Gestione Exitsite Cvc Per Emodialisi

Gestione dellexit site

nei cateteri venosi centrali per emodialisi

I pazienti con insufficienza renale cronica sottoposti a un trattamento emodialitico devono avere un accesso vascolare che garantisca adeguati flussi ematici. Laccesso di prima scelta la fistola arterovenosa (FAV) che quando possibile viene confezionata in un arto superiore. In alcune situazioni per si deve posizionare un catetere venoso centrale.

E stato stimato che l11,5% dei pazienti in dialisi portatore di un catetere venoso centrale, l83,9% ha una fistola arterovenosa e il 4,6% ha una fistola protesica.1

I cateterismi possono essere a breve, media o lunga permanenza e si differenziano per indicazioni, tipologia, materiali, sedi di inserimento e gestione. Alcuni cateteri per emodialisi a lunga permanenza, come il Dialock e il Lifesite vasca (vedi figura 1) hanno un sistema di venipuntura transcutanea simile a quello dei cateteri Porth utilizzati in oncologia. Questi cateteri non hanno un exit site inteso come punto di fuoriuscita del catetere attraverso la cute, ma hanno una tasca sottocutanea nella quale impiantato un dispositivo che viene punto attraverso la cute con aghi appositi.

Figura 1. Lifesite vasca

Cateteri venosi centrali per emodialisi I cateteri venosi centrali per emodialisi possono essere distinti in temporanei (non tunnellizzati)

e permanenti (tunnellizzati). I cateteri possono essere prodotti con materiali diversi e alcuni medicamenti comunemente usati (per esempio gli antisettici o gli antibiotici topici) possono essere

Gestione dellexit site nei cateteri venosi centrali per emodialisi

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incompatibili con il materiale del catetere causandone il deterioramento. Si deve controllare sempre leventuale incompatibilit che viene indicata in ogni confezione dalle case produttrici.

Di seguito si riportano i materiali pi utilizzati e le principali caratteristiche.

Tabella 1. Materiali pi utilizzati per i cateteri

Materiali Caratteristiche teflon chimicamente inerte, discretamente biocompatibile, altamente trombogenico

polietilene (PE) chimicamente inerte, scarsamente biocompatibile, compatibile con i medicamenti

polivinilcloruro (PVC) scarsamente biocompatibile, poco compatibile con i medicamenti, altamente trombogenico

poliuretano (PUR) chimicamente inerte, morbido, abbastanza biocompatibile, necessario evitare soluzioni alcoliche, scarsamente trombogenico

silicone chimicamente inerte, morbido, scarsamente biocompatibile, evitare sostanze iodate, trombogenico, non conserva memoria delle pieghe

Cateteri temporanei A causa dell alto rischio di infezione, i cateteri temporanei non dovrebbero essere lasciati in situ

per pi di 20-30 giorni. Il tempo di permanenza cambia in funzione della sede in cui sono impiantati, per esempio limpianto del catetere in vena femorale ha un alto rischio infettivo pertanto, in genere, viene rimosso entro 3 settimane.

Il catetere venoso centrale temporaneo (non tunnellizzato) utilizzato nei soggetti:2 con insufficienza renale che hanno bisogno di un trattamento emodialitico demergenza e

nei quali non stata ancora allestita una fistola arterovenosa oppure, se allestita, non ancora matura, ossia non ha ancora raggiunto una dimensione o una struttura endoteliale adeguata per la venipuntura. Infatti, leventuale stravaso in una fistola non matura pu comprometterne il funzionamento a causa della pressione dellematoma sul vaso;

in trattamento emodialitico nel caso di una complicanza della fistola arterovenosa che ne comprometta, anche momentaneamente lutilizzo;

in cui la dialisi peritoneale viene sospesa momentaneamente a scopo cautelativo o terapeutico e sostituita da emodialisi;

con gravi intossicazioni, per depurazioni demergenza. Tra i cateteri temporanei ci sono il Gam cath, lHemo cath, lArrow, che pu essere bilume o

monolume (vedi figura 2 e figura 3) e il Raulerson bilume precurvato per la giugulare (vedi figura 4).

Figura 2. Catetere Arrow bilume coassiale

Figura 3. Catetere Arrow monolume

Figura 4. Catetere Raulerson precurvato per giugulare

Sistemi di ancoraggio Per ancorare i cateteri temporanei alla cute si possono utilizzare i punti di sutura o i dispositivi

di fissaggio. I punti di sutura, la cui applicazione di esclusiva competenza medica, hanno


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principalmente 2 vantaggi: la buona stabilit e il basso costo. Tuttavia possono determinare infezioni e non essere graditi al paziente per il dolore alla trazione accidentale.

I dispositivi di fissaggio del catetere, a differenza dei punti di sutura, non sono di esclusiva competenza medica e possono essere utilizzati da personale addestrato. Luso dei dispositivi di fissaggio confortevole, ben accettato dal paziente e consente un facile riposizionamento. Alcuni studi segnalano che questi dispositivi possono essere utili per prevenire le infezioni sistemiche da catetere venoso centrale.

I dispositivi di fissaggio dovrebbero essere sostituiti con cadenza settimanale; la necessit di sostituirli provoca un aumento dei costi di gestione del catetere. E importante limitarne luso in caso di eccessiva sudorazione e occorre fare attenzione a uneventuale intolleranza ai componenti.

Cateteri permanenti I cateteri permanenti non hanno precisi limiti di durata nel tempo: sono sostituiti quando sono

deteriorati o se insorgono complicanze. Per ancorare il catetere alla cute e costituire una barriera meccanica e chimica alle infezioni, tutti i cateteri centrali permanenti hanno intorno al lume una cuffia che viene posizionata nel tratto di tunnellizzazione sottocutanea.

Il catetere venoso centrale permanente utilizzato nei soggetti:3 con controindicazioni cliniche allallestimento di una fistola arterovenosa per esempio in

pazienti con trombosi della vena succlavia o grave patologia aterosclerotica dei vasi. in trattamento emodialitico, che hanno esaurito il loro patrimonio vascolare, rendendo

impossibile il confezionamento di ulteriori fistole arterovenose native (confezionate per anastomosi diretta tra una vena e unarteria), o protesiche (confezionate con linterposizione di una protesi generalmente sintetica in politetrafluoroetilene, tra unarteria e una vena);

con insufficienza renale cronica per la minor incidenza di infezioni rispetto ai cateteri temporanei e la maggiore durata. Il catetere venoso centrale permanente pu essere utilizzato per un periodo sufficiente al confezionamento e alla maturazione di una fistola arterovenosa.

Alcuni esempi di catetere permanente sono il catetere di Tesio (a 2 lumi separati che vengono inseriti singolarmente con una doppia tunnellizzazione; vedi figura 6), il Dia Lock (vedi figura 7), il Quinton Mahurkar (catetere a 2 lumi, coassiale, cuffiato), lAsh split, il Split stream (catetere a 2 lumi liberi e fluttuanti e con una sola emergenza cutanea; vedi figura 5) e lHickman bard (catetere monolume).

Figura 5. Catetere Split stream

Tutti questi tipi di cateteri vengono impiantati con tecnica percutanea e poi tunnellizzati. Il catetere a lumi fluttuanti si inserisce come un normale catetere coassiale: dopo aver reperito la vena, durante la manovra di introduzione del catetere, si rimuove una sottilissima guaina che unisce i 2 lumi.

Il catetere di Tesio (vedi figura 6) e il catetere Dia lock (vedi figura 7) meritano particolare attenzione per le loro caratteristiche peculiari.

Figura 6. Catetere di Tesio


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Il catetere di Tesio specifico per limpianto percutaneo, pu essere tagliato e adattato al paziente. Ha il vantaggio di poter essere rimosso e sostituito. Di solito lexit site posto in zona sovramammaria perch consente una buona mobilit del collo ed ben accettato dal paziente perch pu essere facilmente nascosto con i vestiti. Il catetere Dia Lock (vedi figura 7) costoso ma accettato dal paziente perch ha una buona estetica ed facilmente accessibile per ligiene personale. In genere non causa complicanze infettive dellexit site, ma possono verificarsi infezioni della tasca o deiscenza dei punti di sutura della tasca.

Figura 7. Catetere Dia lock

Sedi di impianto I cateteri venosi centrali per emodialisi possono essere impiantati in vena: femorale; succlavia; giugulare interna o esterna.

Le vene possono essere reperite indifferentemente a destra o a sinistra. Se il catetere venoso centrale viene impiantato in vena giugulare interna, preferibile il scegliere la vena giugulare interna destra per la sua posizione anatomica in linea retta con la vena cava superiore che consente una tunnellizzazione in zona sovramammaria.

Scelta della sede I fattori determinanti per la scelta della sede sono: la situazione clinica del paziente, il

patrimonio vascolare del paziente e lesperienza del medico. I cateteri venosi centrali lineari, mono o bilume, possono essere indistintamente posizionati nelle diverse sedi. I cateteri precurvati invece possono essere inseriti solo in vena giugulare.

Figura 8. Impianto di un catetere venoso centrale in vena giugulare

Ogni sede di impianto ha vantaggi e svantaggi (vedi tabella 2). In vena succlavia non dovrebbero essere impiantati i cateteri temporanei per il rischio di stenosi, mentre possono essere inseriti i cateteri permanenti se non possibile utilizzare la vena giugulare. Per le complicanze associate allimpianto del catetere vedi Dossier InFad. Gestione del catetere venoso centrale. Zadig, Milano 2007;2.


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Tabella 2. Vantaggi e svantaggi delle principali sedi di accesso

Vena Vantaggi Svantaggi femorale facile reperibilit della vena

basso rischio durante linserimento non necessario il controllo radiografico dopo

linserimento; non compromette il confezionamento di eventuali fistole

arterovenose

alto rischio infettivo (zona genitourinaria) limita la deambulazione rischio di inginocchiamenti o ostruzioni (posizione

seduta, pressione addominale) ridotto tempo di permanenza

succlavia calibro costante (anche in caso di shock) buona perviet buona compliance del paziente per motivi estetici

rischio in fase di inserimento per la vicinanza con lapice polmonare e larteria succlavia

rischio trombotico rischio di stenosi, con compromissione del

confezionamento di una eventuale fistola arterovenosa omolaterale

giugulare nessuna compromissione per il confezionamento di fistole arterovenose successive

decorso retto del vaso facile tunnellizzazione

rischio di pneumotorace in fase dinserimento rischio di lesione miocardica e carotidea in fase

dinserimento

Gestione dellexit site Le indicazioni sulla corretta gestione del catetere venoso centrale del paziente in emodialisi

hanno lobiettivo di prevenire le complicanze infettive di origine precoce o tardiva che possono interessare lemergenza cutanea, il tunnel sottocutaneo e in alcuni casi possono determinare infezione sistemica (sepsi).

Le infezioni precoci sono riconducibili generalmente a una scorretta esecuzione delle manovre di impianto. I quadri infettivi che si vengono a determinare successivamente invece sono causati da una scorretta gestione della medicazione da parte del personale sanitario, del paziente o dei familiari.

Medicazione La medicazione va effettuata a ogni trattamento emodialitico e si devono insegnare al paziente

le indicazioni per una eventuale automedicazione (vedi box).

Automedicazione dellexit site3 Al paziente vanno date le seguenti indicazioni per la medicazione dellexit site: la medicazione deve essere cambiata quando si stacca (completamente o parzialmente) o quando bagnata. Il paziente che effettua da solo la medicazione deve preferibilmente stare seduto e usare uno specchio. Il paziente e chi effettua la medicazione devono indossare mascherina e copricapo per evitare possibili

contaminazioni con agenti patogeni.4 Dopo aver eseguito il lavaggio sociale delle mani e dopo aver disinfettato il piano di appoggio si prepara il materiale

occorrente: kit per medicazione sterile (contenente telino, garze sterili, pinze monouso, garze pretagliate 5x5), soluzione antisettica, pellicola in poliuretano o garza autoadesiva in tessuto non tessuto. Le linee guida consigliano un nuovo lavaggio sociale delle mani.

Si rimuove la medicazione utilizzando i guanti puliti.4 Dopo aver eseguito il lavaggio antisettico delle mani (o frizione delle mani con soluzione idroalcolica) si disinfetta

larea con un tampone di garza sterile, procedendo dal centro alla periferia per 2 volte. Con tale manovra si garantisce una maggior penetrazione dellantisettico.

Prima di coprire larea con garza e cerotto o pellicola di poliuretano, si deve lasciar asciugare. Le prolunghe vanno avvolte con garza e fissate alla cute facendo attenzione ai cateteri che conservano memoria delle piegature.

E importante che loperatore sanitario esegua il lavaggio sociale delle mani con detergenti o gel alcolici e rispetti la tecnica no touch.3 Se necessario si pu eseguire la tricotomia con rasoio elettrico (clipper).3

Si deve effettuare la detersione dellexit site con soluzione fisiologica, con movimento centrifugo cambiando il tampone se c presenza di sangue o croste sierose.3

La disinfezione dellexit site va effettuata passando un tampone imbevuto di antisettico dal centro alla periferia con andamento centrifugo (sollevando il catetere) per un diametro di circa 10 cm. Si deve ripetere la manovra con un nuovo tampone lasciando poi asciugare completamente la cute.3 E possibile applicare la pomata a base di iodopovidone, se compatibile con i componenti del catetere.5 La medicazione con garza dellexit site indicata per la prima medicazione dopo il


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posizionamento del catetere, oppure in caso di sanguinamento, di infezione, di eccessiva sudorazione o di intolleranza alle altre medicazioni. Una volta guarito, il sito di inserzione deve essere medicato, ma non necessariamente coperto.2

La medicazione in poliuretano trasparente permette una maggiore stabilit del catetere, permette di ispezionare lexit site, impermeabile allacqua e in genere ben accettata dal paziente.3

Per evitare la dislocazione del catetere, soprattutto se si utilizza un catetere a media permanenza, necessario fissarlo alla cute con cerotti antitrazione Per rendere la manovra efficace bisogna fissare almeno 3 cm di catetere. Usando la pellicola in poliuretano, il catetere viene gi parzialmente fissato dalla medicazione stessa. Se invece sullexit site si usa la garza autoadesiva (5x5) in tessuto non tessuto occorre ritagliarla in modo che la porzione di catetere emergente sia di circa 2 dita. Per evitare la dislocazione dei cateteri cuffiati occorre prestare particolare attenzione al primo mese dallimpianto, perch in questo periodo che la cuffia si annida nel sottocute. Alcuni cateteri a media permanenza hanno un dispositivo rimovibile che permette di ancorare temporaneamente il catetere alla cute con punti di sutura. Le ditte produttrici consigliano di rimuovere i punti di sutura dopo un mese dalla data dellimpianto.

Disinfezione La scelta della sostanza da usare deve seguire le indicazioni delle ditte produttrici di cateteri

per non incorrere in alterazioni dellintegrit strutturale del dispositivo.3,6,7 Di seguito si riportano i principali antisettici in ordine di efficacia: clorexidina al 2% in soluzione alcolica (alcol al 70%); clorexidina in soluzione acquosa; iodopovidone al 10% in soluzione acquosa; alcol a 70; cloro attivo allo 0,5%.

Non si devono mai usare solventi organici come benzina o acetone.2

Controlli A ogni seduta dialitica, si deve controllare che la medicazione si presenti integra, con lexit site

e il catetere coperti.2,3 Prima di rimuovere la medicazione si deve chiedere al paziente se ha dolore e controllare se lexit site ha segni come arrossamento, tumefazione, sanguinamento, presenza di croste sierose, pus o se la cuffia fuoriuscita. Se la medicazione non trasparente, lispezione dellexit site e del tunnel si effettua insieme alla medicazione.

Per valutare i vari stadi di flogosi possibile utilizzare la scala di Twardowski & Prowant (vedi figura 8), di facile consultazione, concepita per la valutazione dellexit site del catetere per dialisi peritoneale, ma utile anche per lexit site del catetere venoso centrale. Questa scala, divisa in 7 categorie e 5 classi di diagnosi in base ai criteri dellinfiammazione, prende in considerazione sia la zona esterna (cute circostante sino al margine dellexit site) sia la zona interna (epitelio fra il margine dellexit site e la parte pi profonda osservabile).

Figura 8. Scala di Twardowski & Prowant per la valutazione dellexit site


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Dopo aver valutato lintegrit esterna del catetere, si controlla che sia chiuso (chiusura clip, presenza dei tappini). Nei cateteri a media permanenza, si deve misurare e prendere nota della lunghezza del catetere dallexit site alladattatore; per i cateteri privi di prolunghe invece si annota la misura dallexit site al raccordo a Y. La misurazione deve essere valutata sempre con criteri identici poich la variazione della misura pu significare che il catetere si dislocato. Se i parametri misurati si sono modificati, si deve informare il medico che pu richiedere un controllo radiografico.

Educazione sanitaria Una buona educazione sanitaria del paziente e dei familiari importante per la corretta gestione

del catetere e per la prevenzione delle complicanze. Il paziente e i suoi familiari devono acquisire consapevolezza della malattia, devono sapere riconoscere tempestivamente i sintomi e i segni premonitori di una eventuale infezione dellexit site del catetere. Leducazione sanitaria deve essere rivolta ai portatori di catetere e a chiunque provveda allassistenza.3

Prima di impiantare il catetere occorre che il personale sanitario incontri il paziente e i familiari. Durante lincontro vengono date informazioni sulla sede di inserimento, il tipo di catetere e sui comportamenti da adottare o da evitare. In un successivo incontro si istruisce il paziente o chi lo assiste allautomedicazione (vedi box Automedicazione dellexit site). Si consiglia di consegnare un depliant che riassuma in modo semplice e chiaro i contenuti dellincontro e sul quale il paziente possa anche trovare i numeri telefonici utili a contattare il centro dialisi di riferimento.

Durante lincontro teorico importante riferire al paziente che: possibile fare una moderata attivit fisica come passeggiate (anche a passo sostenuto),

bicicletta o cyclette purch si evitino sport come nuoto, tennis, sci, attrezzistica con e senza pesi e in generale le attivit agonistiche e gli sport che richiedono notevole sforzo;

non deve manomettere la medicazione e non deve esercitare trazioni sul catetere; necessario non bagnare la medicazione quando ci si lava; possibile fare la doccia purch si copra accuratamente la medicazione e il catetere con

cerotti impermeabili, mentre preferibile evitare il bagno in vasca; importante segnalare al personale sanitario episodi di leggera dolenzia, prurito e lieve

arrossamento nella sede di impianto del catetere venoso centrale: tali evenienze, frequenti, ma non gravi, possono indicare infezione o traumatismi;

occorre comprimere con garza lemergenza del catetere in caso di sanguinamento, o in caso di rimozione accidentale del catetere e di recarsi al pi presto al centro dialisi;

non bisogna riposare sul fianco dove inserito il catetere sia per evitare inginocchiamenti (kinking) del catetere sia per evitare la stasi venosa.

Inoltre importante dare indicazioni sullabbigliamento che deve essere comodo per consentire di effettuare facilmente la medicazione e non deve provocare compressione, trazione o perforazione del catetere. Vanno evitati accessori come borse a tracolla, zaini, cinture. I pazienti con catetere in vena femorale non dovrebbero tenere per lungo tempo larto inferiore piegato.

Complicanze9 Infezione

Linfezione si manifesta con eritema o indurimento dei 2 cm di cute attorno allexit site. In assenza di infezione del tunnel (nei cateteri venosi a permanenza), riconoscibile per la

presenza di eritema o indurimento dei tessuti circostanti per pi di 2 cm dalla sede di inserimento, raccomandato luso di antibiotici topici e/o per via orale.8

Se c pus si deve fare un tampone, ma non necessario rimuovere il catetere. I microrganismi responsabili delle infezioni pi frequenti sono lo Staphylococcus aureus, gli stafilococchi coagulasi negativi e lo Staphylococcus epidermidis.4

Se si sospetta la contaminazione dellexit site, per esempio in un paziente con medicazione scoperta, si devono applicare antibiotici topici come la mupirocina. Non stata invece dimostrata lefficacia delluso preventivo degli antibiotici topici.

Prima di applicare pomate o comunque qualsiasi prodotto per uso topico indispensabile verificare che siano compatibili con il catetere, contattando le ditte produttrici. La mupirocina per esempio potrebbe compromettere lintegrit dei cateteri in poliuretano.1


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Un recente studio clinico controllato condotto su 101 soggetti ha dimostrato una maggiore efficacia del miele antibatterico rispetto alla mupirocina per via topica in termini di riduzione dellincidenza di infezioni da catetere venoso centrale tunnellizzato cuffiato (0,97 contro 0,85 episodi di batteriemia per 1.000 giorni/catetere, hazard ratio, 0,94 limiti di confidenza al 95% da 0,27 a 3,24, P=0,92).10 Il vantaggio consiste nelleliminazione dellantibiotico-resistenza e nel basso costo. In attesa di altri studi che confermino questi risultati, si utilizzano gli antibiotici topici.

Traumatismi I traumatismi del sito di inserimento possono essere causati principalmente da trazioni del catetere,

da lesioni da decubito sulla cute, da strappo della cute dovuta alla rimozione della medicazione. I traumi da trazione e da strappo vanno registrati, controllati, segnalati al medico, e gestiti

come una ferita non infetta. Per evitare i traumi dovuti alla lesione da decubito causata dal catetere sulla cute si deve cambiare dopo ogni medicazione la posizione del catetere.

Gestione e cambio delle prolunghe I cateteri venosi centrali a media e lunga permanenza sono solitamente dotati di prolunghe per

prevenire lusura degli adattatori (luer-lock). Le ditte produttrici consigliano il ricambio delle prolunghe quando sono danneggiate o comunque ogni 6 mesi. Le prolunghe devono essere sostituite con tecnica rigorosamente sterile.

Connessione e sconnessione dal monitor di dialisi Durante la manovra di connessione e sconnessione dal monitor di dialisi paziente e infermiere

devono indossare la mascherina e il copricapo.4 Dopo aver eseguito il lavaggio sociale delle mani, si rimuove la garza che protegge le prolunghe,

si detergono accuratamente (compresi i tappi) e si adagiano su un telino. Dopo aver frizionato le mani con soluzione idroalcolica, si indossano i guanti di protezione, si applica un impacco con garza imbevuta di disinfettante, rispettando i tempi di contatto indicati, e dopo aver rimosso il tappo dal lato arterioso si connette una siringa da 5 ml. Si aspirano 5 ml di sangue per rimuovere lanticoagulante presente ed eventuali coaguli. Se si utilizza il catetere di Tesio si deve eseguire anche un lavaggio con soluzione fisiologica in siringa da 20 ml. Loperazione viene effettuata anche sullaltro lume.

Loperatore sanitario deve raccordare al circuito extracorporeo prima la parte arteriosa e poi quella venosa. Occorre ricoprire i raccordi tra il catetere e le linee di dialisi con una garza sterile asciutta e bisogna fissare, per sicurezza, le linee con un cerotto.4

La procedura di sconnessione va effettuata con le stesse modalit della procedura di connessione. Dopo aver effettuato il lavaggio sociale delle mani si indossano i guanti di protezione e si adagiano le connessioni su un telino pulito. Si procede imbibendo le garze di disinfettante che avvolgono le connessioni e attendendo il tempo necessario per la disinfezione. Si pu quindi sconnettere il lato arterioso e lavare il catetere con 20 ml di soluzione fisiologica.

La manovra prosegue iniettando lanticoagulante che deve raggiungere la punta del catetere evitando la dispersione attraverso i fori laterali. La quantit di anticoagulante da iniettare indicata dalla ditta produttrice del catetere usato.

Dopo aver avvitato il tappino sterile si ripete la stessa procedura per il lato venoso. Durante la manovra di connessione e sconnessione si raccomanda di: non toccare le connessioni usare sempre flaconi di anticoagulante e soluzione fisiologica monodose; preferire sempre siringhe con raccordo luer-lock.3


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Giornale italiano di Nefrologia e Dialisi 2007;2: 141-50. 2. CDC. Guideline for prevention of intravascular catheter related infection. CDC 2002;51:1-26. 3. Agenzia regionale Sanit Toscana, Osservatorio Qualit, Prevenzione e trattamento delle infezioni CVC correlate,

Documento di consenso regionale, 2007. 4. NKF K/DOQI. Guidelines and clinical practice recommendations. Consideration for accessing Catheters and

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bacteraemia: risk factors for bacteraemia recurrence, infectious complications and mortality. Oxford Journals, Medicine 2006;21:1024-31.

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Dossier InFad anno 2, n. 29, dicembre 2007 Editore Zadig via Calzecchi 10, 20133 Milano www.zadig.it e-mail: [email protected] tel.: 02 7526131 fax: 02 76113040

Direttore: Pietro Dri Redazione: Nicoletta Scarpa Autore dossier: Antonio Gant, Vania Corti, Lorenzo Lori, Ornella Capitani, Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio, Firenze

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