GERENCIA REGIONAL DE SALUD INSTITUTO REGIONAL

DE OFTALMOLOGA

GLAUCOMA AGUDO POR CIERRE ANGULARI. CODIGO: H 40.2

II. DEFINICIN:

Es un subtipo del glaucoma de ngulo cerrado, que se caracteriza por la oclusin abrupta del ngulo camerular por aposicin iridocorneal, impidiendo el contacto del humor acuoso con el trabeculado. Se denomina agudo porque est asociado a un proceso congestivo, sus sntomas son sbitos y severos, y puede ser reversible (1,2).

III. FRECUENCIA:

Se estima para el ao 2010, el nmero de personas afectadas por glaucoma alrededor del mundo sera de 60.5 millones aproximadamente; de los cuales 15.7 millones seran por glaucoma primario por cierre angular, los cuales estaran en riesgo de presentar un episodio agudo (3).

En USA, el glaucoma agudo por cierre angular ocurre en 1 a 40 casos por cada 1000 personas, dependiendo de su etnicidad (4). No contamos con informacin estadstica de la prevalencia nacional.

IV. ETIOLOGA (2,5):

Se considera que existen dos factores principales:

a) Bloqueo pupilar: considerada la causa fundamental del glaucoma agudo. Consiste en un bloqueo funcional entre la porcin pupilar del iris (dilatacin media: 3.5 a 6 mm) y la superficie anterior del cristalino, que impide el pasaje del humor acuoso a la cmara anterior.

b) Bloqueo trabecular: secundario al bloqueo pupilar. Este genera un brusco aumento de la presin ocular en la cmara posterior, que junto al empuje ejercido por el cuerpo ciliar edematizado y congestivo, conllevan a la rotacin de la raz del iris hacia el trabeculado, tomando como eje el espoln escleral, e impidiendo el filtrado de humor acuoso.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (6) Base anatmica predisponente: crnea pequea, cmara anterior estrecha, nanoftalmo, cuerpo ciliar y cristalino grandes.

Edad: profundidad y el volumen de la cmara anterior disminuyen con la edad, secundario al engrosamiento y desplazamiento del cristalino.

Raza: se asocia con mayor frecuencia en la poblacin esquimal y en algunos grupos tnicos de sudfrica, debido a caractersticas anatmicas predisponentes ya mencionadas.

Sexo: femenino (cmara anterior menos profunda)

Errores refractivos: hipermetropa.

Desrdenes sistmicos: correlacin inversa entre diabetes tipo 2 y la profundidad de la cmara anterior.

Factores desencadenantes:

Midriasis: favorece el bloqueo pupilar. Genera flacidez a la raz del iris favoreciendo su contacto con el trabeculado. Es desencadenado por baja iluminacin, estrs emocional (incremento tono simptico), frmacos: anticolinrgicos (atropina, ciclopentolato, tropicamida, antihistamnicos, antiparkinsonianos, antipsicticos, espasmolticos gastrointestinales), toxina botulnica y adrenrgicos (epinefrina y fenilefrina).

Miosis: genera congestin de los procesos ciliares y relajacin de la znula, con desplazamiento del diafragma iridocristaliniano, que favorece el cierre angular. Adems genera bloqueo pupilar por mayor contacto de l rea pupilar del iris y el cristalino.

VI. CUADRO CLNICO (1,2,6):

El proceso se instala en un periodo corto, entre media y una hora, en forma violenta, caracterizado por un intenso dolor en el globo ocular y la rbita que se irradia a la regin frontal; enrojecimiento del ojo afectado, visin borrosa asociada a halos de colores alrededor de las luces y algunas veces nuseas y vmitos.

Al examen fsico se observar elevacin marcada de la presin intraocular en el rango de 40 a 60 mmHg o ms, con reduccin profunda de la agudeza visual central. Adems, hiperemia conjuntival ciliar y perifrica, as como edema corneal (subepitelial), pupila hiporreflctica en semidilatacin, cmara anterior muy estrecha con abombamiento de la periferia del iris que puede contactar el endotelio. La profundidad de la periferia de la cmara anterior puede ser evaluada segn la clasificacin de Van Herick:

Grado 0: contacto iridocorneal.

Grado I: espacio entre iris y endotelio corneal < de espesor corneal (EC): ngulo estrecho u ocluible.

Grado II: espacio entre y del EC: ngulo estrecho u ocluible.

Grado III: espacio entre y 1 EC.

Grado IV: espacio > a 1 EC.

Puede existir Tyndal y flare en el humor acuoso, dispersin pigmentaria con atrofia sectorial del iris y opacidades blanquecinas en la porcin anterior del cristalino (glaukomflecken).

Examen de fondo de ojo: en estados tempranos se podr observar un nervio ptico con pulso arterial espontneo, hipermico, edematoso, que posteriormente se torna plido. Se presentar excavado si el paciente estuvo sometido crnicamente a elevaciones de presin en el pasado.

VII. EXMENES AUXILIARES:

Tras la remisin del episodio agudo se pueden realizar los siguientes exmenes complementarios para la valoracin angular.

Gonioscopa: es un procedimiento esencial para confirmar el cierre angular. Permite adems observar y documentar la presencia y extensin de sinequias perifricas anteriores (SAP) (1,3). El tipo de gonioscopio ideal para valorarlas es el goniolente de indentacin (Zeiss, Posner, Sussman) que presentan un dimetro menor, y bajo presin, disloca posteriormente el diafragma iridocristaliniano, permitiendo diferenciar un cierre aposicional de uno por SAP, ya que en este caso el ngulo no se abrir.

Opcionalmente, sino se contara con lentes de indentacin, se puede hacer uso del goniolente de 3 espejos de Goldman, el cual presenta mayor dimetro y se apoya a nivel limbar, para lo cual se debe hacer mirar al paciente en direccin del espejo, ejerciendo presin en la periferia del anillo del lente, para lograr indentar la crnea central.

Si el edema corneal an no permite la valoracin gonioscpica, se puede hacer uso de glicerol al 100% tpico, para disminuirlo por efecto osmtico.

Campo Visual: los cambios perimtricos asociados a elevaciones agudas de la presin ocular muestran una constriccin no especfica, siendo ms frecuente la afectacin del campo visual superior (7).

VIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA (6-11):

a) Plan de Trabajo:

Teraputico: eliminar el bloqueo, reabrir el ngulo camerular, lograr la disminucin de la PIO, recuperar la transparencia corneal y aliviar el dolor.

Procedimientos: tonometra de contacto (Goldman/ Perkins)

Interconsultas: Servicio de Glaucoma

b) Lugar y forma de atencin:

Emergencia: manejo de glaucoma agudo, con reposo del paciente en sala de observacin.

Manejo ambulatorio: tras control de ataque hipertensivo ocular.

c) Tratamiento convencional:

1. Teraputico:

En cede hospitalaria:

Reposo semisentado o en posicin decbito dorsal (reducir bloqueo pupilar por descenso del cristalino).

Nada por va oral (evitar ingesta de lquidos durante infusin EV de soluciones osmticas o ante naseas en casos de PIO muy elevada).

Control de funciones vitales.

Soluciones osmticas para la reduccin del volumen vtreo:

a) EV: Manitol 20%: 1.5 a 2 g o 5cc/kg/ 100 a 120 gotas/min. Este manejo puede ser indicado cada 8 horas.

CONTRAINDICADO en pacientes cardiovasculares o renales.

b) VO: Glicerina 50%: 1.5g/kg peso cada 8 horas.

CONTRAINDICADO en diabticos.

Disminucin de la produccin de humor acuoso:

a) Inhibidores de la Anhidrasa carbnica sistmicos (PIO > 50 mmHg)

Acetazolamida 500 mg VO como dosis de ataque, luego dosis de 250 mg c/6 horas. La dosis y frecuencia de administracin deber ser valorada de acuerdo al estado hemodinmico del paciente.

Paciente peditrico: dosis de ataque VO 5-10 mg/kg/dosis, luego 15 mg/kg/da VO dividido en 4 dosis.

b) Bloqueadores beta-adrenrgicos (Timolol 1gota c/12h)

c) Inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos (Dorzolamida Brinzolamida 1gota c/12h en terapia combinada o c/8 horas en monoterapia).

d) Agonistas alfaadrenrgicos (Brimonidina 1gota c/12h en terapia combinada o c/8 horas en monoterapia).

Corticoesteroides tpicos para reducir el edema corneal: Prednisolona 1% 1 gota c/2 horas las primeras 24 horas.

Maniobra de indentacin corneal:

Se puede realizar una compresin del centro de la crnea, utilizando el cono del tonmetro o el lente de indentacin, como intento para abrir el seno camerular. Deber ser realizado inmediatamente luego del inicio del tratamiento medicamentoso.

Consistir en 3 compresiones de 10 segundos de duracin, a intervalos de 10 segundos. Se puede repetir 2 a 3 veces, dependiendo de la respuesta inicial.

Se realizar una reevaluacin del estado ocular y PIO tras diuresis:

Tras reduccin de PIO a 40mmHg, se sugiere aplicacin de miticos suaves con el propsito de romper el bloqueo pupilar y abrir el ngulo de la cmara anterior. No se aplicar antes, ya que durante el ataque hipertensivo el iris est en parlisis isqumica y sus terminaciones nerviosas no respondern a la accin de dichos frmacos.

Pilocarpina al 2% 1 gota c/hora - 3 dosis.

Se considerar una reduccin exitosa de la PIO a valores < 35mmHg o una reduccin del 25% del valor inicial.

Manejo ambulatrio de mantenimiento:

Continuar Acetazolamida VO: 250 o 125 mg c/6 horas durante 3 a 5 das.

Betabloqueadores tpicos c/12h

Inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos c/12h 8h.

Agonistas alfaadrenrgicos tpicos c/12h 8h

Pilocarpina 2% 1g c/6h.

Corticoesteroide tpico c/4h, decreciendo dosis de acuerdo a mejora de edema corneal en los das siguientes.

Se deber realizar la valoracin clnica del ojo contralateral para decidir manejo farmacolgico profilctico con pilocarpina 2% c/6 horas.

2. Quirrgico: tras remisin de proceso inflamatorio ocular.

De eleccin: Iridotoma perifrica con lser de Neodimio YAG.

Aplicar pilocarpina 2% 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento.

Se utilizar un lente de Abraham.

Un disparo de lata potencia (4-6 mJ) de YAG lser genera spot de 50 a 70 micras, recomendndose un tamao de 150 a 200 micras. Los disparos debern ser realizados entre las 11:00 y 1:00 horas a nivel del tercio perifrico del iris en una pseudocripta.

Posterior al procedimiento se deber utilizar un AINE tpico as como Brimonidina.

El control de la PIO deber darse 1 a 3 horas posteriores al procedimiento, luego a las 24 a 48 horas.

La iridotoma perifrica profilctica del otro ojo ser considerada de acuerdo a la valoracin gonioscpica.

Iridectoma perifrica quirrgica:

Se realiza a travs de una paracentesis por cornea clara, que debe ser perpendicular al plano iridiano para facilitar el prolapso del iris. De no ocurrir, el iris deber ser traccionado con una pinza y luego cortado en la periferia. Se suturar la paracentesis.

Se realizar en caso de no contar con lser, existir antecedente de uveitis o cuando tcnicamente sea imposible realizar dicho procedimiento por opacidad corneal, iris grueso o excesiva midriasis entre otros.

Coadyuvante: si la presin intraocular persiste elevada tras dichos procedimientos, o se constata dao severo del nervio ptico, prdida del campo visual y/o ms del 50 al 75% de cierre angular por SAP, se realizar una trabeculectoma con Mitomicina C. Ojos con cmara anterior estrecha tienen alta probabilidad de presentar complicaciones graves como atalamia y bloque ciliar. Las cirugas no penetrantes no estn indicadas en estos casos.

Cuando se sospeche de componente cristalianiano lo indicado es suspender la pilocarpina y realizar extraccin del cristalino.

d) Educacin sanitaria:

Se indicar al paciente control peridico en el Servicio de Glaucoma, con valoracin clnica, gonioscpica y perimtrica.

IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Ninguna.

X. FLUXOGRAMA

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Sampaolesi R. Glaucoma. 2 ed. Buenos Aires: Panamericana; 1991. p. 630-45.

2. Academia Americana de Oftalmologa. Glaucoma Curso de Ciencias Bsicas y Clnicas 2008-2009. Barcelona: Elsevier; 2008. p. 202-5.3. Aung T, Friedman DS, Chew PT.Long-term outcomes in asians after acute primary angle closure.Ophthalmology.Aug2004; 111(8):1464-9.

4. Bonomi L, Marchini G, Marraffa M.Epidemiology of angle-closure glaucoma: prevalence, clinical types, and association with peripheral anterior chamber depth in the Egna-Neumarket Glaucoma Study.Ophthalmology.May2000; 107(5):998-1003.

5. De Arruda PA. Glaucoma. Principios generales, diagnstico y tratamiento. 1ed. Sao Paulo: Ciba Visin; 1999. p 106 21.

6. Lang G. Glaucoma Agudo. En Lang G, Carreras B, editores. Glaucoma. 2ed. Barcelona: Elsevier; 2006. p. 267-70.

7. Allingham R, Shields MB, Damji K, Freedman S, Moroi SE, Shafranov G. ShieldS textbook of glaucoma. 5ed. Baltimor: Lippincots Wilkins & Williams; 2005. p. 217-18.8. Monescillo F, Montero M. Glaucoma Agudo. En Bengoa A, Gutirrez E, Prez E. Atlas Urgencia en Oftalmologa. 1ed. Barcelona: Glosa; 2007. P. 215-17.

9. Fricke TR, Mantzioros N, Vingrys AJ.Management of patients with narrow angles and acute angle-closure glaucoma.Clin Exp Optom.Nov-Dec1998; 81(6):255-266.

10. Lam D, Tham C, Lai J, et al.Current approaches to management of acute primary angle closure.Curr Opinion Ophthalmol.2001; 18:146-151.

11. Ritch R.Assessing the treatment of angle closure.Ophthalmology.Oct2003; 110(10):1867-8

XII. RECURSOS MATERIALES

Lmpara de hendidura Haag Streit Bern 900.4.2.143625 Tonmetro de Aplanamiento Goldmann .XIII. Fecha de elaboracin y vigencia: 10/10/09XIV. Fecha de Aprobacion : 30 Noviembre RD N085-2009-.GRLL-GGR/GS-IRO

DOLOR - OJO ROJO - AV

Biomicroscopa + Tonometra

GLAUCOMA AGUDO

PIO

NO PIO

Manejo Farmacolgico

Maniobra de Indentancin corneal

Gonioscopa

Manejo Quirrgico

SAP < 50%

SAP > 50%

TRABE

IP

CORNEA CLARA

CORNEA OPACA

NO LSER

IP Lser

IP Qx

GUA DE PRACTICA CLNICAPgina 1GLAUCOMA AGUDO POR CIERRE ANGULARAprobado por RD N 085-2009-GRLL-GGR/GS-IRO