Gljive

su jednoćelijski ili višećelijski organizmi čija vegetativna tijela mogu da budu vrlo redukovana, nemicelijska, loptasta (kvasnice) ili končasta tj. micelijska kao kod plijesni.Posljednja klasifikacija gljiva izvršena je po «Dictionary of the Fungi» -Hawksworth at al. 1995 godine. Kraljevstvo gljiva sastoji se od 4 kola i to: Ascomycotica, Basidiomycotica, Chytridiomycota, Zygomycota. Ova 4 kola se razlikuju između sebe uglavnom po različitom načinu razmnožavanja. Tri su kola pravih funga: Ascomycota, Basidiomycota i Zygomycota. Ova tri kola čine infektivne funge za ljude.

AscomycotaOsnovna morfološka karakteristika ovog kola je askus- kesici slična struktura različitog stepena složenosti, unutar koje se nalaze askospore koje nastaju kariogamijom i mejozom (fuzijom gameta i rekombinacijom). Filamentozne gljive ovog razreda karakterizira stvaranje septiranih hifa, nespolnih spora koje se stvaraju na krajevima hifa. Njih karakteriše posebna struktura ćelijskog zida. U ovaj red spada veliki broj medicinski važnih gljiva: Piedraia, Aspergillus, Penicillium, Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, Coccidioides imitis, Candida.

BasidiomycotaKod basidiomycota spore se formiraju u bazidiji (gr. basidion=mala baza) dvojedarnoj ćeliji koja nastaje plazmogamijom, u kojoj poslije kariogamije slijedi jedna mejotska i jedna mitotska dioba, kao dvije faze mejotskog ciklusa. Kao rezultat nastaju obično 4 haploidna jedra. Na bazidiji se pojavljuju 4 izraštaja (sterigme) čiji se vrhovi proširuju. U proširene dijelove sterigmi ulaze iz bazidije jedra i tako postaju bazidiospore, koje predstavljaju egzospore, a bazidija im služi kao mala baza. U ovaj red spadaju Cryptococcus, Mallasezia, Trichosporon.

ZygomycotaZa razliku od chytridiomycota i ascomycota ovo su filamentozne gljive koje se razlikuju od prethodnih po tome što njihove hife nisu septirane. Kod zigomycota je polni proces zigogamija ili izogamija. Nekoloko rodova ovog kola ima medicinsku važnost koja je prema brojnim autorima diskutabilna. U ovo kolo spadaju Mucor, Rhizopus i Rhizomucor.

Chytridiomycote Ovo kolo sadrži oko 800 vrsta ali niti jedna nema medicinski značaj.Po staroj klasifikaciji carstvo funga sadrži podrazdjel ili kolo Deuteromycota koji obuhvata sve gljive u kojih nedostaje spolni način razmnožavanja, poznate su i kao nesavršene gljive (Fungi imperfekti). Jedina njihova karakteristika je nepostojanje spolnog cilkusa. Najveći broj deuteromycota sliči askomikotama sa septiranim hifama i sličnim nespolnim sporama. U ovo kolo spadaju Aspergillus i Penicillium. Na International Society of Human and Animal Mycology (ISHAM) 1954 godine medicinska mikologija je dobila ravnopravan odnos sa preostale tri grane medicinske mikrobiologije tj. sa bakteriologijom, parazitologijom i virusologijom dok je 1994 godine ustanovljena Evropska konfederacija medicinskih mikologa.

Klinička klasifikacija mikoza

-superficijalne i kutane mikoze -subkutane i osteoartikularne mikoze,-duboke ili sistemske mikoze uzrokovane oportunističkim kvasnicama ili filamentoznim gljivama ili visoko patogenim dimorfnim gljivama

Gljive su nefotosintetski eukariotski organizmi koji posjeduju ćelijski zid koji je proizvod izlučivanja plazma membrane. Ova membrana je poznata kao plazmalema i predstavlja krajnju ćelijsku membranu. Ćelijski zid određuje oblik gljiva i on štiti ćeliju od razaranja kada se gljiva prebaci u medijum sa niskim osmotskim pritiskom. Ako se enzimskom digestijom odstrani zid, ćelija će dobiti sferičan oblik i postaje osmotski fragilna.

Intracelularne komponenteGljive kao eukaritske ćelije posjeduju kompleks nuklearnih pora unutar nuklearne membrane. Unutar nukleusa nalazi se nukleolus i linearni hromozom. Citoplazma se sastoji od citoskeleta u kome se nalaze mikrofilamenti koji su sastavljeni najvećim dijelom od aktina i tubulin sadržavajućih mikrotubula. Citoplazma takođe sadrži organele uključujući mitohondrije, mada one nisu nađene kod anaerobnih funga, Golđijev aparat, vakuole, često nekoliko tipova vezikula i 80-S ribozoma. Plazmalema se sastoji od sterola obično ergosterola. Ćelijski zid filogenetski udaljenih gljiva razlikuje se po hemijskom sastavu, dok hife od filogenetski blisko povezanih vrsta imaju sličnu morfologiju i mehanizam rasta.Ćelijski zid gljiva se uglavnom sastoji od ugljikohidrata od kojih su neki kovalentno vezani sa proteinima. Ugljikohidrati iz ćelijskog zida su sintetizirani na površini plazmaleme i sastoje se od substance kristalina koja je sastavljena od α-glukan-a i hitin-a koji je β (1,4) vezani

polimer N-acetylglukozamina. Kristalin štiti ćeliju i obezbjeđuje joj snagu i rigidnost. Druge polisaharidne komponente su manoproteini koji omogućavaju ćeliji fleksibilnost. Kovalentno međusobno ukrštene ćelijske komponente dovode do čvrstoće ćelijskog zida.

Spora je tvorevina različitog porijekla, oblika i dimenzija, sastavljene od jedne ili više ćelija, visoko specijalizovane za reprodukciju, preživljavanje i rasprostranjenje vrste. One su početak i kraj razvojnog ciklusa jedne gljive. Karakterišu se niskim sadržajem vode, nedostatkom citoplazmatskih kretanja i minimalnim metaboličkim procesima. Mogu biti rezultat bespolnih (mitotskog dijeljenja) ili nastati polnim procesima (mejoza). Znači obezbjeđuju nastavak vrste, ali u isto vrijeme i nastavak nove genetske rekombinacije. Jedan tip spora-ksenospore su različitog oblika i potpuno se odvajaju od roditeljskog talusa, te se aktivno ili pasivno oslobađaju do većih ili manjih daljina, imaju ulogu propagativnih spora. Drugi tip spora su memnospore koje obično ostaju na mjestu na kojem su se razvile i održavaju vrstu u nepovoljnim uslovima . Često se ne odvajaju od micelija-(hlamidospore i zigospore su primjeri memnospora).

Nespolne sporeBespolne strukture su konidiofori, konidiogene ćelije i konidije. Konidiofori (konidion=prašina, phoros=nosač) su diferencirane hife koje nose konidije ili specijalne bespolne prapugule. Konidiofori se takođe definišu kao bilo koja stuktura koja služi da nosi spore i uzdigne ih iz asimilativne micelije, strome ili subkutikule. Ćelija u kojoj se direktno obrazuju konidije naziva se konidiogena ćelija a konidiogeni lokus je točka ili površina ili zona konidiogene ćelije sa koje se diže ili nastaje konidija. Konidija se definiše kao specijalizovana, nepokretna, bespolna, obično prolazna spora koja se oslobađa sa konidiofore odvajanjem sa mjesta gdje je bila pričvršćena. Takve spore mnogo variraju u veličini, obliku, broju septi, boji, ornamentima. Postoji više načina nastanka bespolnih spora: fragmentacijom ili potiskivanjem. Nespolne se spore stvaraju u procesu jednostavnog dijeljenja ćelije bez oplodnje i mejoze. Veliki broj bolesti ljudi uzrokovanih gljivama nastaju u dodiru s različitim vrstama nespolnih spora. Nespolne spore su: artrospore, klamidospore, sporangiospore, konidiospore, blastospore. Najveći broj spora pripada konidijama ili konidiosporama koje se stvaraju na posebnim hifama u grozdastim nakupinama. Konidije nisu naročito otporne na nepovoljne uslove okoline ali su lagane pa se bez poteškoće šire zračnom strujom i tako pridonose širenju plijesni. Sporangiospore su smještene u tvorevini nalik na mješince a nazivaju se sporangija. Sporangium se stvara na kraju zračne hife. Kada spora sazri sporangija puca i one se šire u okolinu. Klamidospore se stvaraju od vegetativnih hifa. Vrlo su otporne na povišenu temperaturu, isušivanje i smrzavanje. Artrospore nastaju unutar hifa u kojima ćelijski zidovi zadebljaju, a zatim se odjeljuju. Svaki je pojedini fragment jedna artrospora. Blastospore nastaju pupanjem gljiva.

Spolne sporeOve spore su rezultat spolnog načina razmnožavanja, koji se sastoji od triju faza:1) haploidna faza ćelije donora (+) prodire u citoplazmu ćelije akceptora recipijenta (-). 2) Jezgre (+) i (-) spajaju se tvoreći diploidnu jezgu (zigotu).3) mejozom se broj hromozoma u diploidnoj jezgri smanjuje na polovinu, stvaraju se haploidne jezgre (spolne spore) od kojih neke mogu genetički rekombinanti. Gljive tvore spolne spore manje često nego nespolne. Jedna vrsta spolnih spora su zigospore velike spore okružene debelim zidom. Drugi tip spolnih spora su askospore koje nastaju spajanjem jezgara dvaju ćelija što su morfološki slične ili pak različite. Te se spore (askospore) stvaraju u strukturi sličnoj vrećici nazvanoj askus ili na bazidiji (bazidiospore). Spolne spore se stvaraju samo pod posebnim uslovima ili u prisustvu nekih faktora sredine koji nisu neophodni za bespolnu reprodukciju.

HifaU odgovarajućem okruženju spore gljiva apsorbuju vodu i bubre. One za to moraju da nađu povoljne uslove, tj. odgovarajuću temperaturu i nivo vlažnosti, a neke spore zahtjevaju i izvjesne substance iz okoline, a neke i CO2. Pošto je aerobno disanje normalna pojava za većinu spora kiseonik je takođe potreban. Prilikom klijanja većina spora bubri a ova će pojava biti utoliko znatnija ukoliko osim vode spora uzima i hranljive sastojke iz okoline. Nakon faze imbibicije slijedi faza aktivnih metaboličkih procesa koji dovode do mobilizacije rezervnih materija i do sinteze komponenata ćelijskog zida za novu ćeliju ili miceliju. Kod višećelijskih gljiva klijanjem se formira jedna ili više cjevastih tvorevina koje rastu terminalno i postaju duži končići –hife. Neseptiran tip hifa se zove cenocitskim (gr. koinos=zajedničko, kitos=ćelija). Hife sa pregradama se zovu septirane hife. Septe su proizvod centripetalne invaginacije ćelijskog zida i plazma membrane. U centru septe ostaje pora kroz koju protiče citolazma brzinom od 2-40 cm/sat. Postojanje septa igra suštinsku ulogu u prenosu hranljivih materija u zonu rasta.Kontinualnim rastenjem hife se stalno granaju i prepliću tako da grade strukturu zvanu micelij. Micelij može da formira mrežastu tvorevinu kao kod plijesni, ili kompaktno pseudotkivo kao kod pečurki. Dio micelija koji prorasta u substrat, razlaže ga i apsorbuje hranljive sastojke, poznata je kao vegetativna ili substratna micelija. Onaj njen dio koji strči u vazduhu naziva se vazdušna micelija.

Apikalna ekstenzija hifaKarakteristika rasta gljiva sa hifama i micelijumom je filamentozni rast i apikalna ekstenzija filamenata i formiranje bočnih grananja a djeljenje jedne ćelije je karakteristika rasta kvasnica. Na vrhovima hife se vide vezikule za koje se pretpostavlja da su izvori enzima i prekursora koji su neophodni za sintezu zida hife. Cilindrični oblik hife, rast hife putem apikalne ekstenzije prednjeg kraja hife do danas nije u potpunosti razjašnjeno. Metabolička aktivnost nije jednaka duž cijele hife. Maksimalna aktivnost je nađena na rastućem kraju hife gdje se vrši absorpcija hranljivih materija i gdje se hidrolitički enzimi izlučuju (lipaze, polisaharidaze, proteaze) Ovi enzimi mogu da ostanu u zidu hife ili da se oslobode u substrat koji okružuje hifu.

Formula rasta kvasnicaModel rasta kvasnica je sistem ćelijskog dijeljenja koji rezultira u fizičkom razdvajanju ćelije roditelja i ćelije kćerke. Većina medicinski važnih kvasnica se razmnožava pupljenjem (Cryptococcus neoformans, Candida spp., parazitske forme nekoliko dimorfnih patogenih gljiva uključujući Histoplazmu capsulatum, blastomyces dermatitidis i Sporothrix Schenckii). Tipično u pupajućih kvasnica sinteza ćelijskog zida se dešava preko površine cijelog pupoljka. Poslije mitoze i migracije nukleusa u pupoljak odvajanje ćelije kćerke od roditeljske ćelije dešava se na mjestu rascjepa ukrštenog zida obadvije formacije. Zid formiran na mjestu pupoljka je različite strukture od ćelijskog zida ostatka kvasnice i on se naziva «pupoljak-ožiljak». Novi izvor hranljivih materija kvasnice crpe pasivno putem cirkulišuće tečnosti kao što je plazma.

Rod Malassezia

Prirodno stanište ove kvasnice je koža toplokrvnih životinja. Uglavnom je prisutna kao komenzal među ostalim mikroorganizmima kože, ali je takođe uzročnik bolesti kože poznate kao pityriasis versicolor. Malassezia spp. ima afinitet prema lipidima kao supstratu tako da termin „lipofilična kvasnica“ pokazuje apsolutnu ovisnosnost od lipida. Morfološka karakteristika je način na koji formira blastokonidije, ili pupoljke. Ćelije kćerke se formiraju na jednom lokusu ćelije majke tako da daje monopolarnu sliku.

Rod Malassezia je smještena u u kolo Basidiomycota u porodicu Cryptococcaceae. U ovu porodicu su smještene prema sastavu ćelijskog zida koji se sastoji od nekoliko slojeva, ima sposobnost razgradnje uree i daje pozitivnu reakciju bojenjem sa diazonium plavim B. Genetske studije sa potvrdom procentualnog odnosa G+C u DNA (66,4) i analizom rRNA sekvenci potvrdile su taksonomsku poziciju ovog roda.

U rodu se nalaze M. furfur, M. sympodialis koje su ovisne od egzogenog lipida u medijumu i M. pachydermatis, koja nije normalan stanovnik kože ljudi ali se često može naći kod domaćih pasa i drugih životinja, ne zahtijeva lipide za rast.

Pityriasis versicolorTo je superficijalna infekcija raširena širom svijeta. Karakteriše je makularni osip na gornjem dijelu trupa i ramenima sa profuznim nježnim prutanjem koje obično fluorescira zlatno žutom bojom pod Wood lampom (UV zraci od 365 nm.). Lezije mogu da postanu tamnije nego koža koja ih okružuje ili da budu kao crvene krpice a često nakon sunčanja se vide kao polja sa depigmentacijom. Bolest je uzrokovana invazijom spoljašnjeg sloja stratum corneuma M. furfur poslije njene konverzije iz komenzalne u parazitsku filamentoznu formu. P. versicolor se generalno češće javlja u kasnim tinejđerskim godina od 13-19 sa pikom u 20 i samo rijetko se viđa kod starijih. Opisane su varijacije u kliničkoj slici u zavisnosti od geografskog područja i starosti. Pojava ovalnih kvasnica udruženih sa filamnetima se često vidi u tropskom pojasu, a promjene se vide na ekstremitetima, abdomenu i licu. Za razliku od ove slike u pacijenata u umjerenom pojasu generalno se vide klasičan oblik sferičnih kvasnica i lezije na gornjem trupu. M. furfur je mogući uzrok depigmentacije. Klinička slika može da se održi sedmicama a nekad i mjesecima nakon eradikacije kvasnice.

DermatofitiPrvi opis gljivičnog oboljenja kože potiče od od Roberta Gruby 1843 godine koji je opisao mikroskopsku sliku uzročnika favusa i utvrdio kontagioznu prirodu bolesti.

Dermatofiti su keratinofilne gljive koje imaju osobinu da razgrađuju keratin, koloniziraju i invadiraju kožu i njene adnekse. U dermatofite spadaju 3 roda Trichophyton, Epidermophyton i Microsporum koji spadaju u kolo Deuteromycota ili Fungi Imperfecti. Ovi dermatofiti su sposobni da se razmnožavaju i seksualno (teleomorfni stadijum) a članovi su roda Arthroderma kolo Ascomycota.

Epidemophyton (Sabouraud 1907 godine)Do sada su opisane 2 vrste ovog roda od kojih je samo jedan E. floccosum patogen. On napada kožu, nokte i vrlo rijetko kosu. U mikroskopskom preparatu iz kulture vide se septirane hife u vidu reketa, mnogobrojne makrokonidije oblika malja, na jednom kraju su zaobljene, sa po 3-4 pregrade. Mikrokonidije nedostaju.

Microsporum (Gruby 1843 godine)Od 13 poznatih vrsta kod nas su najčešći : M. audouini (antropofilan), M. canis (zoofilan) i M. gypseum (geogilan). Mikroskopskim pregledom oboljele dlake vide se mikrokonidije kruškastog oblika gusto sabijene kao mozaik na dlaci (mokar štap u pijesku). Članovi ovog roda produkuju i makro i mikro konidije. Osnovna razlika među vrstama je prema prisustvu makrokonidija koje imaju hrapav zid i to rangiran od trnastog do bradavičastog. Oblik makrokonidija varira od jajolikog do cilindrofuziformnog, debljina ćelijskog zida od tankog do debelog i broj pregada je različit (10-15 pregrada) u zavisnosti od vrste. Mikrokonidije su obično kruškastog oblika. U mikroskopskoj slici se evidentira uređenost obadvije vrste konidija. Napada kožu i kosu rijetko nokte.

Trichophyton (Malmsten 1845 godine.)Obuhvata 14 vrsta od kojih je 13 patogeno. Izaziva trihofitiju. Najčešće su slijedeće vrste: T. tonsurans, T violaceum, T. rubrum, T

schoenleinii (antropofilan vrsta), T. mentagrophytes i T. verucossum (zoofilne vrste). Članovi ovog roda produkuju makro i mikrokonidije glatkih zidova. Mikrokonidije se obično produju u većem broju i variraju u obliku od, produženih-ovoidnih, kruškastih, fuziformnih do cilindrofuziformnih. Mikrokonidije se stvaraju duž hife bilo pojedinačno ili u grozdovima. Njihov raspored na hifi je jedan od važnih identifikacionih faktora. Napadaju kožu, dlaku i nokte.

Dermatofiti su prema njihovoj ekologiji i domaćinu grupirani u geofilne, zoofilne i antropofilne vrste. Geofilne vrste dermatofita su uglavnom svrstane u apatogene dermatofite. Prirodni nosilac ovih vrsta je zemlja a često su udružene sa dekompozicijom keratinoznog materijala: dlaka, perja, rožastih dijelova od konja i antilope, nokta. Kontakt sa zemljom je najvažniji izvor za infekciju ljudi. Prenošenje ove vrste od životinja na ljude ili od ljudi na ljude je vrlo rijetka. Najvažnija geofilna vrsta je Mycrosporum gypseum koji se obično širi kontaktom sa zemljom, ali su opisani i slučajevi sekundarne transmisije od životinja na ljude.

Zoofilne vrste su primarno paraziti životinja ili su njihovi nosioci zdrave divlje životinje. Humane infekcije nastaju direktnim kontaktom sa inficiranom životinjom ili indirektno putem kontakta sa keratinoznim materijalom životinja. M. canis je je važna zoofilna gljiva i njeni nosioci su psi i mačke. M. gallinae -perad i živina; M. nanum-svinje; T. equinum- konji, T. mentagophytes var. quinckeanum-miš; T. mentagophytes var. erinacei-jež; M. persicolor-poljske voluharice; T. simii-živina, psi, majmuni. Granularni oblik Trichophyton mentagrophytes se prenosi preko glodara i uzrokuje infekcije u laboratorijskih radnika. T. verrucosum je tipiča mikoza ruralnih sredina i vezana je za uzgoj stoke i to u krdima.

Antropofilne vrste Ljudi su normalni nosioci ove vrste i njihova transmisija se dešava putem direktnog ili indirektnog kontakta sa njihovim izlučevinama (direktnim kontaktom sa inficiranom osobom ili aerosolizacijom infektivnih artrokonidija u zraku). Antropofilne vrste imaju tendenciju da izazivaju hronične infekcije i rijetko nestaju spontano. T. tonsurans –ektotriks tip infekcije, perzistira u subkliničkoj formi u dugotrajnih nosioca-kliconoša-desetljećima. T. tonsurans može da izazove intrahospitalne infekcije tineae corporis- na pedijatrijskim odjeljenjima (širila se od pacijenata na osoblje pa na posjetioce). M. audouinii i T. tonsurans su izolovani iz zraka i kućne prašine, četki, posteljnog rublja. Tinea pedis je 3x češća od perioda kada su se uveli tuševi u rudnicima.

Tinea corporisInfekcije trupa, ramena, aksile, prsa, leđa.-velike eritematozne lezije sa vezikulama na krajevima -srednjeg do jakog inteziteta -M. canis, T. mentagrophytes i T. rubrum.

T. unguinumDistalna subungvinalna infekcija- dovodi do hiperkeratoze i uzrokuje odvajanje nokatne ploče i njegovo odvajanje od nokta- T. rubrum, T. mentagrophytes i E. flocossum

Tinea crurisInfekcija prepona, perianalne regije, perinealne regije-T. rubrum i E. floccosum

Tinea pedis-atletsko stopaloInfekcija stopala tj. interdigitalne kože i tabana-đona.Klinička slika-1 tip sa maceracijom, pojava fisura, eritema i crvenila sa pečenjem i svrbežom, drugi tip hronična skvamozna forma hiperkeratotični tip. Akutna faza – formiranje vezikula, inflamacija + pustule +bule povezane sa T. mentagrophytes. Hronična faza uzrokovana sa Epidermophyton floccosum, T. mentagrophytes var. interdigitale i T. rubrum

Tinea barbaeInfekcija brade i brkova uzrokovana različitim vrstama dermatofita T. mentagrophytes var. mentagrophytes zoofilne vrste, inflamacija T. verrucosum, T. mentagophytes var. erinaceii foliculitis i eritematozni osip.

Tinea capitisInfekcija kose i poglavine. Infekcije su rangirane od srednje jačine sa laganim eritemom i zahvaćenosti nekoliko pramenova na poglavini do inflamatornih lezija koje uključuju folikulitis, kerion formacije sa sekundarnom bakterijskom infekcijom koja rezultira u ljuštenju kože i alopeciji. U isto vrijeme napadnuta je poglavina i kosa. Infekcija kose može biti ektotriks tip kada je gljivičnom infekcijom obuhvaćen trup dlake sa folikulom u centru. Formira se kožica od hifa i artrokonidija 2-3 μm u dijametru koje okružuju dlaku. Inficirana kosa gubi sjaj, postaje krta i puca na različitim nivoima te daje utisak parcijalne alopecije. Najčešći uzročnik je : M. audouinii, M. canis, M. ferrugineum i M. gypseum.Endotriks tip-hife invadiraju folikul dlake te se šire u trup dlake formirajući brojne artrokonidije unutar dlake. Inficirana dlaka postaje sivo-bijela i kida se u korijenu. Uzročnik je najčešće T. tonsurans.

Laboratorijska dijagnoza-nativni preparat 10-20% KOH; calcofluor bijelo i perjodna kiselina (PAS) bojenje.KOH razmekšava i razbistrava uzorak putem digestije proteinskog ostatka i raskidanja keratinskih celularnih listića i time gljivične elemente čini mnogo vidljivijim.

-dodatak 5-10% glicerin + KOH smanji se kristalizacija KOH; 10-25% KOH za nokat.-Calcofluor bijelo -Ova boja veže hitin i celulozu u zidu gljive i fluorescira ako se ekscitira sa dugotalansnim UV zracima. Za upotrebu ove boje treba fluorescentni mikroskop. Perjodna kiselina ili PAS se koristi za histopatološke preparate tkiva gdje se gljivični elementi boje crveno-ljubičasto.

Kultura. Identifikacija dermatofita vrši se na osnovu karakteristika kolonija odnosno njihove teksture, površine (slična vosku,-voštan, puderast, granularan, slična mekoj uštovljenoj koži, baršunast) topografija (ravna, izdignuta), tipu brazda (radijalne, cerebriformne, krateriformne).-fiziološki testoviTest perforacije dlake –razlika atipičnih formi T. mentagophytes i T. rubrum te M. canis i M. equinum.Test hidrolize uree –diferencijacija T. rubrum i T. mentagrophytes. Histopatološki PAS bojenje.TretmanOralno-aktivni triazoli (flukonazol, itrakonazol ), allylamines (terbinafin), morfolines Ovi antifungalni lijekovi mogu da se dodaju drugim oralnim kao što je grizeofulvin i ketokonazol i lokalnim antifungalnim lijekovima kao što je haloprogin, tiokarbonat (tolnaftat).

Oportunističke mikoze Kako je naprijed navedeno ljudi su stalno izloženi različitim gljivičnim elementima. Najčešće su to aseksualne spore ili dijelovi fragmentiranih hifa. U većini slučajeva takva ekspozicija ne dovodi do sekvela izuzev u slučaju preosjetljivosti. Dva su razloga tome; prvi, zdrave imunokompetentne osobe imaju visok stepen urodjene rezistencije na kolonizaciju gljivama, i drugi, većina gljiva ima malu virulenciju. Medjutim, u uslovima kada dolazi do slabljenja organizma, on istovremeno često postaje osjetljiv na različite gljivične infekcije. Kako se infekcije gljivama ne dijagnostikuju brzo i ne liječe pravovremeno, često mogu dovesti do progresije oboljenja. Ove infekcije, osim onih koje su rijetke i egzotične, umaju veliki medicinski značaj. To se posebno odnosi na oboljele od AIDS-a, liječene citostaticima i imunosupresivima kao i radijacionom terapijom. Zbog toga ove gljivične infekcije koje se dešavaju kod oslabljenog domaćina i nazivamo oportunističke mikoze.

Aspergillus Rod Aspergillus sadrži oko 185 vrsta. Mali broj ovih vrsta je udružen sa oboljenjima ljudi. Od ovih infekcija 95% je uzrokovano sa 3 vrste aspergilusa: A. fumigatus, A. flavus i A. niger. Pored ovih kao uzročnici aspergiloze opisani su i A. nidulans, A. terreus, A. oryzae, A. ustus i A. versicolor. Gljive klasifikovane kao rod Aspergillus su anamorfni (aseksualni) filamentozni organizmi koji se razmnožavaju putem aseksualnih spora odnosno konidija raspoređenih u lancu. Konidiogena ćelija se naziva fijalida. Baza konidiofore koja je nastala od roditeljske vegetativne hife naziva se foot ćelija (ćelija stopalo). Konidiofore su hifi slične strukture i na kraju povećane tako da formiraju izbočenu vezikulu. Fijalide mogu direktno da izlaze iz vezikule ili iz ćelije nazvane metula. Rod Aspergillus se karakteriše septiranim hifama iz kojih izlaze neseptirane konidiofore. Konidiofore mogu biti hrapave ili glatke, hijaline ili pigmentirane. Jedan ili dva reda fijalida formira površinu vezikule. Lanci okruglih do ovalnih različito pigmentiranih konidija se proizvode od vrha fijalide. Izgled konidijalne glave može biti kolumnaran do radijalan. Gljive iz roda aspergilus su raširene u prirodi (zemlja, prašina i raspadnuta organska materija). Njihove spore mogu da se nađu u zraku. A. fumigatus je termotolerantan, može da raste na temperaturi ispod 200C i do 500C ali najbolje raste na temperaturi od 400C. Kolonije aspergilusa mogu biti crne, braon, žute, crvene, bijele, sive ili druge boje u zavisnosti od vrste i uslova rasta. Boja uvijek zavisi od mikroskopskih komponenata gljive npr. boje vegetativne hife, konidijalne glave i seksualnih struktura ako one postoje. Mada je osnovna karakteristika rasta aspergilusa da brzo raste, postoje velike razlike u varijaciji njihovog stepena rasta. Stepen rasta je jedna važna diferencijacijska karakteristika vrste. Margine kolonija mogu biti oštro nacrtane, tanke ili difuzne, glatke i otvorene iregularno na jednu stranu. Tekstura kolonija može biti kadifasta-gladka, čupava ili granularana. Inhalacija konidija dovodi do različitih oboljenja. U atopičnih pacijenata može dovesti do astme. U neatopičnih pacijenata oštećenje plućnog tkiva je rezultat pojave tumorozne tvorbe-aspergiloma. Inhalacija masivne doze konidija dovodi do alveolitisa. Takođe je opisan kao uzročnik intrahospitalne infekcije na odjeljenjima sa neutropeničnim pacijentima. Konidije aspergilusa zbog njihove veličine <5 μm i aerodinamskih mogućnosti može da prođe odbranu gornjeg respiratornog trakta i da raste u distalnim regijama pluća. Razumijevanje spektra kliničkih manifestacija koje se mogu da vide kod aspergiloze, zavisi od razumjevanja načina kako se aspergilus species transformiše iz saprofitne u parazitsku formu a sposobnost invadiranja tkiva zavisi od virulentnih faktora. Smatra se da na virulenciju aspergilusa najviše utiče produkcija proteaza i elastaza.

Alergijska aspergilozaAlergijska bronhopulmonarna aspergiloza (ABPA) se karakteriše rekurentnom pireksijom –temperaturom, kašljem, teškim disanjem, produktivnim iskašljavanjem i rekurentnim pulmonalnim infiltratima. Nastali mukus može da začepi bronhe i dovede do atelektaze. Ova bolest može biti srednjeg inteziteta ali se mogu razviti i epizode bronhiektazija sa fibrozom. ABPA se vidi kod 5% asmatičnih osoba. Ova tip reakcije je rezultat I i III a možda i IV tipa hipersenzitivne reakcije na antigen oslobođen iz gljiva koje koloniziraju bronhalno stablo. Za raspoznavanje ove bolesti koristi se nekoliko kriterija: astma (povratna plućna obstrukcija), eozinofilija u sputumu i krvi, ponavljani plućni infiltrati, alergija na antigen aspergilus spp. putem kožnog testa (weal-flare reakcija I) i kasne reakcije (Arthus, ili tip III). Drugi kriteriji su: izolacija Aspergilus spp iz sputuma, porast totalnih IgE i specifičnih IgE i IgG u serumu; anamnestički podatak o ponavljanim

groznicama ili pneumoniji; podatak o dugotrajnom kašlju sa iskašljavanjem. Sama izolacija aspergilusa iz sputuma ne znači da je on uzročnik alergijske aspergiloze jer se može izolovati i kod zdravih ljudi. Radiološki nalaz je karakterističan: mali unilateralni ili bilateralni infiltrati sa bolesno definiranim marginama, povećani hilusni ili paratrahealni limfni čvorovi, hronična konsolidacija.

Infekcija paranazalnih sinusaAspergiloza sinusa je rangirana od benignih neinvazivnih oblika do agresivnog invazivnog tipa. Ukoliko kod invazivne forme dođe do hematogenog širenja zahvaćene su kosti i meninge.Klasifikovane su klinički kao: -saprofitna kolonizacija ranije promjenjenih sinusa, -alergijski aspergilus sinusitis, subakutni -hronični invazivni aspergilus sinisitis, -fulminantni invazivni aspergilus sinusitis. Smatra se da lokalni faktori u sinusima doprinose pojavi sinusitisa kao npr. polipi u nosu, ponavljane bakterijske infekcije, hronični rinitis sa stagnacijom-zadržavanjem nazalnog sekreta.Uglavnom je povezana sa imunokompromitovanim pacijentima (leukemija, transplantacija koštane srži, dijabetes). Mortalitet kod transplantiranih je oko 100%. Klinički, pacijenti se žale na unilatralnu glavobolju sa stalnom opstrukcijom nosa. Radiološki se vide gusti defekti maksilarnog i etmoidalnog sinusa sa erozijom koja okružuje kost. Ove promjene se mogu registrovati kompjuterskom tomografijom (CT), magnetskom rezonansom. Tretman je konzervativno-hirurška drenaža. Endonazalni pristup do etmoidalnog, sfenoidalnog i frontalnih sinusa i Caldwel-Luc pristup maksilarnim sinusima su metoda izbora. Sistemska antifungalna terapija se daje jedino ako je prisutna invazija tkiva ili orbitalna ili intrakranijalna invazija.

AspergilomOn se razvija u staroj tuberkuloznoj šupljini, šupljini nastaloj u plućnom tkivu iz drugih razloga (sarcoidoza, bronhiektazije, pneumokonioza kao i rak pluća). Pacijenti su uglavnom asimptomatski mada može biti prisutan hronični kašalj, iznemoglost i gubitak težine. Oko 50-80% slučajeva ima hemoptizije koje nekad mogu da budu i po život opasne. Rentgenski se vidi u u gornjem lobusu ovalna do okrugla sjena sa zrakom u gornjim dijelu koji mijenja položaj ukoliko pacijent mijenja položaj.

Infekcija CNSMozak je uključen u infekciju kod 10% slučajeva diseminirane asperiloze nastale iz pluća više nego iz nazalnih sinusa. Cerebralna infekcija se rijetko dijagnosticira tokom života jer su simptomi nekarakeristični.

Akutna invazivna plućna aspergilozaTo je najčešći oblik invazivne aspergilusne infekcije koja ima visok stepen mortaliteta čak i do 95%. Bronhopneumonija sa usamljenim ili multiplim infiltratima, groznica, izostanak odgovora na antibiotsku terapiju su najčešći oblici ove bolesti.Pored navedenih stanja aspergilus je opisan i kao uzročnik fungemije, okularne aspergiloze, endokarditisa i miokarditisa, osteomijelitisa, otomikoze, infekcije kože, infekcije gastrointestinalnog trakta, infekcije jetre i slezene, infekcije nakon transplantacije solidnih organa.Mikroskopsko ispitivanje

Mikroskopsko ispitivanje sputuma je vrlo korisno za postavljanje dijagnoze alergijske aspergiloze jer se u preparatu vide brojni septirani micelijum sa karakterističnim grananjem u dva dijela. Kod invazivne aspergiloze sam pregled preparata sputuma ne daje veliku pomoć ali je mnogo važnije ispitati bronhoalveolarni lavat.

Kultura

Definitivna dijagnoza aspergiloze zavisi od izolacije etiološkog agensa u kulturi. Postavljanje dijagnoze aspergiloze samo na osnovu kulturelnog nalaza može dovesti do greške jer se aspergilus može izolovati iz zraka odnosno može biti rezultat kolonizacije ili kontaminacije.Test na koži sa A. fumigatus antigenom je koristan kod alergijske aspergiloze.Detekcija vrlo visokih titrova specifičnih precipitinskih antitijela za Aspergilus species (anti IgG i IgE precipitinskin At) putem dvostruke difuzije, kaunterimunoelektroforeze ili ELISA tehnike su najčešće korišteni i korisni testovi za postavljanje dijagnoze aspergiloze. Pored detekcije antitijela koja u određenom nivou mogu biti prisutna i kod zdravih osoba detekcija antigena može mnogo više da da informacija o aktuelnoj bolesti. Aspergilus galaktomanan cirkulira tokom infekcije i prisutan je u urinu te njegova detekcija sigurno govori o razmnožavanju aspergilusa a prisustvo oksalične kiseline u BAL tečnosti predstavlja presumptivni marker aspergiloze.

TerapijaAlergijska aspergiloza-prednizon-2 sedmice Aspergilom—hiruška intervencija kontraindikovana; endobronhijalna instilacija amfotericina B je neophodna.Infekcija paranazalnih sinusa-hirurško odstranjenje sadržaja, aeracija; postoperativno itrakonazol.

Penicilliosis Penicilliosis je oboljenje izazvano sa različitim vrstama roda Penicillium. Kako su članovi roda Penicillium vrlo rašireni u prirodi, kod pojedinih oboljenja treba predhodno isključiti ostale mikotične agense pa onda posumnjati na Penicillium spp i to tek onda ako se isti

izolat dobije nekoliko puta sa oboljelog mjesta. Mora se uvjek misliti da se radi o mogućoj kontaminaciji.

Morfologija U patološkom materijalu ili isječcima tkiva mogu da se vide hijaline, septirane, hife širine 1,5 do 5 µm a dužine do 20 µm koje se granaju pod uglom od 450. Kod nekih vrsta kao što je Penicillium marnefei mogu da se nađu i blastosporama slične strukture promjera 2,5 do 5 µm, slične ćelijama kvaščeve faze rasta Hystoplasmae capsulatum.Mikroskopskim pregledom kolonija vide se hijaline, 1,5 -5 µm široke, septirane hife, sa granama ili bez grana. Konidiofori mogu biti hijalini ili pigmentirani, glatki ili neravni, 100 do 250 µm dužine. Oni na sebi nose grupu fijalida u vidu flaše tako da izgledaju u vidu metle (drška metle je konidiofor a fialide su metla). Fialide mugu da budu primarne i sekundarne pa se skupa struktura koju grade fijalide naziva metula. Na fijalidama se stvaraju spore - fialokonidije - koje su obično okrugle, glatke površine, dijametra 2 - 5 µm, tamno ili plavo zelene boje.

Na Sabouraud dextroznom agaru kolonije svih vrsta Penicillium sp. rastu brzo na 250C. Kolonije su u početku bijele ali sa starenjem mogu da mjenjaju boju. Najčešće izolovane vrste su plavo-zelene ili žuto-zelene boje. Boja kolonija je karakteristična za pojedine vrste Penicilliuma. Penicillium marneffei produkuje difuzibilan crveni pigment i crveno obojene hife što pomaže kod identifikacije.

Klinički sindromi Do sada su opisane urinarne infekcije uzrokovane sa Penicillium citrinum, sistemske infekcije kod pacijenata koji boluju od leukemije uzrokovane sa Penicillium communae, pulmonalne i rinocerebralne infekcije sa Penicillium chrysogenicum. Opisani su slučajevi infekcije endokarda, korneae, spoljnjeg uha i druge. Infekcije uzrokovane sa Penicillium marneffei odlikuju se granulomatoznom upalom pluća ili stvaranjem granuloma na koži ili kožnih apscesa.

 Mikrobiloška dijagnoza Karakterističan mikroskopski nalaz u patološkom materijalu navodi mikrobiologa na etiološkog uzročnika. Kultivisanjem materijala na podlogama može se utvrditi o kojoj vrsti Penicilliuma se radi.Serološki je moguće postaviti dijagnozu samo kod nekih vrsta Penicilliuma. Danas je izdvojen egzoantigen od Penicillium marneffei te je dijagnoza specifična i brza. Liječenje Liječenje Aspergiloze i Penicillioze je prevashodno hirurško. U slučajevima gdje se ne može hirurški intervenisati može se pokušati sa parenteralnom primjenom Amphotericina B u kombinaciji sa 5-fluorocitozinom.

ZygomycetesZygomycetes su klasa relativno primitivnih, brzo rastućih, široko raširenih, gljiva koje rastu na zemlji ili biljkama. Mnoge vrste su često kontaminanti u prirodi, neke uzrokuju trovanje haranom neke su hrana na Orijentu, te su rijetko patogene za biljke, životinje i vrlo rijetko za čovjeka. Nekoliko vrsta je termofilno i sposobno da raste na temperaturi iznad 400C. Hife su aseptirane Aseksualna reprodukcija je putem nepokretnih sporangiospora, putem modificiranih sporangijalnih jedinica koje funkcioniraju kao konidije ili prave konidije. Pored ovih kod nekih vrsta su opisane i spolne spore poznate kao azygospore koje se razvijaju od jedne gametogonije bez evidencije seksualne fuzije. Klasifikacija i identifikacija je bazirana na aseksualnoj ili anamorfnoj stanju koje je karakterizirano produkcijom sporangija i sporangiospora. Zygomycetes su podjeljene na 2 reda: Mucorales i Entomophthorales.

Entomophthorales (Conidiobolus coronatus) su paraziti za insekte i druge životinje dok kod čovjeka mogu vrlo jakim proteolitičkim enzimima da izazovu hronične granulomatozne lezije nosa koje se šire na kožu lica.Mucorales (često nazvane gljive hljeba) se sastoje od gljiva koje se razmnožavaju aseksualno putem nepokretnih sporangiospora rođenih u sporangii (multispored), merosporangia (spore zaravnate u nizu), sporangiola (sadrži nekoliko spora). Generalno sporangija ima jednu kolumelu koja može da se proširi ispod sporangijuma i da formira lijevku sličnu strukturu. Nekoliko vrsta razvija stolone i rizoide (horizontalne i vertikalne hife). Unutar porodice Mucorales-a nekoliko vrsta izaziva oboljenja kod ljudi i životinja a prepoznaju se po brzom rastu jer pokriju Petrijevu ploču za 3-5 dana, te po karakterističnom izgledu porasta, poput pramenova vune, sive ili braon-sive boje. Porodica Mucorales se sastoji od sljedećih rodova: Absidia, Apophysomyces, Mucor, Rhizomucor, Rhizopus.

Rod Mucor se razlikuje od Absidia-e, Rhizomucora i Rhizopusa nedostatkom stolona i rizoida. Kolonije vrlo brzo rastu, pamučaste su do paperjaste, bijele do žute, sa stvaranjem sporangija postaju tamno sive. Sporangiospore su uspravne ili razgranate, formiraju velike (60-300 μm u dijametru) terminalne, loptaste do sferične, sporangije sa dosta spora bez apofiza i sa bobro razvijenim subtendinskim kolumelama. Sporangiospore su hijaline, sive ili braon boje loptaste do elipsoidne.Hlamidokonidije i zigospore takođe mogu biti prisutne. Rod sadrži oko 50 vrsta mnoge od njih su široko rasprostranjene i imaju ekonomsku važnost a humane infekcije su rijetko opisane. Većina infekcija je uzrokovana sa M cicinelloides i M. indicus i M. ramosissimus. M. hiemalis i M. racemosus su patogene vrste za čovjeka i njihova patogenost je ograničena na kožne infekcije.Ključ za laboratorijsku dijagnozu je prisustvo velikih, sferičnih sporangija sa izrazitom kolumelom. M. indicus je uzročnik gastrične, pulmonalne zygomycose. Kolonije su žute, mirišljive, maksimalan porast postižu nakon izlaganja temperaturi od 420C. M. ramosissimus je uzročnik kutane, rinocerebralne infekcije i septičnog artritisa kod neonatusa.

Rhizomucor Ovaj genus se razlikuje od Mucora po prisutnosti stolona i siromašno razvijenih rizoida.One su termofilne. Važne su 3 vrste R. miehei, R. pusillus, i R. tauricus. Sve tri vrste su potencijalni patogeni za čovjeka i životinje.

  Rhizopus Ovaj rod se karakteriše prisustvom stolona i tamno pigmentiranih rizoida , formacijom sporangiofora pojedinačno ili u grupama od čvorova direktno iznad rizoida, kolumela, i sporangija sa mnogo spora. Sporangiospore su loptaste do ovoidne, unicelularne, hijaline do braon boje, mnoge vrste su isprugane. Kolonije rastu brzo i pokriju površinu ploče za kratko vrijeme, imaju gustinu pamuka koji je na početku bijel, ili žuto braon kasnije postaje siv ili žuto-braon sa sporulacijom. Plijesni iz roda Rhizopus se nalaze na zemlji, biljkama, voću i sličnim substratima. Razlika u pojedinim vrstama rizopusa se ogledaju u visini temperature koja je optimalna za njihov rast te izgledu i veličini rizoida. R. azygosporus može uzrokovati gastrointestinalne infekcije kod prematurusa, dok R. microsporus može izazvati celulitis kod dijabetičnih pacijenata. Rhizopus oryzae -R. arrhizus je najčešći uzročnik zigomikoze, od pozitivnih kultura ona je izolovana u u 60% slučajeva, te kod rinocerebralnog oblika infekcije je izolovana u oko 90% slučajeva. Cerebralne infekcije su uglavnom dijagnostikovane kod pacijenata sa leukemijom, kod ovisnika od droge, te kod pacijenata sa AIDS. Kutane infekcije uglavnom nastaju poslije transplantacije koštane srži. R. microsporus je izolovan iz bronhalnog ispirka uzoraka pluća kod pacijenata sa mijelomom.

Infekcije uzrokovane gljivama iz porodice Mucorales uzrokuju vrlo teške oblike zigomikoze dok predstavnici Entomophthorales uzrokuju više hronične bolesti nazalne mukoze i subkutanog tkiva. Ove infekcije nisu česte kod imunokompetentnih pacijenata kod kojih su uglavnom prisutne kao kutane infekcije poslije traumatske implantacije gljivičnih elemenata kroz kožu. Lezije se uglavnom vide oko mjesta inokulacije i one dobro reaguju na hiruršku obradu rane i antimikotičnu terapiju. Kod oslabljelih osoba zigomikoze mogu uzrokovati akutne i fulminantne infekcije. Bolesti su lokalizovane u rinocerebralnoj regiji, plućima, gastrointestinalnom traktu, koži, a rjeđe na drugim organima. Češće oboljevaju pacijenti sa acidotičkim dijabetesom, neuhranjenošću, teškim opekotinama, intravenozni ovisnici, pacijenti sa leukemijom, limfomom, HIV, pacijenti koji primaju imunosupresivnu terapiju, kortikoksteride, desferioxamin (pacijenti sa više Fe). Infektivne gljive naročiti R. oryzae (arrhizus) kao predilekciono mjesto imaju krvne sudove arterijskog sistema u kojima dovode do embolozacije i subsekventne nekroze tkiva oko krvnog suda. Brza dijagnoza je vrlo bitna jer se klinička slika vrlo brzo razvija .

Rinocerebralna zigomikozaTo je obično akutna, veoma progresivna fulminantna bolest koju karakteriše nekroza lokalnog tkiva koja ima tendenciju da dovede do sinuzitisa sa invazijom arterijskog zida, te da dovede do invazije periorbitalnog tkiva i mozga.Bolest nastaje inhalacijom sporangiospora kroz gornje respiratorne puteve i paranazalne sinuse. Inicijalni simptomi su groznica, unilateralna glavobolja, serokrvavi nazalni iscjedak, nazalna kongestija i bol. Bolesnici se rijetko jave u ranoj fazi bolesti, uglavnom dođu u komatoznom stanju ili sa simptomima perinazalnog ili periorbitalnog otoka, te krvavog nazalnog iscjedka.

Pulmonalna zigomikozaOva forma bolesti je uglavnom progresivna i fatalna unutar 2-3 sedmice. Infekcija nastaje inhalacijom sporangiospora u bronhiole i alveole dovodeći do pulmonalne nekroze. Hematogena diseminacija u mozak se često dešava. Simptomi su stalna groznica i progresivna pneumonija, hemoptizija i pleuralni bol. Uprkos tretmanu širokospektralne antibiotske terapije dolazi do razvoja plućne infiltaracije. Gastrointestinalna zigomikozaOva bolest je obično udružena sa malnutricijom, naročito kod djece sa poremećajem integriteta mukoze. Bolest nastaje nakon ingestije gljivičnih elemenata i uglavnom se lezija vidi kao nekrotični ulkus. Lezije su najčešće prisutne u želucu, kolonu i ileumu. Simptomi su nespecični abdominalni bol i hematemeza a nakon razvoja nekrotične ulceracije može doći do perforacije crijeva i peritonitisa. Ove infekcije su oglavnom fatalne za 2-3 sedmice zbog infarkta crijeva, sepse ili hemoragijskog šoka. Kutane zigomikoze

Kliničke manifestacije kutanih zigomikoza variraju u zavisnosti od stanja domaćina i ulaznih vrata. Kutane lezije su obično pojedinačne, nekarakteristične, u vidu plaka, pustula, ulceracija, dubokih abscesa i nekrotičnih naslaga. One se često vide kao kombinacija gnojnih i nekrotičnih inflamatornih reakcija u koži i potkožnom tkivu. Kutane infekcije nastaju nakon unosa gljivičnih elementa kroz oštećenu kožu nakon traume, opekotine, uboda pauka, na mjestu uboda injekcione igle, operativne rane, peritonealni intravenozni kateter. Kutane i subkutane zigomikoze mogu takođe da budu rezultata hematogenog širenja od drugih organa.

Diseminirana zigomikozaSistemske infekcije mogu nastati od bilo koje gore navedene infekcije a najčešće nastaju kod neutropeničnih pacijenata sa pulmonalnom infekcijom. Posljednji izvještaji govore o udruženosti upotrebe desferrioxamina i diseminirane zigomikoze naročito kod dijaliziranih apcijenata. Najčešće mjesto širenja je mozak, ali metastatske nekrotične lezije se mogu vidjeti i na slezini , srcu. Dijagnoza se uglavnom postavlja postmoretm osim ako nisu prisutne metastatske lezije na koži.

Laboratorijska dijagnostikaPostavlja se nalazom karakterističnih poput trake , neseptiranih hifa u tkivu i kulturi. Interpretiranje nalaze zigomikoza u kulturi zahtijeva oprez naročito kod nesterilnog materijala jer su one čest kontaminant u laboratorijama a naročito ako nedostaje njegov nalaz u direktnom

materijalu.Materijal u kome se traže zygomikote je bioptički materijal kože, sputum i punkciona biopsija kod pulmonalne lezije, nazalni iscjedak, aspirat iz sinusa kod pacijenata sa rinocerebralnim lezijama, biopsija tkiva kod GIT zigomikoze. Bioptički materijal je najbolji materijal za ispitivanje, dok se bris nikako ne preporučuje.Idealan uzorak tkiva bi trebalo da sadrži normalno tkivo te centar i kraj lezije. Uzorci se trebaju držati u fiziološkoj otopini i moždano-srčanom infuznom bujonu i transportovati u laboratorij što je moguće prije. Veoma je važno biopsiju izvesti vrlo pažljivo jer se biopsijom hife mogu oštetiti i postati nesposobne za život u kulturi pa to može biti razlog zašto zigomikote vidimo u nativnom preparatu ili patohistološkom preparatu a ne porastu u kulturi. Dijagnoza se postavlja pregledom direktnog mikroskopskog preparata napravljenog sa 10-20% KOH, Parker ink bojenje, calcofluor bojenje, hematoksilin ili eozin, PAS metoda u kome se vide 10-15 μm široke hife, neseptirane, tankih zidova koje pokazuju fokalne loptaste dilatacije i nepravilno grananje.Za kultivaciju nisu neophodne specijalne podloge jer ove plijesni nisu zahtjevne u faktorima rasta te rastu na podlogama bez cikoloheksimida ali sa hloramfenikolom i garamicinom radi zaustavljanja rasta bakterija, mogućih kontaminanata. SDA je pogodan medij ali sa dodatkom antibiotika. U imunološkom odgovoru na zigomikote smatra se da fagocitne ćelije ne igraju veliku ulogu jer ih zbog njihove veličine nemogu fagocitirati ali se smatra da ih neutrofili ubijaju. R. oryzae luči alkane proteaze sa jakom preteolitičkom aktivnosti.

TerapijaRana dijagnoza, antifungalna terapija i agresivna hirurška obrada kompletnog nekrotičnog tkiva može spriječiti letalan kraj. Amfotericin B u dozi 1.0 ili 1,5 mg/kg/dan a nakon stabilizacije pacijenta doza od 0,8-1,0 mg/kg/dan može spriječiti letalan kraj ove bolesti. Amfotericin B se daje 8-10 sedmica. Drugi antigungalni lijekovi kao što je 5-fluorocytosine ili bilo koji azol nema posebnog značaja u terapiji zigomikoza. Prema nekim autorima kombinacija natrijum jodid otopine, amfotericina B i trimetoprim-sulfametoksazol može dati dobre rezultate. 

Candidiasis

Candidiasis je jedan od najvećih problema kod imunokompromitovanih osoba. Može biti izolovana u više od 80% zdravih osoba sa sluzokože gornjeg respiratornog trakta, iz gastrointestinalnog trakta, te genitalnog trakta žena. Nasuprot tome, rijetko se izoluje sa zdravih dijelova kože. Pod odredjenim uslovima ova gljiva može da probije zaštitnu barijeru sluznica i da se iz gastrointestinalnog trakta ili iz orofarinksa nadje u krvi. Tada može da zahvati veliki broj organa kao što su pluća, jetra, slezina, bubrezi, mozak i srce. Kožne lezije se mogu javiti u 10-30% oboljelih od hematogene infekcije.

MorfologijaCandida je striktna kvasnica čija je osnovna ćelija blastospora. Razmnožava se pupljenjem blastospora, stvaranjem pseudohifa i septiranih hifa. Blastospore su veličine 2-do 4 μm, ovalne ili okrugle i nakon bojenja po Gramu izgledaju kao šljive.Rod Candida obuhvata više vrsta Candida koje se međusobno razlikuju prema morfološkim karakteristikama te prema biohemijskim osobinama. Neke vrste su uslovno patogene a neke saprofitne, a neke mogu da izazovu specifična oboljenja. Tako Candida glabrata izaziva urinarne infekcije i sistemske infekcije kod imuno - kompromitovanih osoba. Candida albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis i C guilliermondi mogu da uzazovu urinarne infekcije, fungemije i meningitis. Klinički sindromCandida albicans najčešće izaziva lokalne bolesti kože i noktiju, bolesti gdje je zahvaćena sluzokoža usne duplje, bronhija, ezofagusa i vagine te sistemne bolesti kod koji su zahvaćeni različiti organi.Hronična mukokutana candidijaza je sindrom karakteriziran hroničnim oblikom candidijaze rezistentne na terapiju. Obično su zahvaćeni nokti, koža i orofarinks. Kod nje se često nađe i zahvaćenost različitih unutrašnjih organa. Javlja se većinom kod osoba sa deficitom T ćelija.Diseminirana candidijaza je često uzrokovana transfizijom krvi i zahvata veliki broj organa. Česta je kod osoba koje boluju od malignitite krvnih organa.C. albicans Koža: Intertrigo, Paronychia Često mehanička trauma, terapijaC. stellatoidea Onychomycosis Antibioticima širokog spektraC. tropicalis Mucocutane promjene,

Perleche, perianalne promjene,C. parapsilosis Hronična mucocutana candidiasis AIDS, avitaminosis, trudnoćaC. pseudotropicalis Granulomatozno oboljenje,C. guilliermondii Sistemna oboljenja:fungemia Deficit T-ćelija i makrofagaC. krusei Endocarditis, plućne infekcije Endocrinopathiae, DiabetesC. glabrata Meningitis, endoftalmitis, Intravaskularni kateter

Urinarne infekcije.C. viswanathii Kolonizacija sluzokoža

Mikrobiološka dijagnozaNajčešće vrste Candidae koje mogu da izazovu oboljenje kod ljudi su: C. albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis (C. kefyr), C. glabrata, C. krusei i C. parapsilosis. U histološkim preparatima se jasno vidi da ove Candidae stvaraju blastospore, pseudohife i septirane hife.Na čvrstim hranljivim podlogama produkuju blastospore i ćelije u vidu pseudohifa, kolonije su krem boje i meke konzistencije. Za rast

zahtjevaju 2 do 3 dana. Nakon mikroskopskog pregleda bojenog po Gramu potrebno je identificirati vrstu Candida.Candida albicans se dokazuje testom germinacije blastospora kada se ove zasiju u serum čovjeka ili ovna. Nakon inkubacije na 370C u trajanju od 4 sata blastospore isklijaju. Na mikroskopskom preparatu se jasno vide isklijale hife i okrugle klamidospore.Za idenitifikaciju drugih vrsta candida koristi se test asimilacije uugljika i azota te fermentacije različitih šećera. Liječenje Za sistemne oblike Candidjaze lijek izbora je Amphotericin B sam ili kombinovan sa 5-fluorocytosinom. Alternativna terapija je primjena Ketoconazola ili Fluconazola. Upotreba Nystatina se preporučuje kod mukokutane candidijaze ili kožnih oblika ovog oboljenja. Nystatin se ne resorbuje iz gastrintestinalnog trakta. Candida luisitaniae je primarno rezistentna na Amphotericin B.

Sistemne mikoze

Gljive koje izazivaju sistemne mikoze su sposobne izazvati oboljenja kod imunokompetentnih osoba. To su:

Histoplasma capsulatum,Blastomyces dermatitidis,Paracoccidioides brasiliensis,Coccidioides immitis iCryptococcus neoformans.

Prve četiri (Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis i Coccidioides immitis) su dimorfne ili bifazične gljive. One rastu na 250C u filamentoznoj fazi ili fazi plijesni, dok na temperaturi od 370C i u tijelu oboljelog rastu u unicelularnoj fazi odnosno u fazi kvasnica. Infekcije tkiva uzrokovane sa Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis i Paracoccidioides brasiliensis karakterišu se prisustvom pupajućih ćelija kvasnica (blastospora) dok infekcije tkiva uzrokovane sa Coccidioides immitis se karakterišu prisustvom sferula ( sporangijumu sličnih struktura ispunjenih sa endosporama). Za razliku od predhodno opisanih bifaznih gljiva Cryptococcus neoformans je monomorfna gljiva. Ova gljiva raste i na 250C i na 370C u vidu blastospora sa debelom mukopolisaharidnom kapsulom.

HistoplasmosisHistoplasmosis je oboljenje koje nastaje kao rezultat udisanja conidia ili fragmenata hifa Histoplasmae capsulatum.Opisao ju je Darling 1906 godine. Oboljenje je prošireno po čitavom svijetu a posebno se često nadje u SAD-u. U većem broju slučajeva infekcija protiče asimptomatski, dok se samo u oko 5% slučajeva javi akutna pneumonija, praćena sa progresijom bolesti. Oboljenje je poznato kao Darling-ova bolest, retukuloendotelijalna cytomycosa, "cave disease" ili "spelunker's disease".

EpidemiologijaEtiološki agens Histoplasmosae, Histoplasma capsulatum, raste u zemlji sa visokom koncentracijom azota, posebno u područjima kontaminiranim sa izmetom šišmiša i ptica ( posebno čvoraka - vrsta ptica). Ptice ne oboljevaju dok se prirodna infekcija održava kod šišmiša. Histoplasmosa je proširena prevashodno u tropskim i subtropskim predjelima mada je zabilježena i u ostalim klimatskim pojasevima. Testiranje sa kožnim testom pokazalo je u pojedinim područjima SAD-ea i Kanade prokuženost kod 80% ljudi. Opisani su slučajevi Histoplasmosae i u Evropi i Aziji.

MorfologijaFaza plijesni se karakteriše sa tankim, granajućim, septiranim hifama koje stvaraju mikrokonidije 2 do 5 μm veličine i "tuberculate" makrokonidija veličine 8 do 16 μm. Parazitska ili tkivna faza se karakteriše sa sitnim, pupajućim blastosporama 2 do 5 μm promjera, koje se u većini slučajeva nalaze u makrofazima. Seksualni oblik Histoplasmae capsulatum je nazvan Ajellomyces capsulatus i klasificiran je u Ascomycete.

Klinički slikaInfekcija nastaje kada se inhaliraju konidije ili fragmenti hifa, koji bivaju fagocitirani od plućnih makrofaga u kojima se Histoplasma capsulatum preobrazi u blastospore (kvaščeva faza rasta), koje su sposobne da se repliciraju u makrofazima. Kod imunokompetentnih domaćina makrofazi posjeduju fungicidnu aktivnost i sprečavaju infekciju. Tranzitorna fungemija, koja se javlja prije razvoja imunoloških specifičnih mehanizama, dovodi do stvaranja kalcificiranih granuloma u jetri i slezini. Živi mikroorganizmi mogu perzistirati u domaćinu do izlječenja izazivajući nekomplikovanu histoplazmozu, dok kod imunokompromitovanih pacijenata koji u istoriji bolesti nisu imali skorašnju ekspoziciju infektivnom agensu mogu biti izvor diseminirane bolesti .Bolest obično prolazi na specifičnu antifungalnu terapiju. Često mogu ostati posljedice kao što je medijastinalna fibroza koja može dovesti do obliteracije medijastinalnih krvnih sudova.Histoplasmosis je fatalna bolest kod imunokompromitovanih osoba.

Mikrobiološka dijagnoza

Direktan mikroskopski pregledNativan (vlažan) preparat od kliničkog materijala (može i sa dodatkom tuša)

Calcofluor white ili KOH,Kombinacija Calcofluor white i KOH.

Pravljenje fiksiranih preparataWrigth ili Gimza bojenje (posebno aspirata iz koštane srži ili sputuma za otkrivanje Histoplasme capsulatum u monocitima ili makrofazima.

KultivisanjeNesterilni uzorciPrimarna izolacija na podlogama koje sadrže antibiotike kao što su Chloramphenicol, Gentamycin, Streptomycin ili Penicillin sa dodavanjem ili bez dodavanja Cycloheximida koji inhibira saprofitne gljive. (Krvni agar, Moždano srčani infuzni agar, Sabouraud dekstroza agar sa ili bez Cycloheksimida, Yeast extract agar sa koncentrovanim amonium hidriksidom koji inhibira gljive iz roda Candida ali ne inhibira dimorfne gljive). Kultivisati na 30 0C u aerobnim uslovima 4 do 8 sedmica pa i duže.

Sterilni uzorciPrimarna izolacija na podlogama kao što su krvni agar, moždanosrčani infuzni agar, Sabouraud glukoza agar.Kultivisati na 300C u aerobnim uslovima 4-8 sedmica.Ispitati konverziju micelijumske faze u kvaščevu fazu rasta

Serološki testoviIspitati prisustvo slobodnog antigena kojeg produkuje micelijum.Dijagnoza diseminirane Histoplasmose zahtjeva pregled i ekstrapulmonalnog materijala.Antigeni za serološke analize se pripremaju od micelijalne faze rasta i od ćelija kvaščeve faze rasta. Uvjek se koriste oba antigena.Iz micelijske faze rasta dobiveni antigen naziva se histoplazmin i koristi se za izvođenje kožnog testa koji je kod oboljelih već nakon dvije sedmice pozitivan.Antigen iz kvaščeve faze rasta koristi se za reakciju vezanja komplementa i obično je reakcija pozitivna u titru 1: 16 već nakon 10 dana od početka bolesti a održava se 6 sedmica pa i duže nakon prestanka svih simptoma.Antigeni za imunodifuzioni test (H i M antigen Histoplasme capsulatum) su mnogo osjetljiviji i specifičniji nego antigen za vezivanje komplementa. Međutim, ovi testovi mogu biti negativni u 25% slučajeva kod diseminirane histoplasmose.Direktno traženje antigena Histoplasme capsulatum u urinu i krvi može da dade najbolje i najbrže rezultate kod postavljanja dijagnoze diseminirane histoplazmose.

LiječenjeAmphotericin B je lijek izbora za sve oblike histoplazmoze.

BlastomycosisBlastomycosis se takodjer naziva Chicago disease, Gilchrist's disease i Sjeverno-američka blastomycosa, uzrokovana je inhalacijom konidija Blastomyces dermatitidis, opisanog od strane Gilchrista i Stockes-a 1898 godine. Primarna plućna infekcije često je inaparentna i teško se otkrije radiološki. Česte su kožne forme sa ulceracijama na koži kao i koštane lezije. Ove lezije su prisutne kod sistemskog oblika bolesti.

EpidemiologijaBlastomycosa je geografski ograničena na Sjevernu Ameriku i neke dijelove Afrike. Ona je endemična u pojedinim predjelima Amerike. U endemičnim regijama oboljevaju psi i ovce. Neliječena blastomycosa kod ovih životinja završava fatalno.Prirodni rezervoar Blastomycosis do danas je nepoznat. Može se izolirati iz zemlje.

MorfologijaU direktnim preparatima sputuma, exudata ili bioptičkih materijala obojenih sa Calcofluor withe mogu se naći blastospore veličine 8 do 15 μm. Blastospore su okrugle ili ovalne, debele ovojnice, imaju na sebi pupoljke novih blastospora koji su širokom bazom spojeni za osnovnu blastosporu. Kada se materijal kultiviše na 25 0C do 30 0C u početku se javljaju bijele kolonije sa ili bez konidija, a kasnije kolonije poprimaju braon boju. Konidije se stvaraju na lateralnim ograncima hifa i veličine su 3 do 5 μm. One su sferične ili ovoidne a mogu biti i piriformne. Mogu se naći i klamidospore sa debelim zidom.

Klinički slikaInhalacija konidjia Blastomyces dermatitidis dovodi do primarne plućne infekcije. Konidije Blastomyces dermatitidis nakon fagicitoze preobraze se u blastospore sposobne da se razmnožavaju u makrofazima.Radiološki se na plućima može otkriti nespecifična infiltracija pluća, rezolucija ovih sjenki nije praćena kalcifikacijom. Primarna plućna bolest može ići u rezoluciju bez kalcifikacija, ili u progresiju sa zahvaćanjem drugih organa. Blastomycosa se javlja i na koži u vidu ulcera i tamno-plavih nodula.

Mikrobiološka dijagnozaZbog ukrštene reakcije seroloških testova sa antigenima dobivenim od Blastomyces dermatitidis u obje faze rasta, i antigenima drugih gljiva rezultati ovih testova se teško mogu interpretirati. Imunodifuzioni test se pokazao specifičnim sa specifičnim antigenom dobivenim iz kulture Blastomyces dermatitidis nazvanim "A" antigen.Dijagnoza se zasniva na mikrobiološkom nalazu mikroorganizma u tkivu i njegovim kultivisanjem. Porasla kultura je karakteristična.Mikroskopskim pregledom gnoja iz pluća ili iz kožnih lezija u 10% NaOH nalaze se karakteristične blastospore.LiječenjeLijek izbora je Amphotericin B.

Paracoccidioidomycosis

Paracoccidioidomycosis je plućno oboljenje uzrokovano inhalacijom infektivnih konidija Paracoccidioides brasiliensis opisanih od strane Almeide 1930 godine. Plućne infekcije su često asimptomatske; forme koje se najčešće vide su sa ulcerativnim lezijama u usnoj i nazalnoj šupljini. Bolest se naziva i Južnoamerička blastomokoza ili Lutz-Splendore-Almeida bolest.

EpidemiologijaPojava ovog oboljenja je geografski ograničena na Centralnu i Južnu Ameriku. Može se izolirati iz zemlje u endemičnim područjima ako je prosječna godišnja temperatura oko 230C i ako ima dovoljno vlažnosti u zemlji tokom čitave godine. Kožnim probama je ustanovljeno da je jednak broj reaktora među polovima ali ako se analizira broj oboljelih onda je broj muškaraca 9 puta veći nego žena. Vjerovatno je hormonski status uzrok ovoj diskrepanciji u frekvenciji oboljevanja.

Klinički slikaPojava oralnih i nazalnih ulceracija je rezultat lokalne inokulacije gljiva. Nije poznato da Paracoccidioides brasiliensis zahvata druge organe poslije inhalacije u pluća. Primarna inokulacija u plućima dovodi do infiltracije pluća i diseminacije gljive u plućima.

MorfologijaNa podlozi raste sporo i stvara kolonije različite veličine i morfologije. Kolonije mogu biti glatke ili neravne, braon do bijelo pigmentirane. Potrebno je nekoliko sedmica da se počnu javljati konidije. Nekada konidije mogu biti i odsutne. Ako su prisutne mikrokonidije one se nalaze lateralno na hifama i liče na Blastomyces dermatitidis. U micelijumu mogu dominirati chlamidoconidija. Artrokonidije i interkalarne klamidospore mogu biti prisutne. Kako je mofologija nejasna za identifikaciju je neophodno dokazati konverziju u kvaščevu fazu rasta ili dokazati specifični antigen. Kvaščeva faza rasta je karakteristična po multiplim pupoljcima nastalim od jedne jedine ćelije.

Mikrobiloška dijagnozaDijagnoza se bazira na serološkim pretragama, mikroskopskom nalazu gljiva u inficiranom tkivu i na rezultatu kultivisanja gljiva.Reakcija vezivanja komplementa se izvodi sa dva antigena dobivena od dvije faze rasta gljvice.Kultivisanje je dugotrajno, 2-3 sedmice, na 250C. U kulturi se ne vide spore ali kada se kultura nastavi kultivisati ili subkultiviše na 370C mikroskopski se vide blastospore. LiječenjeAmphotericin B se koristi kod teških slučajeva. Sulfonamidi mogu biti efikasni kod lokalnih lezija a Ketoconazol se u zadnje vrijeme pokazao vrlo efikasnim u liječenju ovog oboljenja.

CoccidioidomycosisInhalacija arthroconidia Coccidioides immitis uzrokuje akutnu, samoograničavajuću i obično benignu respiratornu infekciju. Prehlada može infekciju da diseminira. Coccidioidomycosis se naziva i Posada bolest ili "Desert rheumatism".Opisao ga je Rixford i Glichrist 1896 godine

EpidemiologijaCoccidioidomycosis je oboljenje Novog svijeta (Amerike). U ovim geografskim područjima postoje i endemične aree u kojima se iz zemlje može rutinski izolirati gljiva. Klinički sindrom Oko 40% inficiranih osoba pokazuje pulmonalnu simptomatologiju. Veliki broj bolesnika prezdravi nakon 10-14 dana pod slikom prehlade a jedan mali broj bolesnika dobije progresivnu kliničku sliku koja uključi meninge i kožu.

MorfologijaHife se fragmentiraju i prave četvrtaste artrospore ili cilindrične artrokonidije. Tkivna faza se karakteriše sferulama: to su multinuklearne strukture veličine 20 do 60 μm koje se napune endosporama veličine 2 do 4 μm. Prepoznaju se bojenjem po Calcofluor white ili sa 10% KOH. Kada se oslobode endospore, one mogu opet da prave sferule. Raste na konvencionalnim podlogama za vrijeme od oko 7 dana, obično na temperaturi 250C do 300C. Pigmentacija i tekstura kolonija je

različita. Artrokonidije se razvijaju na lateralnim granama hifa, debelog su zida a veličine su 2-4 x 36 μm. Mikroskopski se vide hijaline septirane hife sa artrokonidijama.

EpidemiologijaCoccidioidomycosis je oboljenje Novog svijeta (Amerike). U ovim geografskim područjima postoje i endemične aree u kojima se iz zemlje može rutinski izolirati gljiva. Klinički slikaOko 40% inficiranih osoba pokazuje pulmonalnu simptomatologiju. Veliki broj bolesnika ozdravi nakon 10-14 dana pod slikom prehlade a jedan mali broj bolesnika dobije progresivnu kliničku sliku koja uključi meninge i kožu.

Mikrobiološka dijagnozaMikroskopski u inficiranom tkivu se mogu naći sferule a kultivisati se može na konvencionalnim podlogama za gljive. Treba biti oprezan jer je Coccidioides immitis čest uzročnik laboratorijskih infekcija.Postoje dva antigena; iz micelijumske faze coccidioidin i iz tkivne faze sferulin. Kožna reakcija na coccidioidin se pojavlje nakon 14-28 dana od početka bolesti, dok reakcija vezivanja komplementa može biti pozitivna i 2 do 4 sedmice nakon nestanka simptoma oboljenja.LiječenjeAmphotericin B je lijek izbora, medjutim kako Amphotericin B slabo prodire u likvor to je u slučaju meningitisa bolji Ketoconazol.

CryptococcosisCryptococcosis, poznata i kao Buss-Buschke-ova bolest, Torulosis ili Evropska blastomikoza je akutna ili hronična bolesti uzrokovana sa Cryptococcus neoformans. Postoje dva varijeteta Cryptococcus neoformans: Cryptococcus neoformans varijetet neoformans (serotip A i D) i Cryptococcus neoformans varijetet gatti (serotip B i C). Nasuprot dimorfizmu naprijed opisanih uzročnika sistemnih mikoza, dimorfizam ne igra ulogu u patogenezi oboljenja kod ove gljive. Ona ima kapsulu i na 250C kao i na 370C. Primarno mjesto infekcije su pluća. Mikroorganizam ima veliki afinitet za meninge i mozak. Cryptococcus neoformans je značajan uzročnik infekcije kod oboljelih od AIDS-a. EpidemiologijaCryptococcus neoformans (serotipovi A i D) su nadjeni u velikom broju ekskreta golubova. Serotip A je proširen po čitavom svijetu, serotip B je ekskluzivan za zapadnu obalu Sjeverne Amerike i kod pacijenata sa AIDS-om u SAD-u. Serotip C je predominantan u tropskim predjelima dok je serotip D predominantan u Evropi i drugim umjereno-klimatskim predjelima. Zapaženo je da dobro preživljavaju u suhoj, alkalnoj, azotom bogatoj, hipertoničnoj sredini. Prirodni rezervoar Cryptococcus neoformans var. gatti nije još utvrdjen mada je nadjen u soku od Eucaliptus camaldulensis (crvena guma). Inače, Cryptococcus se nadje po čitavom svijetu. Oboljenja izazvana ovom gljivicom nadju se kod debilne djece, imunokompromitovanih ili liječenih kortikosteroidima.

MorfologijaZa razliku od ostalih uzročnika sistemnih mikoza aseksualna faza rasta kod Cryptococcus neoformans ne pokazuje dimorfizam. Njegov oblik u vidu blastospora veličine 6 do 10 μm, koje su obavijene kapsulom, čija debljina može da iznosi i do 50-60 μm, se javlja i na sobnoj i na tjelesnoj temperaturi kao i u inficiranom tkivu. Prisustvo mukopolisaharidne kapsule se javlja u svim stadijumima.

Klinički slikaPrimarna plućna infekcija je po pravilu asimptomatska i može se otkriti sasvim slučajno radiološkim nalazom. Najčešće se na plućima nadje usamljen nodulus koji liči na karcinom pluća. Korektna dijagnoza se postavlja najčešće kada se tumorozna masa operativno odstrani. Cryptococcus neoforman može da izazove i dufuznu pneumoniju.Criptokokni meningitis je posljedica hematogene diseminacije uzročnika a može da se pojavi i udružen sa kožnim i koštanim lezijama.

Mikrobiološka dijagnozaZa razliku od ostalih sistemnih mikoza serološke metode kod Cryptococcosis su usmjerene na traženje antigena a ne antitijela. Latex aglutinacija se redovno izvodi jer je jako osjetljiva i specifična. Test se sastoji od lateks čestica obloženih mišjim antitijelima na Cryptococcus neoformans. Reumatski faktor prisutan u serumu može dati lažno pozitivne rezultate te se redovno i isti faktor mora dokazivati.Najbrža dijagnoza se postavlja mikroskpskim pregledom ispitivanog materijala obojenog indijskim tušem. Jasno se vide okrugle blastospore sa pupoljkom ili bez istog i sa veoma debelom kapsulom koja se ne boji indijskim tušem.Kultiviše se na konvencionalnim podlogama za 2-5 dana na 25 i 37 0C. Inhibiran mu je rast sa Cycloheximidom. Produkuje enzim ureazu.

LiječenjeKako je primarna plućna kriptokokoza samoograničavajuća to je terapija excizija nodula. Zahvaćenost meningi se liječi Amphotericinom B u kombinaciju sa 5-fluoro-cytozinom u trajanju od 6 nedjelja.

Mikotoksini i mikotoksikoze

Mikotoksikoze, su alimentarna trovanja ljudi i životinja toksičnim proizvodima plijesni (mikotoksinima). Dokazana su trovanja i inhalacijom i perkutano (aflatoksinom i trihotecenima). Pojam mikotoksikoze označava sveukupnu otrovnost toksičnih metabolita plijesni, ne samo za sve žive organizme već i za kulture ćelija.

Bolesti koje izazivaju mikotoksini –mikotoksikoze-odlikuju se slijedećim osobinama:-nekontagioznošću (ne prenose se na ljude i životinje)-uvijek su u vezi sa hranom,-ne liječe se antibioticima,-slične su avitaminozama.Prema bolestima i simptomima koje izazivaju mikotoksini se mogu razvrstati u slijedeće skupine:-nefrotoksini-izazivaju insuficijenciju bubrega (ohratoksini, citrinin, kvinoni, ksantomegnin, viomelein)neurotoksini –izazivaju oštećenje živčanog sistema i krvarenja u mozgu (patulin, penitrem, citreoviridin, fumozin, moniliformin)hepatotoksini-oštećuju funkciju ćelija jetre i pospješuju razvoj karcinoma jetre (aflatoksini, penicilična kiselina, luteoskirin, sporidezmin, ciklokorotin, rubratoksin, sterigmatocistin, fumonizin)estrogeni toksini-izazivaju hiperestrogenizam u životinja i degeneraciju ćelija spolnih organa (zearalenon, zearalenol)citotoksini (nekrotoksini)-oštećuju epitelne ćelije kože i sluznica, probavnog trakta i krvnih sudova (skupina trihotecena, toksini pukcinije)imunosupresivni toksini-oštećuju imuni sistem i njegov odgovor na infekciju u organizmu ljudi i životinja (ohratoksin, trihoteceni) respiratorni toksini-oštećuju dišne puteve (fumonizin, trihoteceni, pukcinija toksin, stahibotriotoksin,, AAL toksin)fotosenzibilni toksini-izazivaju hepatotoksične pojave, facijalni ekcem ovaca i goveda (sporidezmini)činioci odbijanja i povraćanja hrane-izazivaju zaziranje od ponuđene hrane, apatiju i povraćanje (vomitoksin ili deoksinivalenon, diacetoksiscirpenol i drugi trihoteceni)Većina danas poznatih mikotoksina spada u relativno stabilne organske spojeve sa molekulskom težinom ispod 400, te samim tim ne potiču stvaranje antitijela, pa je organizam ljudi i životinja trajno nezaštićen od njihova djelovanja. Prema navodima raznih autora broj poznatih mikotoksina varira od 170 do 3000. Razumljivo svi ti metaboliti nisu iste toksičnosti i značenja u patologiji. Toksičnost mikotoksina u organizmu se mijenja u toku metaboliziranja: toksičnost metabolita aflatoksina (AF) je manja, a zearalenona veća u toku probave. Tako npr. metaboliti aflatoksina B1 (AFM1, AFQ1) manje su toksični od AFB1 naprotiv zearalenol je višestruko toksičniji od uzetog zearalenona. Dokazivanja veoma malih količina mikotoksina u supstratima se može postići propisanim hemijskim metodama kao što su:-tankoslojna hromatografija-plinska hromatografija-hromatografija u tekućem stubcu kod visokog pritiska-spektroskopija masa-nuklearni magnetni odgovor-radioimuni esej i imuno enzimski test.

HepatotoksikozeAflatoksinotoksikoza (aflatoksikoza) je alimentarno otrovanje aflatoksinima perakutnog, akutnog ili hroničnog oblika. Toksin iz kikirikijeva brašna je metabolit plijesni vrste Aspergillus flavus, Aspergillus parasiticus, ali i nekih vrsta roda Penicillium.Perakutni oblik izaziva kolaps i uginuće već za nekoliko sati nakon uzimanja zatrovane hrane.Akutni oblik javlja se obično tokom 12 sati nakon uzimanja intoksicirane hrane kao hepatotoksikoza i nefrotoksikoza. Patohistološke promjene na jetri su u vidu bljedoće jetre sa mozaičnim nekrozama parenhima i hemoragijom dok je u bubrezima prisutan glomerulonefritis. Hronična aflatoksikoza se karakteriše kongestijom jetre sa znatno izraženim područjima nekroze, hemoragije i proliferijacijom epitelnih ćelija žučovoda. Cirotične promjene su prožete nekrotičnim zonama i uz bilijarnu proliferaciju razvija se ciroza i konačno karcinom.Rubratoksinotoksikoza je otrovanje sa rubratoksinom A i B. Produkuju ih Penicillium rubrum i Aspergillus flavus (kukuruz). Izaziva mršavljenje kao posljedicu degenerativnih promjena u jetri i slezeni s opsežnim hemoragijama u probavnom traktu.Ohratoksinotoksikoza je otrovanje sa ohratoksinom A koji je toksični proizvod više vrsta Aspergillusa i Penicilliuma. Histološki je utvrđena fokalna nekrotična područja hepatocita te hijalina degeneracija.Plućne toksikozeFumozini su metaboliti Fusarium moniliforme i Alternaria alternatae f. sp. Lycopersici (AAL toksin) izaziva blaže lezije jetre, središnjeg nervnog sistema te edem pluća.NefrotoksikozeOhratoksinotoksikoza je otrovanje sa ohratoksinom A, B, C, alfa, beta koje produkuju plijesni vrste Aspergillus ochraceus, Aspergillus sulphureus, Aspergillus sclerotiorum te više vrsta penicilija (Penicillium viridicatum, Penicillium commune, Penicillium purpurogenum). Pored oštećenja jetre izaziva nekrozu i dilataciju proksimalnih tubula bubrega.Citrinintoksikoza je trovanje citrininom koga luči Penicillium citrinum. Izaziva degeneraciju i nekrozu epitelnih ćelija u proksimalnim tubulima bubrega, često su prisutne supkapsularne ciste, te dilatacija kortikalnih tubula.

Gastrointestinalne i dermatotoksikozeTrihotecenotoksikoze su intoksikacije izazvane toksinima trihotecenima koje proizvode plijesni roda Fusarium, Stachybotrys atra, Cephalosporium, Trichoderma vrste. Izaziva dermatitis, povraćanje, odbijanje hrane, krvrenje po koži i sluznicama, krvavi proljevi i sterilitet.Toksikoze genitalnog sistemaZearalenonotoksikoze je toksični metabolit plijesni vrste Fusarium graminearum, Fusarium moniliforme, Fusarium culmorum koji kod životinja izazivaju stanja sa znacima estrogenizma (otok ingvinalne i mamarne regije, prolaps rektuma i uterusa pobačaji, sterilitet).

Mikotoksikoze ljudiMnogi mikotoksini pokazuju djelovanja koja mogu u ljudi izazvati patološke promjene nakon uzimanja onečišćene hrane, ali i posredno preko životinjskih proizvoda ako su ih životinje uzimale. Unatoč veoma razvijenom istraživačkom radu o mikotoksinima ima i pretjerivanja u postavljanju pretpostavki za mnoge etiološki nedokazane bolesti, a koje se žele dovesti u vezu sa mikotoksinima. Međutim, ipak je nezaobilazna činjenica da se mikotoksikoze danas dovode u vezu sa mnogim hroničnim bolestima: -karcinom jetre i aflatoksin, -endemska nefropatija i ohratoksin A, -karcinom uterusa i zearalenon, -karcinom jednjaka i fumonizin B te toksini alternarija, -razne ataksije i tremorgeni.