PEMERINTAH KOTA MANADO

PROPOSALPROGRAM PEMBANGUNAN BERBASIS

LINGKUNGAN ( PBL) MAPALUSE

TAHUN 2012

JENIS KEGIATAN EKONOMI PINJAMAN BERGULIR

LOKASI

LINGKUNGAN :

KELURAHAN : MERAS

KECAMATAN : BUNAKEN

KOTA : MANADO

KEGIATAN : EKONOMI PINJAMAN BERGULIR ANGGARAN : Rp.

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK KERJA MAPALUSE (KMM)

DAFTAR ISI

No JENIS KELENGKAPAN Form Hal.1. COVER2. DAFTAR ISI3. SURAT PENGANTAR4. USULAN KEGIATAN5. BERITA ACARA PEMBENTUKAN KMM6. BERITA ACARA KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT7. DAFTAR SWADAYA MASYARAKAT8. RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )9. DAFTAR PENERIMA MANFAAT

10. JADWAL PELAKSANAAN11. STRUKTUR ORGANISASI KEGIATAN SOSIAL

12. HASIL PENILAIAN KELAYAKAN USULAN KEGIATAN SOSIAL

13. BERITA ACARA HASIL VERIVIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN SOSIAL

14. PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)

15. LAMPIRAN- KTP

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth. :Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan KelurahanKota Manado DiT e m p a t

Bersama ini kami sampaikan proposal usulan pelaksanaan kegiatan KMM : Lingk. Kelurahan

……………………, sesuai dengan hasil rembug/musyawarah, tanggal : …………………… 2012, yang

telah menetapkan usulan pelaksanaan kegiatan, yaitu :

No.Nama Usulan

Kegiatan VolumeTotal Biaya ( Rp. ) TOTAL BIAYA

( Rp )PBL-MAPALUSE1 Pinjaman

Bergulir

Demikian kami sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan, atas kerjasama dan dukungannya

disampaikan banyak terima kasih.

…….……… , …………… 2012

KMM/Panita,

…………………………Ketua

FORMULIR USULAN KEGIATAN EKONOMI PINJAMAN BERGULIRKota :Kecamatan :Kelurahan :Lingkungan :

IDENTITAS PEMINJAMNo Nama - Nama L/P Umur Alamat di KTP Status

PerkawinanJumlah Anggota

Keluarga Tertanggung

*)Photo copy KTPINFORMASI RENCANA USAHA DAN PERMODALAN

Nama Anggota Yang

Membutuhkan Modal Usaha

Jika belum memiliki usaha, apa nama usaha

yang akan dilakukan

Jika telah memiliki usaha, apa nama usaha

yang telah dilakukan

Berapa Rp modal /tambahan modal usaha yang

dibutuhkan

Bila memiliki modal sendiri,

beraa Rp telah tersedia

Beapa Rp modal /tambahan moda usaha yang diajukan ke PBL

MAPALUSE

INFORMASI KONDISI EKONOMI RUMAH TANGGANama Anggota Yang Membutuhkan Modal

Usaha

Berapa Rp Pendapatan rumah tangga rata-rata per

hari saat ini ?

Berapa Rp pengeluaran rumah tangga rata-rata per

hari saat ini ?

Jika nanti mendapat modal/tambahan

modal usaha, berapa Rp. Pendapatan

bersih dari usaha dimaksud rata-rata

per hari ?

Jika masih memiliki tunggakan pinjaman kepihak lain, berapa

Rp nilai pinjaman yang belum terbayar ?

Demikian usulan kegiatan ini kami susun dengan sebenar-benarnya.

Diajukan Tanggal …………..No Nama-nama Anggota KMM Tanda Tangan Ketua KMM/Kepala

LingkunganJustifikasi POKJA Justifikasi Lurah

1

(………………… (…………………..) (……………….)

23456

BERITA ACARAPEMBENTUKAN & PENDAFTARAN KMM

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Berbasis Lingkungan (PBL) MAPALUSE Tahun 2012 di Lingkungan II (Dua) Kelurahan Alung Banua, Kecamatan Bunaken ,Kota Manado Propinsi Sulawesi Utara, maka pada hari ini :Hari dan Tanggal :Jam :Tempat :

Telah dilaksanakan pertemuan pada Lingkungan II (Dua) yang dihadiri oleh seluruh warga, sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta. Dengan pokok materi adalah :

A.Materi atau Topik- Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program- Penjelasan tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat- Penjelasan tentang Tahapan Pelaksanaan- Penetapan Lokasi Pembangunan Infrastruktur- Memilih dan MenetapkanKMM dan Anggotanya sebagai penanggung jawab Kegiatan.- Penandatanganan Surat Pernyataan Kesanggupan Swadaya Masyarakat.

B.Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ………………….. dari Kepala Lingkungan/Fasilitator/PokjaNotulis / Sekretaris : ………………….. dari Perwakilan Masyarakat

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik diatas selanjutnya seluruh PesertaMemutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari pertemuanLingkungan II (Dua) yaitu : ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

Keputusan diambil secara : Musyawarah Mufakat / Aklamasi dan Pemungutan Suara / Voting *

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

Manado, tanggal …………

Pemimpin Musyawara / POKJA Notulis / Sekretaris

( ………………………. ) ( …………………….. )

Mengetahui :

Lurah Fasilitator

( …………………………… ) ( ………………………) NIP.

Menyetujui :Wakil dan Peserta Rapat Lingk.

Nama – Nama Tanda Tangan

1. 1. …………………

2. 2. …………………..

3. 3. ………………….

DAFTAR HADIR PESERTARapat Lingkungan II (Dua)

Propinsi : Sulawesi UtaraKota : ManadoKecamatan : BunakenKelurahan : Alung Banua Lingkungan : II (Dua)Tanggal :

No Nama-Nama Alamat Lengkap Jenis

KelaminOrganisasi /

jabatanTanda Tangan

123456789101112131415161718192021222324252627282930

Manado, Tanggal …………2012

Mengetahui,

Pokja Fasilitator Kepala Lingkungan

( …………………………….. ) ( ………………………… ) ( ………………………… )

NOTULENSI RAPAT LINGKUNGAN II ( Dua )

Propinsi : Sulawesi UtaraKota : ManadoKecamatan : BunakenKelurahan : Alung Banua Lingkungan : II (Dua)Tanggal :

Pemimpin Rapat : …………………… dari …………………..

Agenda Acara : - Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program

- Penjelasan tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat- Penjelasan tentang Tahapan Pelaksanaan dan Penetapan Lokasi Pembangunan Infrastruktur- Memilih dan MenetapkanKMM dan Anggotanya sebagai penanggung jawab Kegiatan.

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ………….Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat, dengan materi :

1. Penjelasan Tujuan,sasaran dan Prinsip-prinsip PBL-Mapaluse2. Penjelasan Pendekatan Program,yang juga menjelaskan hal-hal pokok sebagai berikut :

- Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat,dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.

- Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan penyebarluasan Informasi atas pemanfaatan dananya.

3. Penjelasan tentang pelaksanaan dan Penetapan Lokasi Pembangunan Infrastruktur dengan hal pokok sebagai berikut :

- Jumlah Dana Bantuan Rp. 32.000.000,- untuk pembangunan Infrastruktur, dan Rp. 14.000.000,-untuk Dana Sosial Ekonomi dengan jenis Kegiatan dipilih dan disepakati oleh masyarakat.

- Masyarakat harus berperan aktif baik laki-laki maupun perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan,baik itu memberikan pendapat atau usulan dan masukan dalam rapat.

- Dalam pelaksanaan infrastruktur harus diutamakan tenaga kerja lokal dan material lokal.4. Memilih dan menetapkan pengurus KMM dan Anggotanya sebagai penanggung jawab kegiatan dengan

pokok materi sebagai berikut :- Menjelaskan kepada peserta mengenai KMM- Pengambilan keputusan dalam pemilihan KMM, didasarkan kepada hasil musyawara Lingkungan- Menjelaskan mengenai Tugas dan Tanggungjawab KMM dalam program PBL-Mapaluse- Menjelaskan mengenai keanggotaan KMM.

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber.

Penanya 1 : …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………Penanya 2 : ........................................................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………Penanya 3 : …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

Jawaban dari Narasumber :1. ……………………………………………………………………………………………………..2. ……………………………………………………………………………………………………..3. ……………………………………………………………………………………………………..

Kesimpulan / Kesepakatan :Berdasarkan PemaparanNarasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan /disepakati :1…………………………………………………………………………………………………………………2……………………………………………………………………………………………………………….Acara selanjutnya adalah Pemilihan Pengurus KMM dan Panitia Masyarakat oleh warga setempat.

Acara ditutup pada pukul ……………

Demikian Notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunnya.

HASIL PEMILIHAN KMM( Ketua, Sekretaris, Bendahara ) dan Kelompok Swadaya Masyarakat ( KSM )

Propinsi : Sulawesi UtaraKota : ManadoKecamatan : BunakenKelurahan : Alung BanuaLingkungan : II (Dua)Tanggal :

KELOMPOK MASYARAKAT MAPALUSE ( KMM )Hasil penghitungan suara pemilihan Pengurus Kelompok Masyarakat Mapaluse adalah :

No Nama Pengurus Jabatan Keterangan1 Ketua Full Time2 Sekretaris Full Time3 Bendahara Full Time4 Anggota Full Time5 Anggota Full Time6 Anggota Full Time7 Anggota Full Time8 Anggota Full Time9 Anggota Full Time10 Anggota Full Time11 Anggota Full Time

Catatan harus melibatkan 30 % Kaum Wanita

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) / PANITIAHasil penghitungan Suara Pemilihan Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat adalah :

No Nama Pengurus Jabatan Keterangan1 Koordinator2 Anggota3 Anggota4 Anggota5 Anggota6 Anggota

Manado, Tanggal, …………….Mengetahui :

Lurah Pokja

( .......................................................... ) ( ………………………….. ) NIP.

Fasilitator

( …………………………. )

Kepala Lingkungan

( ………………………. ...)

FORMULIR PINJAMAN KREDIT ANGGOTA

A. IDENTITAS ANGGOTANama : Nama Kelompok :Jenis Kelamin : Alamat :Umur :Status Perkawinan : Struktur Dalam Kelompok : Jumlah Tanggungan : Modal yang dibutuhkan : Rp. Alamat : Kredit yang diajukan : Rp. Rencana Angsuran :

B. INFORMASI USAHA1. Jenis Usaha yang ada sekarang ............................................................................2. Putaran Usaha (....) Harian (....) Mingguan (....) Bulanan (....)

Musiman3. Sistim Penjualan (....) Pesanan (....) Dibuat langsung (....)

Pengecer4. Daerah Pemasaran saat ini ..........................................5. Adakah Usaha Sejenis diwilayah pemasaran tersebut ? (....) YA (....)

TIDAK6. Pengalaman Usaha (....) BULAN

(....) TAHUN

C. Posisi keuangan usaha per tanggal : .......... Bulan ............ Tahun 20121. Uang Tunai (kas) Rp.2. Tabungan / Simpanan Rp.3. Tagihan / Piutang Rp.4. Persediaan Barang Dagangan/Bahan Baku Rp.5. Harta Tetap untuk Usaha

-Peralatan Rp.-Bangunan Rp.-Tanah Rp.

6. Hutang-hutang Rp. 7. Modal Sendiri (jumlah 1 s/d 5 dikurang 6 ) Rp.

D. LABA – RUGI USAHA ( Rata-rata Per Bulan )1. Penerimaan (hasil penjualan) Rp.2. Pengeluaran

-Pembelian Barang Dagang / Bahan Baku Rp.-Biaya – biaya lain Rp.

3. Laba Rugi ( 1 dikurang 2 ) Rp.

E. Pendapatan Dari Sumber Lain Rp. ( Rata-rata per Bulan )

F. Biaya untuk keluarga/Rumah tangga Rp. ( Rata-rata per Bulan )

G. Berapa pendapatan bersih dari usaha dimaksud rata-rata Per Bulan Setelah ada penambahan Modal ? = Rp.

Mengetahui, Menyetujui, Pemohon, Ketua KMM Suami/Istri

(......................................) (...................................) (.................................)

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Kota : ___________________ Jenis Kegiatan : ______________________Kecamatan : ___________________ Volume : ______________________Kelurahan : ___________________ Lokasi : ______________________Lingkungan : ___________________

No Uraian Pekerjaan Satuan Volume JumlahRp

Bobot(%)

Jadwal Pelaksanaan (Minggu ke) KETERANGANI II III IV V VI VII VIII

Jumlah

............................., ............................... 2012

Mengetahui, Dibuat Oleh,

LURAH

(…………………………………)

POKJA

(…………………………………)

Ketua KMM / Panitia

(…………………………………)

STRUKTUR ORGANISASI KEGIATAN EKONOMI PINJAMAN BERGULIR(KMM/Panitia)

KMM/PANITIA Ketua

Sekretaris

Bendahara KOORDINATOR EKONOMI ADMINISTRASI

PENAGIH PENAGIH

PEMINJAM

SUSUNAN TIM PELAKSANA KMM/PANITIA :

No N A M A P O S I S I

1. Ketua/

Penanggungjawab

2. Sekretaris

3. Bendahara

4. Koordinator Ekonomi

5. Administrasi

6. Penagih

7. Penagih

Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KMM

Dibuat Oleh : Ketua KMM/Panitia

(………………….......……..)

SURAT PERJANJIAN KREDITNO. ........ /...... / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

Nama :Jabatan :

Dalam hal ini bertindak untuk dari atas nama KMM Lingkungan ..... selaku pengelolah kredit mikro selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

Nama : ...................................Jabatan : KetuaAlamat : ....................................

Nama : ....................................Jabatan : ....................................Alamat : ....................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan anggota-anggota kelompok, yang telah memberikan kuasa secara tertulis sebagaimana surat kuasa terlampir yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari dokumen perjanjian kredit ini, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua dalam kedudukan masing-masing seperti telah diterangkan diatas, pada hari ini : .................., tanggal ..................... 2012, bertempat dikantor KMM Lingkungan .... dengan sadar dan sukarela menyatakan telah membuat perjanjian hutang-piutang dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati bersama sebagai berikut :

Pasal 1Ayat 1

Pihak Pertama setuju memberikan kredit kepada Pihak Kedua sebesar Rp. 500.000,- ( Lima Ratus Ribu Rupiah ) yaitu jumlah yang telah diputuskan oleh BPL-MAPALUSE dan disetujui oleh KMM, berdasarkan permohonan dari Pihak Kedua dan para pemberi kuasa yang dilakukan secara bersama sesuai Surat Permohonan Kredit tanggal ......................... 2012.

Ayat 2

Pihak Kedua dan para pemberi kuasa, mengaku telah menerima uang dalam jumlah sebagaimana yang diterapkan pada ayat 1 diatas, uang dimana telah dibayarkan sesuai jumlah kreditnya masing-masing dan dibuktikan secara sah engan daftar tanda terima

uang terlampir, yang berlaku sebagai Surat Pengakuan Hutang, baik perorangan maupun kelompok secara tanggung renteng.

Pasal 2

Kedua belah pihak secara sukarela menerima syarat-syarat perjanjian hutang-piutang sebagaimana dinyatakan dalam ketentuan-ketentuan dibawah ini.

Ayat 1

Dana kredit akan digunakan untuk kegiatan usaha meningkatkan pendapatan dan mutu kehidupan keluarga. Dengan demikian kredit ini akan memberikan manfaat sebesar-besarnya bagi pertumbuhan ekonomi serta perkembangan seluruh anggota keluarga Pihak Kedua dan para Pemberi Kuasa.

Ayat 2

Atas kredit tersebut dikenakan jasa 2 % tetap per bulan dari pokok kredit. Kedua belah pihak telah memahami sistim pendanaanya dengan bunga tetap.

Ayat 3

Pihak Kedua dan para Pemberi Kuasa mengerti dan menyadari bahwa Bunga pinjaman akan digunakan untuk pelayanan dan pengelolaan yang sehat serta pemupukan modal dana pinjaman bergulir agar dapat berkembang dan lestari sebagai sumber kredit yang bermanfaat bagi warga masyarakat.

Ayat 4

Kredit akan dibayar kembali dalam jangka waktu ...... bulan, dengan cara angsuran bulanan, yaitu pokok kredit sebesar Rp. 500.000,- ditamba bunga pada setiap bulan sampai lunas.

Ayat 5

Terhadap kredit ini, tidak dikenakan jaminan fisik dengan pengikatan legal milik Pihak Kedua dan Para Pemberi Kuasa. Sebagai gantinya Pihak Kedua dan Para Pemberi Kuasa setuju untuk menyetor dana pinjaman secara tanggung renteng, apabila ada anggota yang tidak dapat memenuhi kewajibannya.

Pasal 3Ayat 1

Pihak Pertama berkewajiban mendampingi Pihak Kedua dan Para Pemberi Kuasa, agar dapat menggunakan dana kreditnya untuk mengembangkan usaha, meningkatkan mutu kehidupan keluarga dan memperbaiki pengaturan keuangan rumah tangga. Dengan demikian, kredit dapat dibayar kembali secara lancar sambil tetap memberikan manfaat yang setinggi-tingginya bagi kemajuan ekonomi, dan perkembangan seluruh anggota keluarga.

Ayat 2

Pihak Kedua dan Para Pemberi Kuasa sadar dan mengerti bahwa mengembalikan kredit secara lancar sesuai jadwal yang disepakati, merupakan kewajiban Hukum sekaligus menunjukkan budi pekerti luhur untuk mengembangkan semangat tolong menolong dengan saudaranya sesama warga yang lain. Pengembalian kredit secara lancar akan memperluas kesempatan untuk memperoleh kredit berikutnya serta membuka peluang bagi orang lain mendapatkan giliran pelayanan.

Ayat 3

Apabila terjadi perselisihan berkenaan dengan Hak serta Kewajiban yang timbul atas perjanjian hutang-piutang, akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai kata sepakat. Dan apabila tidak dapat dicapai kata sepakat, kedua belah pihak setuju untuk menempu jalur hukum dalam menyelesaikan persengketaan tersebut.

Ditanda tangani di Lingkungan ........ Tanggal ................... 2012

Mengetahui,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Ketua KMM

(................................ ) ( .................................. ) (............................... )

Ketua Sekretaris

HASIL PENILAIAN KELAYAKAN USULAN KEGIATAN EKONOMINAMA KMM :KELURAHAN :KECAMATAN :KOTA :

NO

INDIKASI VERIFIKASI KELAYAKAN

KETERANGAN JUSTIFIKASI HASIL PENILAIA

N1 Fakta Penerima Manfaat Kategori Peerima Manfaat adalah warga

miskin bukan untuk dinikmati oleh sekelompok Orang saja

Layak, bilamana penerima manfaat secara dominan adalah warga miskin dan bukan untuk dinikmati oleh sekolompok orang/golongan saja.Tidak layak, bila penerima manfaat masih terdapat warga non miskin.

2 Secara Teknis dapat dilaksanakan dengan Akuntabilitas yang jelas

Secara teknis tidak menggambarkan kondisi dimana warga miskin hanya sebagai kedok belaka dan akuntabilitas kegiatan mudah diukur

Layak, jika perhitungan atau perkiraan teknis sesuai kenyataan tidak terdapat indikasi dimana warga miskin hanya sebagai kedok dan akuntabilitas pelaksanaan kegiatan mudah diukur.Tidak layak, jika perhitungan atau perkiraan teknis sesuai kelasimannya masih mengandung eksploitasi bagi penerima manfaat dan akuntabilitas pelaksanaan kegiatan sulit diukur.

3 Terdapat Potensi Kepedulian Warga Masyarakat yang cukup besar

Potensi Swadaya Warga Masyaraat dan pihak-pihak lain cukup bermakna dbanding nilai Rupiahyang diusulkan ke BPL-MAPALUSE

Layak, jika sekurang-kurangnya nilai swadaya masyarakat dan pihak-pihak lain adalah 20 % dari total dana yang diusulkan ke PBL-MAPALUSETidak Layak, jika nilai Swadaya masyarakat adalah lebih kecil dari total dana yang diusulkan.

JUSTIFIKASI Dinyatakan LAYAK / BELUM LAYAK4 CATATAN BILA DINYATAKAN BELUM LAYAK : Tanggal Penilaian

LURAH POKJA

(.............................................) (..........................................)