GHIF 2008 Coloscopie virtuelle et dépistage du cancer colorectal Robert Benamouzig Hôpital...
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GHIF 2008
Coloscopie virtuelle et dépistage du cancer
colorectal
Robert BenamouzigHôpital Avicenne
Bobigny
GHIF 2008
Prévention du cancer colorectal
Prévention primaire :• Facteurs
nutritionnels• Activité physique • Aspirine• Calcium
Prévention secondaire :• Séquence polype - cancer dans
80% des cas • Diagnostic et résection des
lésions pré-cancéreuses • Surveillance
GHIF 2008
Effets de la polypectomie• National Polyp Study
– 8401 personnes-années de suivi endoscopique (80%) pdt 6 ans– 5 cancers asymptomatiques détectés au lieu de 43 ou 48 attendus– Réduction de 76-90% du risque de cancer
• Compilation de 10 travaux portant sur 3904 patients: un seul cas de cancer dans le suivi (polypectomie incomplète)
• Italian Multicenter Study Group– Réduction de 66% du risque de cancer
Winaver 1993, Rex 1999, Citarda 2001
GHIF 2008
Stratégies de dépistage
Coloscopie
Test fécal (sang, ADN, …)RectosigmoïdoscopieColoscopie virtuelleAutre …
Screening en un temps Screening en 2 temps
Coloscopie
GHIF 2008
Endoscopie de “dépistage”National
ColonoscopyStudy VA CONCERN Lilly
Sexe H/F H F H/F
Adénomes 18% 37.5% 21% 11%(distal)ou Cancer
Advanced 6% 11% 5% 5%Neoplasia
NCS – Winawer et al. DDW 2002 VA – Lieberman et al. NEJM 2000CONCERN – Schoenfeld et al. DDW 2001, 2002 Lilly-Imperiale et al. – NEJM 2000, 2002
GHIF 2008
L’endoscopie colique pour tous ?
• Coloscopie :– Coût financier et humain– Coloscopie une fois ? Coloscopie tous les 20
ans ?– Qualité– Surveillance– Temps “gastro-enterologue”– 25 % de la population > 50 ans ?
GHIF 2008
Coloscopie virtuelle :considérations scientifiques
• Etudes reposant sur des techniques “évolutives” = insuffisament standardisées
• Encore peu de travaux multicentriques “de terrain”
• Reproductibilité ?• Faisabilité ?
GHIF 2008
Kim et al, 2007
GHIF 2008
Coloscopie virtuelle vs coloscopie
Kim et al, 2007
GHIF 2008
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
>10mm >6mm >10mm >6mm
VirtualColonscopy
ConventionalColonoscopy
Pickhardt Cotton
Sensibilité : “gold standard”
Facteur radiologue , logiciel 2D ou 3D ?
GHIF 2008
Sensibilité : Polypes
Année Patients Polypes≥10 mm
5-10 mm
≤5mm
Rockey 2005 614 76 (>10 mm) 53%
Pickardt 2004 1233 298 (>6 mm) 92.2% ~90%
Cotton 2004 615 55% 39%
Langhi 2002 165 52 92% 82% 50%
Yee 2001 300 524 90.2% 80.1% 59%
Fletcher 2000 180 263 75.2% 47.2% __
Fenlon 1999 100 114 91% 82% 59%
Dachman 1998 44 22 83% 33% 15%
GHIF 2008
Méta-analyse
Taille : Sensibilité :Polypes < 6 mm 48%Polypes 6-9 mm 70%Polypes > 9 mm 85%
33 études, 6393 patients :Pickhardt, NEJM 2003 (n = 1233), Johnson, Gastroenterology 2004 (n = 703) Cotton, JAMA 2004 (n = 600), Rockey, Lancet 2005 (n = 614)
Ann Intern Med 2005
GHIF 2008
Coloscopie virtuelle :Analyse “per patient”
Sensibilité Sensibilité Spécificité
% Per pt. % Per pt. %
Polypes >1cm 45–92 38–100 74–100
Polypes 6–9 mm 16–90 20–94 63–92
GHIF 2008
Coloscopie virtuelle : Cancer
Année n Cancer
Fenlon 1999 40 100%
Yee 2001 8 100%
Pickhardt 2004 2* 100%
White 2008 19 100%
*un non vu en coloscopie
GHIF 2008
Taille des polypes : “bataille” à 6 Taille des polypes : “bataille” à 6 mmmm
GHIF 2008
The “clinically significant” polyp
• Appropriate size threshold is controversial• Diminutive polyps (≤ 5 mm)
– Little biologic or clinical significance • Is the 10-mm threshold acceptable?
– Within the GI community - perhaps not– Threshold may reside in 6-9 mm range
• The “advanced adenoma”– ≥10 mm, villous, severe dysplasia, CIS
GHIF 2008
De l’importance de la taille (des polypes..)
• Polype > 1 cm : significatif
• Polype de 6 à 9 mm :- < 1% cancer - 2-7% dysplasie haut grade- 12-62% composante villeuse
VanDam et al, Gastroenterology 2004
GHIF 2008
De l’importance de la taille (des polypes..)Dysplasie
Bretagne et al, DDW 2008 (2295 coloscopies)
GHIF 2008
Validité de la mesure de la taille
Summers et al, Gastroenterology 2005 Halligan et al, Gastroenterology 2007Gupta et al, 2008
Taille : Variation
< 6 mm - 44% à + 84%
6-9 mm - 44% à + 44%
> 9 mm - 48% à + 22%
GHIF 2008
Coloscopie virtuelle : considérations générales
• Préparation colique• Insufflation• Temps interprétation • Préférence du patient
– Moindre gêne – Avant : 72% des patients prefèrent CV pour le dépistage vs 5% coloscopie classique– Après : idem ou avantage à la coloscopie– Plus de patients accepteraient un contrôle par coloscopie ?– Coloscopie virtuelle sous AG ?
Bosworth et al, 2006 Kinner et al, 2007
5 à 10% d’examens non contributifs
GHIF 2008
Insufflation colique
• Une distension colique adéquate est indispensable– Air vs. CO2
• Auto-administration air insufflé– Simple, peu coûteux, efficace– Sur ?– Distention appréciée sur TDM
GHIF 2008
Coloscopie virtuelle Coût-efficacité
• Assuming 100% sensitivity and specificity• To replace colonoscopy, it would have to
be less than 50% the cost of colonoscopy and compliance would have to be 15-20% better
Sonnenberg, 1999
GHIF 2008
Hassan, C. et al. Arch Intern Med 2008
GHIF 2008
Coloscopie virtuelle : une situation controversée
• Quel de compte rendu “type”– Mentionner ou non les polypes de moins de 6 mm
• Absence de stratégie post-examen validée– Quand référer pour une coloscopie ?– Quand surveiller et quand ne plus surveiller ?
• Absence de consensus– Coloscopie incomplète– Hemoccult + refuseur de coloscopie
• Questions éthiques (et médico-légales)
GHIF 2008
Impact d’un programme de dépistage par coloscanner sur le nombre de coloscopies
effectuées
Schwartz and al.,The American Journal of Gastroenterology 2008
GHIF 2008
Nouvelles techniques ?