelular ( CHC )cirrose e carcinoma hepatocelular ( CHC )

15 – 40% dos HBs Ag desenvolverão seqüelas graves da 15 – 40% dos HBs Ag desenvolverão seqüelas graves da hepatite B durante a vida (hipertensão porta, cirrose, CHC) hepatite B durante a vida (hipertensão porta, cirrose, CHC)

Endêmica na Ásia, Pacífico Sul, África e em regiões da Endêmica na Ásia, Pacífico Sul, África e em regiões da América do Sul e Oriente MédioAmérica do Sul e Oriente Médio

Endêmica em grupos de risco nos países desenvolvidos: Endêmica em grupos de risco nos países desenvolvidos: homossexuais, usuários de drogas EV, múltiplos parceiros homossexuais, usuários de drogas EV, múltiplos parceiros sexuaissexuais

Distribuição Geográfica da Hepatite B CrônicaDistribuição Geográfica da Hepatite B Crônica

Prevalência do HBs Ag

8% -Elevada 2-7% - Intermediária

<2% -Baixa

•Sexual

•Parenteral

•Perinatal

Meios de Transmissão do Vírus da Hepatite B

Meios de Transmissão do Vírus da Hepatite B

Prevalência de Marcadores Sorológicos do VHB Prevalência de Marcadores Sorológicos do VHB em Populações de Risco e que Devem ser Testadosem Populações de Risco e que Devem ser Testados

Prevalência de MarcadoresPrevalência de Marcadores

Sorológicos do VHB ( % )Sorológicos do VHB ( % )

POPULAÇÃOPOPULAÇÃO HBs AgHBs Ag Todos os MarcadoresTodos os Marcadores

Nascidos em áreas endêmicasNascidos em áreas endêmicas 1313 70 - 8570 - 85

HomossexuaisHomossexuais 66 35 – 8035 – 80

Usuários de drogas EVUsuários de drogas EV 77 60 – 8060 – 80

Pacientes em diálisePacientes em diálise 3 – 103 – 10 20 – 8020 – 80

Pacientes HIV +Pacientes HIV + 8 – 118 – 11 89 – 9089 – 90

Familiares e contatos sexuaisFamiliares e contatos sexuais 3 – 63 – 6 30 – 6030 – 60

GrávidasGrávidas 0,4 – 1,50,4 – 1,5 --Hepatology 2001 ; 34 : 1225 - 41Hepatology 2001 ; 34 : 1225 - 41

HEPATITE B – HISTÓRIA NATURALHEPATITE B – HISTÓRIA NATURAL

INFECÇÃO CRÔNICA

CIRROSE

DESCOMPENSAÇÃO

ÓBITO/Tx

HEPATOCARCINOMA

2 - 10% aa

~ 4% aa

~3% aa

2 -8% aa

~15% aa

RECÉM - NATO ADULTO

VHB

5 - 10% 90 - 95%

DIAGNÓSTICO DA HEPATITE B CRÔNICADIAGNÓSTICO DA HEPATITE B CRÔNICA

BIOQUÍMICABIOQUÍMICAInjúria celular : ALT, ASTInjúria celular : ALT, ASTColestase : gama GT, fosfatase alcalinaColestase : gama GT, fosfatase alcalina Função hepática : TAP, albumina, bilirrubinasFunção hepática : TAP, albumina, bilirrubinas

Sorologia viral (método EIA ou RIA)Sorologia viral (método EIA ou RIA) Biologia molecular (HBV - DNA)Biologia molecular (HBV - DNA)

Hibridização, b DNA, PCRHibridização, b DNA, PCR Biópsia hepáticaBiópsia hepática

Hepatite B Aguda com Evolução para CURA

Hepatite B Aguda com Evolução para CURA

Semanas após exposiçãoSemanas após exposição

TítuloTítulo

Sintomas

HBeAg anti-HBe

Total anti-HBc

IgM anti-HBc anti-HBsHBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

HEPATITE AGUDA B – MARCADORES SOROLÓGICOS

HBsAg

Anti HBs

Anti HBc IgM

Anti HBc IgG

HBeAg

Anti HBe

HBV DNA

FASE AGUDA IMUNIDADE

6 meses

Progressão para Hepatite B CrônicaProgressão para Hepatite B Crônica

Semanas após a exposiçãoSemanas após a exposição

TítuloTítulo

IgM anti-HBc

Total anti-HBc

HBsAg

Aguda 6 meses

HBeAg

Crônica( anos )

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 anos

HEPATITE CRÔNICA CRÔNICA B – MARCADORES SOROLÓGICOS

HBsAg

Anti HBs

Anti HBc IgM

Anti HBc IgG

HBeAg

Anti HBe

HBV DNA

FASE AGUDA CRONICIDADE

6 meses anos

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO DA HEPATIDIAGNÓSTICO SOROLÓGICO DA HEPATITE BTE B

HBs e ANTI - HBsHBs e ANTI - HBs

HBs AgHBs Ag é o marcador de infecção pelo VHB.é o marcador de infecção pelo VHB.

Nos pacientes que curam, o HBsNos pacientes que curam, o HBs Ag torna-se Ag torna-se indetectável até o sexto mês.indetectável até o sexto mês.

Período de janela.Período de janela. Anti - HBs marcador de cura ou de resposta à Anti - HBs marcador de cura ou de resposta à

vacina.vacina.

DIAGNÓSTICO SORLÓGICO DA HEPATITDIAGNÓSTICO SORLÓGICO DA HEPATITE BE B

HBcHBc AgAg e ANTI - HBc e ANTI - HBc

HBc AgHBc Ag é um antígeno intracelular, só é é um antígeno intracelular, só é encontrado no tecido. Não existe no soro.encontrado no tecido. Não existe no soro.

Anti - HBc Ig Anti - HBc Ig M : hepatite aguda ? M : hepatite aguda ?

Anti - HBcAnti - HBc total. total.

Anti - HBcAnti - HBc isolado. isolado.

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO DA HEPATIDIAGNÓSTICO SOROLÓGICO DA HEPATITE B TE B

HBeHBe AgAg e ANTI - HBee ANTI - HBe

HBeHBe Ag é o marcador de replicação viral e de Ag é o marcador de replicação viral e de infectividade.infectividade.

A presença do HBe AgA presença do HBe Ag positivo no soro se positivo no soro se correlaciona com a positividade do HBV DNA por correlaciona com a positividade do HBV DNA por PCR.PCR.

A seroconversão HBeA seroconversão HBe Ag Ag para anti - HBe para anti - HBe precede a precede a viragem HBsviragem HBs AgAg para anti- HBs . para anti- HBs .

HBe Ag é uma proteína do pré - core do genoma.HBe Ag é uma proteína do pré - core do genoma. O mutante pré - core.O mutante pré - core.

Marcadores Sorológicos da Hepatite BMarcadores Sorológicos da Hepatite B

HBs Ag

Anti HBs

Anti HBc Ig M

Anti HBc Ig G

Hbe Ag

Anti HBe

HBV DNA

Inf. Aguda Pos Neg Pos Pos Pos Neg Pos

Inf. Crônica Replic

Pos Neg Neg Pos Pos Neg Pos

Inf. Crônica Não Replic

Pos Neg Neg Pos Neg Pos Baixo Tit.

Cura Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg

Mutante Pos Neg Neg Pos Neg Pos Pos

Pós-Vacina Neg Pos Neg Neg Neg Neg Neg

TESTES DE BIOLOGIA MOLECULAR PARA O VHBTESTES DE BIOLOGIA MOLECULAR PARA O VHB

Hibridização molecular: Digene Hybrid Capture II, Hibridização molecular: Digene Hybrid Capture II, Murex Diagnostics; limite inferior de detecção de 140. Murex Diagnostics; limite inferior de detecção de 140. 000 genomas / ml (0,5 pg / ml) e de 5.000 genomas / ml 000 genomas / ml (0,5 pg / ml) e de 5.000 genomas / ml no ultrasensível.no ultrasensível.

Amplificação de sinal (b DNA): Quantiplex HBV- DNA, Amplificação de sinal (b DNA): Quantiplex HBV- DNA, Bayer Diagnostics; limite inferior de detecção de Bayer Diagnostics; limite inferior de detecção de 700. 000 genomas / ml (2,5 pg / ml).700. 000 genomas / ml (2,5 pg / ml).

PCR : Amplicor HBV Monitor, Roche Diagnostics; PCR : Amplicor HBV Monitor, Roche Diagnostics; limite inferior de detecção de 100 cópias / ml .limite inferior de detecção de 100 cópias / ml .

APLICAÇÃO CLÍNICA DA DETERMINAÇÃO APLICAÇÃO CLÍNICA DA DETERMINAÇÃO QUANTITATIVA DO DNA DO VHBQUANTITATIVA DO DNA DO VHB

Confirmação de infecção ou de reativação viral Confirmação de infecção ou de reativação viral ( o mais indicado é o PCR qualitativo).( o mais indicado é o PCR qualitativo).

Marcador de replicação viral, em especial na Marcador de replicação viral, em especial na pesquisa de mutação pre-core no paciente HBe pesquisa de mutação pre-core no paciente HBe negativo com transaminases elevados.negativo com transaminases elevados.

Resposta ao tratamento : pre , per , pós.Resposta ao tratamento : pre , per , pós.Aumento de carga viral durante tratamento com Aumento de carga viral durante tratamento com

lamivudina sugere resistência ao tratamento.lamivudina sugere resistência ao tratamento.

HISTÓRIA NATURAL - FASES EVOLUTIVASHISTÓRIA NATURAL - FASES EVOLUTIVAS

IMUNO TOLERÂNCIA

HEPATITE CRÔNICA

PORTADOR INATIVO VÍRUS B

HEPATITE B RESOLVIDA

3 - 15% aa

0.2 - 2% aa

HISTÓRIA NATURALHISTÓRIA NATURAL

HEPATITE CRÔNICA

HBsAg Pos

HBeAg Pos

HBV DNA soro títulos elevados

ALT elevada

Atividade histológica necrose/inflamação

Hepatology 2001; 34: 1225-41Hepatology 2001; 34: 1225-41

DEFINIÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NA DEFINIÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NA HEPATITE BHEPATITE B

1.1. Hepatite Crônica BHepatite Crônica B : infecção persistente pelo VHB, com : infecção persistente pelo VHB, com doença necroinflamatória crônica do fígadodoença necroinflamatória crônica do fígado

Critério DiagnósticoCritério Diagnóstico::

1.1. HBs Ag + > 6 mesesHBs Ag + > 6 meses

2.2. HBe Ag + ou HBe Ag - ( mutante precore )HBe Ag + ou HBe Ag - ( mutante precore )

3.3. HBV DNA > 100.000 cópias / mlHBV DNA > 100.000 cópias / ml

4.4. Elevação persistente ou intermitente das Elevação persistente ou intermitente das aminotransferasesaminotransferases

5.5. BH mostrando hepatite crônica ( pontuação BH mostrando hepatite crônica ( pontuação necroinflamatória necroinflamatória 4 4

1 / 31 / 3


PORTADOR INATIVO

HBsAg Pos

HBeAg Neg anti HBe Pos

HBV DNA soro indetectável/ <30 - 100 x103 cópias/mL

ALT normal

Atividade histológica mínima/ausente

Fígado normal/cirrose


DEFINIÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NA DEFINIÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NA HEPATITE BHEPATITE B

2. 2. Portador HBs Ag inativoPortador HBs Ag inativo : infecção persistente pelo : infecção persistente pelo VHB sem doença inflamatória importanteVHB sem doença inflamatória importante

Critério DiagnósticoCritério Diagnóstico::

1.1. HBs Ag + > 6 mesesHBs Ag + > 6 meses

2.2. HBe Ag – e anti HBe +HBe Ag – e anti HBe +

3.3. HBV DNA < 100.000 cópias/ mlHBV DNA < 100.000 cópias/ ml

4.4. Níveis persistentemente normais de aminotransferasesNíveis persistentemente normais de aminotransferases

5.5. BH confirma ausência de hepatite importante BH confirma ausência de hepatite importante ( pontuação necroinflamatória < 4 )( pontuação necroinflamatória < 4 )

2 / 32 / 3


IMUNO TOLERÂNCIA

HBsAg Pos

HBeAg Pos

HBV DNA soro títulos elevados

ALT normal

Atividade histológica mínima/ausente


HEPATITE CRÔNICA HBeAg NEGATIVO ( Mutante precore )

HBsAg Pos

HBeAg Neg e anti HBe Pos

HBV DNA soro > 30 - 100 x103 cópias/mL

ALT elevada

Atividade histológica necrose/inflamação


DEFINIÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NA DEFINIÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NA HEPATITE B CRÔNICAHEPATITE B CRÔNICA

3.3. Hepatite B resolvidaHepatite B resolvida : evidências de infecção : evidências de infecção prévia pelo VHB porém sem evidências atuais de prévia pelo VHB porém sem evidências atuais de atividade virológica, bioquímica ou histológicas.atividade virológica, bioquímica ou histológicas.

Critério DiagnósticoCritério Diagnóstico::1.1. História prévia de hepatite B ou presença de História prévia de hepatite B ou presença de

anti HBc anti HBc ± anti HBs± anti HBs2.2. HBs Ag -HBs Ag -3.3. HBV DNA indetectível ( ou em baixos níveis)HBV DNA indetectível ( ou em baixos níveis)4.4. Aminotransferases normaisAminotransferases normais

3 / 33 / 3

AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE COM AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE COM INFECÇÃO CRÔNICA PELO VHBINFECÇÃO CRÔNICA PELO VHB

História e exame físicoHistória e exame físico

Hemograma, “ hepatograma “ , TAP, proteínasHemograma, “ hepatograma “ , TAP, proteínas

Exames de replicação viral : HBe Ag / Anti HBe , Exames de replicação viral : HBe Ag / Anti HBe , HBV DNAHBV DNA

Exames para afastar outras hepatites crônicas : Exames para afastar outras hepatites crônicas : Anti HCV ( outros se necessários )Anti HCV ( outros se necessários )

Exames para avaliar CHC : AFPtn e USExames para avaliar CHC : AFPtn e US

BH para avaliar inflamação e fibroseBH para avaliar inflamação e fibrose

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Tel: 2715-7367

2715-7317

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