TRAUMI ADDOMINALI. APERTI(Ferite) CHIUSI(Contusioni) Traumi Addominali.
Gianfranco Da Dalt GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI...
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Gianfranco Da Dalt
GIST: ruolo della chirurgia nelle recidive addominali
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVAFacoltà di Medicina e ChirurgiaDipartimento di scienze chirurgiche e gastroenterologiche “P. G. Cevese”Clinica Chirurgica III – Direttore: Prof. Ermanno Ancona
GIST: prima dell’era Imatinib
Chirurgia: resecabilità: 50 - 80% recidiva: 50% a 5 anni no Cht adiuvante
Modalità di recidiva:
Recidiva in caso di recidiva operata: 100% (R0,1,2), 80% primi 2 anni
Chemioterapia: risposta < 10% Sopravv. media se RL/RM: 18 mesi
PeritoneoPeritoneo85%85%
FegatoFegato45%45%
AltroAltro1%1%
Le Cesne A., 2005
GIST e chirurgia
GIST primitivi resecabili
GIST primitivi non resecabili
GIST Recidivi
GIST Metastatici
GIST Recidiva Addominale
GIST primitivo-resecabile
Trattamento standard: completa
resezione chirurgica
MSKCC:
- Radicale: 66 mesi
- non radicale: 22 mesi
GIST Recidive dopo chirurgia
Fino al 40% dei pazienti nei primi 2 anni
nonostante una resezione completa
Sopravvivenza media dopo exeresi della
recidiva: 15 mesi
I GIST che recidivano devono essere trattati
come i GIST metastatici.
GIST: consensus conference, Paris: 20-21 march 2004Ann. Oncol. 2005, 16(4): 566-78
GIST Chirurgia
Ma qual è il ruolo della chirurgia nei GIST recidivi e/o metastatici?
GIST Sopravvivenza dopo chirurgia
MSKCC 200 casi
Primitivo 92 casi (46%)
Recidiva Loc.16 casi (8%)
Metastasi92 casi (46%)
Resezione completa(117 casi)
80 casi (86%)
7 casi (46%) 30 casi (30%)
Sopravv. Media senza recidiva
60 mesi 12 mesi 19 mesi
Recidiva o Metastasi: resecabilità < 50%Exeresi incompleta o non resecabiltà: sopravv. media di 22 mesi
Di Matteo et al., Ann Surg. 2000; 231: 51-58
Recidiva addominale dopo trattamento chirurgico per GIST primitivo/resecabile
Resezione + Imatinib in adiuvante?
Imatinib + resezione?
Quale durata del trattamento con Imatinib?
GIST chirurgia dopo imatinib
L’obbiettivo è ottenere una remissione completa grazie alla chirurgia nel momento di risposta massimale all’Imatinib.
Razionale
GIST Chirurgia dopo Imatinib
Risposta spesso “impressionante” al trattamento per tumori inizialmente non resecabili
Ma le risposte complete sono rare
(RC = 4% EORTC fase II, Eur J Cancer. 2003)
Resistenze secondarie al trattamento: 15% (EORTC fase III, ASCO 2003)
Perchè
GIST Chirurgia dopo Imatinib
Risposta massimale entro 6-8 mesi
Più del 15% di re-progressione/anno
La chirurgia và quindi presa in considerazione dopo 6 mesi di trattamento con Imatinib e/o quando non si verifica un miglioramento del quadro radiologico alla CT.
Quando
GIST Chirurgia dopo Imatinib
Casi operati
Exeresi completa
RC RP NC
IGR° 180 20 14 2 (10%)
14 (70%)
4 (20%)
MDA* 126 17 16 2 11 3
° Bonvalot S. GIST Consensus Conference, Paris march 2004* Scalfe CL. Am J Surg 2003 Dec; 186 (6): 665-669
Recidive Addominali: Chirurgia dopo Imatinib
L’ Imatinib è in grado di modificare la
strategia terapeutica ed il ruolo della
chirurgia
Non più una chirurgia “palliativa” ma una
chirurgia “modulata”
Risposta all’Imatinib: ”effetto globale” - clone resistente: singolo focus di malattia resistente - resistenza generalizzata: progressione globale
Malattia multifocale intra-addominale stabile - chirurgia cito-riduttiva: no > sopravvivenza - riduzione massa neoplastica: < cloni resistenti
GIST metastatico/recidivo
After maximum response Before secondary resistance
Within 1st year of treatment
Timing Chirurgico ideale
Meccanismi di resistenza all’Imatinib
• Primaria o secondaria (a seguito di una risposta
iniziale)
• Meccanismo
- Mutazione nel Kit o PDGFRA
- Amplificazione del KIT o del PDGFRA
- Attivazione di una Kinasi alternativa
• La resistenza si può evidenziare come una
progressione in alcune lesioni ma non in tutte (focale v/s generale v/s nuova)
Meccanismi di resistenza all’Imatinib (riscontro di un clone
evolutivo)
Meccanismi di resistenza all’Imatinib (resistenza focale dopo
iniziale risposta)
GIST Metastasi epatiche
135 pz. MSKCC
- 34 (26%) exeresi radicale
- nessuna mortalità peri-op.
- sopravv. a 1 e 3 anni: 90% e 58%
- intervallo fra resezione del tumore primitivo e sviluppo delle metastasi epatiche ha valore predittivo sulla
sopravvivenza.
De Matteo R.P. et al. Ann Surg 2001; 234, 540-7
Chirurgia e GIST metastatici
Mortalità e morbilità nei “responders “ è bassa ed accettabile
Morbilità chirurgica nelle lesioni in progressione è alta
Pazienti resecati per singola lesione in progressione: prognostico
sfavorevole
GIST Conclusioni
GIST Conclusioni
Se ancora controversa è l’indicazione all’Imatinib in neo-adiuvante per i GIST primitivi resecabili.
Nei GIST avanzati, metastatici e/o recidivi la prima linea terapeutica è l’Imatinib
GIST Conclusioni
L’indicazione chirurgica va posta al momento della risposta massimale (entro 6-8 mesi)
3 gruppi di pazienti sembrano beneficiare di una II linea chirurgica:
- recidive addominali divenute resecabili dopo terapia
- grosse “masse” neoplastiche in necrosi (chirurgia programmata)
- recidive o re-progressioni localizzate in corso di terapia
(resistenza parziale)
In tutti gli altri casi di risposta anche parziale, la chirurgia dovrà essere valutata nell’ambito di Trials
GIST avanzato/metastatico (Trial EORTC 62023 – A. Gronchi)
Metastatic GISTin response on IM
Followfor
PFS & OS
Imatinib
Imatinib + surgery at best response (within 1 yr)
PD
Benjamin et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:814. Abstract 3271.Rankin et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2004;23:815. Abstract 9005.Verweij et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:814. Abstract 3272.
GIST scenari terapeutici possibili
GIST Avanzato
OperatoEffrazione tumorale, ascite
Locazizz. Peritoneali multiplenon operabile e/o metastatico
Trials randomizzatiImatinib in adiuvante(400 mg/die 2 anni)
Imatinib(800 mg/die)
Chirurgia malattia residua
Imatinib (400 mg/die)
Valutaz. rispsta 6-9 mesi
Risposta alla terapia Progressione
Chirurgia radicale Tratt. Loco-reg.Imatinib
(800 mg/die)
Gruppo interdisciplinare GIST - PadovaI. Angriman – ChirurgoU. Basso - OncologoR. Bertorelle – ImmunologoA. Bulzacchi – Radiologo G.F. Da Dalt – ChirurgoF. Farinati - GastroenterologoC. Montesco – PatologoD. Pastorelli – OncologoC. Pasquali – ChirurgoC.R. Rossi – ChirurgoF. Zaccaria - ChirurgoS. Zovato – OncologoE tutti gli specializzandi
GI
ST
Grazie per l’attenzione