GIS KANAMALARI

Hazırlayan Ar.Gör. Dr Gözde Nur DERYALDanışman: Yrd.Doç.Dr Ayşe Selda TEKİNER

Sindirim Sistemi

Sindirim sistemi, sindirim kanalı ve yardımcı sindirim organları olmak üzere iki bölümde incelenir.

GIS KANAMALARI

• Üst GİS kanamaları: Treitzligamanının proksimalindeki kanamalardır.

• Alt GİS kanamaları: Duodenumsonundan anal kanala kadar olankanamalardır.

Epidemiyoloji

• Üst GİS kanamaları toplumda 100.000 kişide 100 oranında,• Alt GİS kanamaları ise 100.000 kişide 20 oranında görülmektedir.Mortalite oranı %10• En sık 5.-8 dekadlarda• Mortalite 60 yaş üzeri hastalarda artmıştır.• E:K=2:1

• GİS kanamaları; gizli veya aşikar kanama şeklindeolabilir.

• Aşikar kanamalar;– Hematemez,– Melena veya– Hematokezya şeklindedir.

GİS kanamaları- Belirti ve Bulgular• Hematemez: Kanlı kusma – Kahve telvesi

renginde (mide asidi etkisiyle hematinize kan) veya parlak kırmızı, taze kan

• Treitz ligamenti seviyesi üzerindeki kanamalarda görülür.

• Hematemez + daima üst Gİ kanama• Hematemez - üst /alt Gİ kanama

GİS kanamaları- Belirti ve Bulgular• Melena: Sindirilmiş kan içeren, katran gibi siyah, cıvık ve pis kokulu

bir gaitadır.• Melena şeklinde dışkılama genellikle üst Gİ kanamalarda görülür. Ancak, ince bağırsaklar ve kolonun proksimal düzeylerinden olan kanamalarda da melena görülebilir.En az 50 ml. kan melena yapabilir. 1000 ml.’lik kanama 5 gün melenayapabilir.

• Melenayı taklit eden maddeler• Demir içeren preparatların alınması• Bizmut içeren preparatların alınması• Aktif kömür• Çeşitli gıda boyalarının alınması• Sebzeler (Ispanak, pancar)

GİS kanamaları- Belirti ve Bulgular

• Hematokezya: Rektumdan taze, parlak• kırmızı renkte kanlı dışkılamadır.• • Genellikle ileo-çekal valvden daha alt• düzeydeki kanamalarda görülür.• • Yoğun üst GİS kanamalarında,• hematokezya görülebilir (%10)

• Gizli kanamalar: Gaitada gizli kan pozitifliği şeklinde belirti veren, hafif vesinsi kanamalardır. Hastalarda; solukluk, dispne, efor kapasitesinde azalmave anjinal ağrı gibi demir eksikliği anemisine ait semptomlar ön plandagörülür. Hastada demir eksikliği anemisi olması ve dışkıda gizli kanın varlığıile tanınır.

• Gerek üst gerek alt GİS kaynaklı olabilir.• Özellikle 40 yaşın üzerindeki erkeklerde ve menapoz sonrası kadınlarda,

gastrointestinal kanserlerin ilk belirtisi olabilir.

Üst GİS kanamaları

• Kanamaların % 80-85i üst GİS kanamalarıdır.

• %80’inde kanama kendiliğinden durmakta, %20’sinde devam etmekte veya tekrarlamaktadır.

Akut Gastrik Mukozal Lezyonlar(Stres gastriti, Eroziv gastrit, Curling ülseri, Cushing ülseri v.b.)

Üst GIS kanamalarının %30’udur. NSAİİ, stres, sepsis, solunum yetersizliği, hemodinamik bozukluk, hipoperfüzyona bağlı gelişir.

Peptik Ülser Kanamaları : Üst GİS kanamalarının en sık nedenidir (%30-50). (en sık neden duodenal ülser)

Nsaii, alkol, H.pylori enfeksiyonu, aşırı asit salgılanması önemli risk faktörlerindendir.

ÜST GIS KANAMA NEDENLERİ

Varisler: Portal hipertansiyonun en ciddi komplikasyonudur. Sirozlu hastaların %90’ında ortaya çıkar. Varis kanamasından ölüm oranı %30 civarıdır.Özefageal varis kanaması, mortalitesi en yüksek olan üst GİS kanaması nedenidir.

Mallory Weiss Yırtıklarında KanamaŞiddetli bulantı ve kusma sonrası gastroözofagialbileşkede oluşan mukozal lineer yırtıklar sonucu

kanama görülmesidir. Bu mukozal yırtıklar üst GIS kanamalarının %5-15'inden sorumludur.

Aşırı alkol kullanımı ve hiatal herni, hiperemezisgravidarum önemli sebeplerindendir. Ayrıca,

bulimia, anoreksia nervosa, portal hipertansiyon, gastroözefageal reflüsü bulunan hastalarda da

gelişebilir. Hastalar genellikle kansız bir kusmayı takiben gelişen kanlı kusma şikayeti ile hastaneye

başvururlar.

Alt GIS KanamalarıAlt GİS kanaması; Treitzligamanından anüse kadarherhangi bir odaktan olan kanamalardır.

Alt GİS kanamalar daha çokhematokezya şeklindegörülürler.Melena, kolonun proksimalkısımlarındaki kanamalarda görülebilir.

ALT GIS KANAMA NEDENLERİ

Çocuklarda GIS Kanamaların Yaşa göre Başlıca Nedenleri

Meckel Divertikülü: İleumun son kısmında görülen konjenital anomali, barsak duvarından dışarı doğru çıkan küçük bir çıkıntı, embriyonik kalıntı, yapısı en çok ileummukozası, gastrik mukoza da içerebilir.

•Çocuklarda GİS kanamanın en sık nedenidir.Genellikle 2 yaş altında semptomatiktir. Kanamaların çoğu gastrik mukoza içeren meckel divertiküllerinde oluşur.Rektumdan parlak kırmızı (çilek jölesi) kanama ya da ağrısız melena görülebilir.Toplumda %2 oranında görülür, hiç bulgu vermeyebilir. Çocukta hematokezya/melena, yetişkinde karın ağrısı intestinal obstrüksiyon

Divertikül Kanamaları

60 yaş üstü erişkinlerin %50'sinde radyolojik olarak saptanabilir.Buna rağmen divertiküler hastalığı olduğu bilinen hastaların ancak %10-25’inde kanama görülür.

*Masif alt GİS kanamanın 60 yaş altı yetişkinlerde en sık sebebidir.

Divertüküller en sık sigmoid ve inen kolonda lokalize olmasına rağmen kanamanın %70'i sağ kolon yerleşimli divertiküllerdenkaynaklanmaktadır. Kanama ani başlar, ağrısızdır, kırmızı veyakestane rengindedir. Kanama genellikle uzun süren yolculuklar ve yorgunluklar sonrasında ortaya çıkar. Hastaların %80 inden fazlasında NSAİİ veya aspirin kullanım öyküsü bulunur .Kanamaolguların %80'inde spontan durur.

Anjiyodisplaziler, AV-MalformasyonlarÇekum ve çıkan kolonda lokalize olmuş AV malformasyonlardır. Kolonik mukoza ve submukozada dilate damarların birbirleriyleküme oluşturması sonucu meydana gelirler. Divertikülerkanamanın aksine yavaş ancak tekrarlayan kanamalara yolaçarlar. *Alt GİS kanamanın 60 yaş üstündekilerde en sık sebebidir.

ALT GIS KANAMALARI

NeoplazilerGenellikle gizli kanama şeklindedir, nadiren masifkanamaya yol açar, hastaların çoğu anemi vesenkop atağı ile kliniğe başvurur.

Kolon Adeno-ca

IBH

Kolon AdenomatözPolip

Ülseratif kolit- 20-40 yaş arası gençlerde sık- Rektum tutulumu- Mukoza tutulumu

Crohn hastalığı- GİS’in herhangi bir yerini tutabilen (özellikle terminal ileum) kronik inflamatuarhastalıktır.- Multipl tutulum -devamlılık göstermeyen (skip lezyon) şeklinde- Transmural tutulum

İnflamatuar barsak hastalığı

Ülseratif kolit; şiddetli alt GİS kanamaların ancak %1 ini oluşturur. Genç popülasyondaki kanamalarda özellikle akla gelmelidir.

Crohn hastalığında kanama seyrek olmakla birlikte derin ülserler bazen şiddetli kanamaya yol açabilirler. Hastaların büyük bir kısmında tıbbi tedavi ile kanama durur.

• İskemik kolit: Yaşlı, diabetik, aterosklerotik damar hastalığı, kronik böbrek yetersizliği, trombofilik hastalığı ve vasküliti olan kişilerde daha sık karşılaşılan bir kanama nedenidir.

• Genç hastalarda, yorucu egzersiz (uzun mesafe koşma, bisiklet sürme vb.), oral kontraseptif ve narkotik madde (Kokain vb.) kullanımı iskemik kolite yol açabilir.

• Etkilenen bölge daha çok rektosigmoid bileşke, sigmoid kolon ve splenik fleksuradır.

• Sol alt kadranda kramp tarzında ağrı ile birlikte veya daha sonra ortaya çıkan parlak kırmızı renkte rektal kanama veya kanlı ishal şeklinde ortaya çıkar.

• İnfeksiyoz kolitlerde• (psödomemebranöz kolit, enterohemorajik E.coli koliti, shigella

koliti, amebik kolit, CMV koliti vb.) seyrek olarak şiddetli alt GİS kanama bulunabilir ve genellikle ateş, karın ağrısı ve ishalle birliktedir.

• Radyasyon koliti, prostat ve over gibi pelvik organlara yönelik radyoterapi sonrasında görülür ve alt GİS kanamalarının %5 ini oluşturur. Genellikle radyoterapiden 9-15 ay sonra görülürse de ortaya çıkışı 40 aya kadar uzayabilir. Kanama genellikle şiddetli değidir ve tenesmus, ishal, karın ağrısı ve demir eksikliği anemisi sıklıkla bulunur.

HemoroidAnal kanal kenarındaki genişlemiş damarların yırtılması sonucu kanamaÇoğu internal hemoroid,ağrısızHemoroidler tüm alt GİS kanamalarının%65-70’inden sorumlu

Hemoroidler ve anal fissür,minör intermittant rektal kanamanın en yaygın nedenleridir.

Anal fissürMakatta çatlak

oluşması

Anorektal hastalıklar

GİS KANAMALI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Hemodinamik durum: Tüm GİS kanamalarda ilk yapılması gereken kanamanın şiddetinideğerlendirmektir. *İntravasküler volümün %20-25'inin kaybedildiği masifkanamalarda hasta hipovolemik şoktadır. • * %10-20 kayıp olan olgularda ise, ortostatik

hipotansiyon ve taşikardi (Yatan hastanın ayağa kalkmasıyla kalp hızının dakikada 20’den fazla artması, sistolik kan basıncında en az 15 mmHg düşüş olması) mevcuttur.

* < %10 kayıp(<500cc) olan minör kanamalı olgular isehemodinamik olarak normaldir.

• Genel bir kural olarak; sistolik kan basıncının 100 mmHg’dandüşük ve nabız hızının dakikada 100’den fazla olması, (Taşikardi (>100-120), sistolik kan basıncı < 100 mmHg) deride solukluk ve avuç çizgilerinde pembeliğinin kaybolmuş olması, Tilttestinin yatar pozisyondan oturur pozisyona getirmekle TA:10-15 mmHgdüşme, nabız/dk sayısında 20 den fazla artma, baş dönmesi, göz kararması gibi volüm eksikliğine dair semptomların oluşması),

%20’den fazla volüm kaybına işaret eder.

Uygun destek tedavisi ile hastaların %80inde kendiliğinden düzelir.

(damar yolu açılmalı ve kolloid infüzyonu (SF/RL) başlanmalı, doku hipoksisini önlemek için nazal kanül veya maskeyle O2 verilmeli, idrar çıkışı takip edilmeli, masif kanamada kan transfüzyonu ES, TDP, TS)

Hemodinamik açıdan stabilize edilen hastadan detaylı bir anamnezalınmalıdır.

ANAMNEZAnamnezde dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:*Kanamanın özellikleri

Kanamanın yeri (Üst? Alt?) Kanama ciddiyetiKanamanın şekli, süresi ve sıklığı

Son 24-48 saat içindeki dışkılama sayısı kanama derecesinin tahmini için yardımcı olabilir.

*Hematemez - melena - hematokezya?Bol miktarda,kırmızı-pelte şeklinde pıhtılar içeren kusma?Kahve telvesi tarzında kusmuk?

Taze kırmızı renkte kan gelmesi kanamanın belirgin olduğunu, daha koyu, kahve telvesi renginde kan kanamanın daha hafif olabileceğini düşündürür.

Kanama öncesi öğürme ve kansız kusmalar olmuş mu?Kanlı mukuslu dışkı - genelde intussepsiyon, akut kolit

*Burun kanaması var mı ? Nazofarengeal kanama- hemoptizi ayrımı

*Konfüzyon, baş dönmesi, senkopKanamanın miktarı, hızı, hastanın yaşı ve eşlik eden diğer hastalıklara bağlı olarak; baş dönmesi, göz kararması, senkop gibi şoka kadar değişen tablolar olabilir. Kardiyovasküler hastalık alevlenebilir, böbrek yetersizliği gelişebilir.

ANAMNEZ*Karın ağrısı?

Üst gıs kanamasında en çok peptik ülser ya da gastritle ilişkiliAlt gıs kanamasında, yetişkinde kolit, çocukta Meckel divertikülü ile ilişkili

! Şiddetli ağrısı olan hastalarda her zaman bağırsak perforasyonu akla gelmelidir.

*Kilo kaybı?Kronik alt GIS kanamalarında; kolon ca açısından kilo kaybı, abdominal ağrı, ailede kanser anamnezi, kramp tarzı abdominal ağrı ve barsak alışkanlıklarında değişiklik sorgulanmalı

*Risk faktörleri (kaogülopati, ailede kanama diyatezi, geçirilmiş kanama veya ülser cerrahisi

öyküsü, kanama öncesi peptik ülser öyküsü, alkol alımı, hepatit öyküsü ve karaciğer hastalığı, siroz, kanser öyküsü, hemoroid veya vasküler hastalık varlığı, aterosklerotikhastalık, bypass öyküsü)

*Kullandığı ilaçlar (ASA, NSAİİ, steroid kullanımı, antikoagülan)! NSAİİ kullanımı üst GI kanama riskini yetişkinlerde 3 kat,

yaşlılarda 5 kat artırmaktadır.

Görülme sıklığı fazla

FİZİK MUAYENE • Hastanın bilinç, turgor, tonus, anemi, deri, solunum durumu, kan basıncı ve nabız bulguları

değerlendirilmelidir.• Az miktarda kanaması olan, genç bir hastanın genel durumu iyidir ve hasta sadece melena

tanımlayabilir.• Fazla miktarda kanamış hasta ise şok tablosu içinde getirilebilir.• Masif kanama işaretleri: Hipotansiyon, taşikardi, nabız basıncında daralma, taşipne,

hipovolemiye sekonder paradoksal bradikardi• Bu nedenle kanamanın şiddeti ve hastanın yaşı, birlikte olan hastalıklar FM bulgularını etkiler.

Üst GİS kanamalı hastada hipovolemi semptom ve bulguları (terleme, solukluk, çarpıntı, halsizlik, çabuk yorulma, hipotansiyon, taşikardi şok gibi) tespit edilir.

• KC sirozunun periferik bulguları (palmar eritem, spider-anjioma, kas atrofisi, sarılık vb.) veportal hipertansiyon bulguları (splenomegali, kollateral oluşumlar ve asit) tespit edilebilir.

• Bu bulgularla beraber, özellikle kanama hematemez şeklinde ve bol miktarda ise bu aksi ispatedilene kadar varis kanaması olarak kabul etmek gerekir!

FİZİK MUAYENE • Nazogastrik tüp(NG) üst GI ile alt GI

kanama ayrımını yapabilmek için mutlaka her kanamalı hastaya takılmalıdır. Özefagus varisi olanlarda NG kontrendikasyonu yoktur.

• NG tüpte kırmızı parlak kan ya da kahve telvesi gibi bir sıvının görülmesi üst GI kaynaklı bir kanamayı düşündürür.

FİZİK MUAYENE • Alt GİS kanamalı hastalarda özellikle karın muayenesi dikkatli şekilde

yapılmalıdır. • Peritoneal belirtiler ya da şiddetli hassasiyet bağırsak perforasyonu

şüphesini artırır.• Kanamayla ilişkili olabilecek bir kolon kitlesi veya barsak ansını saptamak

mümkün olabilir.• Ayrıca anal bölge inspeksiyonu ve rektal tuşe muayenesi mutlaka

yapılmalıdır. Melena/ hematokezya değilse dışkıda gizli kan testi endikasyonu vardır.

• Hepatik ensefalopati bulguları• Pigmente dudak lezyonları (Peutz-Jeghers sendromu)• Peteşi, purpura, ekimoz var mı ?

LABORATUVARGIS kanama ile başvuran hastadan istenen lab. tetkikleri:• Tam kan sayımı, kan grubu tayini, cross-match, koagülasyon testleri, BUN, kreatinin,

elektrolitler, glikoz, KCFT gibi testler yapılmalı ve kanama durumu hematokrit tayini ile izlenmelidir.

• Hematokrit <%30 ise kanama ciddidir. Genel durumu bozuk, şok veya preşoktakihastalarda kan gazı ölçümü gerekebilir. Metabolik asidoz kötü prognozun göstergesidir.

• Akut kan kayıplarında HCT düzeylerideğişmez. Ancak 24-72 saat sonra HCT’ dedüşme gerçekleşir.

Hemodinamik bozulma olmaksızın, düşük Hct değeri mikrositer eritrosit morfolojisi ile birlikte ise bu yavaş ve kronik bir kanamanın işareti olabilir.Demir eksikliği anemisi meydana gelir. MCV, transferrin satürasyonu ve ferritin düzeyleri düşüktür.Akut kanamada eritrositler normositerdir.

LABORATUVAR• Hematokrit değerinin çok düşük olması, kanama dışı anemi nedenlerini de akla getirmelidir.

Örneğin; vitamin B12 ve folik asit eksikliği gibi. • Lökopeni ve trombositopeni hipersplenizm bulgusu olup,

portal hipertansiyona bağlı kanamaları akla getirir. • Protrombin zamanındaki bir uzama, anti-koagülan kullanımı yok ise akut ya da kronik bir KC

hastalığına işaret eder.

• GİS kanamalı hastalarda kan üre nitrojeni (BUN) düzeyinde de hafif bir artış meydana gelir ve buartış kreatinin artışı ile paralellik göstermez.

• Azoteminin nedeni ise, kandaki proteinlerin bağırsak bakterileri tarafından üreye dönüştürülmesive onun da bağırsaktan emiliminin artması ve hipovolemidir.

• Bağırsak lümenin içinde kanın yıkımı sonucu oluşan azotemi alt gıs kanamalarında genellikle görülmez. Fazla miktarda üst GİS kanamasında kan üresinde yükselme vardır.

• Eğer BUN yüksekliğine kreatinin yüksekliği de eşlik ediyorsa, böbrek yetmezliği tabloya eşlikediyor demektir.

• BUN/kreatinin oranının üst GİS kanamaların ayırıcı tanısında diagnostik olduğu ve alt GİS kanamalara göre daha yüksek olduğu belirtilmiştir.

• BUN/kreatinin oranı 36 ve üzerindeyse üst GI kanamayı düşündürür.

Lab. ve Radyolojik Tetkikler• Melena/ hematokezya değilse dışkıda gizli kan testi(GGK) endikasyonu

vardır.• Bazı gıdalar yanlış pozitif GGK testine neden olabilir. • Akut kanama atağından sonraki 3 hafta boyunca, GGK pozitif sonuç verebilir.• EKG ve kardiyak enzimler: 50 yaş üzeri tüm hastalardan, KAH öyküsü olanlar,

ciddi anemisi olanlar, göğüs ağrısı, nefes darlığı, hipotansiyon • Kanama şiddetli ve endoskopik görüntüyü engelleyecek durumda ise

sintigrafi ve anjiografi yapılmalıdır.• Baryum çalışmaları ve gastrik lavaj• Teknesyum kırmızı kan hücre taraması – Tc99 sintigrafi, işaretli eritrositler

MD tanısında yardımcı olabilir.• Alt GİS kanaması ile karşımıza gelmiş ve kolonoskopik inceleme ile

kanamanın yeri tespit edilememişse üst GİS endoskopisi, İB’ın sintigrafi, anjiografi, enteroskopi gibi yöntemlerle incelenmesi gerekir.

• Aorta-enterik fistül kuşkusu olan, diğer kanama nedenleri dışlanan hastalarda BT ve MRI’den yararlanılabilir.

Tanısal DeğerlendirmeKANAMA YERİNİN LOKALİZASYONU• Nazogastrik sonda• Endoskopi (Özefagogastroduodenoskopi, Kolonoskopi)• Baryumlu ÖGD• Anjiografi• Sintigrafi • Tilt Testi

Yatar durumda : KB ve nabız ölçümüOturur durumda:KB ve nabız ölçümü

Sistolik KB 15 mmHg daha fazla düşmeNabız 20/dk fazla hızlanma

ÖGD: Üst GİS kanamalarınıntanısında “altın standart”tır.

Endoskopi, kanama odağının bulunmasını yanında varislerin bantlanması, H.pylori tanısı için mukozal biyopsi, skleroterapi, koterizasyon ve polipektomi gibi tedaviye yönelik işlemlere de izin vermektedir.

Üst GİS kanaması geçiren her hastada endoskopik tetkik yapılmalıdır. Kanaması devam eden , tekrarlayan, KC siroz, PH veya aorta-enterik fistül düşünülen her hastada en kısa sürede endoskopi yapılmalıdır.Kanaması durmuş, genel durumu iyi olan hastalarda endoskopi elektif şartlarda yapılabilir.Kanama ile beraber perforasyon şüphesi olan, bilinç kaybı olan ve kardiopulmoner yönden stabil olmayan hastalarda endoskopi kontrendikedir.

>40 yaş, GI kanamalı hasta GGK(+) kolonoskopi endikasyonu var<40 yaş minör rektal kanaması olanlarda olası nedenleri araştırmak için anoskopi ya da sigmoidoskopi genelde yeterli

Klinikte üst ve alt GİS kanama ayrımı

Üst GİS kanamasına göre alt GİS kanamasında hemoglobin seviyeleri daha iyidir ve alt GİS kanamada şok nadirdir.

TEDAVİ YÖNTEMLERİ:• Volüm replasmanı• İlaç tedavisi • Endoskopik tedavi – Termal metodlar: • bipolar elektrokoterizasyon, • Isıtıcı prob uygulaması • Nd:YAG lazer terapisi – Non-termal metotlar• Enjeksiyon skleroterapisi – Vazokonstriktörler (epinefrin gibi),

sklerozanlar (alkol ve ethonslamire gibi) ve hatta izotoniksolüsyonlarla nontermal enjeksiyon teknikleri

• Varislerde bant ligasyonu• Hemoklip uygulaması• Mekanik kompresyon – Sengstaken – Blakemore veya Linton –

Nachlas tüpü ile balon tamponadı• Terapötik anjiyografi • Cerrahi tedavi

GIS KANAMA TEDAVİİlaç Tedavisi Ampirik tedavi. • Tahmin edilen peptik hastalık veya stres gastriti için intravenöz H2 reseptör antagonistleri

veya proton pompası antagonistleri ( 80 mg ıv puşe sonrasında 8 mg/ h den ıv sürekli infüzyon (esomeprozol) verilebilir.

• Sürekli infüzyon tedavisi yerine 6 saate bir 40mg lık enjeksiyonlar da tercih edilebilir.

• PPI leri parietal hücrelerdeki asit sekresyonunu irreversibl olarak inhibe ederek intragastrik pHyı nötrale yakın bir seviyeye yükseltebilen güçlü ilaçlardır.

• Endoskopik tedavi sonrasında başlanacak iv PPI tedavisinin tekrar kanama sıklığını, kan transfüzyonu ihtiyacını, hastanede kalma süresini, endoskopik tedavinin tekrarlanma ihtiyacını ve cerrahi tedavi gereksinimini sadece endoskopik tedavi uygulanan gruba göre belirgin ölçüde azalttığı gösterilmiştir.

• İv PPI tedavisi başlanan ve oral alımı mümkün olan hastalarda hastalarda 24- 48 saat sonra oral PPI tedavisine geçilebilir.

• Portal hipertansiyon ve kronik karaciğer hastalığı bulguları varsa vazopressör ajanlar kullanılır. (vazopressin, terlipressin, somatostatin veya octreotid)

• Sıvı antiasitler endoskopi öncesinde gastrointestinal sistem kanamasında kullanılmamalıdır.

GIS KANAMA TEDAVİ

• Üst GİS kanamalarında vakaların büyük bir çoğunluğunda kanama spontan durmakta (%75-80) ve hastaların daha az bir kısmında tıbbi veya cerrahi müdahale gerekmektedir.

• Bu nedenle endoskopinin ciddi olarak kontrendikasyon oluşturduğu hallerde hasta endoskopi yapılmadan da izlenebilir.

• Bu durumlarda asit supresiv tedavi, kan replasmanı ve varsa koagülasyon bozukluklarının düzeltilmesi genellikle iyi sonuç alınmasını sağlar.

• Endoskopide kanama yeri saptanamayan veya kanaması durdurulamayan vakalarda selektifanjiografi, kanama yerinin saptanması ve kanamanın durdurulması amacıyla kullanılabilecek diğer bir yöntemdir. *Kanama hızı 0,5 ml/dk dan daha fazla olduğunda anjiografide kanayan bölgenin saptanma olasılığı artmaktadır. *Kanama hızının 0,5 ml/dk dan daha az olduğu durumlarda Tc99m ile işaretli eritrositler kullanılarak yapılan sintigrafi ile daha iyi sonuç almak mümkündür. *Baryumlu grafilerin çekilmesi, endoskopik ve anjiografik görüntülemeleri etkileyebileceğinden kanamalı hastalarda uygulanmamalıdır.

GIS KANAMA TEDAVİ• Kan transfüzyonu 60 yaş üzerinde, iskemik kalp hastalığı, kronik böbrek

yetersizliği ve kronik akciğer hastalığı gibi komorbid hastalığı olan hastalarda hematokrit düzeyinin %30 un üzerinde tutulması gerektiğinden bu hastalarda kan transfüzyonu için çekimser davranılmamalıdır.

• 50 yaş altında ve komorbid hastalığı bulunmayan hastalarda hematokritdüzeyinin %25 civarında tutulması genellikle yeterlidir.

*Hb/Hct değerleri gençlerde 7/20-25 yaşlılarda 10/30 civarında tutulmalıdır.

• Üst GİS kanamalarında medikal ve endoskopik tedavi yöntemlerinin yetersiz kaldığı durumlarda ve kanamaya perforasyon, obstruksiyon ve malignitenin eşlik ettiği hallerde cerrahi tedavi uygulanır.

• 24 saat içinde 4-6 ünite kan transfüzyonuna rağmen Hb düzeyi 8 g/dlaltında olan, hemodinamik stabilite sağlanamayan ve 2.kez kanayan hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir.

Portal HT-kc siroz-varis kanaması

Kanama çoğunlukla şiddetli olduğundan hemodinamik destek,koagülasyon defektinin düzeltilmesi (koagülasyon faktörleri ve trombositdesteği) ve gereğinde hastanın yoğun bakım ünitesinde izlenmesi gerekir.

Splenik vazodilatasyonu azaltan ilaçlar portal ven basıncını düşürerekkanamanın durmasını sağlayabildiğinden varis kanamalarının tedavisindepratikte sık olarak kullanılırlar.Vasopressin güçlü bir splenik vazokonstriktördür ve portal venöz dolumu

azaltarak portal basıncı düşürür. (koroner, renal iskemiyi önlemek içinnitrogliserinle beraber)Somatostatin ve onun uzun etkili bir analoğu olan Octreotid, glukagon

salınımını azaltarak ve splanknik arterioler düz kaslarda direktvazokonstrüksiyon oluşturarak portal basıncı düşürürek etki eder.

Asiti ve ödemi olan karaciğer sirozlu hastalarda tedavi amacıyla aşırı sıvı,kan ve albumin infüzyonu portal basıncı artırarak tekrar kanamaya yolaçabilir. Hematokritin %30 civarında, serum albümin düzeyinin 2,5-3g/dl civarındatutulması uygun bir yaklaşımdır.

GIS KANAMA TEDAVİ• Üst GİS kanamalarında rutin olarak antibiyotik kullanımı gerekmez.Ancak asiti olan karaciğer

sirozlu hastalarda kanama sonrasında spontan bakteriyel peritonit gelişme riski yüksek olduğundan (%20-30) proflaktik antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.

• Asitteki protein içeriği 10g/L den daha düşük olan hastalarda bu olasılık daha yüksektir. • Bu amaçla kinolon veya sefalosporin grubu antibiyotikler kullanılabilir.

• Helicobacter pylori saptanan peptik ülserli hastalarda aktif dönemde yapılacak eradikasyon tedavisinin kanamanın durmasını kolaylaştırdığı ve tekrar kanama olasılığını azalttığı gösterilmiştir.

• Sirozlu hastalarda kanama sonrasında ortaya çıkabilecek hepatik ensefalopatinin önlenmesi içinkanın gastrointestinal sistemden uzaklaştırılması gerekir. Bu amaçla üst GIS lümenindeki kan NGT veyaSB tüpü ile drene edilirken barsak pasajının hızlandırılması için oral veya tüp kanalından laktuloz verilir.

Varis kanaması ile başvuran hastalarda uygun olan en erken zamanda gastroskopi yapılmalı veligasyon veya skleroterapi ile kanama durdurulmalıdır.

Şiddetli kanama nedeniyle endoskopi yapılamayan veya endoskopik girişimle yeterli hemostazsağlanamayan hastalarda Sangstaken Blakemore) tüpü hayat kurtarıcıdır.

Özofagus varis kanamasında tedavi

*Sengstaken Blakemore tüpü

*Vazopressin /+nitrogliserin

*Somatostatin

*Skleroterapi

*Endoskopik polimer enjeksiyonu

*Endoskopik varis ligasyonu

*TIPS

*Transection ve shunt ameliyatları

• SB tüpü, bir nazogastrik tüp gibi yutturulduktan sonra önce mide balonu (200cc ye kadar) ve daha sonra da özefagus balonu (60-80cc kadar) şişirilerek kardia ve özefagustaki varisler üzerinde mekanik tamponad oluşturulur.

• Tüpte bulunan ayrı bir kanaldan mide içeriğinin dışarı drene edilmesi veya gerektiğinde aynı yoldan ilaç vb. verilmesi de mümkündür.

• 24 saat içinde iki kez endoskopik girişim yapıldığı halde kanaması devam eden veya tekrar kanayan, SB tüpü söndürüldükten sonra kanaması tekrarlayan hastalarda cerrahi şant operasyonu veya TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant) düşünülmelidir.

• Bu yöntemle bir kateter yardımıyla juguler venden girilerek vena kava inferior ve hepatik ven geçilerek karaciğer parenkimi içinden bir portal ven dalına ulaşılır ve portal ven ile hepatik ven arasına bir stent yerleştirilir. TIPS, portal ven ile hepatikven arasında bir yol oluşturarak hızla portal basıncı düşürür ve kanamanın durmasını sağlar. *Kc tx olacaksa TIPS tercih edilmelidir.

• Daha önce kanama geçirmemiş ancak kanama riski yüksek varisleri olan hastalarda endoskopik varis ligasyonu (EVL) ile primer proflaksi tercih edilmelidir. Daha önce bir kez kanamış olan hastalarda da EVL ile sekonder proflaksi yapılmalıdır.

• Gastrik varisler özofagus varislerinin bir uzantısı olarak en sık olarak kardia ve daha az olarak da fundusta görülür ve genellikle skleroterapi ile tedavi edilirler.

• Akut gastrik varis kanaması endoskopide ‘cyanacrylate glue’ enjeksiyonu ile (dondurucu bir yapışkan) tedavi edilir.

• Farmakolojik ve endoskopik yöntemlerle durdurulamayan kanamalarda SB tüpü takılmalıdır .

• 3 . Tedaviye dirençli ve kanaması tekrarlayan uygun vakalarda TIPS veya cerrahi şant operasyonu uygulanmalıdır.

EVL: Endoskopik varis ligasyonu TIPS: Transjuguler intrahepatik portosistemik şant

GIS KANAMA TEDAVİ• Alt GİS kanamalarının büyük çoğunluğu (%80) 24-48 saat içinde

kendiliğinden durur.• Kanayan lezyonun özelliklerine, kolondaki yerleşim yerine göre

endoskopik yöntemler arasında enjeksiyon (1/10.000 epinefrin veya sklerozanmadde enjeksiyonu), koagülasyon (heater prob, argon vb.), metalik klips ve bandligasyonu gibi yöntemler seçilebilir.

• Endoskopik yöntemle kanaması durdurulamayan veya herhangi bir nedenle endoskopi yapılamayan vakalarda anjiografi ve selektifembolizasyon kanama kontrolünde etkin bir yöntemdir.

• Anjiografi hemodinamik instabilite nedeniyle endoskopi yapılamayan veya endoskopik girişimlerle kanama odağı saptanmayan hastalara saklanmalıdır.

• Tüm bu tedavi yöntemlerinin yetersiz kaldığı hastalarda cerrahi düşünülmelidir.

• Kanama odağı bulunamayan şiddetli kanaması olan veya kanaması tekrarlayan hastalarda cerrahi son seçenek olmalıdır.

Teşekkürler…