INTRODUCERE

Glomerulonefrita acută poststreptococică reprezintă una din cele

mai frecvente nefropatii întâlnite la copil, în special în a doua copilărie.

Incidenţa acestei afecţiuni este mai frecventă la copilul şcolar fiind

strâns legată de infecţiile streptococice, considerată în unanimitate de

toţi autorii, ca fiind o boală poststreptococică, a cărei patogenie este

legată de conflictul dintre antigenele streptococice şi anticorpii

antistreptococici ai organismului. Boala este considerată ca o afecţiune

ce determină formarea de complexe imune.

Având în vedere frecvenţa acestei afecţiuni, ce continuă să

rămână crescută, polimorfismul clinic şi biologic dominat de componenta

nefritică, am considerat utilă abordarea acestui aspect de patologie

pediatrică, efectuând un studiu retrospectiv pe o perioadă de 5 ani în

care am analizat 88 de cazuri etichetate cu diagnosticul de

glomerulonefrită poststreptococică. În studiu am insistat asupra

aspectelor clinice, biologice, terapeutice şi evolutive ce au reprezentat

elementele fundamentale de diagnostic.

Capitolul I

Definiţie

Glomerulonefritele acute pot fi definite în apariţia bruscă a unui

sindrom nefritic în absenţa unei boli glomerulare rezistente.

Glomerulonefrita acută difuză poststreptococică realizează forma tipică a

sindromului nefritic acut.

Glomerulonefrita acută poststreptococică este o boală cu etiologie

streptococică demonstrată prin prezenţa streptococului beta-hemolitic şa

poarta de intrare a infecţiei (faringian şi cutanat) şi prin creşterea titrului

ASLO; patogenia-tradiţional, este considerată o boală cauzată de

depunerea de complexe imunocirculante (CIC) la nivelul glomerulului,

fapt dovedit de prezenţa uni titru crescut de CIC în ser şi de prezenţa de

IgG şi beta 1-Cglobulina sub formă de depozite granulare pe versantul

subepitelial al membranei bazale glomerulare (MBG) şi mai ales prin

scăderea titrului complementului seric; histopatologic – prezenţa unei

glomerulite difuze proliferativ-exudative endocapilare; clinic-prezenţa

sindroamelor de retenţie hidrosalină, urinar-albuminurie, hematurie,

cilindrurie, oligurie, sindromul hipertensiv şi de încărcare

cardiopulmonară, sindromul de retenţie azotată; evolutiv-boala

autolimitantă cu evoluţie la copil spre vindecare deplină sau în “defect”

(hematurie microscopică sau proteinurie reziduală după 2 ani de evoluţie

a bolii).

2

Capitolul II

Etiologie

Glomerulonefrita acută difuză poststreptococică ocupă un loc

distinct (vezi clasificarea de mai jos), făcând parte din categoria

glomerulonefritelor cu etiologie cunoscută. Agentul patogen etiologic

este streptococul beta-hemolitic grupa A cu localizare faringiană şi otică

(63%) sau cutanată (5-10%). Spre deosebire de Reumatismul articular

acut (RAA), sediul faringian al infecţiei streptococice nu este nici

obligatoriu, nici exclusiv.

Asocierea glomerulonefritei acute difuze poststreptococice cu

RAA este întâlnită doar în maxim 5% din cazuri; aceasta se datoreşte

tipurilor de streptococ care au afinitate diferită pentru glomeruli şi

sinoviali.

Spre deosebire de RAA, în care se admite că orice tip de

streptococ poate determina boala, introducerea nefritei sunt incriminate

numai anumite tipuri nefritogene: tipurile 1, 12, 4 şi mai rar 3, 6, 25, 47,

49, 52. 55, 57, 60 (cel mai frecvent tipul 12-faringian şi 49-infecţii

cutanate). Reinfecţia cu alt tip nefritogen de streptococ este puţin

probabilă, astfel că recurenţele de glomerulonefrită sunt mai rare.

Excepţional este incriminat streptococul din grupa C (S, zooepidemicus).

Grupele A şi C au un antigen comun -endostreptozina- antigen

streptococic citoplasmatic considerat antigenul responsabil de acţiunea

nefritogenă.

Arneil propune să se renunţe la formularea “poststreptococică”

pentru că în momentul producerii glomerulonefritei, streptococul există în

proporţii variabile în faringe (10-70%) şi poate persista dacă bolnavul nu

primeşte antibiotice adecvate. Cultura faringiană negativă nu este un

indiciu elocvent pentru înlăturarea etiologiei streptococice, intrând în

3

discuţie recoltarea incorectă a exudatului faringian, momentul efectuării

culturilor, un eventual tratament cu antibiotice (în doze inadecvate).

În producerea infecţiei streptococice sunt incriminate şi o

susceptibilitate familială precum şi anumiţi factori favorizanţi care

modifică reactivitatea

organismu†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††

†††††††††††††††††††††††††††††††††pă 8-21 de zile (în medie 8-14

zile) de la infecţia acută. Perioada de latenţă corespunde unui interval

liber de 8-14 zile între infecţia iniţială şi debutul nefropatiei după o

infecţie rinofaringiană şi 3-6 săptămânii după infecţia cutanată (impetigo,

ectima, erizipel, scabie infectată etc.). Scarlatina în antecedente este

evocatoare, nefrita postscarlatinoasă apărând în medie după 19 zile.

Infecţia care precede boala poate fi însoţită de simptome evidente (febră,

faringită etc.) sau pacienţii pot fi relativ asimptomatici. Un interval scurt

sau apariţia intrainfecţioasă a sindromului nefritic acut corespund fie unei

acutizări a unei maladii renale cronice preexistente, fie unei

glomerulonefrite cu IgA. Formele subclinice de glomerulonefrită difuză

acută poststreptococică se diagnostichează la pacienţi cu o infecţie

streptococică recentă care sunt complet asimptomatici, dar dezvoltă

hematurie microscopică şi scăderea complementului seric, cu sau fără

HTA; biopsiile renale efectuate la aceşti pacienţi evidenţiază

glomerulonefrită endocapilară.

Titrul ASLO creşte semnificativ (valori patologice la mai mult de

400 de unităţi Todd), dar nu proporţional cu gravitatea bolii. Creşterea

titrului ASLO însoţeşte infecţia faringiană, atingând titrul maxim în 3-5

săptămâni de la infecţie; creşterea este nesemnificativă dacă infecţia a

fost cutanată. În aceste cazuri dozarea anticorpilor antideoxiribonucleaza

4

B (anti DNA-aza B) şi antihialuronidază este importantă pentru

susţinerea diagnosticului.

Deşi tratamentul precoce al infecţiei streptococice împiedică

dezvoltare unor titruri ASLO înalte, antibioterapia are un efect variabil

asupra prevenirii bolii. “Coada” lăsată de infecţia streptococică, prin

persistenţa ASLO crescut chiar până la 3 luni de la episodul infecţios,

poate fi utilă în precizarea etiologiei unei GNDAc. Absenţa unui titru

crescut al ASLO în faţa unui sindrom nefritic ne face să suspectăm o

glomerulopatie cronică acutizată intrainfecţios –situaţie în care titrul

ASLO va creşte după 1-2 săptămâni- sau o altă etiologie decât cea

streptococică. 85% din glomerulonefritele întâlnite în clinică au etiologie

streptococică dovedită. În celelalte cazuri ar putea intra în discuţie şi alte

cauze cum ar fi: varicela, mononucleoza infecţioasă, infecţiile ECHO şi

hepatita epidemică.

Frecvenţa reală a bolii este necunoscută din cauza numărului

mare de forme subclinice (raportul dintre forme subclinice/forme

manifeste este de 4/1). Frecvenţa glomerulonefritei difuze acute

poststreptococice rămâne crescută în ţările cu standard economic

scăzut. Boala se observă sporadic sau sub formă epidemică

(miniepidemii în colectivităţile cu igienă defectuoasă). Copiii sunt mai

frecvent afectaţi decât adulţii. Incidenţa cea mai mare este între 6-12 ani

(vârsta medie este de 6,4 +/- 2,9 ani), sub 3 ani se întâlneşte în proporţie

de 5%, iar cazurile care apar după vârsta de 40 de ani reprezintă doar 5-

10%. Sexul masculin este de 2 ori mai frecvent afectat decât cel feminin

în formele clinic manifeste; în formele subclinice, incidenţa este egală pe

sexe. Incidenţa familială este de 40%.

5

Clasificarea glomerulonefritelor mediate imun

I. Bolii ale complexelor imune

1. Glomerulonefrita acută postinfecţioasă

2. Glomerulonefrita infecţioasă (nefrita asociată cu infecţii

sistemice sau bacteriene prelungite)

3. Glomerulonefrita membranoasă

4. Glomerulonefrita membranoproliferativă

5. Glomerulonefrita din boala serului

6. Glomerulonefrita din LES

7. Glomerulonefrita focală, cu vasculita din purpura Schonlein-

Henoch.

8. Nefrita progresivă

9. Nefrita indusă de medicamente (săruri de aur, penicilinamină)

10. Crioglobulinemia

11. Nefropatia IgG-IgA (nefrita de focar; hematuria recurentă

familială)

12. Glomerulonefrita din neoplazii

II. Boli cu anticorpi antimembrană bazală

1. Boli cu anticorpi membrană bazală glomerulară

a) Sindromul Goodpasture

b) Nefrita rapid progresivă (unele tipuri)

2. Boli cu anticorpi antimembrană bazală tubulară

6

Capitolul III

Patogenie

Cunoştinţele actuale asupra GNADPS au reliefat faptul că boala

are o etiologie infecţioasă, iar mecanismul patogenic este imunologic;

este considerată o boală a complexelor imune, fără ca natura precisă a

sistemului antigen-anticorp (Ag-Ac) să fie precizată până în prezent.

Evenimentul iniţial este reprezentat de infecţia streptococică cu

streptococul beta-hemolitic de grup A, tulpină nefritigenă, localizată la

nivelul porţilor de intrare respiratorie sau cutanată. De la nivelul “porţii de

intrare” pătrund în circulaţie antigene solubile.

Clasic, se consideră că exotoxina streptococică eliberată în

circulaţie se fixează pe capilarele glomerulului, unde formează autoAg

care va stimula formarea de autoAc, urmată de activarea

complementului. S-au efectuat multiple cercetări pentru determinarea

naturii antigenelor implicate, locul interacţiunii lor, rolul jucat de

reactivitatea autoimună –cercetări nefinalizate până în prezent. Schema

lui von Albertini (agresiune microbiană redusă la individ normoergic =

glomerulonefrită în focar; agresiune microbiană severă la individ

hiperergic = glomerulonefrită difuză acută) aparţine istoriei medicini.

În producerea GNDAPS au fost incriminate mai multe mecanisme

de formare a depozitelor imune:

1. Antigene streptococice circulante derivate din

tulpinile nefritigene, se fixează pe glomerul şi, având rolul de

“antigen plantat”, vor induce formarea “in situ” de complexe

imune care activează complementul.

2. Intervenţia autoimunităţii: streptococii eliberează

neuraminidaza, care desializează IgG. Aceste molecule

cationice de IgG se fixează pe glomeruli prin interacţiuni de

sarcini electrice şi generează un răspuns anti-IgG. Diminuarea

7

acidului sialic glomerular sugerează pierderea situsurilor

anionice din capilare şi din mezangiu. Moleculele anti-IgG se

fixează la IgG ataşat anterior la glomerul şi amplifică formarea

depozitelor imune (aceasta explică demonstrarea de titruri

mari de factori reumatoizi în serul multor bolnavi cu GNDAPS

în prima săptămână de boală, prezenţa de depozite anti-IgG la

biopsiile renale: anticorpii extraşi din rinichi în cazurile fatale

sunt predominant IgG fără reactivitate faţă de streptococi şi cu

reactivitate anti IgG importantă). Nu se ştie dacă

autoimunitatea este evenimentul patogenic central în

GNDAPS sau este doar un epifenomen.

3. Anticorpii faţă de antigenele streptococice

reacţionează încrucişat cu antigenele glomerulare.

4. Tradiţional, GNDAPS este considerată o boală

cauzată de depunerea de complexe imune circulante (CIC),

fapt dovedit de prezenţa unui titru crescut de CIC în ser.

Ca şi în boala serului, imunitatea celulară joacă un rol patogenic.

În modelele experimentale gradul proteinuriei se poate corela cu

infiltrarea cu monocite şi poate fi blocată cu ser antimacrofagic sau prin

tratament cu ciclosporină. Participarea imunităţii celulare este

demonstrată şi de evidenţierea unui infiltrat cu limfocite CD4+ şi monocite

în glomeruli şi interstiţiu în fazele precoce ale bolii.

În concluzie, în patogenia GNDAPS sunt implicate atât

mecanismele umorale cât şi cele celulare.

De şi există tot mai multe dovezi şi asupra realizării “in situ” a

reacţiei Ag-Ac noi vom studia ipoteza conform căreia GNDAPS este o

boală cauzată de depunerea complexelor imune circulante, ipoteză

tradiţional acceptată.

Deci de la nivelul “porţii de intrare” pătrund în circulaţie antigene

solubile. Ca urmare a stimulării sistemelor unităţii umorale, organismul

8

răspunde prin sinteza de anticorpi specifici în interval de 6-10 zile.

Următoarea etapă este reprezentată de reacţia specifică Ag-Ac şi

formarea de complexe imune . în anumite condiţii –de exces antigenic-

se produc complexe imune (Ag streptococic –Ac) solubile, care se

menţin un timp îndelungat în circulaţie. Ele au capacitatea de a fi filtrate

nespecific în rinichi, organ cu microcirculaţie abundentă, depunându-se

sub formă de depozite imune granulare pe versantul subepitelial al

membranei bazate glomerulare.

Fixarea complementului seric şi activarea sa este decisivă pentru

acţiunea patogenică a complexelor Ag-Ac depozitate la nivel renal;

complementul seric poate fi activat şi pe cale accesorie (properdinică).

Realitatea acestei etape patogenice pentru boală este dovedită în

prezent prin studiile de imunofluorescenţă efectuate pe materialul

prelevat prin PBR (puncţie-biopsie-renală) de la bolnavi cu GNDAPS,

care demonstrează la nivelul depozitelor dense cu localizare mai ales

mezangială prezenţa de C3, C4, properdină, porţiunea terminală a

complexului de atac membranare (CAM) C5b-9 precum şi de IgG, IgM şi

Ag streptococice. O dovadă indirectă este furnizată şi de scăderea

constantă a titrului complementului seric în perioada acută a bolii,

evoluând în paralel cu mersul spre rezoluţie al manifestărilor clinice, într-

un interval de maxim 6-8 săptămâni de la debutul bolii.

În mod speculativ –fără a avea însă o dovadă peremtorie- se

socoteşte că explicaţia formării complexelor imune în condiţii de exces

antigenic s-ar datora unei deficienţe în producerea de anticorpi cu

afinitate mare pentru antigenele date este genetic determinată. Sunt

implicate în această reactivitate personală genele complexului HLA

(unele genotipuri HLA determină un răspuns imun scăzut) car pot

determina, de asemenea, şi variaţii în acţiunea mediatorilor inflamaţiei.

Consecinţele activării de către complexele imune a

complementului seric la nivel local (glomerul-renal) sunt reprezentate de:

9

a) eliberarea în procesul de activare a unor

molecule cu proprietăţi de anafilatoxine (C3a, C5a) care duc la

creşterea permeablităţii capilarelor glomerulare prin eliberarea

locală de histamină din mastocit;

b) eliberarea în procesul de activare a unor produşi

cu efect chemotactic, ceea ce conduce la atragerea locală de

macrofage, îndeosebi PMN şi aglomerarea lor în capilarele

glomerulare şi printre elementele ghemului capilar. Aceste

PMN au rol în fagocitarea agregatelor depozitate. Acţiunea

complementului asupra acestor PMN duce la eliberarea de

enzime lizozomale, care au efecte proinflamatorii: proteaze,

colagenaze, proteine policationce. Printre efectele acestora se

notează îndeosebi acţiunea asupra membranei bazale

glomerulare, determinând depolimerizarea acestuia şi

creşterea permeabilităţii vasculare; ea explică pe de o parte

apariţia de elemente celulare şi proteine în cantitate crescută

în urină, pe de altă parte aglomerarea tot mai crescută de

complexe imune depozitate la nivelul glomerulului. De

asemenea, proteinele policationice acţionând asupra

kininogenului plasmatic duc la eliberarea de kinine, substanţe

puternic vasoactive, menţinând vasodilataţie locală.

Acţiunea complexelor imune Ag-Ac, leziunile endoteliale produse

(continuitatea endoteliului e distrusă) şi activarea complementului seric

introduc în mecanismul patogenic intervenţia coagulării intravasculare

localizate, prin:

-agregarea plachetelor şi eliberarea de factori vasoactivi

şi a tromboplastinei trombocitare;

-activarea factorului XIII (Hageman) şi declanşarea

coagulării intravasculare localizate, producere de microtrombi

în capilarele glomerulare şi a ischemiei locale (leziuni ale micro

10

circulaţiei în rinichi). Formarea intravasculară de fibrină poate

genera prin ea însăşi leziuni glomerulare. Oriunde în organism,

dacă depozitul de fibrină nu e distrus prin mecanisme

fibrinolitice locale , apar leziuni, ca urmare a organizării de

trombi şi a lezării endoteliale. Demonstrarea fibrinei la nivelul

glomerulilor este o dovadă certă că la acest nivel a avut loc un

proces de activare a coagulării.

Activarea complementului seric de către complexele imune

depozitate la nivel renal şi întreg lanţul patogenic interior, descrise mai

sus, conduc la producerea unei inflamaţii imune glomerulare

(“glomerulită”), a cărei expresie histopatologică constituie un argument în

favoarea acestui mecanism patogenic. Într-adevăr fragmentele recoltate

prin PBR de la bolnavii cu GNDAPS în faza acută demonstrează:

1. proliferarea şi edemaţierea celulelor mezangiale;

2. prezenţa de microtrombi în capilarele glomerulare

pe care le obstruează, împreună cu celulele endoteliale

tumefiate;

3. leziuni ale endoteliului capilar (proliferare şi

tumefacţie);

4. prezenţa de PMN neutrofile în număr mare în

capilarele glomerulare ca şi printre elementele ghemului

capilar;

5. depozite neregulate de fibrină “humps” pe

versantul extern al MBG, intermembranoepitelial, în formă de

măciucă;

6. MBG prezintă neregularităţi şi chiar fragmentări

segmentare;

7. în imunofluorescenţă existenţa aglomerărilor

granulare de IgG, IgM, C3, C4, properdină şi porţiunea

terminală a CAM (C5b-9) în mezangiu.

11

Scăderea titrului complementului seric (apreciat global prin

metoda imunohemolizei 50%) ca şi a fracţiunii C3 (beta1 C-globulina)

demonstrează consumpţia acestuia prin activarea sa de către

complexele imune pe “calea clasică” îndeosebi. Ca urmare a

modificărilor microcirculaţiei în rinichi se produce scăderea suprafeţei

glomerulare active (de filtrare), ceea ce explică modificările funcţionale

renale întâlnite în perioada de stare a bolii (vezi capitolul de

fiziopatologie).

Mecanismele sanogenetice responsabile de evoluţia autolimitantă

spre vindecare a GNDAPS sunt următoarele:

- pe măsura producerii de anticorpi faţă de antigenele

streptococice se creează în organism condiţii de exces de anticorpi

în producerea complexelor Ag-Ac. Complexele Ag-Ac formate în

condiţii de exces de anticorpi nu mai sunt solubile; ele sunt rapid

îndepărtate din circulaţie de către macrofagele sistemului

reticuloendotelial (“clearence imun”). Ele nu se mai depun deci la

nivel glomerular şi încetează astfel stimulul pentru inflamaţia

glomerulară mediată imunologic.

- concomitent cu activarea coagulării intravasculare

locale sunt puse în joc mecanismele locale fibrinolitice. Intervenţia

acestora creează condiţii nefavorabile progresiuni fenomenelor de

coagulare (produşii de degradare ai fibrinogenului au un efect

antitrombinic demonstrat). De asemenea, se produce liza

microtrombilor de fibrină şi se repermeabilizează capilarele

glomerulare, reluându-se funcţionalitatea glomerulară.

- “clearence imun” local efectuat de celulele mezangiale.

Este posibil ca mecanismele sanogenice să fie mai complexe; ele

sunt însă rudimentar cunoscute, preocuparea pentru evidenţierea lor

fiind de dată recentă. Ţinând cont de aceste mecanisme precum şi de

faptul că epiteriul capilar glomerular are o bună capacitate de

12

regenerare, se înţelege de ce vindecarea glomerulonefritei prin “restitutio

ad integrum” este posibilă, atunci când dispare antigenul streptococic

iniţiator al întregului lanţ imun.

13

Capitolul IV

Histopatologie

Examenul histologic se realizează pe fragmentele recoltate prin

puncţie-biopsie renală. Efectuarea PBR în toate glomerulopatiile nu este

o soluţie deoarece nu întotdeauna şi nu oriunde PBR poate fi efectuată

(dotare necorespunzătoare mai ales în ceea ce priveşte efectuarea

microscopiei electronice sau/şi în imunofluorescenţă, imposibilitatea

efectuării puncţiei deoarece bolnavul nu cooperează etc.). PBR este

necesară pentru diagnostic mai ales la adulţi, din cauza etiologiei diverse

(la copil este vorba cel mai adesea de o GNDAPS) pentru a aprecia tipul

de proliferare celulară, tipul de complexe imune şi depozite de Ig şi a

diferenţia glomerulonefrita acută de glomerulonefrita rapid progresivă.

Cu toate că rinichii şi glomeruli lor au un repertoriu limitat de

răspuns la numeroase agresiuni, ca aceleaşi agresiuni pot produce

leziuni diferite la bolnavi diferiţi şi, invers, aceleaşi leziuni pot fi

determinate de agenţi cauzali diferiţi, PBR furnizează informaţii

importante pentru prognostic şi tratament.

Aspectul histologic este cercetat în microscopie optică,

microscopie electronică şi în imunofluorescenţă. În GNDAPS avem

următorul tablou histopatologic:

Microscopie optică dovedeşte că glomerulonefrita este o capilarită

acută difuză (sunt afectaţi toţi glomerulii) la care se asociază leziuni

exudative (infiltraţie cu PMN, edem, vasodilataţie) şi proliferarea celulară

(endotelială şi mezangială). Creşterea numărului de celule endoteliale şi

mezangiale umple tot spaţiul Bowman. Sunt de asemenea prezente

monocite şi limfocite CD4+.

Celulele epiteliale nu sunt afectate de procesul proliferativ. În

forma clasică leziunile sunt strict endocapilare, fără a depăşi membrana

bazală pentru a atinge versantul extracapilar sau capsula Bowman. MBG

14

are aspect normal, se poate constata numai reducerea spaţiului capsulei

Bowman. Cu toate acestea, se pot observa adesea şi depozite

neregulate pe versantul extern al MBG, intermembranoepitelial, sub

formă de “măciucă” (“humps”), care sunt depozite de fibrine. La aceste

leziuni se poate asocia o proliferare extracapilară, segmentară, afectând

mai puţin de jumătate din nefroni, proliferare extracapilară care are

prognostic nefavorabil. În proporţie şi de intensitate variabilă, aceste

leziuni pot persista până la 2 ani de la episodul acut, persistenţa lor

ulterioară fiind indicator de cronicizare.

Tubii sunt normali, dar interstiţiul este infiltrat cu neutrofile,

monocite şi limfocite T. după stingerea reacţiei imune acute, dispare

infiltrarea cu polimorfonucleare, dar se menţin un timp modificările

proliferative din mezangiu, astfel că în stadiul de rezoluţie sau postacut

boala are aspecte de glomerulonefrite mezangioproliferativă.

Microscopia electronică (ME) evidenţiază edemaţierea şi

proliferarea celulelor subendoteliale. Depozitele electronodense

–“humps”- urile sunt situate pe versantul extern al MBG şi sunt separate

de membrana bazală printr-o zonă clară continuă. Membrana bazală

prezintă neregularităţi şi chiar fragmentări segmentare (procesele

epiteliale ale podocitelor prezintă fuziuni în anumite zone).

Microscopia în imunofluorescenţă (IF) demonstrează că leziunea

tipică din glomerulonefrită constă din depozite granulare dispuse în

mezangiu şi MBG. Depozitele granulare de C3 (beta1Cglobulina), C4,

properdina şi porţiunea terminală a complexului de atac membranar

C5d-9 se găsesc mai ales în mezangiu; depozitele granulare de

IgG şi IgM au aceeaşi localizare. Există 3 tipuri de depozite imune

glomerulare: mezangial, aspect de “cer înstelat” (starry-sky) şi aspect de

ghirlande. Primele 2 tipuri se asociază cu un prognostic favorabil, în timp

ce al 3-lea tip se asociază cu proteinurie masivă şi depozite subepiteliale

15

electronodense, precum şi cu incidenţă mai mare de evoluţie spre

insuficienţă renală cronică (IRC).

Nu s-a reuşit identificarea antigenelor streptococice la nivelul

depozitelor glomerulare pentru că antigenul este rapid acoperit cu

complement şi anticorpi.

16

Capitolul V

Fiziopatologie

Tulburarea centrală din punct de vedere fiziopatologic în

GNDAPS este reprezentată de reducerea suprafeţei de filtrare

glomerulară, consecinţa obstrucţiei capilarelor glomerulare datorită

hipercelularităţii. Reducerea suprafeţei de filtrare se exprimă - din punct

de vedere al probelor funcţionale renale – prin următoarele modificări:

clearence PAH (reprezentând măsura fluxului plasmatic renal) normal

sau crescut; clearence de creatinină endogenă (măsura filtratului

glomerular renal) scăzut, fracţia de filtrare scăzută (traducând

producerea scăzută de ultrafiltrat glomerular).

Toate celelalte perturbări importante clinic sunt consecinţa acestei

tulburări centrale:

a) Nefronul funcţionează în condiţii de dezechilibru

glomerulotubular. Filtratul glomerular este scăzut; reabsorbţia

proporţională de Na+ şi apă la nivel tubular este normală sau crescută.

Se explică astfel retenţia hidrosalină caracteristică bolii;

b) Ca urmare a retenţiei hidrosaline se produc profunde modificări

ale sectoarelor hidrice ale organismului. Apa totală corporală (ATC) este

crescută; expansiunea de volum extracelular explică modificările apei

totale corporale. Ambele subdiviziuni ale sectorului extracelular sunt

crescute: atât apa interstiţială cât şi apa plasmatică. Creşterea apei

interstiţiale se traduce clinic prin edeme, sporirea apei plasmatice stă la

baza sindromului de supraîncărcare cardiovasculară;

c) Din punct de vedere hemodinamic, modificarea esenţială în

GNDAPS este supraîncărcarea cardiovasculară;

d) inflamaţia spaţiului extracelular cerebral (edemul ţesutului glial)

are drept expresie clinică manifestările neurologice din GNDAPS

(“eclampsie pseudo uremică”). La producerea acestora concură şi

17

tulburările circulatorii cerebrale caracteristice hipertensiunii şi – posibil –

atingerea vasculitică centrală mediată imunologic;

e) alterarea permselectivităţii peretelui capilar glomerular duce la

trecerea unei cantităţi anormale de proteine în spaţiul Bowman şi în urină

â proteinurie. Din aceeaşi cauză elementele circulare circulante din

sânge migrează în lumenul nefronilor ceea ce explică excreţia urinară

crescută de eritrocite, leucocite, cilindrii şi celule epiteliale tubulare;

f) reducerea suprafeţei de filtrare glomerulară conduce la

alterarea epurării substanţelor de catabolism azotat (sindromul de

retenţie azotată). În forma sa cea mai gravă, perturbarea filtrării

glomerulare se exprimă prin constituirea insuficienţei renale acute (vezi

capitolul respectiv). Acest fenomen determină modificări umorale

complexe (tendinţă la hipervolemie şi supraîncărcare cardiovasculară,

hiponatremie de diluţie, hiperkaliemie, retenţia azotată, creşterea

concentraţiei acizilor “tari”, acidoză metabolică).

Hipertensiunea arterială (de tip mixt, sistolodiastolic) are o

patologie complexă, insuficient cunoscută. Ţinând cont că observaţia

arată că reluarea funcţiei renale şi a diurezei se soldează cu remiterea

hipertensiunii arteriale se consideră că pe de o parte concură la HTA

supraîncărcarea cardiovasculară, pe de altă parte creşterea rezistenţei

periferice. Creşterea rezistenţei periferice este socotită a fi expresia

intervenţiei “substanţelor de rinichi ischemic“: sistemul renină-

angiotensină. Eliberarea unor cantităţi crescute de renină pare a fi

datorată irigaţiei glomerulare scăzute.

18

Capitolul VI

Tablou clinic

Se disting următoarele aspecte clinice importante:

1. Infecţia streptococică premonitorie depistată anamnestic la

circa 50% din bolnavi şi localizată în condiţiile noastre climatice

îndeosebi la nivelul căilor respiratorii superioare, precede cu aproximativ

10-14 zile debutul bolii. Perioada de la aparenta vindecare a infecţiei

streptococice şi până la debutul glomerulonefritei acute este numită

perioadă de latenţă. Perioada de latenţă corespunde unui interval liber

de 10-14 zile între infecţia iniţială şi debutul clinic al nefropatiei după o

infecţie rinofaringiană şi 3-6 săptămâni după infecţia cutanată. Infecţia

care precede boala poate fi însoţită de simptome evidente (febră,

faringită) sau pacienţii pot fi relativ asimptomatici. Un interval scurt sau

apariţia intrainfecţioasă a sindromului nefritic acut corespund, fie unei

acutizări a unei maladii renale cronice preexistente, fie unei

glomerulonefrite cu IgA. Formele subclinice de GNDAPS se

diagnostichează la pacienţi cu o infecţie streptococică recentă care sunt

complet asimptomatici, dar dezvoltă hematurie microscopică şi scăderea

complementului seric, cu sau fără hipertensiune arterială; biopsiile

efectuate la aceşti pacienţi evidenţiază glomerulonefrită endocapilară.

2. Debutul bolii este în mod caracteristic acut. Modalităţile de

debut mai frecvent întâlnite la copil sunt:

- debutul cu febră, oligurie şi edeme brusc instalate;

- debutul cu oligurie, edeme şi hematurie macroscopică;

- debutul cu febră, cefalee, vărsături, dureri abdominale, urmat de

instalarea oliguriei, edemelor şi hematuriei macroscopice;

- debutul cu febră, dureri lomboabdominale, disurie, polakiurie,

hematurie microscopică.

19

Mai rar, debutul poate fi marcat de prezenţa semnelor neurologice

severe: cefalee, vărsături, semne de hipertensiune intracraniană,

convulsii tonicoclonice generalizate, alterarea comportamentului şi

conştieneţei, mergând până la comă sau poate avea pe prim plan

fenomenele de supraîncărcare cardiovasculară, confundate cu

insuficienţă cardiacă de altă etiologie.

Intensitatea manifestărilor de debut este foarte variată, de la

forme oligosimptomatice (prezentând, în extremis, doar modificările

urinare), până la forme cu manifestări “ameninţătoare de viaţă”.

Subliniem frecvenţa cu care se întâlnesc modalităţile atipice de

debut în GNDAPS la copil.

3. Perioada de stare a bolii este dominată de prezenţa celor patru

“sindroame cardinale” ale bolii. Clasic se descriu: sindromul urinar,

sindromul hipertensiv, sindromul edematos şi sindromul de retenţie

azotată. În 10% din cazuri simptomatologia se reduce numai la existenţa

sindromului urinar. Există şi cazuri foarte rare în care afectarea urinară

este minimă - glomerulonefrita cu afectare urinară minimă (2% din

cazuri).

A. Sindromul urinar – se caracterizează prin oligurie, hematurie

macroscopică sau microscopică, cilindrurie şi proteinurie, reprezentând

în 10% din cazuri singura manifestare a bolii. Sindromul urinar lipseşte

foarte rar (2% din cazuri). Urina are volum redus (diureza sub 300

ml./m2/zi) şi de obicei este de culoare brun-închisă (comparată cu

“spălătura de carne” sau cu “Pepsi-Cola”). Păstrată în vas, urina îşi

schimbă aspectul în brun-negricios nu prezintă cheaguri, lăsată în

repaus demonstrează prezenţa unui sediment cafeniu-roşiatic. Această

modificare a culorii ţine de prezenţa în număr mare a hematiilor şi de

degradarea hemoglobinei în hematină alcalină. Hematuria nu se

însoţeşte de durere.

20

Examenul de laborator al urinei evidenţiază şi alte caracteristici

însemnate ale sindromului urinar în GNDAPS:

- densitatea urinară este crescută (peste 1020 în probele de urină

emise spontan);

- hiperosmolaritatea urinei (peste 500 mOsm/l);

- prezenţa cilindruriei (în special cilindrii hematici: cantitativ

eliminările depăşesc 10 cilindrii/minut; se mai pot întâlnii cilindrii hialini şi

granuloşi, aceştia din urmă fiind formaţi din reziduuri ale hematiilor şi

leucocitelor distruse, incluşi într-o masă proteică). Asocierea hematuriei

cu cilindruria probează originea renală a hematuriei şi exclude de la

început posibilitatea sângerărilor de natură extraglomerulară, care ar

face necesară investigaţia urologică;

- prezenţa proteinuriei (proteinuria este constantă şi are valori

medii, de obicei sub 3g./zi, nefiind corelată cu severitatea clinică a bolii).

Proteinuria se notează calitativ cu + sau ++. La debutul bolii aspectul

electroforetic este de proteinurie de tip glomerular neselectiv: se elimină

proteine cu M mai mică de 60.000 D ca transferina şi albuminele, dar şi

cu M mai mare de 70.000 D ca IgG. Evoluţia acestei proteinurii este de

asemenea caracteristică: pe măsura evoluţiei bolii spre faza de

convalescenţă ea îmbracă progresiv un aspect tot mai selectiv. Există

forme de GNDAPS în care proteinuria este sub 1g./24 ore sau nu poate

fi evidenţiată, bolnavul fiind anuric. Asocierea hematuriei cu proteinuria

sugerează originea lor glomerulară;

- prezenţa hematuriei microscopice (eliminări de hematii de peste

1000/minut, hematiile au un aspect modificat, sunt mai palide, cu contur

neregulat, traducând originea înaltă a hematuriei). Debutul este de obicei

cu hematurie macroscopică pentru ca apoi să predomine hematuria

microscopică. Ea poate fi un semn rezidual şi poate persista câteva luni

după episodul acut, fără să aibă semnificaţia de sechelă sau “vindecare

cu defect”;

21

- prezenţa leucocitelor în sedimentul urinar; deşi se găsesc

frecvent leucocituria nu domină tabloul microscopic.

Având în vedere raritatea absenţei sindromului urinar este prudent

să ne abţinem să punem diagnosticul de glomerulonefrită în absenţa

acestuia sau fără demonstrarea leziunilor histologice pe biopsia renală.

B. Sindromul edematos – este prezent la 85% din bolnavi.

Edemele sunt discrete sau moderate şi au caracteristicile edemelor

renale: albe, moi, nu respectă legea gravitaţiei (sunt iniţial prezente la

nivelul feţei şi pleoapelor) sunt variabile ca intensitate în cursul zilei, dar

întotdeauna sunt mai accentuate matinal. Se însoţesc de creşterea în

greutate a copilului (pot scăpa observaţiei medicale mai ales dacă este

vorba de copii graşi), demonstrată mai ales abia în momentul reluării

diurezei, prin scăderea în greutate înregistrată. Edemul generalizat este

mai frecvent la copiii mici. Ascita şi revărsatul pleural sunt mai rar

întâlnite. Edemele nu sunt corelate cu nivelul proteinuriei, fiind

consecinţa expansiunii volumului extracelular, secundar diminuării

excreţiei de apă şi Na+, fie prin dezechilibru glomerulotubular

(diminuarea fracţiei filtrate cu conservarea sau creşterea reabsorbţiei

tubulare de Na+ şi apă), fie prin hiperactivitatea sistemului renină-

angiotensină, care uneori persistă în ciuda hipervolemiei.

C. Sindromul hipertensiv şi de supraîncărcare cardiovasculară

(sindromul cardiovascular al glomerulonefritei acute poststreptococice) –

este întâlnit la numai 50% din bolnavi, creşterile tensionale fiind de obicei

moderate (120-180 mm. Hg pentru tensiunea sistolică şi de 80-120 mm.

Hg pentru tensiunea diastolică). Dacă funcţia de pompă a inimii este

conservată, hipertensiunea se asociază cu bradicardie caracteristică.

Frecvent, în forma comună a bolii HTA este asimptomatică. S-a

constatat o corelaţie inversă între prezenţa hipertensiunii arteriale (HTA)

şi edemelor, formele cu valori tensionale mari fiind de obicei “forme

uscate”. HTA din GNDAPS poate înregistra oscilaţii bruşte, frecvente,

22

ceea ce impune monitorizarea tensiunii arteriale la intervale regulate în

faza acută a bolii.

Retenţia hidrosalină alături de HTA pot duce la pierderea funcţiei

de pompă a inimii apărând astfel semne de supraîncărcare

cardiovasculară. Cea mai constantă formă clinică este insuficienţa

ventriculară stângă, până la edem pulmonar acut. Congestia pulmonară,

prezentă şi în formele medii de boală, este mult mai netă, permiţând

transudarea de lichide în alveolele pulmonare. Se instalează:

- tahicardie, ritm de galop, suflu sistolic apical;

- dispnee intensă, tuse, expectoraţie rozată şi anxietate;

- raluri umede (diagnostic diferenţial cu pneumonie acută).

Toate aceste semne atestă insuficienţa miocardică stângă. Apare

cardiomegalie şi hepatomegalie când cedează şi ventriculul drept. Acest

moment corespunde cu ameliorarea dispneei, apare stază la nivelul

venelor mari (stază jugulară, pulsaţii venoase evidente la acest nivel,

presiune venoasă centrală crescută) şi reflux hepatojugular.

D. Sindromul de retenţie azotată are, îndeosebi, expresie de

laborator şi se traduce prin: creşterea azotului neproteic sangvin,

creşterea ureei sangvine (valori de peste 40 mg.%) a creatininei

sangvine (peste 1,2 mg.%) şi ale acidului uric (peste 4 mg.%).

23

Capitolul VII

Examene de laborator şi paraclinice

A. Examene microbiologice – infecţia streptococică este cercetată

prin prelevări faringiene şi cutanate, în care streptococul cauzal se

evidenţiază într-un număr variabil de cazuri (10-70% din cazuri).

B. Examenele serologice pentru evidenţierea Ac. ”markeri” ai

infecţiei streptococice – intră în rândul orientărilor etiologice de

diagnostic ale GNA postinfecţioase. Se utilizează titrarea anticorpilor

antistreptolizină O, antistreptokinază, antihialuronidază,

antideoxiribonuclează B (anti DNA-aza B), antinicotinadenil –

nucleotidaza. Ocazional sunt descrişi anticorpi antilaminină şi

anticolagen.

În practică se utilizează titrarea anticorpilor antistreptolizină O.

Valoarea superioară a normalului este de 250 unităţi Todd. Creşterea

titlului ASLO începe să se evidenţieze la 1-3 săptămâni de la debutul

infecţiei streptococice, valorile maxime observându-se la 3-5 săptămâni

după infecţie. Răspunsul diminuă şi e întârziat în caz de tratament

antibiotic iniţial. “Coada” lăsată de infecţia streptococică, prin persistenţa

ASLO crescut chiar până la trei luni de la episodul infecţios, poate fi utilă

în precizarea etiologiei unei GNDA.

Date mai recente evidenţiază insuficienţa testării numai a titlului

ASLO. Astfel se mai pot folosi următoarele dozări:

- anticorpii, antiendostreptozină au titruri ridicate pentru o

perioadă care depăşeşte deseori 12 luni;

- anticorpi anti DNA-aza B şi antihialuronidază au valori mult

crescute după infecţiile cutanate;

- streptozin-testul decelează mai multe tipuri de anticorpi

antistreptococici şi este pozitiv la 95% din pacienţii cu faringită şi la 80%

la cei cu infecţii cutanate. Deoarece incidenţa infecţiilor streptococice

24

este mare în copilărie, titrul anticorpilor poate fi crescut fără legătură cu

glomerulonefrita;

- anticorpii dirijaţi împotriva proteinelor M au specificitate de tip şi

conferă imunitate specifică. Aceşti anticorpi sunt detectabili la 4

săptămâni după infecţie şi persistă ani de zile.

C. Dozarea titrului complementului seric reprezintă un criteriu

patogenic de diagnostic, evidenţiind participarea mecanismelor de tip

“boală cu complexe imune circulante” la realizarea GNDAPS.

În practică se folosesc în mod curent:

1. dozare prin metoda imunodifuziunii – imunoprecipitării în gel

(Mancini) a beta1 C globulinei (C3);

2. dozarea titrului complementului global prin metoda

imunohemolizei (Kabar-Mayer).

Ambele metode evidenţiază valori scăzute semnificativ, în special

fracţiunea C3, care se determină cel mai frecvent, scade sub l80 mg./100

ml. Valorile serice ale properdinei, C3 şi C4 pot de asemenea să fie

scăzute, dar în măsură mai mică, ceea ce sugerează activarea

complementului seric atât pe cale clasică cât şi pe cale alternă.

Scăderea complementului seric prin ”consumarea” la nivelul

complexelor imune, posibil şi printr-un defect de sinteză, este precoce

(fiind constantă în primele 10-11 zile de boală), revenirea făcându-se în

următoarele 3-5 săptămâni. Persistenţa hipocomplementemiei peste 8

săptămâni este neobişnuită şi impune cercetarea unui focar infecţios

latent sau reconsiderarea diagnosticului de GNDAPS (de regulă e vorba

de o glomerulonefrită rapid progresivă).

În mai puţin de 10% din cazuri, valoarea complementului este

normală. Există în schimb cazuri oligosimptomatice în care scăderea

complementului este singura dovadă biologică a bolii.

D. Probele inflamatorii nespecifice au valoare îndeosebi în

urmărirea evoluţiei bolii. VSH are valoare crescută, semnificând, alături

25

de valorile crescute ale fibrinogenului şi de prezenţa proteinei C reactive,

un reactant pozitiv de fază acută în perioada precoce a bolii. De

asemenea, se evidenţiază dezechilibrul proteinelor serice la

electroforeza proteinelor serice: creşterea alfa2 – globulinelor şi a gama –

globulinelor (creşte IgM şi IgG, cu IgA normale). Probele inflamatorii sunt

paralele cu evoluţia bolii, revenirea lor la valorile normale făcându-se

odată cu intrarea în perioada de convalescenţă.

E. Probele funcţionale renale.

În perioada de stare, testarea funcţionalităţii glomerulare

demonstrează modificări specifice:

- fluxul plasmatic renal (FPR), apreciat prin clearence-ul la PAH

este normal sau uşor crescut;

- filtratul glomerular renal (FGR), măsurat prin clearence-ul

creatininei endogene este scăzut;

- fracţia de filtrare (Ff) este scăzută.

Ele traduc reducerea suprafeţei de filtrare glomerulară, iar evoluţia

este paralelă cu cea clinică (valori scăzute în perioada de stare ale FGR

şi Ff, revenirea progresivă în faza de ameliorare şi valori normale în

perioada de convalescenţă).

F. Ionograma sangvină

În formele cu oligoanurie ionograma sangvină evidenţiază hipo -

sau normonatremie (ambele datorate hemodiluţiei). Cantitatea totală de

sodiu la bolnavul cu glomerulonefrită este crescută (scade excreţia,

scade filtratul glomerular). De asemenea, se evidenţiază hiper – sau

normopotasemie. Valorile fals normale ale potasemiei semnifică de fapt

retenţie de potasiu în fazele oligurice. Reluarea diurezei abundente din

perioada poliurică se poate însoţi de un dezechilibru hidroelectrolitic cu

hiponatremie şi hipopotasemie.

În caz de insuficienţă renală acută marcată sunt crescute şi

valorile fosforului anorganic sangvin ca şi ale sulfaţilor şi Mg.

26

G. Studiul echilibrului acido-bazic (micrometoda Astrup), are

valoare îndeosebi în formele grave, cu insuficienţă renală, când există

acidoză metabolică cu sau fără acidemie.

H. Examenul electrocardiografic este de utilitate deosebită pentru

confirmarea existenţei tulburărilor hidroelectrolitice din perioada de debut

a afecţiunii putând să exprime un traseu tipic stărilor de hiperkaliemie:

- tulburarea repolarizării miocardice: unde T ample, ascuţite,

simetrice, intervale QT scurtate, supradenivelarea ST;

- tulburarea conducerii intramiocardice a stimulului electric

(complexe QRS lărgite, deformate);

- tulburarea depolarizării atriale: scăderea amplitudinii undei P,

prelungirea intervalului PR;

- apariţia de tulburări de ritm severe: extrasistole ventriculare,

tahicardie ventriculară, fibrilaţie sau flutter ventricular;

- valori foarte mari ale kaliemiei determină oprirea cordului în

diastolă (valori ale KÂ seric peste 10 mEq/litru sânge).

În caz de congestie circulatorie şi HTA examenul

electrocardiografic poate pune în evidenţă semne de suprasolicitare

ventriculară (în special al ventriculului stâng).

I. Radiografia toraco-pulmonară - în faza iniţială a bolii ,poate

arăta o accentuare a desenului pulmonar ce aduce în discuţie

diagnosticul de pneumonie interstiţială. Este vorba de fapt de o

congestie în circulaţia pulmonară care poate fi asociată cu o

cardiomegalie moderată, consecinţa hiperinflaţiei spaţiului vascular. O

dată cu reluarea diurezei, se asistă la normalizarea radiologică a

câmpurilor pulmonare.

J. Examenul fundului de ochi – este indicat în formele cu

manifestări neurologice şi HTA severă. Se demonstrează prin prezenţa

edemului capilar şi a stazei în venele retiniene, existenţa edemului

cerebral acut. De notat utilitatea unui semn negativ: în encefalopatia

27

hipertensivă din GNDAPS lipsesc, de obicei, semnele extensive retiniene

de fund de ochi hipertensiv, hemoragiile şi exudatele retiniene. Prezenţa

acestora trebuie să atragă atenţia asupra posibilităţi unui puseu acut al

unei glomerulonefrite cronice, anterior latentă (K.N.Drummond şi

B.S.Kaplan).

K. Hemograma

Poate arăta iniţial o anemie moderată, normocromă (de fapt o

anemie de distribuţie, legată de creşterea volumului plasmatic). Se

întâlneşte de asemenea o hiperleucocitoză moderată cu neutrofilie

tranzitorie şi nespecifică (corespunzând infecţiei streptococice).

Trombocitele sunt neinteresate important, semn diferenţial în formele

severe, oligoanurice, în care este necesară excluderea unui sindrom

hemolitic uremic.

L. Electroforeza proteinelor urinare – s-a demonstrat a avea o

valoare deosebită în aprecierea unei glomerulopatii cu debut aparent

acut, postinfecţios (Revillard).

În GNDAPS, tabloul electroforetic este iniţial acela al unei

proteinurii de tip glomerular neselectiv (predomină în general proteinele

cu greutate moleculară mică, M mai mică de 70.000 ca: siderofiline,

proalbumine şi albumine, se excretă şi cantităţi considerabile de proteine

cu M mai mare de 200.000, ca IgG). Pe măsura ameliorării tabloului

clinic al bolii, proteinuria îmbracă un aspect progresiv tot mai selectiv,

pentru ca în momentul intrării în faza de convalescenţă aspectul să fie de

tip fiziologic: prezenţa în exclusivitate a fracţiunilor proteice cu M mai

mică de 70.000 D.

Efectuarea electroforezei proteinelor urinare are o valoare

deosebită şi în definirea “proteinuriei reziduale”, formă de vindecare “cu

defect” a glomerulonefritei poststreptococice.

M. Puncţia – biopsie renală (PBR)

28

Pentru diagnosticul de GNDAPS este uneori necesară biopsia

renală. Aceasta nu e justificată ca primă intenţie la copil când tabloul

clinic şi biologic este caracteristic şi funcţia renală este normală.

PBR va fi efectuată la pacienţii cu complement seric normal în

faza acută şi la cei cu complement seric scăzut la debut şi care rămâne

scăzut după două luni, întrucât această evoluţie este sugestivă pentru

nefrita lupică sau pentru nefrita membranoproliferativă.

Persistenţa HTA după 3-4 săptămâni şi proteinuria peste 3 g./zi

sunt alte indicaţii ale puncţiei renale. Nivelul crescut al retenţiei azotate

în absenţa oliguriei indică o evoluţie rapid progresivă şi contraindică -

formal – PBR.

29

Capitolul VIII

Diagnosticul pozitiv şi diferenţial

A. Diagnosticul pozitiv

Nu există nici un semn clinic sau biologic patognomonic pentru

susţinerea diagnosticului de glomerulonefrită poststreptococică.

Corelarea unui grup de argumente anamnestice şi clinice (infecţie

streptococică în antecedente, debut cu oligurie, edeme, HTA şi urini

macroscopic hematurice) cu semnele biologice sugestive, cum sunt

sindromul urinar de tip nefritic (oligurie, hematurie, proteinurie,

cilindrurie), sindromul de retenţie azotată (uree, acid uric, creatinină, cu

valori serice ce depăşesc valorile normale), asociate cu valori scăzute

ale complementului seric şi titrul ASLO evocator pentru o infecţie

streptococică sunt elemente suficiente pentru susţinerea diagnosticului.

Vârsta de 6-10 ani şi sexul (băieţii sunt mai frecvent afectaţi) constituie

date suplimentare ajutătoare. Elementul evolutiv, cu tendinţă la

autolimitate şi vindecare în 3-6 săptămâni este o dovadă în plus pentru

diagnosticul de glomerulonefrită.

De notat că pentru practica curentă, criteriul histologic nu e

necesar.

B. Diagnosticul diferenţial – necesită eliminarea următoarelor

afecţiuni:

1. glomerulonefrite focale – debutul este intrainfecţios (se numesc

şi “glomerulonefrite infecţioase”), în cadrul unor afecţiuni virale ale căilor

aeriene superioare sau de natură bacteriană nestreptococică (otite,

pneumonii bacteriene, etc.). Se manifestă prin hematurie, în general

microscopică şi albuminurie. Complementul seric are valori normale sau

crescute. Nu există de regulă edeme, congestie circulatorie sau HTA.

Valorile produşilor de retenţie azotată în ser şi funcţionalitatea renală

sunt normale. Evoluţia este benignă autolimitantă.

30

Pot apărea pusee de hematurie macroscopică intrainfecţioasă

recidivante, dar examenul de urină şi funcţionalitatea renală rămân

normale în perioadele intercritice sau demonstrează hematurie

microscopică neînsoţită de proteinurie;

2. Sindromul hemolitic uremic (sindromul Gasser)

Apare la sugar şi copilul mic mai frecvent. Survine sub forma unor

mici epidemii, după infecţii respiratorii acute sau îmbolnăviri diareice.

Asociază în mod caracteristic:

- nefrită hematurică;

- semne de insuficienţă renală;

- sindrom hemoragic manifestat clinic prin purpură, sângerări

cutaneo-mucoase, hemoragii la locurile de infecţie, iar biologic prin

semne de coagulopatie de consum cu hiperfibrinoliză secundară: număr

de trombocite scăzut, scăderea factorilor II, V, VII şi X ai coagulării,

produşi de degradare ai fibrinei prezenţi în ser;

- anemie hemolitică extracorpusculară, cu caracter particular:

prezenţa pe frotiu a numeroase fragmente de hematii (hematii “în cască”,

“în coajă de ou”, etc.). Este denumită ca “anemie microangiopatică”,

datorându-se traumelor mecanice suferite de hematii la trecerea prin

capilarele parţial obstruate prin trombi de fibrină;

- semne neurologice severe, mergând până la convulsii şi comă

(fără manifestări focale neurologice).

Evoluţia este severă, dominată de insuficienţa renală acută (vezi

capitolul respectiv). Dacă insuficienţa renală acută se resimte, există

posibilitatea evoluţiei ulterioare spre insuficienţă renală cronică, rapid

instalată şi exitus în uremie terminală.

3. Nefrita din purpura Henoch – Schonlein

Se exclude uşor, prin prezenţa tabloului caracteristic: durerea

articulară (sau artrită), rash cutanat papular – hemoragic cu dispoziţie

predominant periarticulară şi interesând predominant membrele

31

inferioare şi manifestări abdominale (dureri abdominale colicative,

hematemeză, melenă, invaginaţie intestinală sau perforaţii intestinale

posibile).

4. Pielonefrita acută sau cistitele acute hemoragice de etiologie

bacteriană sau virală

Sunt cauze mai rare de hematurie macroscopică la copil.

Diagnosticul diferenţial e posibil pe date clinice când există semne

sugestive pentru o infecţie a căilor urinare: disurie, polakiurie, durere

spontană sau la palparea în flanc sau în unghiul costovertebral, febră,

sindromul toxico-infecţios. În urină se constată leucociturie abundentă

(leucocite izolate sau grupate în placarde), cilindrii leucocitari frecvenţi în

pielonefrita acută, flora abundentă prezentă la examenul direct între

lamă şi lamelă a urinii proaspăt emise, necentrifugate. Urocultura e

obligatorie pentru confirmarea diagnosticului. De asemenea, absenţa

edemelor şi HTA sunt semne de diagnostic diferenţial.

5. Hematuriile de origine traumatică, litiazică, în malformaţiile

tractului urinar, în bolile hemostazei – sunt cauze mai rare de hematurie

la copil, care se exclud pe baza datelor anamnestice (traumatism în

antecedentele apropiate, litiază urinară la bolnav sau în familie), a

tabloului clinic (sindrom hemoragic asociat în bolile hemostazei, aspectul

de colică renală tipică etc.) şi a examenelor radiologice (radiografie

renală pe gol, urografie), a screeningului hemostazei (TS, TC, numărul

trombocitelor) şi a explorărilor urologice (cistoscopie, cistografie

micţională).

6. Puseele acute ale glomerulonefritelor cronice (persistente)

nefamiliale şi familiale (ereditare)

Diferenţierea acestora se face pe baza următoarelor elemente

caracteristice:

- anamneză familială de nefropatie glomerulară;

32

- prezenţa în antecedentele bolnavului a unor manifestări

anterioare sugestive pentru o nefropatie;

- puseele de evoluţie în glomerulonefritele cronice sunt cel mai

des coincidenţe cu infecţii respiratorii acute, iar etiologia acestora este

preponderent virală;

- complementul seric este normal sau crescut în cursul puseului

evolutiv (excepţie: glomerulonefrita cronică membranoproliferativă în

care tabloul clinic este de nefrită-nefroză; în serul bolnavului se

evidenţiază un factor inhibitor al complementului: C3Nef, iar titrul

complementului rămâne scăzut şi între pusee);

- în cazurile în care PBR se dovedeşte a fi necesară, aspectul

histopatologic este diferit de cel din glomerulonefrita acută

poststreptococică (glomerulită focală proliferativă, membranoasă,

membranoproliferativă sau difuz proliferativă).

7. Glomerulonefritele cronice (persistente) secundare unor boli

sistemice (lupus eritematos diseminat sistemic, poliarterită nodoasă) se

exclud pe baza datelor clinice – interesare multiorganică - şi biologice

caracteristice (celule lupice, anticorpi anti-ADN nativ prezenţi etc.).

33

Capitolul IX

Forme clinice particulare de GNDAPS

Merită o discuţie aparte următoarele forme:

1. Formele oligosimptomatice

Este de subliniat extrema varietate a gravităţii formelor clinice de

GNDAPS în perioada de stare; se întâlnesc frecvent forme cu

manifestări clinice estompate în care sindromul urinar este singura

manifestare a bolii (10% din cazuri) sau forme cu modificări minime

urinare (“glomerulonefrita cu sindrom urinar minim” – formă clinică al

cărei mecanism nu este bine înţeles) în care există discrepanţă între

gravitatea leziunilor renale (demonstrate prin biopsie renală şi examinare

la microscopul electronic sau prin tehnica de imunofluorescenţă) şi

intensitatea hematuriei, retenţiei de apă şi electroliţi. În această ultimă

formă, cu modificări urinare minime domină alte sindroame decât cel

urinar (hipertensiune arterială, inclusiv encefalopatia hipertensivă,

edenul, insuficienţa cardiacă) în timp ce modificările urinare sunt minime

(proteinurie şi hematurie minime sau semnificative) şi nu sugerează

diagnosticul. Uneori poate fi demonstrată scăderea complementului

seric, dar diagnosticul acestei forme clinice este mai sigur când există

dovada modificărilor histologice tipice (biopsie renală).

Atât în formele cu modificări urinare minime cât şi în cele în care

sindromul urinar este singura manifestare a bolii este indicată internarea

şi supravegherea bolnavului în condiţii de spitalizare deoarece se

cunoaşte impredictibilitatea evoluţiei în faza iniţială a bolii cu posibilitatea

evoluţiei rapide a complicaţiilor.

Studiile au demonstrat, de asemenea, că în epidemiile şcolare cu

streptococ beta – hemolitic sau în familiile în care apare un caz de

GNDAPS, monitorizarea contacţilor prin practicarea sistemică a

examenelor de urină şi determinarea tirului complementului seric

34

evidenţiază un procentaj apreciabil de copii aparent sănătoşi care au

anomalii semnificative ale sumarului de urină şi valori scăzute ale

complementului ceea ce sugerează posibilitatea formelor subclinice de

GNDAPS (K.N.Drummond şi B.S.Kaplan).

2. Formele cu insuficienţă cardiacă la debut

Sunt cea mai frecventă modalitate atipică de prezentare,

reflectând retenţia de apă şi sare la un bolnav cu ingestie normală, dar

cu flux urinar scăzut. Cea mai constantă formă este insuficienţa

ventriculară stângă, până la edem pulmonar. Congestia pulmonară

prezentă şi în formele medii de boală este mult mai netă, permiţând

transudarea de lichide în alveolele pulmonare. Poate ceda şi ventriculul

drept având în aceste cazuri semne de insuficienţă cardiacă globală.

Insuficienţa cardiacă din glomerulonefrită este o eventualitate

posibilă la copilul şcolar şi demonstrarea uni sindrom urinar tipic permite

susţinerea diagnosticului. Insuficienţa cardiacă poate sau nu să fie

însoţită de hipertensiune arterială, această asociere pledând, de

asemenea, pentru diagnosticul de glomerulonefrită.

3. Formele cu encefalopatie hipertensivă la debut

Apar în 2-10% din cazurile în care au avut loc o creştere brutală a

tensiunii arteriale. Simptomele se datorează ischemiei cerebrale,

rezultând din vasospasm. “Accidentul” e precedat de obicei de confuzie

şi dezorientare, apoi se instalează cefalee, vărsături, uneori convulsii,

diplopie, amauroză. Poate fi urmat de afazie şi/sau hemiplegie. Nu există

corelaţie între aceste manifestări şi gradul de afectare renală.

Deşi este posibil să se asocieze edem cerebral se consideră că

simptomatologia este consecinţa ischemiei cerebrale deoarece

amendarea vasoconstricţiei cerebrale reduce aceste simptome, în timp

ce măsurile depletive care se adresează edemului cerebral nu dau

rezultatele scontate. Examenul fundului de ochi poate avea aspect

normal la bolnavii cu simptomatologie neurologică bine exprimată sau

35

poate demonstra rar, prezenţa edemului papilar şi a hemoragiilor

retiniene. LCR are aspect normal (macroscopic, biochimic şi citologic) şi

are presiune normală. Puncţia lombară nu se va efectua de rutină,

existând riscul angajării amigdalelor cerebeloase în cazurile asociate cu

edem cerebral.

Encefalopatia hipertensivă se remite în 1-2 zile, odată cu

scăderea tensiunii arteriale, dar uneori conduce la moarte; prelungirea

fenomenelor patologice se poate solda cu tulburări reziduale.

Diagnosticul GNDAPS se pune pe prezenţa infecţiei streptococice

în antecedente, a congestiei circulatorii şi hipertensiunii arteriale, pe

prezenţa retenţiei azotate, scăderea complementului seric şi pe

modificările urinare tipice (proteinuria moderată de tip neselectiv,

predominanţa hematuriei, prezenţa cilindrilor hematici etc.).

4. Formele cu insuficienţă renală acută la debut (“formele anurice”

de glomerulonefrită acută)

90-95% din formele cu oligoanurie la debut în cadrul GNDAPS

evoluează benign cu reluarea diurezei după 4-7 zile şi evoluţie tipică în

continuare pentru boală.

5-10% dintre formele anurice (denumite “forme maligne de

glomerulonefrită acută poststreptococică”) merită o descriere separată

datorită următoarelor particularităţi:

- prezenţa insuficienţei renale acute de la debut;

- hematurie macroscopică (la sondaj vezical sau spontan se obţin

câţiva ml. de urină cu aspect de “spălătură de carne”);

- edemele sunt minime sau absente la debut;

- paloare marcată (hemograma arată o anemie moderată, a cărui

patogenie nu e bine lămurită);

- oliguria se însoţeşte, din punct de vedere clinic, de HTA severă,

tulburări gastrointestinale, convulsii (uneori comă), insuficienţă cardiacă

şi edem pulmonar acut;

36

- precocitatea şi intensitatea sindromului de retenţie azotată

(caracteristică insuficienţei renale acute de cauză renală este creşterea

paralelă a ureei şi creatininei serice cu păstrarea raportului de 10/1);

- scad ureea urinară şi sodiul urinar sub 40 mEq/l (osmolaritatea

urinară normală şi nivelul crescut al ureei urinare, asociate cu natriurie

sub 20 mEq/l sunt dovezi ale unei funcţii tubulare păstrate;

- probele inflamatorii sunt intens pozitive, se notează

hipergamaglobulinemie considerabilă (peste 25%);

- intensitatea fenomenelor de coagulare intravasculară localizată

la nivelul renal (evidenţierea PDF în serul şi urina bolnavilor);

- histologic (PBR) se remarcă depuneri accentuate de fibrinogen

pe versantul subepitelial al membranei glomerulare şi printre celulele

epiteliale. Se ştie astăzi că depunerea de fibrină este un stimul al

proliferării epiteliale. În fapt, se notează proliferare marcată epitelială cu

formarea de semilune epiteliale (“crescents”: K.N.Drummond şi

B.S.Kaplan);

- evoluţia este malignă: fie funcţionalitatea renală nu se mai reia şi

se produce decesul în faza de insuficienţă renală acută printr-una din

complicaţiile posibile, fie după reluarea diurezei evoluţia este rapid

progresivă spre insuficienţă renală cronică (“glomerulonefrita rapid

progresivă”: K.N.Drummond şi B.S.Kaplan);

- în faza oligoanurică unii autori au obţinut rezultate favorabile cu

tratamentul cu heparină (Kincaid Smith).

Legătura etiopatogenică cu o infecţie streptococică precedentă

poate fi rareori demonstrată; pentru aceste motive majoritatea

nefrologilor actuali o tratează separat (P.Royer: “glomerulopatie cu debut

aparent acut postinfecţios şi evoluţie rapid progresivă”; K.N.Drummond şi

B.S.Kaplan: “Rapidly progressive glomerulonephritis” sau

“Omnyglomerular diffuse proliferative glomerulonephritis with epitelial

crescents”).

37

Capitolul X

Evoluţie. Prognostic

Din punct de vedere evolutiv s-a stabilit cu certitudine că

GNDAPS este o boală cu caracter autolimitant. Evoluţia este remarcabilă

la 90% din cazurile urmărite în clinică.

Se disting următoarele etape caracteristice:

1. infecţia streptococică premonitorie, cu localizare respiratorie

sau cutanată;

2. perioada de latenţă, în medie de 10-14 zile pentru cazurile ce

urmează unei infecţii respiratorii streptococice, până la 21 de zile pentru

cazurile ce urmează unei infecţii streptococice cutanate;

3. debutul GNA, în mod caracteristic acut (debutul poate fi tipic

sau atipic);

4. faza acută a bolii (sau perioada de stare) în care există cele

patru sindroame cardinale ale bolii. Tipic, bolnavul are oligurie şi

hematurie macroscopică, prezintă edeme, semne de supraîncărcare

cardiovasculară şi hipertensiune arterială. Pot survenii complicaţii

cerebrale (convulsii etc.). Biologic există sindromul de retenţie azotată,

puseele inflamatorii sunt intens pozitive, complementul seric este scăzut.

În formele severe se notează acidoză metabolică cu sau fără acidemie şi

hiperkaliemie (depinde de continuarea aportului de KÂ în perioada

oligoanurică, de procesul de transport celular care reglează raportul KÂ

extracelular/intracelular şi de ritmul cu care K este excretat renal – care

este scăzut în glomerulonefrită). Obişnuit, diureza se reia după 4-7 zile

de la debut, oliguria fiind înlocuită iniţial prin volum urinar normal apoi de

poliurie. Acestei perioade îi este caracteristică regresiunea simptomelor

de la debut: reducerea (dispariţia) edemelor, scăderea în greutate,

normalizarea valorilor tensiunii arteriale, dispariţia hematuriei

38

macroscopice (cedează în 1-14 zile de la debut) şi normalizarea valorilor

ureei sangvine. Durata fazei acute este, în medie de 7-10-14 zile;

5. faza de ameliorare – la intrarea în această fază, bolnavul nu

mai prezintă edeme, hematurie macroscopică, supraîncărcare

cardiovasculară, hipotensiune arterială, semne neurologice,

hiperazotemie. Modificările microscopice ale urinii dispar treptat la 70%

din bolnavi până la finele acestei etape de evoluţie. Microhematuria se

poate prelungii până la câteva luni, iar hematuria şi proteinuria

persistente nu sunt semne de cronicizare. Dispar, de asemenea, treptat,

semnele biologice de inflamaţie şi hipercomplementemia, iar FGR şi Ff

se normalizează înainte de intrarea în următoarea fază evolutivă.

Normalizarea clinică şi biologică precede cu câteva luni normalizarea

leziunilor renale, demonstrate prin PBR;

6. perioada de convalescenţă, în care la unii bolnavi (max. 30%),

pot persista modificări ale examenului de urină (albuminurie redusă

cantitativ, de aspect glomerular cu/fără microhematurie) cu o durată

variabilă, până la maximum un an de la debutul bolii. Nu există alte

modificări clinice sau biologice.

Durata de evoluţie (de “activitate” a bolii) pentru marea majoritate

a cazurilor nu depăşeşte 6-8 săptămâni de la debut.

În legătură cu evoluţia bolii se pot trage câteva concluzii:

- nu există nici o legătură între scăderea complementului şi gradul

afectării glomerulare;

- nu există corelaţie între severitatea leziunilor renale şi gradul

insuficienţei renale;

- există o corelaţie mică între gradul HTA şi hipervolemie, deci

decompensarea cardiacă;

- formele clinice cu edeme ,mici şi valori mari ale tensiunii

arteriale, asociate cu microhematurie şi proteinurie au tendinţa de a

evolua prelungit;

39

- există o corelaţie inversă între clearence-ul la creatinină şi

severitatea leziunilor morfologice în timpul primelor 30 de zile de la

debut.

Sunt codificate următoarele criterii de vindecare în

glomerulonefrită:

a) cronologic, nu se poate vorbi de vindecarea bolii înainte de un

an;

b) clinic, absenţa sindromului vascular şi edematos;

c) biologic: absenţa proteinuriei, hematuriei şi cilindruriei la trei

examene de urină succesive;

d) normalizarea complementului seric;

e) normalizarea filtratului glomerular.

În 90% din cazuri se poate afirma vindecarea deplină a bolii; în

maximum 10% din cazuri sunt îndeplinite criteriile vindecării “cu defect”,

ceea ce semnifică prezenţa unor leziuni sechelare glomerulare ce stau la

baza unei hematurii sau proteinurii reziduale, dar acestea sunt inactive,

nu au potenţial evolutiv ulterior.

Caracterul benign, autolimitat, al GNDAPS la copil e evidenţiat şi

de alte constatări:

- existenţa unor forme rare, cu evoluţie prelungită (unu până la

maximum trei ani de la debut, Roy Shane şi colaboratorii), în care s-a

putut afirma în final vindecarea deplină prin criterii clinice, biologice şi

histopatologice;

- observaţia că “recăderile” (reapariţia tabloului clinic al perioadei

de stare în cursul fazei de convalescenţă) sau “reîmbolnăvirile” (apariţia

unei noi nefrite acute poststreptococice după vindecare) – ambele

eventualităţi foarte rar întâlnite în practică - evoluează în final tot spre

vindecare deplină sau “cu defect”.

40

Pe baza unor studii epidemiologice largi, s-a putut demonstra clar,

că cel puţin la copil nu există relaţie de filiaţie GNDAPS –

glomerulonefrită cronică.

Prognosticul este excelent la copii: mai puţin de 1% mor în faza

acută a bolii (50% din cazurile letale au oligurie sub 100ml./zi şi uree

sangvină peste 100mg./100ml. timp de peste 2 zile; decesul precoce se

produce prin insuficienţă renală acută, insuficienţă cardiacă sau edem

pulmonar acut), sub 2% evoluează spre IRC (unii autori consideră că în

aceste cazuri e vorba de glomerulonefrită rapid progresivă de la început,

care a prezentat iniţial unele manifestări comune cu ale GNDAPS).

La adulţi prognosticul este mai puţin favorabil, iar la vârstnici

deseori evoluţia este nefavorabilă prin apariţia glomerulonefritei

crescentice şi evoluţie ca o glomerulonefrită rapid progresivă şi exitus în

6 luni-2 ani.

Factorii de prognostic negativi sunt: insuficienţa renală rapid

progresivă, formaţiunile crescentice extensive, vârstă avansată, HTA

necontrolabilă.

Exceptând datele morfopatologie care dau certitudine asupra

evoluţiei bolii, a eficienţei tratamentului, elementele clinice şi paraclinice

cu care putem aprecia evoluţia şi prognosticul GNDAPS sunt HTA,

proteinuria şi hematuria. Persistenţa lor peste doi ani de la episodul

nefritic acut semnifică cronicizarea afecţiunii şi evoluţia spre IRC.

41

Capitolul XI

Tratament

1. Regimul de viaţă

Se recomandă internarea în spital a tuturor cazurilor de GNA,

indiferent de forma clinică, date fiind posibilităţile apariţiei imprevizibile a

unor complicaţii severe.

Repausul la pat e obligatoriu în faza acută a bolii mai ales dacă

există edeme, hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă, oligurie şi

azotemie, hematurie macroscopică. Deşi există studii care atestă că

activitatea fizică nu agravează principalele semne ale bolii, repausul se

recomandă la începutul îmbolnăvirii, permiţându-se activitatea restrânsă

imediat ce starea clinică o permite. Repausul nu scurtează evoluţia, dar

poate influenţa pozitiv rata complicaţiilor, mărind totodată eficienţa izolării

bolnavului. Reluarea activităţii normale este posibilă la normalizarea

tuturor parametrilor clinici şi bioumorali; activitatea obişnuită se poate

relua cu evitarea exceselor, dacă persistă anomali ale sedimentului

urinar.

La intrarea în faza de convalescenţă bolnavul se externează cu

indicaţia de a relua şcolarizarea şi – progresiv – activitatea fizică,

excluzând jocurile şi activităţile fizice violente.

2. Regimul dietetic “s-a lărgit” apreciabil în ultimul timp, rămânând

restrictiv în cazurile complicate.

În formele uşoare şi medii de boală sunt acceptate zilnic 2-3

grame de sare şi un supliment lichidian de 500 ml. la excreţia obişnuită.

În formele oligoanurice şi cu hipervolemie (retenţie de apă şi

sodiu), aportul de lichide nu va depăşii cantitatea de urină excretată la

care se adaugă pierderile insensibile (cântărirea zilnică a bolnavului este

cel mai bun indicator pentru menţinerea unui bilanţ hidric echilibrat).

42

Bolnavii cu edeme şi hipertensiuni arteriale beneficiază de un

regim alimentar deosebit care aduce totuşi un aport de sodiu de 1-2

g./m3/zi. În formele cu HTA severă aportul de sodiu va fi redus la 300

mg./zi.

Se exclud alimentele bogate în KÂ (fructe şi legume ca: citricele,

roşiile, morcovii, bananele sau sucurile unora dintre acestea).

Se va asigura un aport caloric de minimum 300cal./m2/zi pentru a

reduce catabolismul proteinelor endogene. Necesarul caloric va fi

asigurat prin aportul hidrocarbonatelor, 100-150g./zi (sub forma

dulceţurilor, gemurilor, şerbeturilor preparate în casă, zahărului, mierii de

albine, fructelor) şi al lipidelor (frişcă, smântână sau unt, proaspete). Se

vor evita alimentele bogate în fosfaţi şi sulfaţi.

În cazurile în care aportul oral este imposibil din cauza

vărsăturilor, lichidele vor fi administrate sub formă de glucoză 33% i.v.

(ceea ce permite un aport caloric mai mare într-un volum lichidian mai

mic) în perfuzie plasată într-o venă centrală.

Restricţia de proteine se impune la bolnavii cu retenţie azotată.

Sunt autori care nu o consideră necesară decât atunci când nivelul ureei

sangvine depăşeşte 75mg./100ml. La un nivel al ureei sangvine de

100mg./100ml., aportul proteic va fi redus la 0,5g. proteine/kg./zi. Imediat

ce valoarea ureei sangvine s-a normalizat, restricţia de proteine nu mai

are justificare (se introduc iniţial proteine vegetale, apoi şi proteine

animale cu valoare biologică înaltă - brânză de vaci, carne, ou şi în final

laptele).

Din momentul în care diureza s-a reluat nici o restricţie dietetică

nu mai e necesară, regimul alimentar fiind normal, conform cu

standardele vârstei.

3. Tratamentul antibiotic

a) Administrare profilactică - profilaxia bolii se face prin tratarea

corectă (penicilină, eritromicină, azitromicină) şi precoce a oricăror

43

infecţii streptococice, faringiene sau cutanate. Este dovedită eficienţa

profilaxiei mai ales la contacţii bolnavilor cu infecţii streptococice. În

epidemii, tratamentul antibiotic se administrează profilactic şi pacienţilor

cu risc crescut (contacţilor şi membrilor familiei).

Chiar dacă tratăm abuziv cu penicilină şi angine nestreptococice,

metoda are mai multe avantaje decât inconveniente. Administrarea

penicilinei din prima zi(?) a faringitei streptococice ar scădea incidenţa

GNDA cu 10%; ulterior, eficienţa penicilino-terapiei este nulă.

Tratamentul antibiotic al impetigo-ului streptococic influenţează durata şi

răspândirea acestuia, dar nu este sigur că împiedică apariţia

glomerulonefritei. Un astfel de bolnav va fi urmărit clinic şi biologic timp

de trei săptămâni pentru surprinderea unei eventuale GN. În momentul

în care GN s-a instalat, germenii numai sunt găsiţi la poarta de intrare

(faringiană sau cutanată), iar leziunea este deja instalată.

Pentru tratamentul corect al anginelor streptococice sunt

importante atât dozele de antibiotice cât şi durata tratamentului (10 zile).

Antibioticul de şoc este penicilina G în doză de 1,2-1,6 milioane

u.i./zi în patru prize la 6 ore i.m. Se poate accepta tratament injectabil în

ritmul şi dozele prescrise mai sus, urmat după 6 zile (deci în a şaptea şi

a paisprezecea zi) de o injecţie i.m. de moldamin. Pentru copilul mai mic

de 3 ani nu se recomandă moldamin.

Pentru şcolarul mare cu angina afebrilă, se poate administra

numai tratament cu penicilina V oral în aceleaşi doze ca şi pentru

tratamentul injectabil (1,2-1,6 milioane u.i./zi în 4 prize la 6 ore) adică în

cură de 10 zile sau numai în cură de 6 zile, urmând ca în zilele a 7-a şi a

14-a să primească câte o fiolă de moldamin intramuscular. Se pot

administra cu aceleaşi rezultate preparate orale de amoxicilină (Amoxil),

amoxicilină+acid clavulanic (Augumentin), ampicilină+sulbactam,

cefalosporine orale.

44

Pentru cei alergici la penicilină se acceptă variantă terapeutică cu

eritromicină în doză de 30-50mg./kg./zi în cură totală de 10 zile sau

tratament cu cefalosporine orale de generaţia a doua. Rezultate

excelente se obţin cu Ceclor în doză de 50mg./kg./zi sau Cedax

(ceftibuten) 400mg./zi, priză unică la şcolar.

b) Administrare curativă

Este aproape sigur că tratamentul antibiotic este fără acţiune

asupra nefropatiei căreia nu-i influenţează evoluţia; nu există dovezi că

antibioterapia ar scădea frecvenţa cazurilor care evoluează spre

cronicizare.

Cu toate acestea, toţi autorii sunt de acord că trebuie încercată

sterilizarea focarului infecţios aşa că penicilinoterapia e aplicată tuturor

bolnavilor cu GNDA ca şi cum aceştia ar avea infecţie streptococică

activă, fără eficienţă dovedită însă.

Se recomandă:

- folosirea penicilinei G cristaline în doză de 50.000, max. 100.000

u.i./kg./zi, în 4 prize zilnice la interval de 6 ore, i.m., timp de 10 zile;

- pentru cei alergici la penicilina G se poate folosii eritromicină 30-

50mg./kg./zi în patru prize zilnice sau cefalexină 50mg./kg./zi timp de 10

zile;

- în caz de asociere: streptococ beta-hemolitic şi stafilococ

patogen penicilinazo-secretor în exudatul faringian se va asocia

penicilinei un antistafilococic penicilinazo-rezistent de tipul oxacilinei 50-

100mg./kg./zi în patru prize, pe cale orală.

Tratamentul antibacterian va fi monitorizat bacteriologic

corespunzător pentru evidenţierea sterilizării.

De prudenţă - pentru evitarea reinfecţiei streptococice, posibilă în

mediul spitalicesc – se recomandă în continuarea penicilino-terapiei,

profilaxia cu penicilină V sau moldamin, un flacon a 600.000 u.i. pe

45

săptămână i.m., dar numai până la intrarea în faza de convalescenţă şi

externarea din spital.

Spre deosebire de atitudinea terapeutică din RAA nu se consideră

necesară continuarea profilaxiei după externare, posibilitatea reinfecţiei

cu al doilea streptococ nefritigen fiind redusă.

4. Tratamentul complicaţiilor

Deocamdată tratamentul GNDAPS este simptomatic, de prevenire

a complicaţiilor şi depinde de severitatea clinică a bolii. Congestia

circulatorie şi edemele reprezintă cea mai frecventă complicaţie a bolii

reflectând retenţia de apă şi sare la un bolnav cu flux urinar mic.

Complicaţiile sunt posibile în faza acută a bolii (primele 7-14 zile).

Subliniem încă o dată necesitatea internării şi monitorizarea adecvată

pentru depistarea lor.

Obiectivul terapeutic principal este obţinerea unui echilibru între

aportul şi eliminarea de lichide. Deoarece în momentul când se prezintă

bolnavul nu se cunoaşte volumul urinar, urmează o perioadă destul de

lungă până când putem stabilii aportul adecvat.

Rubin recomandă să adoptăm următoarea atitudine: în primele 8

ore de la internare bolnavul nu va bea nimic, măsurându-se diureza.

Pentru următoarea perioadă de 8 ore aportul de lichide va fi egal cu

volumul urinar din primele 8 ore plus pierderile insensibile calculate la

400ml./m2/zi sau 135ml./8 ore. Se face o corecţie, adăugându-se un plus

de lichide dacă este foarte cald şi bolnavul pierde mai multe lichide.

4.1. Insuficienţa renală acută

Se vor lua următoarele măsuri:

- se reduce administrarea de lichide (după cum arătam anterior

cantitatea totală de lichide nu trebuie să depăşească diureza şi pierderile

insensibile calculate la 400 ml./m2/zi). În perioada oligoanurică este de

dorit ca bolnavul să piardă 100-150g./zi;

46

- aportul de sare în această perioadă va fi redus la 0,6-1g./zi sau

va fi oprit;

- se va asigura un aport caloric de 300cal./m2/zi, administrarea de

surse calorice numai sub formă de glucide şi lipide;

- se va reduce sau se va elimina aportul de proteine în funcţie de

valoarea ureei sangvine;

- se monitorizează TA, statusul volemic, funcţiile neurologice;

- se monitorizează electroliţii serici (Na+, K+, Cl -, CO2) ureea şi

creatinina sangvine, nivelul seric al calciului, PO4- şi hemograma;

- la pacienţii cu hiperkaliemie, dozarea potasiului se va face mai

frecvent; se va administra în primele zile o dietă fără potasiu, iar dacă

valorile potasiului cresc foarte mult se va face tratamentul hiperkaliemiei

(vezi mai departe);

- determinarea PVC;

- se va încerca “forţarea diurezei” astfel: se administrează i.v.

soluţie de Manitol 20% în doză de 0,2g./kg. administrat rapid în 10-20

minute. Dacă bolnavul are şi insuficienţă cardiacă, administrarea de

Manitol se va face concomitent cu cea de furosemid (1mg./kg.). O altă

variantă este administrarea timp de oră a unei cantităţi de 350ml./m2 de

glucoză, soluţie 10% într-o singură priză, asociată sau nu cu furosemid

(asocierea e obligatorie în caz de insuficienţă cardiacă sau HTA).

Manitolul creşte fluxul sangvin medular şi creşte clearence-ul apei şi

electroliţilor, mărind volumul urinar. La un bolnav cu oligurie severă

această priză de Manitol poate precipita apariţia edemului pulmonar acut

– de aceea e necesară urmărirea PVC;

- de obicei aceste măsuri terapeutice se soldează cu reluarea

diurezei şi foarte puţini bolnavi cu GNDAPS nu pot depăşii această fază

fără dializă extrarenală.

Indicaţiile de dializă sunt următoarele:

47

a) creşterea foarte rapidă a nivelurilor serice ale ureei şi

creatininei (uree peste 100-150mg./100ml., creatinină peste

5-10mg./100ml.);

b) insuficienţa răspunsului terapeutic la măsurile luate pentru

scăderea potasemiei, potasiul seric menţinându-se la nivele periculoase

(peste 8mEq/litru);

c) acidoza metabolică ce nu poate fi controlată prin administrarea

de bicarbonat, doza corectoare producând hipertonie şi supraîncărcare

circulatorie (bicarbonatul seric este scăzut la valori mai mici de

12mEq/l.);

d) sindrom clinic caracterizat prin comă, greţuri, vărsături,

supraîncărcare circulatorie;

e) HTA, insuficienţa cardiacă asociată cu insuficienţa renală

acută.

4.2. Insuficienţă cardiacă stângă (e cea mai frecventă)

- se poate folosi digoxina, adaptând dozele administrate în cazul

în care se asociază şi insuficienţă renală acută. Digoxina este un

medicament cu excreţie predominant renală, ritmul de excreţie fiind

paralel cu rata filtratului glomerular. Timpul de înjumătăţire este de 1,6

zile (deci în fiecare zi se pierde 34% din doză). Timpul de înjumătăţire se

prelungeşte la 4,4 zile dacă bolnavul are anurie (15% din doză se

elimină pe alte căi decât cele renale). Este prudent să administrăm

digoxina în funcţie de clearence-ul la creatinină. Astfel, la un clearence la

creatinină de 20% doza de digoxină va fi de 14%, la un clearence de

25%, 20%, iar la un clearence de 50% doza de digoxin va fi de 25%.

Doza iniţială de atac va fi cea obişnuită de 0,03 – 0,04 mg./kg.

Reducerile se vor face numai la repetarea dozei (doza de întreţinere).

Deoarece doza de digoxin pentru copil este mai mare decât la adult,

reducerea dozei se va face proporţional, ştiind că doza de întreţinere

este de 25-35% din doza de digitalizare rapidă;

48

- măsuri depletive: furosemid (are efect diuretic şi venodilatator –

scade presarcina);

- restricţia de sodiu şi lichide;

- tratament antihipertensiv;

- în cazurile refractare sau progresive: flebotomie, dializă

peritoneală cu lichide hipertone.

4.3. Edemul pulmonar acut

Atitudinea constă din:

- radiografie toraco-pulmonară pentru aprecierea stazei

pulmonare;

- restricţia de sodiu şi lichide;

- tratament antihipertensiv;

- tratament depletiv: furosemid 1-2mg./kg./zi i.m sau i.v. (până la

10mg./kg./zi);

- dacă EPA se asociază cu insuficienţă cardiacă se administrează

şi digoxin;

- în cazuri rebele la tratament se recomandă hemodializa.

4.4. Tratamentul hiponatremiei de diluţie – de obicei moderată -

se realizează cel mai prudent prin restricţia aportului exogen de apă şi

administrarea de furosemid 1-2-mg./kg./zi i.v. sau i.m. sub controlul

ionogramei serice zilnice.

4.5. Tratamentul hiperkaliemiei

În formele în care nu există manifestări severe de insuficienţă

renală acută, hiperkaliemia din GNDAPS are valori de obicei moderate.

Prezenţa sa impune:

- restricţia severă a aportului de potasiu exogen;

- monitorizarea valorilor potasiului în sectorul extracelular prin

executarea ECG şi a ionogramei zilnice;

- frânarea catabolismului proteic endogen prin asigurarea

minimului caloric prin aport de glucide şi lichide;

49

- administrarea de furosemid 1-2mg./kg./zi i.v. sau i.m.;

- dacă potasemia ajunge la 6mEq/litru se pot utiliza răşini

schimbătoare de ioni: KAYEXALATE 1g./kg., în soluţie 30-40%, în

glucoză 5% p.o. sau în clismă care scad valorile potasemiei cu

aproximativ 1mEq/l. ECG va monitoriza în acest caz hiperpotasemia;

- creşterea potasemiei la 8mEq/litru, asociată cu modificări ECG

constituie o urgenţă medicală prin accidentele pe care le poate produce.

Se vor lua următoarele măsuri: monitorizarea cordului, gluconat de Ca++

soluţie 10%, în doză de 20ml./m2 lent intravenos, ionul de Ca++

antagonizând K+. În altă variantă se poate face o infuzie rapidă de sodiu

3mEq/kg. Timp de 5-10 minute. Alcalinizarea reduce hiperkaliemia,

sodiul fiind un antagonist al potasiului în privinţa efectelor toxice asupra

miocardului. Se mai pot utiliza în acelaşi scop perfuzii cu glucoză, soluţie

10-20% în doză de 0,5cal./kg./oră, administrate rapid, în două ore,

asociate cu 0,3 u.i. insulină pentru fiecare gram de glucoză (este

favorizată depunerea de glicogen şi potasiu în celula hepatică);

- în cazurile refractare la tratamentul medicamentos se apelează

la hemodializă.

4.6. Hipertensiunea arterială

Se insistă asupra labilităţii valorilor tensionale în GNA

(posibilitatea unor creşteri bruşte ale TA!) ceea ce impune o monitorizare

atentă a tuturor cazurilor în faza acută, cu măsurarea TA la intervale de

4-6 ore.

Valori uşor şi moderat crescute ale tensiunii arteriale nu trebuie

tratate, ele se normalizează fără tratament specific în circa 7 zile.

Necesită numai:

- repaus la pat;

- respectarea strictă a restricţiilor hidrosaline;

- sedarea cu doze mici de fenobarbital (3mg./kg./zi).

50

Diureticele par să influenţeze HTA uşoară, dar nu pe cea medie

sau severă. Diureticele foarte active permit însă folosirea unor doze mai

mici de substanţe antihipertensive.

Este preferabil să se lucreze cu un singur medicament

antihipertensiv şi să se utilizeze dozele cele mai mici cu care s-a obţinut

scăderea tensiunii arteriale. Nu trebuie pierdute din vedere variaţiile

diurne ale tensiunii arteriale la copii şi faptul că se instalează toleranţă la

cele mai multe dintre medicamentele antihipertensive.

Există următorul arsenal terapeutic pentru tratamentul crizelor

acute de hipertensiune arterială: rezerpina, hidralazina, metildopa,

blocante ganglionare, diazoxidul, nitroprusiatul de sodiu,

regitină(fentolamina).

Dacă valorile tensionale nu se modifică după 12-24 ore de

tratament nespecific sau în caz de presiune diastolică peste 95mmHg.,

însoţită sau nu de: encefalopatie hipertensivă, semne de congestie

circulatorie, EPA, este indicat tratamentul antihipetensiv medicamentos.

În situaţiile de extremă urgenţă (encefalopatie hipertensivă, EPA),

tratamentul de urgenţă constă în:

- sângerare (50-100ml.) sau administrarea unui diuretic cu acţiune

rapidă: furosemid 1-2mg./kg./zi i.v. sau i.m.;

- nitroprusiat de sodiu (Nipride, fiole de 50mg.) se administrează

în perfuzie endovenoasă până când tensiunea arterială diastolică scade

la 70-90mmHg. Efectele secundare sunt: hipotiroidism, toxicitatea

tiocianatului, produs care apare în timpul metabolizării (acesta poate

produce greţuri, vărsături, anorexie, dezorientare, tulburări de tip

psihotic, spasme musculare, rash, depresiune medulară). Se

administrează în doză de 0,5g./kg./minut din soluţie 70g./ml. (se va

dizolva steril: 35mg. în 500ml. glucoză 5%);

51

- diazoxid (Hyperstat, fiole cu 300mg.) în doză de 2-10mg./kg.

(doza medie este de 5mg./kg.) administrat rapid i.v. în timp de 15

secunde;

- alfa-metil-DOPA (Aldomet) i.v. lent, 5-10mg./kg./doză, în timp de

20-60 minute.

În absenţa acestor complicaţii sau în situaţii mai puţin urgente,

putem folosii:

- rezerpina (Raunervil). Se poate administra i.m. sau p.o. Doza

recomandată este de 0,01-0,04mg./kg./doză, atingându-se doza maximă

de 1,2mg. pentru o priză care se administrează exclusiv intramuscular.

Doza se poate mări la 0,07mg./kg./doză în formele severe. De obicei e

suficientă o singură doză sau cel mult administrarea unei a doua prize la

12 ore interval. E neobişnuit ca administrarea de rezerpină injectabilă să

mai fie necesară peste 2-3 zile. În practică se utilizează asociată cu

furosemid şi restricţie de apă şi sare. De obicei cu aceste măsuri se

obţine efect terapeutic prompt.

Dacă este necesar, tratamentul se poate continua p.o. cu

următoarele posibilităţi:

- alfa-metil-DOPA (Aldomet) în doză de 10mg./kg./zi în 3-4 prize;

- guanetidină(Ismeline) în doză de 0,2mg./kg./zi în doză unică -

micşorează concentraţia adrenalinei în toate ţesuturile, în special la

nivelul sistemului nervos;

- hidralazină (preparatul românesc Hipopresol) în doză de 0,25-

0,75mg./kg./zi în 4-6 prize. Se va creşte doza totală, dacă este necesar,

la fiecare 12-24 ore.

Tratamentul hipertensiv se suprimă după reluarea diurezei,

dispariţia edemelor şi a semnelor de congestie circulatorie.

4.7. Encefalopatia hipertensivă cu convulsii

Se indică:

- restricţia de apă şi sodiu;

52

- mijloace depletive (diuretice i.v.: furosemid, flebotomie – 100ml.);

- tratamentul antihipertensiv de urgenţă;

- administrarea de diazepam (medicamentul de elecţie) în doză de

0,25-0,5mg./kg. (5-15mg./doză) administrat intravenos sau intramuscular

lent, urmat de administrarea intramusculară a fenobarbitalului;

- în cazurile severe se recomandă dializă;

- monitorizarea şi – la nevoie – protezarea funcţiei respiratorii.

4.8. Edemele

Deşi în perioada acută tratamentul edemului în glomerulonefrită

se limitează la restricţia de apă şi sare, s-a dovedit recent beneficiul

terapiei cu furosemid i.v. (1mg./kg.). Dacă răspunsul clinic după o primă

doză este mic, se poate repeta doza. Dacă e necesară administrarea a

mai mult de o priză zilnic, se face bilanţul hidroelectrolitic.

5. Tratamentul cu heparină în formele maligne

Alături de măsurile consacrate tratamentului insuficienţei renale

acute, în formele maligne de GNA, unii autori (Kincaid Smith) a obţinut

rezultate favorabile cu terapie anticoagulantă: heparină 100 u.i./kg. la 6

ore, iniţial i.v. apoi i.m. pe toată durata perioadei oligoanurice şi sub

monitorizare hematologică (timp de coagulare, timp de protrombină,

toleranţă la heparină, evidenţierea PDF în serul bolnavilor). Există însă şi

autori care contestă efectul favorabil al terapiei anticoagulante.

6. Imunosupresia

Corticoterapia, prin efectele ei antiinflamatorii, pare logică în

tratamentul bolii, dar prin rezultatele obţinute nu a justificat speranţele.

GNDAPS, fiind o boală cu caracter autolimitat, nu necesită corticoterapie

(s-a observat că prednisonul agravează puseele de HTA şi retenţia

azotată).

Corticosteroizii, agenţii imunosupresori şi/sau plasmafereza

rămân indicaţii la pacienţii GN crescentică. Insuficienţa renală progresivă

impune efectuarea PBR. Dacă formaţiunile crescentice sunt prezente la

53

peste 30% din glomeruli, se recomandă cure scurte de corticosteroizi,

administrate intravenos sub formă de pulsterapie (metil-prednisolon

500mg.-1g./1,73 m2), zilnic, 3-5 zile succesiv.

7. Amigdalectomia – uneori recomandată de anormalităţile urinare

persistente, niciodată în episodul acut şi profilaxia cu preparate depôt de

penicilină au oferit rezultate contradictorii; recomandarea acestor măsuri

terapeutice se face frecvent din dorinţa de a oferii bolnavului o “soluţie”

iluzorie de vindecare a unei glomerulopatii care evoluează imperturbabil

spre IRC.

8. Dispensarizarea

După intrarea în faza de convalescenţă este indicată

supravegherea clinică şi prin intermediul examenelor de urină efectuate

lunar a tuturor cazurilor de GNAPS prin policlinica teritorială (se

urmăresc valorile tensiunii arteriale, ale ureei, creatininei sangvine, ale

proteinuriei şi hematuriei).

La împlinirea unui an de la debut este indicată efectuarea unui

bilanţ ambulatoriu, clinic şi biologic complet, care să permită afirmarea

vindecării.

Odată afirmată vindecarea – deplină sau “cu defect” – nu mai este

necesară urmărirea deosebită a bolnavilor în continuare.

***

Deşi în expunerea făcută au fost avute în vedere şi eventualităţi

de evoluţie severă, se va reţine că GNDAPS este o boală autolimitată cu

manifestări obişnuit uşoare sau de gravitate medie. În acest mod

măsurile de îngrijire şi de susţinere sunt obişnuit suficiente: restricţie de

apă şi sare în fazele oligurice şi o terapie antihipertensivă, de obicei

blândă.

54

Partea specială

1. Material şi metodă

Am efectuat un studiu pe 88 de cazuri internate în Clinica de

Pediatrie “Alfred Rusescu” –I.O.M.C. Bucureşti, pe o perioadă de 5 ani

(1993-1997).

Datele necesare studiului au rezultat din cercetarea retrospectivă

a foilor de observaţie, precum şi din evaluarea clinico-biologică a

cazurilor cu ocazia controalelor periodice efectuate.

Stabilirea diagnosticului de boală şi de formă clinică s-a efectuat

conform unor criterii stricte, folosind datele anamnestice, clinice,

biologice, paraclinice (EKG) şi evolutive la fiecare caz în parte.

Cele 88 de cazuri de glomerulonefrită acută poststreptococică, au

fost repartizate şi analizate după vârstă, sex, mediul de provenienţă,

anotimp, repartiţie anuală, manifestări clinice şi modificări biologice,

evoluţie, complicaţii şi tratament.

2. Rezultate şi discuţii.

a) Repartizarea pe grupe de vârstă a cazurilor

În urma analizei celor 88 de cazuri folosind drept criteriu vârsta de

debut a bolii am obţinut următoarele rezultate:

Vârsta Nr. cazuri Procent

sub 6 ani 16 cazuri 18%

6-8 ani 18 cazuri 20%

8-12 ani 34 cazuri 38%

peste 12 ani 20 cazuri 24%

Din analiza rezultatelor obţinute se remarcă o predominanţă netă

la vârsta şcolară (peste 6 ani) unde au fost întâlnite peste 80%din cazuri 55

în timp ce la grupa de vârstă sub 6 ani afecţiunea este mai rară (sub

20% din cazuri).După cum se poate remarca grupa de vârstă cu

frecvenţă maximă este reprezentantă de perioada 8-12 ani unde au fost

întâlnite 34% din cazurile studiate.

Dacă ţinem cont de datele din literatură în care se specifică că

frecvenţa maximă a bolii este între 6-12 ani, se poate constata că datele

obţinute din studiul de faţă sunt concordante cu cele din literatură, în

perioada 6-12 ani întâlnindu-se 58% din cazurile studiate.

De remarcat ca o particularitate a acestui studiu tendinţa de

coborâre a vârstei de debut şi sub vârsta de 3 ani –unde au fost întâlnite

5 cazuri (6%)- deşi în literatură se menţionează ca boală excepţional de

rară sub această vârstă.

Acest aspect s-ar putea explica prin existenţa unor particularităţi

de răspuns imunologic la infecţiile streptococice survenite în ultimul timp,

care determină o oarecare tendinţă de apariţie a bolii glomerulare

poststreptococice şi la vârste mai mici.

Rezultatele obţinute cu privire la distribuţia pe grupe de vârstă a

bolii sunt ilustrate grafic mai jos.(grafic nr. 1 )

Grafic Nr. 1 – Incidenţa pe grupe de vârstă a GNA

poststreptococice în lotul studiat

56

57

88 cazuri 56 cazuri 32 cazuri

b) Repartiţia pe sexe

În urma analizării celor 88 de cazuri cuprinse în studiu se poate

constata că boala este cu mult mai frecventă la băieţi -56 de cazuri

(64%), faţă de fete– 32 de cazuri (36%).

Aceste date sunt concordante cu cele din literatură unde se

menţionează că boala este de două ori mai frecventă la băieţi decât la

fete.

Datele privind incidenţa pe sexe sunt redate în graficul numărul 2

Graficul nr. 2 Incidenţa pe sexe GNA poststreptococice în lotul

studiat

c) Repartizarea după mediul provenienţei

Deşi incidenţa infecţiei streptococice este mai mare în mediul urban

ca urmare a aglomerării populaţionale, totuşi, probabil ca urmare a gradului

mai scăzut al asistenţei medicale şi al adresabilităţii populaţiei –

complicaţiile postinfecţioase streptococice, ca şi în cazul reumatismului

articular acut sunt mai frecvente şi în cazul glomerulonefritei

poststreptococice în mediul rural.

58

%

%

Astfel din totalul celor 88 de cazuri studiate 58 de cazuri (66%)

proveneau din mediul rural şi numai 30 de cazuri (34%) erau din mediul

urban.

Aceste date nu au semnificaţie statistică şi datorită numărului

restrâns de cazuri studiate cât şi datorită faptului că majoritatea cazurilor

copiilor internaţi în spitalul nostru provin din mediul rural.

Totuşi am considerat utilă prezenţa acestor date şi sub formă

grafică(grafic numărul 3).

Grafic Nr.3 – Repartizarea după mediul de provenienţă

d) Repartiţia pe anotimpuri – evidenţiază o predominanţă netă a

îmbolnăvirilor în sezonul rece – de trei ori mai frecventă decât în sezonul

cald, aceste date suprapunându-se cu cele epidemiologice privind

incidenţa sezonieră a infecţiei streptococice mai crescută în perioadele

reci ale anului.

e) Criterii clinice de diagnostic ale glomerulonefritei acute

poststreptococice

1. Sindromul edematos - evidenţiat în urma observaţiei clinice.

59

%

Edemele prezente în marea majoritate a cazurilor erau moderate,

predominant faciale, fără să respecte legea gravitaţiei decât în cazurile

asociate cu insuficienţă cardiacă congestivă.

Modalitatea mai obiectivă de apreciere a retenţiei hidrosaline a

fost cântărirea zilnică a bolnavilor.

În cele 88 de cazuri studiate, edemele au fost prezente în 72 de

cazuri (80%), ele având o dispoziţie corporală după cum urmează:

Dispoziţia edemelor Nr. cazuri Procent

edeme palpebrale 52 cazuri 72%

edeme declive 13 cazuri 18%

edeme generalizate 7 cazuri 10%

Datele referitoare la sindromul edematos în cazurile studiate sunt

ilustrate de graficele nr. 4 şi 5

60

2. Hematurie macroscopică

Reprezintă unul din criteriile importante de diagnostic fiind

principalul element clinic care determină prezentarea bolnavilor la medic.

Ea a reprezentat unul din semnele majore de debut al bolii în 54 de

cazuri (60%), în restul de 34 de cazuri (40%), boala manifestându-se cu

hematurie microscopică evidenţiată de examenul de urină, alături de

prezenţa concomitentă a cilindrilor hematici. Practic hematuria a fost

prezentă în 100% din cazuri, cea mai mare parte fiind evidenţiată clinic

sub formă de hematurie macroscopică, iar în restul cazurilor fiind

demonstrată de examenul microscopic al urinei.

Datele privitoare la prezenţa hematuriei în glomerulonefrita acută

poststreptococică sunt redate în graficul nr.6

Grafic nr.6 – Hematuria în GNA poststreptococică în lotul studiat

3. Diureza

Măsurarea volumului urinar în 24 de ore reprezintă un test util de

apreciere a funcţiei renale, oliguria (volum urinar sub 300 ml./24 h) fiind

un element important de diagnostic. Diureza a fost monitorizată zilnic pe

toată perioada spitalizării. Volumul urinar redus prezent în 64 de cazuri

61

(72%) e prezent în mod caracteristic la debutul bolii. În restul de 24 de

cazuri (28%) nu s-a consemnat prezenţa oliguriei. Deşi oliguria este un

element clinic obişnuit prezent de la debutul bolii, totuşi, prezenţa ei în

doar 72% din cazuri s-a datorat faptului că o parte din cazurile studiate

s-au prezentat pentru internare la un interval variabil (tardiv) de la

debutul bolii.

Datele privitoare la prezenţa oliguriei în cazurile de

glomerulonefrită studiate sunt redate de graficul nr. 7

Grafic nr. 7 – Incidenţa oliguriei în GNA poststreptococică în

cazurile studiate

4. Sindromul de supraîncărcare cardiovasculară

Hipertensiunea arterială, element comun de diagnostic şi de

evoluţie al glomerulonefritei acute, a fost confirmată şi de studiul nostru,

în care din cele 88 de cazuri studiate 54 de cazuri (60%) au prezentat

creşteri peste limitele normale ale tensiunii arteriale, iar în 34 de cazuri

(40%) valorile tensiunii arteriale au fost normale.

Datele referitoare la sindromul de supraîncărcare cardiovasculară

obţinute în studiul de faţă sunt concordante cu cele din literatura de

specialitate unde se menţionează că hipertensiunea arterială este

prezentă în peste 50% din cazurile cu GNA poststreptococică.

62

Tensiunea arterială a fost măsurată zilnic în toată perioada de

evoluţie a bolii. Drept criteriu de apreciere a normalului, am folosit ca

indicator global metoda de calcul Ketzenbach: TA= 80 mmHg+5 x vârsta.

Concomitent cu aprecierea tensiuni arteriale s-a monitorizat clinic

şi electrocardiografic activitatea inimii, cunoscându-se că insuficienţa

cardiacă reprezintă un element de gravitate ce poate întuneca

prognosticul imediat al bolii.

Semnele de insuficienţă cardiacă reprezentate de tahicardie,

cardiomegalie, hepatomegalie, reflux hepatojugular –au fost întâlnite în 8

cazuri (9%).

Datele referitoare la sindromul de supraîncărcare cardiovasculară

întâlnite în lotul studiat sunt redate în graficul nr. 8.

Graficul nr. 8 – Sindromul de supraîncărcare cardiovasculară la

bolnavii cu GNAPS în lotul studiat

63

88 cazuri 54 cazuri 8 cazuri

%

5. Simptomele cerebrale

Au fost prezente cu grade diferite de intensitate şi cu expresivitate

clinică variată, fiind în mare măsură influenţate de valorile tensiunii

arteriale. Ele au fost reprezentate de cefalee asociată sau nu cu

vărsături, somnolenţă, iar uneori chiar cu convulsii tonicoclonice

generalizate. Cele mai frecvente manifestări generale sunt reprezentate

în tabelul şi graficul următor (graficul nr.9):

Manifestări cerebrale Nr. cazuri Procent

Cefalee 32 cazuri 36%

Vărsături în jet 8 cazuri 20%

Somnolenţă 3 cazuri 14%

Convulsii 11 cazuri 12%

Grafic Nr. 9 – Manifestările cerebrale în GNAPS în lotul studiat

f) Evoluţia datelor clinice

1. Reluarea diurezei – s-a produs în cea mai mare parte din

cazuri în primele 3-5 zile de la debutul bolii.

2. Sindromul edematos

64

După reluarea diurezei sindromul edematos s-a remis în primele

5-7 zile în peste75% din cazuri. Dispariţia edemelor a apăru cel mai

precoce după primele zile şi cel mai tardiv după 14 zile de la debut.

3. Sindromul hipertensiv şi de suprasolicitare cardiovasculară –

prezent în 69 din cazuri, a avut o evoluţie favorabilă, în medie de 7-10

zile, cu limite între 2-14 zile, evoluţia insuficienţei cardiace în cele 8

cazuri întâlnite fiind paralelă cu cea a hipertensiunii arteriale.

4. Hematuria macroscopică –prezentă în 60% din cazuri- a

evoluat favorabil spre remisiune completă în prima săptămână de la

debut în 50% din cazuri, iar în restul de 10% din cazuri dispariţia ei s-a

consemnat în 8-12 zile.

5. Sindromul febril –prezent în 68% din cazuri, cu valori moderate

(38-38,5oC), a fost consemnat în primele 3-4 zile de la debut, evoluând

ulterior, în mare parte ca o stare subfebrilă, pe perioada acută a bolii.

g) Manifestări biologice şi paraclinice în GNA la cazurile

studiate

1. Examenul de urină

Pentru stabilirea modificărilor examenului de urină s-au urmărit

următorii parametrii:

- densitatea urinară;

- prezenţa proteinuriei: nor foarte fin (+), nor fin(++),

albumină dozabilă (+++);

- modificările sedimentului urinar: prezenţa hematiilor şi

cilindrilor hematici.

Intervalele la care s-au făcut examenele de urină au fost:

- în primele 4 săptămâni de la debutul bolii –

săptămânal;

- între săptămânile 4-8 de la debut, examenul de urină s-

a efectuat săptămânal;

65

- între 8-12 săptămâni de la debut, examenul de urină s-

a efectuat lunar

Dozarea proteinelor s-a efectuat după metoda Esbach iar

examenul sedimentului urinar s-a efectuat prin examenul microscopic

între lamă şi lamelă cât şi prin proba Addis – sediment urinar minutat.

Rezultate:

Volumul urinar – a fost monitorizat zilnic, rezultatele au fost

prezentate anterior în cadrul manifestărilor clinice.

Densitatea urinară: sub 1010-46 cazuri(52%)

între 1010-1020-12 cazuri (14%)

peste 1020-30 de cazuri(34%)

Hematuria microscopică – a fost prezentă izolat la 34 de cazuri

(40%) în restul de 45 de cazuri (60%) aspectul hematuric al urinei era

evident macroscopic.

Cilindruria

– prezenţa cilindrilor hematici şi hialini atestă originea

“înaltă” a hematuriei şi proteinuriei reprezentând un element

important de atestare a afectării glomerulare. Aceasta a fost

prezentă la 70% din bolnavi evoluând paralel cu hematuria

microscopică.

– practic a fost consemnată la toţi bolnavii (100%), ea

fiind dozabilă, cu valori între 0,5 g – 3 g zi la 54 de cazuri (60%)

corelându-se cu hematuria macroscopică.

Evoluţia modificărilor urinare a fost favorabilă în primele 8

săptămâni la un număr de 62 de cazuri (70%), în restul de 26 de

cazuri(30%) persistând modificări urinare şi după această perioadă.

După 12 luni de la debut când se atestă vindecarea deplină aceasta a

fost constantă în 92% din cazuri – în restul de 8% din cazuri existând

hematurie microscopică reziduală (3%) sau proteinurie reziduală (5%).

Rezultatele privind modificările examenului de urină sunt redate sintetic

66

în graficul numărul 10, iar evoluţia acestuia la un an de la debut este

redată în graficul nr. 11.

Graficul nr. 10 – Modificările urinare în GNAPS din lotul studiat

Grafic nr. 11. – Evoluţia modificărilor urinare în GNDAPS la un an

de la debut

67

2 Sindromul de retenţie azotată

Retenţia azotată a reprezentat principala modalitate de confirmare

şi apreciere în evoluţie a răsunetului general al insuficienţei funcţionale

renale.

O altă modalitate mai fidelă de apreciere a funcţiei renale care

însă datorită dificultăţilor de dozare s-a efectuat în mod sporadic – a fost

determinarea clearence-ului la creatinină pentru aprecierea filtratului

plasmatic renal.

S-a considerat că aceste explorări dificil de realizat din punct de

vedere tehnic au mai mult o valoare ştiinţifică decât una de ordin practic,

aşa încât în cele ce urmează o să prezentăm rezultatele privitoare la

retenţia azotată (uree, creatinină, acid uric) care s-a efectuat la toţi

bolnavii

În urma studierii sindromului de retenţie azotată la cele 88 de

cazuri s-au obţinut următoarele rezultate:

Sdr. de retenţie azotată Nr. cazuri Procent

Uree >40 mg.% 76 84%

Creatinină >1mg.% 68 76%

Acid uric >4mg.% 62 70%

Rezultatele sunt redate în graficul nr.12

68

76 cazuri 68 cazuri 62 cazuri

3.Atestarea infecţiei streptococice recente

Etiologia streptococică s-a stabilit prin existenţa infecţiei

cutanate în antecedente, a unei angine, sau prin creşterea

anticorpilor antistreptococici. Dozarea anticorpilor antistreptococici

(ASLS) capătă o valoare deosebită pentru diagnosticul de infecţie

streptococică recentă, pentru că ating un titru crescut în scurt timp de

la debutul glomerulonefritei şi pentru că indică infecţia renală, fiind un

marker imunologic al infecţiei streptococice. Valorile titrului al ALSO a

fost moderat crescute (între 500-833 unităţi), spre deosebire de

celelalte boli poststreptococice cu afectare cardioarticulară (RAA),

unde valorile titrului ASLO sunt în general mult crescute. Exudatul

faringian a fost negativ în marea majoritate a cazurilor.

Rezultatele privind etiologia strptococică sunt următoarele:

Angină în antecedentele recente 54 cazuri 61%

Infecţie cutanată recentă 4 cazuri 5%

Titrul ASLO crescut 84 cazuri 95%

Exudatul faringian pozitiv 5 cazuri 6%

Rezultatele obţinute sunt redate în graficul nr. 13.

Graficul nr.13 – Etiologia streptococică în GNAPS în lotul studiat.

69

4.Sindromul biologic inflamator

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), alături de fibrinemie

crescută, au fost prezente în 96% din cazuri în special la debutul boli.

Evoluţia acestor parametri biologici inflamatori este concordantă cu

evoluţia bolii, fiind un bun criteriu de apreciere a evoluţiei bolii.

5. Hemograma –a prezentat următoarele modificări:

- anemie moderată (prin hemodiluţie)-42 de cazuri (49%)

- leucocitoza moderată cu neutrofilie –48 de cazuri (53%)

- trombocitele au prezentat valori normale în toate

cazurile

6. Complementul seric

După cum este cunoscut glomerulonefrita acută poststreptococică

este o boală cu complexe imune care consumă complementul (fracţia C3)

scăderea acestuia fiind o dovadă indirectă a conflictului antigene –

anticorpi cu formare de complexe imune.

În urma studierii celor 38 de cazuri sau găsit valori scăzute (sub

30 mg%) ale complementului seric (C3) în 96% din cazuri – are acest

aspect fiind mai evident în primele 10 zile de boală, revenind la valorile

normale realizându-se în următoarele 4-5 săptămâni.

7. Ionograma sanguină

în urma studierii cazurilor s-a constatat existenţa unei hiponatremii

(de diluţie) în 35% din cazuri, în restul de 65% din cazuri valorile

natremiei fiind normale.

Hiperkaliemia a fost întâlnită la 25% din cazuri (valorile depăşeau

5 mEq/l) mai fidelă pentru aprecierea acesteia fiind modificările

elecrocardiografice. Datele referitoare la explorările biologice menţionate

mai sus sunt concordante cu cele din literatura de specialitate.

8. Electrocardiograma

Reprezintă o investigaţie clinică obligatorie în glomerulonefrita

acută pentru aprecierea răsunetului ce-l au asupra cordului

70

supraîncărcarea cardiovasculară (secundară retenţiei hidrosaline) şi în

special hiperkaliemia.

În urma studierii celor 88 de cazuri s-au găsit următoarele

modificări electrocardiografice:

- suprasolicitarea ventriculară stângă - 12 cazuri (14%);

- tulburări de repolarizare ventriculară (secundară hiperkaliemiei)

– 32 cazuri (36%);

h) Evoluţie

În marea majoritate a cazurilor (88%) a fost vorba de forme medii

de glomerulonefrită care au avut o evoluţie favorabilă clinică şi biologică

în 2-3 săptămâni de la debutul bolii în 12% din cazuri, după 4 săptămâni,

cazuri în care deşi din punct de vedere clinic simptomatologia era

remisă, totuşi persistau modificări urinare minore (hematurie

microscopică şi proteinurie reziduală).

Reevaluarea clinicobiologică la un an de la debut a evidenţiat

persistenţa modificărilor urinare în 8% din cazuri şi anume: hematurie

microscopică a fost prezentă în 3% din cazuri, iar proteinuria reziduală în

5% din cazuri (vezi graficul nr. 11).

Având în vedere evoluţia izolată a acestor modificări urinare nu s-

a putut afirma evoluţia spre cronicizare a bolii în nici un caz, cele 8% din

cazuri menţionate fiind considerate ca vindecare “cu defect”.

Formele clinice cu edeme reduse şi valori mari ale tensiunii

arteriale, asociate cu microhematurie şi proteinurie au tendinţa de a

evolua prelungit.

Decesul ce ar fi putut survenii prin insuficienţa renală acută,

insuficienţă cardiacă cu edem pulmonar acut, encefalopatie hipertensivă

- nu a fost consemnat în nici un caz.

i) Complicaţii

În urma studierii celor 88 de cazuri s-au întâlnit următoarele

complicaţii:

71

4 cazuri 6 cazuri 5 cazuri

%

Complicaţia Nr. de cazuri Procent

Insuficienţa renală acută 4 5%

Insuficienţa cardiacă 6 7%

Encefalopatie hipertensivă cu convulsii 5 6%

Grafic nr. 14 – Complicaţiile apărute în GNDAPS în lotul studiat

j) Tratament

Cele 88 de cazuri studiate au beneficiat de următoarele măsuri

terapeutice:

- regim igieno-dietetic – regim renal şi repaus la pat;

- tratament antiinfecţios;

- tratamentul complicaţiilor evolutive;

- tratament simptomatic.

Tratamentul igieno-dietetic

A constat din restricţia sării din alimentaţie, precum şi a aportului

de proteine şi a celui lichidian în fazele acute ale bolii asociată cu semne

de insuficienţă renală. Pe toată perioada de stare (7-10 zile) în cazurile

asociate cu oligurie, hipertensiunea arterială şi retenţie azotată a fost

72

necesar repausul la pat pentru a preîntâmpina riscul complicaţiilor

majore.

Paralel cu reluarea diurezei, resorbţia edemelor şi normalizarea

valorilor tensionale s-a reluat aportul proteic şi lichidian precum şi

activitatea fizică. În aprecierea evoluţiei bolii, de un real folos, au fost

monitorizarea diurezei, cântărirea zilnică, măsurarea de 1-3 ori pe zi a

tensiunii arteriale, repetarea de 2-3 ori pe săptămână a VSH-ului.

Tratamentul antiinfecţios

Deşii în imensa majoritate a cazurilor exudatul faringian a fost

negativ, boala fiind o complicaţie postinfecţioasă, s-a considerat totuşi

“oportun pentru sterilizarea” bolnavului, efectuarea tratamentului

antibacterian.

Acesta s-a efectuat la 76 de cazuri cu penicilină G – 1,2-1,6

milioane u.i. pe zi, 7-10 zile urmate de administrarea de moldamin

600.000-1.200.000 u.i. pe săptămână încă 3-4 administrări. În 12 cazuri

etichetate cu alergie la penicilină s-a efectuat tratament cu eritromicină

30-50mg./kg./zi.

Tratamentul complicaţiilor şi tratamentul simptomatic

În cazurile cu oligurie, hipertensiunea arterială şi insuficienţă

cardiacă a fost necesară asocierea terapiei diuretice cu furosemid în

doză de 1-4mg./kg./zi i.v. sau i.m. în primele 3-5 zile de boală.

Tratamentul antihipertensiv cu rezerpină în doză de 0,07mg/kg./zi

a fost necesar în 18 cazuri.

În 12 cazuri a fost necesară asocierea tratamentului în perfuzie

endovenoasă cu manitol 20%, alături de furosemid şi medicaţie sedativă

pentru cazurile care manifestau pericol iminent de edem cerebral.

Tratamentul simptomatic s-a efectuat de la caz la caz cu vitamina

C, tarosin, calciu lactic, antitermice.

În continuare exemplificăm câteva cazuri mai semnificative din

cele 88 studiate în perioada 1993-1997.

73

Observaţia nr.1

Copil D.N., sex masculin în vârstă de 10 ani (F.O. nr.4098 –

1995), internat în clinică la data de 08.09.1995 cu diagnosticul cu

glomerulonefrită acută poststreptococică şi sindrom pluricarenţial.

Din istoric reţinem că boala a debutat în urmă cu 2 săptămâni cu:

- edeme masive ale feţei, membrelor inferioare şi abdomenului;

- cu stare febrilă, disfagie;

- tegumente palide.

Examenul clinic a evidenţiat prezenţa edemelor la nivel facial

palpebral, suprapubian, presacrat, scrotal şi gambier, tegumente palide.

La examenul aparatului respirator s-a evidenţiat submatitate şi

diminuarea murmurului vezicular la nivelul bazei pulmonului drept, la

examenul aparatului cardiovascular a evidenţiat un suflu sistolic de

gradul IV endoapexian şi tensiunea arterială de 130/80mmHg. De

asemenea apare oligurie urina având aspect normal. Examenul de urină

a evidenţiat:

- diureză - 200ml./24 ore -> oligurie;

- frecvente hematii;

- relativ frecvenţi cilindrii hialini;

- albumine: urme fine.

Probele biologice au fost:

- proteinemie -> 5,7g.%;

- uree -> 162mg.%;

- creatinină -> 1,52mg.%;

- Cl creatinină -> 32ml./minut;

- ASLO -> 333 u./ml. (în a şasea zi de boală); creşte în dinamică

la 500 unităţi/mililitru în ziua a 23-a;

- C3 -> 20mg.%;

- hemograma evidenţiază uşoară anemie: Hb -> 10,3g.%, şi

hematocritul -> 30%.

74

Examenul electrocardiografic evidenţiază uşoară hipertrofie

ventriculară stângă, bloc de ramură dreaptă minor şi tulburări de fază

terminală. Exudatul faringian nu a evidenţiat floră patogenă. Probele

inflamatorii au fost uşor pozitive (VSH -> 23mm./oră).

Pe baza examenului clinic şi paraclinic se pune diagnosticul de:

1. GNDAPS pe baza:

a) sindrom edematos;

b) sindrom urinar minor (oligurie, hematurie microscopică şi

albuminurie minimă);

c) sindrom hipertensiv şi de supraîncărcare cardiovasculară

(TA -> 130/80mmHg. şi apar semne de insuficienţă ventriculară stângă:

edem pulmonar acut şi suflu sistolic de gradul IV);

d) sindrom de retenţie azotată (uree şi creatinină crescute şi

clearence creatinină scăzut.

2. Sindrom pluricarenţial

Apare:

- anemie (Hb ->10,3g.% şi hematocrit ->30%);

- hipoproteinemie - începută prin lipsă de aport copilul provenind

dintr-un mediu socio-economic precar, pierderile urinare neexplicând

gradul hipoproteinemiei.

În urma tratamentului igieno-dietetic, antibiotic (penicilina G 2,4

milioane u.i./zi timp de 5 zile, apoi penicilină V în doză de1,6 milioane

u.i./zi timp de 4 zile) şi a tratamentului patogenic cu furosemid

1mg./kg./zi, evoluţia este favorabilă. Diureza se normalizează, hematuria

macroscopică, sindromul hipertensiv şi de supraîncărcare

cardiovasculară precum şi sindromul de retenţie azotată se remit în

primele 4-5 zile. Edemele dispar în a 8-a zi (se constată o scădere în

greutate de 6 kg. în 12 zile), albuminuria se remite în a 11-a zi.

75

Observaţia nr.2

Copil A.R., sex masculin în vârstă de 6 ani (F.O. nr.2336 – 1993),

internat în clinică la data de 02.06.1993 cu diagnosticul cu

glomerulonefrită acută poststreptococică şi piodermită.

La internare copilul a prezentat vărsături, tuse, dureri la deglutiţie,

dureri abdominale, oligurie şi constipaţie.

Din anamneză rezultă că în urmă cu aproximativ 2 săptămâni,

copilul a prezentat o stare subfebrilă (37,5°C), tuse şi durere la deglutiţie.

În acest timp au apărut câteva vezicule perioronazale, fiind suspect de

varicele (a făcut tratament simptomatic). În urmă cu câteva zile febra a

crescut, starea generală s-a alterat, copilul prezentând somnolenţă şi

adinamie. După încă o zi apare oligurie, urini hipercrome, nu prezintă

însă cefalee.

S-au efectuat următoarele investigaţii:

- proteinemie -> 6,3g.%;

- uree -> 45mg.%;

- creatinină -> 0,9mg.%;

- acid uric -> 3mg.%

- ASLO -> 1250 u./ml.;

- complement seric – dozarea făcută la internare găseşte urme

fine, complementul seric crescând ulterior

- hemograma evidenţiază uşoară anemie: Hb -> 9,58g.%, şi

hematocritul -> 28%, reticulocite 42% şi trombocite 300.000/mm2.

- probe inflamatorii intens pozitive (VSH -> 68/110mm) şi Fb ->

472 mg.%.

- densitatea urinară -> 1003 şi albuminele din urină nu se

dozează;

- testul Addis: D -> 1,6ml./min., leucocite -> 14.000/ml./min. iar

hematiile -> 4.800/ml./min.

76

Tabloul bolii arată astfel:

Sindromul urinar

Sindromul hipertensiv

Sindromul edematos

Sindromul de retenţie

azotată

Complement seric

ASLO

+ - - +/- + +

Tabloul clinic împreună cu datele anamnestice (infecţie

amigdaliană recentă - 2 săptămâni în urmă - netratată şi piodermită a

feţei şi a scalpului confundată cu varicela), probele inflamatorii pozitive şi

anemia de diluţie concură la stabilirea diagnosticului de GNDAPS care

se impune cu uşurinţă.

Cazul prezintă următoarele particularităţi:

- infecţie dublă streptococică (faringiană şi cutanată) netratată;

- complement seric “prăbuşit” (0);

- titrul ASLO foarte crescut (1250unităţi/mililitru);

- absenţa retenţiei azotate;

-absenţa edemului şi a hipertensiunii.

În evoluţie, după tratament cu penicilină G în doză de 1,6 milioane

u.i./24 ore în 4 prize la interval de 6 ore timp de 14 zile, regim renal şi

vitamine evoluţia e favorabilă clinic şi biologic (complementul seric creşte

până la 44 mg.%, cu remiterea hematuriei şi ameliorarea inflamaţiei).

Se externează cu recomandarea de a continua tratamentul igieno-

dietetic şi profilaxia infecţiei streptococice (moldamin încă 60 de zile).

Observaţia nr.3

Copilul S.I., de sex feminin în vârstă de 10 ani (F.O. nr.2438 –

1994), internată în perioada 09.06.1994-08.07.1994 s-a internat cu

diagnosticul de glomerulonefrită acută post streptococică. La internare

prezenta edeme generalizate, cefalee, somnolenţă şi oligurie.

Din istoric reiese că în urmă cu 2 săptămâni fetiţa a prezentat o

amigdalită acută (febră 39°C, disfagie, cefalee) tratată la domiciliu cu

77

biseptol 3 zile, 2 tb./zi. În urmă cu câteva zile se observă edeme faciale

(palpebrale în special), pretibiale şi ale mâinilor, cefalee şi somnolenţă.

Examenul clinic evidenţiază:

- paloare cutaneo-mucoasă;

- murmur vezicular diminuat la baza hemitoracelui drept;

- AV -> 64/min.;

- TA -> 170/110mmHg.;

- ficat la 2 cm. sub rebord, redoarea cefei.

Examenele de laborator au arătat:

- hemograma: Hb -> 9,77g.% şi Ht -> 31%;

- sindromul de retenţie azotată: uree -> 70mg.%;

- titrul ASLO, la o singură determinare a fost de 250u./ml.;

- complementul seric (C3) este scăzut -> 19mg.%;

- probele inflamatorii: VSH -> 33 mm./oră, CRP -> negativă şi

fibrinogen -> 644mg.%;

- examenul de urină a evidenţiat: diureza -> 400ml./24ore,

frecvente hematii şi leucocite.

S-a instituit:

- tratament igieno-dietetic;

- tratament antiinfecţios cu penicilină G 1,6 milioane u.i. /24 ore în

4 prize la 6 ore timp de 10 zile, urmat de moldamin 1,2 milioane

u.i./săptămână timp de două săptămâni.

Evoluţia a fost favorabilă cu remisiune clinică biologică după două

săptămâni.

78

3. Concluzii

Din studiul efectuat pe cele 88 de cazuri ce au fost internate cu

diagnosticul de glomerulonefrită acută poststreptococică în perioada

1993-1997 în Clinica de Pediatrie “Alfred Rusescu” – I.O.M.C. Bucureşti,

se desprind următoarele concluzii:

1. Glomerulonefrita acută poststreptococică ocupă un loc distinct

în cadrul glomerulonefritelor acute ale copilului – constituind varietatea

etiologică majoră în cadrul glomerulopatiilor postinfecţioase ale copilului.

2. În ceea ce priveşte incidenţa maximă a bolii – se remarcă o

predominanţă netă la vârsta şcolară unde am întâlnit peste 80% din

cazuri în timp ce la grupa de vârstă preşcolară afecţiunea este mai rară

(sub 28%). Frecvenţa maximă a bolii este între 6-12 ani (58% din cazuri).

3. Incidenţa pe sexe ne arată că boala este mult mai frecventă la

băieţi (64% din cazuri) decât la fete (36%).

4. Repartiţia pe anotimpuri ne permite să afirmăm că afecţiunea

este de 3 ori mai frecventă în sezonul; rece decât în sezonul cald,

incident a glomerulonefritei suprapunându-se cu incidenţa sezonieră a

infecţiilor streptococice.

5. Etiologia streptococică a fost dovedită prin creşterea

semnificativă a titrului ASLO, în 95% din cazuri; poarta de intrare a fost

în marea majoritate a cazurilor (61%) respiratorie, cutanată (5%), iar în

36% din cazuri aceasta nu a putut fi stabilită.

6. În ceea ce priveşte manifestările clinice ale bolii am putut

constata următoarele:

- sindromul edematos, predominant facial, a fost prezent în 80%

din cazuri;

- hematuria macroscopică a fost prezentă în 60% din cazuri, ea

reprezentând principala expresie clinică a bolii care a determinat

internarea;

79

- oliguria (sub 300ml./24 ore) a fost întâlnită în 72% din cazuri fiind

prezentă în primele zile de la debut;

- HTA a fost prezentă în 60% din cazuri, iar insuficienţa cardiacă a

fost asociată în 9% din cazuri;

- manifestările cerebrale, polimorfe sub aspectul intensităţii şi

expresivităţii clinice (cefalee, vărsături, somnolenţă, convulsii), au fost

prezente în 82% din cazuri.

7. Analizând manifestările biologice ale bolii am putut constata

următoarele:

- examenul de urină a evidenţiat:

- densitatea urinară scăzută (mai mică de 1010) în

52% din cazuri;

- proteinurie dozabilă - cu valori moderate - în 60%

din cazuri;

- hematurie microscopică asociată cu cilindrii

hematici în 40% din cazuri;

- sindrom de retenţie azotată - a fost prezent în 90% din cazuri, el

fiind reprezentat de creşteri ale valorilor:

- uree sangvină în 84% din cazuri;

- creatinină serică în 76% din cazuri;

- acid uric în 70% din cazuri;

- sindromul biologic inflamator – reprezentat de VSH şi fibrinogen

a fost prezent în 96% din cazuri, evoluţia lui fiind în concordanţă cu cea a

bolii;

- hemograma a prezentat următoarele modificări:

- anemie moderată (prin hemodiluţie) în 49% din cazuri;

- leucocitoză moderată cu neutrofilie - 53% din cazuri;

- complementul seric (C3) – dovada indirectă a conflictului

imunologic – a fost scăzut (sub 80mg.%) în 96% din cazuri;

80

- ionograma sangvină - a evidenţiat hiponatremie de diluţie în 35%

din cazuri, iar hiperkaliemia a fost prezentă în 25% din cazuri.

8. Electrocardiograma a evidenţiat tulburări de repolarizare,

secundare hiperkaliemiei în 36% din cazuri, iar în 14% din cazuri s-au

constat semne de suprasolicitare ventriculară stângă.

9. În privinţa evoluţiei bolii – fiind vorba de forme medii de boală în

88% din cazuri – aceasta a fost favorabilă în primele 2-3 săptămâni de la

debut în 12% din cazuri evoluţia prelungindu-se după primele 4

săptămâni de la începutul bolii.

Reevaluarea clinico-biologică la un an de la debut a confirmat

vindecarea deplină în 92% din cazuri, în timp ce în 8% din cazuri

persistau modificări urinare minime, izolate, considerate ca vindecare “cu

defect”.

În nici unul din cazuri nu s-a constat evoluţia spre cronicizare a

bolii.

10. Complicaţiile constatate în urma analizării celor 88 de cazuri,

au fost:

-insuficienţa renală acută severă în 5% din cazuri;

-insuficienţa cardiacă congestivă;

-encefalopatie hipertensivă şi convulsii la 6% din cazuri.

11. Prognosticul a fost favorabil chiar şi în cazurile în care

simptomatologia a fost gravă şi prelungită, nici unul dintre cele 88 de

cazuri studiate neevoluând spre deces.

81

BIBLIOGRAFIE

1. Arion C., Dragomir D., Popescu V.

- Glomerulonefrita acută poststreptococică, partea I, Pediatrie, 1981

2. Bruckner I. - Glomerulonefrita acută streptococică în Medicina internă, volumul I, Ed. Medicală, Bucureşti, 1979

3. Ciocâlteu Alexandru - Nefrologie, Volumul II, Ed. Infomedica, Bucureşti, 1997.

4. Ciofu Eugen, Ciofu Carmen - Esenţialul în Pediatrie, Ed.Medicală Amaltea, Bucureşti, 1997

5. Edelman C.M. - Pediatric Kidney Disease, Ediţia a II-a, Little Brawn&Company, Boston, 1992

6. Fica V., Costică I. - Explorarea morfofuncţională a rinichiului în practica medicală, Ed. Medicală, Bucureşti, 1969

7. Gelles, Cagan - Curent of Pediatrics, 1996

8. Geormăneanu M., Gherghina I. - Imunitatea şi bolile imunitare la copil, Ed. Medicală, Bucureşti, 1983

9. Geormăneanu M. - Pediatrie, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1978

10. James A.J. - Renal disease in kidhood C.V. Mosby Company, Saint Luis, 1972

11. James A.J. - Proteinuria and hematuria in children: diagnosis and assessment, Pediatric Clinic North America, 1976

12. Lagrue G., Bariety J.,Driot Ph.

- Traitement des glomerulonefrites aigues, Rev.Prat., 1970

82

13. Lewy J.E. - Acute poststreptococal glomerulonefritis, Pediat.Clin.North America, 1976

14. Michael A.F.,Drummond K.L., Good R.A., Vernier R.L.

- Acute poststreptococal glomerulonefritis: Imune depozit disease, J.Clinic, Invest, 1968

15. Nelson Text Book of Pediatrics, 1996

16. Popescu V. - Tratat de Pediatrie, Volumul III, Ed. Medicală, Bucureşti, 1985

17. Popescu V., Arion C., Dragomir D.

- Glomerulonefrita acută post streptococică, partea a II-a,

18. Royer P., Habib R.,Matien M., Broyer M.

- Nephrologie pediatrique, Ed. a II-a, Flammarion Med. Sci,Paris, 1975

19. Rudolph A.M. - Acute glomerulonephritis, Chester M.Edelman jr., “Pediatrics”, Ediţia a 16-a, C.C., New York, 1977

20. Ţurcanu L., Sabău I. - Nefrologie pediatrică, Ed. Medicală, Bucureşti, 1977

21. Ursea Nefrologie, 1996

22. Vasiliu G., Geormăneanu M., Popescu V.

- Medicamente folosite în terapeutica pediatrică, Ed. Medicală, Bucureşti, 1979

23. Zosiu C. - Nefrologie clinică, Ed. Medicală, Bucureşti, 1979

83