Gestão de Auditoria de Contas Médicas...Introdução Cada vez mais o cargo de auditor de contas...
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Gestão de Auditoria de
Contas Médicas
Kátia FaimanNov/2017
Sumário
Introdução Conceitos Objectivo Conta Hospitalar Exercícios Resumo
Introdução
Cada vez mais o cargo de auditor de contasmédicas é valorizado por hospitais e empresas nosector da saúde, e não é para menos, talvez oobjectivo da auditoria de contas médicas estejaentre os mais importantes, porque influidirectamente na facturação, qualidade daassistência e na prestação do serviço.
Objectivo Geral
Transmitir conhecimento aos participantes sobreos requisitos necessários para analisar umaconta hospitalar obedecendo a critérios préestabelecidos e utilizando todas as ferramentasdisponíveis para a realização desta análise.
Conceitos
Facturação Conta hospitalar Ferramentas necessárias para a realização da conta
- CID - Tabelas de facturação - Processo clínico- Sistema informático- Contracto
Auditoria
Facturação
Facturação é a transformação do processo clínico na conta hospitalar. Sector responsável pela confecção das contas hospitalares.
Confeccionar todas as contas dos pacientesque são admitidos na clínica;
Fornecer dados estatísticos e relatórios para atomada de decisões e avaliação dedesempenho da instituição;
FINALIDADES:
Requisitos importantes para equipa de facturação
Pessoas capacitadas e treinadas para desenvolver trabalho em equipa, comprometidas com o cumprimento de metas.
Características necessárias ao auditor
Conhecimento técnico/práctico da sua área de actuação profissional
Actualização contínuaConhecimento da interacção entre os sectores Organização Senso críticoBoa comunicação verbal e escritaRaciocínio rápidoBom relacionamento interpessoal – Humildade; não ser o
dono da verdadeProfissionalismo: Comportamento ético (SIGILO) Integridade Sentido Institucional Independência – pessoal x profissional
Conta Hospitalar
Conjunto de informações referentes aos gastosrealizados com o paciente durante o seuatendimento hospitalar.
Honorários médicos
SADT
Materiais, medicamentos
Taxas (serviços e equipamentos)
Gases
Diárias
Composição da conta hospitalar
Ferramentas necessárias para a realização da conta
CID - Classificação Internacional de Doenças fornececódigos relativos a uma grande variedade de sinais,sintomas, circunstâncias sociais e causas externaspara ferimentos ou doenças.
A cada estado de saúde é atribuída uma categoriaúnica à qual corresponde um código.
CID - Para que serve?
CID - Para que serve?
Relação entre o diagnóstico e a conduta tomada.
Exemplo:R51 Cefaléia Exame solicitado:
Tomografia computadorizada de torax.
Ferramentas necessárias para a realização da conta
Tabela KTabela Própria
TABELAS DE FACTURAÇÃO
As tabelas de procedimentos são as referênciasutilizadas pela Gestão Hospitalar para valoraçãodos actos realizados pela clínica, que serãocobrados das entidades ou de particulares.
Tabela K
Esta tabela de honorários médicos foi elaborada combase em critérios uniformes para todas as especialidadese tem como finalidade estabelecer índices mínimosquantitativos para os procedimentos médicos.
Esta tabela está subdividida por especialidades. Na tabela, cada acto ou procedimento possui um
código de identificação, um valor de honorário (K)e/ou um valor operacional (C).
C K
Tabela própria
Esta tabela é acordada entre entidades e clínica. Éutilizada para definição dos valores de diárias,taxas, hemocomponentes e gases medicinais.
Define “o que”, “quando” e “como” cobrar.
Tabela própria
Nomenclatura Factor Valor (AKZ)
Artroscópio Uso 270,00
Colchão de Ar Dia 14,70
Desfibrilhador Sessão 35,00
Incubadora Hora 14,00
Incubadora Dia 102,40
Oxigênio Hora 30,90
Diária UCI Dia 500,00
Consulta UND 9,00
Claro, cronológico, fidedigno e objectivo
Histórico clínico do paciente
Suporte para Facturação
Base para auditoria externa
Implicações legais
PROCESSO CLÍNICO = DOCUMENTO
Processo Clínico
Processo Clínico -Composição
Identificação e anamnese do paciente Prescrição Médica Evolução e Prescrição da equipa multidisciplinar SADT (Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapia) Gasto de Sala Gráfico Anestésico
Contracto
É o documento que rege a relação entre asentidades e os prestadores, com a definiçãodos direitos e deveres de ambas as partes,cláusulas de reajuste, valores dos serviçoscontratados, rotinas de auditoria, prazos defacturação e pagamento. Funciona comouma proteção aos direitos dos utentes, dasclínicas e das entidades.
Sistema informático
A Tecnologia da Informação (TI) tornou-seessencial para uma Gestão Hospitalar eficiente,constituindo a principal ferramenta de apoio aeste processo na medida que propicia aosgestores um melhor aproveitamento de seusrecursos através do reconhecimento da realidadeda instituição.
Clínica Multiperfil
MV2000 (1996 – 2014)MVSOUL (Abr/2014)
MV SOUL
Software de gestão integrada de processos:
Administrativos (Atendimento, Agendamento,Classificação de risco, Gestão fluxo)
Clínicos (PEP, Consultório, Bloco, Prescrição, SAE) SADT (Laboratório, Imagem, BS) Suprimentos (Compras, Farmácia, Armazém)
MV SOUL
Software de gestão integrada de processos:
Financeiros (Facturação, Contas pagar/receber,Controlo Bancário, Repasse Médico)
Controladoria (Contabilidade, Custos, Patrimônio) Apoio (Nutrição, Manutenção, Arquivo, CCIH,
Controlo acesso) Estratégicos (Documentos, Ocorrências, Painéis
indicadores / Gestão à vista)
Benefícios
Automatização de processos Agilidade de acesso à informação /
processamento das contas / legibilidade Controlo efectivo sobre todos os processos
(rastreabilidade) Flexibilidade (personalização) Mobilidade Redução custos / perdas / disputas Segurança (Acesso, Integridade dados, Alertas) Obrigação de cumprimento dos processos Maior interacção entre os sectores
Pontos negativos
Custo elevado Falha usuário Maior dificuldade na resolução erros Falha sistema - Plano contingência
Conclusão - SI
Auditor x Educação Continuada x Qualidade Guardião
Auditoria
Auditoria em Saúde
O que é?
A auditoria é um processo de exame sistemático sobreas actividades desenvolvidas por uma empresa ou umsector de atividade, com objectivo de verificar se o quefoi planeado nas normas é o mesmo do que o praticadona realidade.
Objectivos da Auditoria
Garantir uma cobrança justa; Garantir a sobrevivência da Organização; Educar a equipa multidisciplinar; Diagnosticar e corrigir falhas ou perdas; Elevar padrões técnicos e administrativos
Elemento chave:Processo Clínico
Disputas
Disputa é o termo que se refere ao nãopagamento, por parte das entidades, de valoresreferentes a atendimentos, medicamentos,materiais ou taxas cobradas pelas empresasprestadoras (clínicas, laboratórios, entre outros)e profissional liberal da área de saúde.
Tipos
Técnicas: Falta de justificativa ou fundamento que se aplica à realização de determinado procedimento da equipa multidisciplinar.
Administrativas: Decorrentes de falhas operacionaisno momento da cobrança. Ausência de interaçãoentre a seguradora e o prestador de serviços.
Benefícios Optimizar recursos reduzindo custos
Benefícios Manter a saúde financeira organizacional
Benefícios Informação correcta sobre a actividade financeira
da Organização
“É dispondo de dados e informações que aempresa pode criar medidas ouindicadores para monitorar e melhorarseu desempenho em tudo o que forfundamental: produtividade; custo; prazo;satisfação do cliente; participação demercado; desperdício e qualidade total(“defeito zero”).”
(MEZOMO, 2002, p.51)
Obrigada!