PreSaM Prevenzione e Salute Mentale Associazione Onlus, Roma

Rosalia Giammettawww.quipsicologia.it

La diagnosi La diagnosi La diagnosi La diagnosi borderlineborderlineborderlineborderline

Organizzazione o disturbo?

L’area borderline si affaccia nella clinica psicoanaliticaneglineglineglinegli annianniannianni Trenta,Trenta,Trenta,Trenta, mostrando il riduzionismo el’incompletezza della tradizionale distinzione tra pazientinevrotici e psicotici. Allo sviluppo di tale concetto contribuìla comparsa di fenomeni clinici imprevisti: pazientiapparentemente nevrotici, trattati secondo la tradizionaletecnica psicoanalitica, andavano incontro nei primi mesi ditrattamento a un brusco peggioramento e allo sviluppo diuno scompenso psicotico acuto. Si avanzò allora l’ipotesiche in questo gruppo di pazienti la nevrosi fungesse dadadadaprotezioneprotezioneprotezioneprotezione eeee dadadada mascheramascheramascheramaschera didididi unaunaunauna sottostantesottostantesottostantesottostante strutturastrutturastrutturastruttura adadadadaltaaltaaltaalta potenzialitàpotenzialitàpotenzialitàpotenzialità psicoticapsicoticapsicoticapsicotica.

Adolph Stern (1938) evidenziava l’esistenza di ungruppo di pazienti non identificabile né con i criteridiagnostici della psicosi, né con quelli della nevrosi, lidefiniva al confine, borderlineborderlineborderlineborderline groupgroupgroupgroup ofofofof patientspatientspatientspatients, edescriveva i dieci sintomi caratteristici di questodisturbo clinico: narcisismo, scarsa tolleranza allefrustrazioni, rigidità psichica e corporea, reazioniterapeutiche negative, radicati sentimenti diinferiorità, masochismo, ansietà e difficoltànell’esame di realtà, specialmente nelle relazioniinterpersonali.

Attualmente, non c’è consenso su quale sia ilproblema psicologico di base della personalitàborderline e i pazienti indicati come borderlinepresentano elevata eterogeneitàeterogeneitàeterogeneitàeterogeneità.

La condizione borderline può intendersi tanto comeun disturbodisturbodisturbodisturbo didididi personalitàpersonalitàpersonalitàpersonalità individuabile tramite criteridescrittivi, quanto come una più ampiaorganizzazioneorganizzazioneorganizzazioneorganizzazione didididi personalitàpersonalitàpersonalitàpersonalità a espressività clinicapolimorfa, una modalità strutturale della personalitàdunque.

Kernberg (1967) sostiene l’esistenza diun’organizzazioneorganizzazioneorganizzazioneorganizzazione borderlineborderlineborderlineborderline didididi personalitàpersonalitàpersonalitàpersonalità che sicolloca tra l’organizzazione nevrotica di personalità el’organizzazione psicotica di personalità.

L’organizzazione borderline di personalità è unastruttura soggiacente a varie problematiche,classificate dal DSM come disturbi di personalitàdistinti.

I.I.I.I. SindromeSindromeSindromeSindrome delladelladelladella diffusionediffusionediffusionediffusione didididi identitàidentitàidentitàidentità: mancanza di un concetto integrato disé e mancanza di un concetto integrato degli altri, evidente nelle descrizionicontraddittorie o caotiche sia di sé che degli altri e nell’assenza diconsapevolezza rispetto a tali contraddizioni

II.II.II.II. DipendenzaDipendenzaDipendenzaDipendenza dadadada meccanismimeccanismimeccanismimeccanismi didididi difesadifesadifesadifesa primitiviprimitiviprimitiviprimitivi centraticentraticentraticentrati sullasullasullasulla scissionescissionescissionescissione: altrimeccanismi di difesa sono l’identificazione proiettiva, l’onnipotenza, ilcontrollo onnipotente, l’idealizzazione primitiva, la svalutazione, lanegazione

III.III.III.III. GeneraleGeneraleGeneraleGenerale mantenimentomantenimentomantenimentomantenimento dell’esamedell’esamedell’esamedell’esame didididi realtà,realtà,realtà,realtà, sebbene sotto stress si possaverificare una regressione a posizioni paranoidi

Relazioni caotiche, difficoltà lavorative, debolezza dell’Io (mancanza di controllodegli impulsi, e della capacità di tollerare l’ansia, limitazioni negli sforzisublimatori)Comportamenti suicidari e parasuicidari, gravi disturbi del comportamentoalimentare, abuso e dipendenza da droghe e alcool, comportamento antisociale

I disturbi borderline e schizoide sono l’espressionepiù pura dell’organizzazione borderline dipersonalità. Mentre gli schizoidi reagiscono con ritirosociale, distacco, tendenziale anedonia e ipertrofiacompensativa della vita fantastica, i borderlinemettono in atto i loro schemi interni nelle relazioniinterpersonali, con conseguenti rapporti burrascosi,cicli veloci di idealizzazione/svalutazione, tempesteemotive, mancanza di controllo degli impulsi,angosce abbandoniche.

Quello di Kernberg è un modello esplicativo tantoampio da comprendere la maggior parte dellapatologia della personalità (Pazzagli, Rossi Monti1999).

A. Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé edell’umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in varicontesti, come indicato da almeno cinque (o più) dei seguenti elementi:

1. sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono. Nota: non includere icomportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5

2. un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tragli estremi di iperidealizzazione e svalutazione

3. alterazione dell’identità: immagine di sé o percezione di sé marcatamente epersistentemente instabili

4. impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, qualispendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate. Nota: non includere icomportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5

5. ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante6. instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per esempio, episodica

intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramentepiù di pochi giorni)

7. sentimenti cronici di vuoto8. rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per esempio,

frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici)9. ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.

I sintomi descritti nel DSM non seguono alcuncriterio gerarchico e possono dar luogo a 256256256256 diversediversediversediverseconfigurazioniconfigurazioniconfigurazioniconfigurazioni di ‘disturbo borderline’, il che implicauna eterogeneità estrema e non consente diindividuare un senso globale della personaborderline (Pazzagli, Rossi Monti 1999).

ClusterClusterClusterCluster deglideglideglidegli impulsiimpulsiimpulsiimpulsi• Impulsività in due o più aree• Comportamenti suicidari o autolesivi ripetuti

ClusterClusterClusterCluster deglideglideglidegli affettiaffettiaffettiaffetti• Rabbia incontrollata• Relazioni instabili• Instabilità affettiva

ClusterClusterClusterCluster dell’identitàdell’identitàdell’identitàdell’identità• Disturbi dell’identità• Sensazione cronica di vuoto• Scarsa tolleranza della solitudine

ImpulsivitàImpulsivitàImpulsivitàImpulsività inininin almenoalmenoalmenoalmeno duedueduedue areeareeareearee chechecheche sonosonosonosonopotenzialmentepotenzialmentepotenzialmentepotenzialmente dannosedannosedannosedannose perperperper lalalala persona,persona,persona,persona, qualiqualiqualiqualispendere,spendere,spendere,spendere, sesso,sesso,sesso,sesso, abusoabusoabusoabuso didididi sostanze,sostanze,sostanze,sostanze, guidaguidaguidaguida spericolata,spericolata,spericolata,spericolata,abbuffateabbuffateabbuffateabbuffate....

La persona borderline ricorrerà a comportamenti diquesto tipo in corrispondenza all’andamentoandamentoandamentoandamento delledelledelledelle suesuesuesuerelazionirelazionirelazionirelazioni: la rabbia verso il terapeuta, a causa diun’assenza o della sua mancanza di disponibilità,potrebbe sfociare in comportamenti del genere.

Ricorrenti tentativi, atti o minacce di suicidio ecomportamenti automutilanti rappresentano lapeculiarità comportamentale del paziente borderline.I pazienti borderline possono ripetutamentetagliuzzarsi le braccia con lamette, provocarsibruciature con mozziconi di sigarette e riferiscono chequesti atti danno sollievosollievosollievosollievo a sentimenti troppo intensi diangoscia e rabbia: questi gesti spesso si verificanodopo una lite o un appuntamento mancato ocomunque in un’occasione in cui sono stati lasciati solio si sono sentiti frustrati.

ÈÈÈÈ unaunaunauna marcatamarcatamarcatamarcata reattivitàreattivitàreattivitàreattività dell’umore,dell’umore,dell’umore,dell’umore, chechecheche porta,porta,porta,porta, adadadad esempioesempioesempioesempio,,,, episodicaepisodicaepisodicaepisodicaintensaintensaintensaintensa disforia,disforia,disforia,disforia, irritabilitàirritabilitàirritabilitàirritabilità oooo ansia,ansia,ansia,ansia, chechecheche didididi solitosolitosolitosolito duranoduranoduranodurano pochepochepochepoche oreoreoreore....

La terapia dialettico-comportamentale si è sviluppata all’interno di unaprospettiva teorica che considera il disturbo borderline di personalitàcome un disturbodisturbodisturbodisturbo nellanellanellanella regolazioneregolazioneregolazioneregolazione delledelledelledelle emozioniemozioniemozioniemozioni. Da questo deficitderiverebbero le altre difficoltà della persona borderline: l’instabilitànelle relazioni interpersonali (es. relazioni intense e discontinue), ladisorganizzazione cognitiva (es. confusione mentale transitoria) ecomportamentale (es. comportamenti impulsivi come abuso disostanze stupefacenti, spese eccessive rispetto alle proprie possibilitàeconomiche, condotte sessuali a rischio, abbuffate, guida spericolata,gioco d’azzardo), l’instabilità dell’identità personale (es. confusionerispetto ai propri valori e scopi).

Kernberg per primo ha suggerito che l’origine dellapsicopatologia borderline vada ricercata in unaeccessivaeccessivaeccessivaeccessiva aggressivitàaggressivitàaggressivitàaggressività innatainnatainnatainnata.Molti pazienti borderline sono consapevoli di sentirsiarrabbiati la maggior parte del tempo anche seesprimono tale rabbia solo di rado. A volte la rabbiadiviene manifesta soltanto dopo che icomportamenti di acting out del paziente, cheservono a difenderlo dal provare rabbia, sonocessati.

LeLeLeLe relazionirelazionirelazionirelazioni sonosonosonosono caratterizzatecaratterizzatecaratterizzatecaratterizzate dall’alternanzadall’alternanzadall’alternanzadall’alternanza tratratratra idealizzazioneidealizzazioneidealizzazioneidealizzazione eeeesvalutazionesvalutazionesvalutazionesvalutazione: una caratteristica distintiva della patologia borderline è ilvedere gli altri significativi come idealizzati, quando gratificano, osvalutati, quando frustrano.A Kernberg si deve il riconoscimento dell’importanza del costruttokleiniano di scissionescissionescissionescissione per il paziente borderline. La sua teoria collegala scissione alla rabbia incontrollata, inizialmente rivolta ai caregiversentiti come ancora necessari ma non disponibili. In tal senso, questocriterio è strettamente legato a quello dell’abbandono.L’utilizzo di meccanismi di difesa primitivi quali scissione,idealizzazione, proiezione, diniego, onnipotenza, svalutazionecomporta la mancatamancatamancatamancata integrazioneintegrazioneintegrazioneintegrazione delledelledelledelle percezionipercezionipercezionipercezioni relativerelativerelativerelative agliagliagliagli altrialtrialtrialtri esfocia in una visione contraddittoria, altalenante, superficialedell’oggetto. Le relazioni diventano così imprevedibili e precarie.

L’immagineL’immagineL’immagineL’immagine didididi sésésésé èèèè marcatamentemarcatamentemarcatamentemarcatamente eeee persistentementepersistentementepersistentementepersistentemente instabileinstabileinstabileinstabile....Individui borderline presentano valori, abitudini, atteggiamenti dominatida chiunque stia con loro, fino al punto di percepirsi senza alcunaidentità: solo la presenza fisica di altre persone consente loro di dare unsignificato alla propria vita.Kernberg ha parlato di diffusionediffusionediffusionediffusione didididi identitàidentitàidentitàidentità per riferirsi alla mancanzadi un concetto integrato di sé e alla mancanza di un concetto integratodegli altri. Ciò è evidente nelle descrizioni di se stessa e degli altri fattedalla persona borderline: aspetti contraddittori sono considerati in modomutualmente escludentesi e non c’è consapevolezza rispetto a talicontraddizioni. In altri termini, la persona borderline può forniredescrizioni opposte di se stessa a brevissima distanza di tempo e,quando messa di fronte a questa incongruenza, affermarecandidamente di non essere stata lei, o di non ricordareo semplicemente di essersi sbagliata.

ÈÈÈÈ l’esperienzal’esperienzal’esperienzal’esperienza soggettivasoggettivasoggettivasoggettiva deldeldeldel vuotovuotovuotovuoto interioreinterioreinterioreinteriore, dellasensazione costante che ‘manchi qualcosa’. Il sensodi vuoto è un sentimento viscerale, localizzatosolitamente nell’addome o nel petto.Le carenze nelle primissime cure parentali lasciano ilbambino vulnerabile e non gli consentono diintroiettare un “altro rassicurante” con laconseguente incapacità di autoconsolarsi o dievocare rappresentazioni di altri rassicuranti.

ÈÈÈÈ lalalala paurapaurapaurapaura didididi rimanererimanererimanererimanere soli,soli,soli,soli, l’intolleranza allasolitudine (Gunderson): ogni abbandono, reale oimmaginario, è vissuto come una ferita profonda edolorosa una terribile perdita del Sé.Il dolore della separazione non può essere lenitoattraverso l’evocazione della rappresentazionedell’oggetto assente (Adler) e il bisogno degli altripuò condurre a ira e rabbia vengono espresse conesplosioni violente, insulti, lanci di oggetti o altriacting out.

Questo criterio ha fatto la sua comparsa nel DSM IVed è un derivato della prima letteratura clinica cheparlava di un transfert psicotico e del potenzialescompenso psicotico del paziente borderlineall’interno del setting psicoanalitico tradizionale. Piùprecisamente, si tratta di una perditaperditaperditaperdita deldeldeldel sensosensosensosenso didididirealtà,realtà,realtà,realtà, cioè del non sapere se la propria esperienza èreale, che comporta depersonalizzazione,derealizzazione e fenomeni allucinatori.

Dal fattore identità al fattore affetti fino al fattoreimpulsi, il livello di gravità aumenta.‘In ordine opposto alla gravità del disturbo, larisposta alla cura con il tempo tende a coinvolgere,in primo luogo, alcuni cambiamenti nelcomportamento impulsivo, seguiti da un certocontrollo della modulazione degli stati d’animo einfine un cambiamento graduale negli aspettidell’identità’ (Clarkin, Kernberg 1993).