1

GIỚI THIỆU VỀ TIM MẠCH CAN THIỆP

BS Nguyễn Hoàng Minh Phương

Tim mạch can thiệp là tên gọi chung những thủ thuật xâm lấn chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch. Lịch sử bắt đầu từ năm 1929 khi Frossman tiến hành thông tim. Sau đó kỹ thuật thông tim phát triển dần với sự trợ giúp của x quang. Đến năm 1977, Andreas Gruntzig tiến hành ca nong mạch vành đầu tiên, từ đó mở ra kỷ nguyên mới của can thiệp mạch vành với sự tiến bộ không ngừng về kỹ thuật.

Tại Việt Nam, những trường hợp can thiệp mạch vành đầu tiên được tiến hành vào cuối những năm 1990, và hiện nay cũng đã được triển khai ở nhiều tỉnh thành. Vậy, chuyên ngành này đã làm được gì đến lúc này? Đó là:

- Thông tim chẩn đoán. - Can thiệp mạch vành. - Can thiệp mạch ngoại biên. - Can thiệp cấu trúc tim. - Khảo sát điện sinh lý và điều trị đốt điện.

THÔNG TIM CHẨN ĐOÁN Là kỹ thuật đưa ống thông vào buồng tim phải hoặc trái để khảo sát áp lực trong

buồng tim và chụp hình buồng tim. Giúp chẩn đoán, và theo dõi các bệnh lý về cấu trúc tim (van tim, thông nối trái – phải…). Ngoài ra, thông tim phải còn dùng để đánh giá cung lượng tim bằng phương pháp nhiệt hay Fick. CAN THIỆP MẠCH VÀNH Gồm chụp mạch vành và can thiệp mạch vành. Chụp mạch vành: là kỹ thuật đưa catheter vào mạch vành trái, phải để chụp và đánh giá các tổn thương mạch vành. Hình ảnh chụp mạch vành

2

Động mạch vành trái Động mạch vành phải

Định danh mạch vành 1 Proximal right coronary artery conduit segment 2 Mid-right coronary artery conduit segment 3 Distal right coronary artery conduit segment 4 Right posterior descending artery segment 5 Right posterior atrioventricular segment 6 First right posterolateral segment 7 Second right posterolateral segment 8 Third right posterolateral segment 9 Posterior descending septal perforators segment 10 Acute marginal segment(s) 11 Left main coronary artery segment 12 Proximal LAD artery segment 13 Mid-LAD artery segment 14 Distal LAD artery segment 15 First diagonal branch segment

18 Proximal circumflex artery segment 19 Mid-circumflex artery segment 19a Distal circumflex artery segment 20 First obtuse marginal branch segment 20a Lateral first obtuse marginal branch segment 21 Second obtuse marginal branch segment 21a Lateral second obtuse marginal branch segment 22 Third obtuse marginal branch segment 22a Lateral third obtuse marginal branch segment 23 Circumflex artery AV groove continuation segment 24 First left posterolateral branch segment 25 Second left posterolateral branch segment 26 Third posterolateral descending artery

3

15a Lateral first diagonal branch segment 16 Second diagonal branch segment 16a Lateral second diagonal branch segment 17 LAD septal perforator segments

segment 27 Left posterolateral descending artery segment 28 Ramus intermedius segment 28a Lateral ramus intermedius segment 29 Third diagonal branch segment 29a Lateral third diagonal branch segment

Đánh giá tổn thương - Bằng phần trăm đường kính lòng mạch còn lại quan sát được (dựa vào mạch

bình thường kế cận). - Do dựa vào hình ảnh động nên có thể có sai số ± 20% ở mức độ hẹp vừa. - Sang thương ảnh hưởng huyết động thường được chấp nhận ở mức hẹp > 70%,

ở mạch thượng tâm mạc > 90%, ở thân chung > 50%. - Có thể đánh giá đơn giản ở các mức độ nhẹ (< 30%), vừa (30 – 70%), nặng

(>70%). Can thiệp mạch vành: đưa bóng, stent vào mạch vành để giải quyết các sang thương gây hẹp mạch vành. Stent mạch vành: có cấu tạo thép không rỉ, gồm cobalt/chromium, cobalt/nickel. Hiện nay đang nghiên cứu dùng stent có thể tự tiêu. Có hai loại stent: stent thường (BMS: bare metal stent), stent bọc/phủ thuốc (DES: Drug eluting stent). Stent bọc thuốc:

- Bao phủ các thuốc chống tăng sinh. Gồm: paclitaxel, sirolimus, đồng phân sirolimus (zotarolimus, everolimus). Hiện chưa ghi nhận sự khác biệt giữa các loại thuốc này.

- Chỉ định: bệnh nhân/sang thương có nguy cơ tái hẹp cao, điều trị tái hẹp, những sang thương < 3mm và/hoặc dài > 15mm.

Tiến hành thủ thuật

4

(A) Chuẩn bị sang thương, (B) đưa stent catheter đến vị trí tổn thương, (C) bơm bóng thả stent, (D) stent trong lòng mạch sau khi rút bóng. Để hỗ trợ cho kỹ thuật đặt stent, nhà thủ thuật có khi cần sử dụng siêu âm nội mạc,

pressure wire. Siêu âm nội mạch (IVUS: intravascular ultrasonography)

Là một kỹ thuật hình ảnh xâm lấn mạch vành. Sử dụng tần số siêu âm lên đến 50 MHz.

Cho hình ảnh 3 lớp cắt ngang động mạch vành với lớp trong nhất là nội mạc và mô dưới nội mạch. Lớp giữa gồm nhiều lớp cơ trơn. Ngoài cùng là mô liên kết.

IVUS có vai trò trong chẩn đoán: - Phát hiện những tổn thương không thấy trên chụp mạch như: sang thương

chỗ chia đôi, hội chứng X. - Xác định hình ảnh chụp mạch còn nghi ngờ. - Ước lượng mức độ hẹp. Trong can thiệp mạch vành, IVUS có vai trò: - Trước can thiệp: đánh giá kích thước bóng, vị trí tổn thương, tính chất tổn

thương (mảng xơ vữa, kích thước bóng). - Sau can thiệp: nhận diện huyết khối , bóc tách, xác định tiên lượng, kiểm tra

stent. Pressure wire

Dòng chảy trong mạch vành phụ thuộc vào tình trạng huyết động và thay đổi trên từng bệnh nhân. Để giải quyết vấn đề, người ta đưa ra khái niệm fraction flow reserve (FFR). FFR được định nghĩa lưu lượng máu cơ tim tối đa qua chỗ hẹp trên lưu

5

lượng tối đa lý thuyết khi không có hẹp. FFR đại diện tổng thể cho mức độ hẹp, khả năng tưới máu, và sự đóng góp của tuần hoàn bàng hệ.

FFR được dùng khi cần quyết định có can thiệp hay không. FFR = 1 bình thường. FFR < 0,75 can thiệp. Ngoài ra, trong can thiệp mạch còn một số dụng cụ/kỹ thuật khác như:

Khoan cắt mảng xơ vữa: vai trò trong những tổn thương xơ hóa hay vôi hóa. Bóng cắt: Xạ trị mạch vành: dùng tia beta và gamma để điều trị hẹp trong stent. Bóng phủ thuốc: phủ thuốc chống tăng sinh dùng điều trị tái hẹp trong stent. CAN THIỆP MẠCH NGOẠI BIÊN

Với kỹ thuật tương tự can thiệp mạch vành, người ta có thể điều trị các động mạch ngoại biên khác như:

- Động mạch cảnh. - Động mạch thận. - Động mạch chủ: ngực, bụng. - Động mạch chi.

CAN THIỆP CẤU TRÚC TIM Nong van: gồm nong van hai lá, van động mạch chủ, van động mạch phổi.

Dụng cụ nong van hai lá thông dụng là bóng Inoue

Có nhiều phương pháp nong van. Hiện nay, tại Việt Nam theo các bước: - Chọc vách. Vị trí chọc ở vách liên nhĩ

6

- Đưa bóng qua lỗ van. - Nong bóng. Phần xa trước rồi phần gần, cuối căng cả bong để nong van

- Đánh giá kết quả

Điều trị bệnh tim bẩm sinh: bít thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, nong hẹp eo động mạch chủ, hẹp động mạch phổi.

Điều trị bít lỗ thông trong tim bẩm sinh có 2 nhóm dụng cụ chính là Amplatzer và coil.

Các loại Amplatzer:

(a) bít thông liên nhĩ, (b) bít lỗ bầu dục, (c) bít ống động mạch. Coil Gianturco Bít ống động mạch bằng coil

7

MỘT SỐ CAN THIỆP KHÁC Đốt cơ vách liên thất trong bệnh cơ tim phì đại: là một can thiệp thay thế phẫu thuật cắt cơ trong điều trị tắc nghẽn dưới van động mạch chủ ở bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại kháng thuốc. Liệu pháp gen và tế bào gốc (gene therapy and stem cell technology): đưa tế bào gốc vào cơ tim hay mạch vành điều trị suy tim, bệnh mạch vành. Kỹ thuật này còn đang được nghiên cứu. Stent graft điều trị phình động mạch chủ

Can thiệp động mạch nội sọ: gồm nong, bít phình động mạch (bằng coil). KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ VÀ ĐIỀU TR5I ĐỐT ĐIỆN Khảo sát điện sinh lý (EP: elctrophysiology study) thủ thuật xâm lấn đánh giá hoạt động điện và các đường dẫn truyền của tim.

Tiến hành thủ thuật gồm: Đo các khoảng dẫn truyền trong tim

8

Phân tích trình tự hoạt hóa điện học của tim (lập bản đồ điện học hay mapping) Kích thích gây cơn và chấm dứt các cơn tim nhanh Đánh giá nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp nguy hiểm hay ngừng tim Đánh giá hiệu quả của thuốc chống loạn nhịp Đánh giá hiệu quả của các can thiệp điều trị: triệt bỏ bằng năng lượng sóng

radio hay tạo nhịp tim Đốt điện (RF: radiofrequency ablation) dùng sóng radio cao tần để đốt đường dẫn truyền bất thường/bình thường gây ra rối loạn nhịp tim. KẾT LUẬN

Tim mạch can thiệp là một hướng phát triển mới của ngành tim mạch, mở ra nhiều cơ hội điều trị bệnh nhân.

Hy vọng một ngày không xa người dân tỉnh An Giang có thể tiếp cận dễ dàng những phương pháp điều trị tiên tiến này.