Gestantes cardiopatas y anestesia. garces 20082
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Dra Garcés . 2008Garcés 2008
República Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
División de Estudios para Graduados
Postgrado de Anestesiología
D ra. A na Cecilia Garcés ToroResidente 3° año de Postgrado
Generalidades.-
Dra Garcés . 2008
; Una serie de cambios en la fisiología materna ya de por si alterada en gran medida por la gestación
: Profundo conocimiento de ciencias básicas, ; .anatomía fisiología farmacología
: , , Trabajo en equipo cardiólogo ginecobstetra, , . anestesiólogo perinatólogo enfermera y bioanalista
Plan de manejo
Meta general
Dra Garcés . 2008
Paciente soporte la gestación sin que se agrave el estado clínico de la cardiopatía y que en el momento de la resolución obstétrica se mantenga el equilibrio obtenido; basándonos en minimizar o evitar los cambios extraordinarios en la fisiología materna que se presentan en el periodo periparto; sin causar complicaciones en el feto o RN
Objetivo Específico
Dra Garcés . 2008
Prevenir mayor deterioro de la funcionabilidad cardíaca durante el período periparto en un corazón que ha estado sometido a una gran carga que los cambios fisiológicos que el embarazo le adosa
Dra Garcés . 2008
• 80% CARDIOPATIAS CONGENITAS80% CARDIOPATIAS CONGENITAS
• C.I.A. 30% C.I.V. 20%C.I.A. 30% C.I.V. 20%
• 17% CARDIOPATIA REUMATICA17% CARDIOPATIA REUMATICA
Resolución por cesárea 97%Resolución por cesárea 97%
Resolución por parto 3%Resolución por parto 3%
Garcés 2008
1.6% de las mujeres embarazadas 1.6% de las mujeres embarazadas padecen una afección cardíacapadecen una afección cardíaca
Dra Garcés . 2008
La mortalidad global es baja,La mortalidad global es baja, PPero ero la morbilidad es alta:la morbilidad es alta:
ICC
ARRITMIAS
FENOMENOS TROMBOEMBOLICOS
Mayor Morbimortalidad FetalMayor Morbimortalidad Fetal
Dra Garcés . 2008
AUMENTO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
DESCENSO PROGRESIVO DE LA RVS (PRE Y POST CARGA)
AUMENTA EL GASTO CARDIACO:
1 TRIMESTRE > 30%
2 TRIMESTRE > 40%
3 TRIMESTRE >10-20%
Cambios Cardiovasculares en el Embarazo
PARAMETROS NO EMBARAZADAS
EMBARAZADAS CAMBIO
Gasto cardiaco
(L/m)
4.3+/- 0.9 6.2+/-1.0 +43%
Frecuencia cardiaca
71.0+/-10.0 83.0+/-10.0 +17%
Volumen latido (m/L)
73.4+/-9.0 88.3+/-11.0 +18%
Cambios en la
frecuencia sistólica
del VI
6.7 9.3 +28 %
Espesor del miocardio al final de la diàstole
(cm.)
4.67 4.86 +4%
Dra Garcés . 2008
Dra Garcés . 2008
Cambios Cardiovasculares en el Parto
Dolor y ansiedad. Liberación de catecolaminas
Contracciones uterinas : autotransfusión y el Gasto Cardiaco en 45% o mas sobre los valores del período preparto
fase del parto: maniobras de vasalva
Dra Garcés . 2008
AUMENTO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR > GC
Cese de la compresión de la vena cava.
Aumento del volúmen sanguíneo ( autotransfusión por la contracción uterina)
Cambios Cardiovasculares en el Puerperio
Dra Garcés . 2008
PARÀMETRO % EMBARAZO % POSTPARTO
Frecuencia cardiaca Latidos/min.
+10 a 15 -15 a 20
Volumen sistólico +20 a 30 +60 a 80
Gasto cardiaco +30 a 50 +60 a 80
Volumen sanguíneo +20 a 100 +10 a 20
Volumen plasmático +70 a 80 -80
Volumen eritrocitario
+20 a 30 -10
Consumo de oxígeno
+20 -10 a 15
RVS -15
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
Dra Garcés . 2008
Cardiopatías mas frecuentes
• Estenosis mitral 90%• Insuficiencia mitral 6.6.%• Insuficiencia Aórtica 2.5%• Estenosis Aórtica 1%
• Adquiridas:V. reumáticas,endocarditis,C hipertensivas• Cardiopatías congénitas ( Eisenmenger• Marfan, Coartacion, Ebstein y Fallot• Hipertensión pulmonar primaria• Arritmias• Cardiopatías isquemias• Míocardiopatías postparto• Operadas ( Prótesis valvular )• Transplantadas
Dra Garcés . 2008
Fuente: Raquel Villar Bello .Medicina Interna. CHU Juan Canalejo. A Coruña. Clasificación funcional New York Heart Association
Estratificación del Riesgo
Estratificación del Riesgo
• Pacientes Cardiopatas de bajo riesgo:(Mortalidad 1%)
• Comunicación interauricular no complicada.• Comunicación interventricular no complicada.• Persistencia del conducto arterioso.• Enfermedad pulmonar tricuspídea.• Tetralogía de Fallot corregida.• Estenosis mitral – Clase I y II.
Dra Garcés . 2008
Estratificación del Riesgo
• Mortalidad entre 5 – 15 %
• Estenosis mitral con fibrilación auricular.• Vávula artificial.• Estensosis mitral – Clase III o IV.• Estensosis aórtica.• Coartación de la aorta no complicada.• Tetralogía de Fallot no corregida.• Infarto antiguo del miocardio.• Síndrome de Marfán con aorta normal
Dra Garcés . 2008
Estratificación del Riesgo
• Mortalidad entre 25 – 50%
• Hipertensión pulmonar.• Coartación de la aorta.• Síndrome de Marfán con daño
aórtico.
Dra Garcés . 2008
Dra Garcés . 2008
1.-Hipertensión pulmonar severa (presión de la arteria pulmonar > o igual ¾ la presiónsistémica).
2.- Síndrome de Eisenmenger.
3.- Cardiomiopatía con grado funcional clase II I o IV.
4.- Lesiones obstructivas severas: estenosis aórtica, estenosis mitral, estenosis,.pulmonar, coartación de la aorta, cardiomiopatía obstructiva hipertrófica.
5.- Síndrome de Marfán con dilatación de la raíz aórtica.
6.- Cardiopatía congénita cianótica.
El embarazo debe evitarse en las siguientes instancias:
CARDIOPATÍAS QUE CONTRAINDICAN EL
EMBARAZO.
Influencia de la cardiopatía sobre la gestación
• Mayor incidencia de partosprematuros
• Mayor incidencia de abortos• Mayor incidencia retardo en el
crecimiento• Sufrimiento fetal• 18%Mortalidad perinatal
Dra Garcés . 2008
Planeación Del Manejo Anestésico De La
Paciente Cardiópata Embarazada
Dra Garcés . 2008
• Fisiopatología de la lesión.
• Severidad de la patología.
• Adaptación cardiovascular durante el embarazo.
Principios fundamentales para el Manejo anestésico de estas pacientes
• Trabajo Médico en equipo : Obstetra, Anestesiólogo, Cardiólogo
• Conocimiento temprano del caso.• Establecer pronóstico ( NYHA-4)• Elección de técnica adecuada. ( edo. Clínico de la
paciente, Manejo Obstétrico, capacidad del Hospital tratante).
• Monitorización • Buena analgesia en el período postparto( cesárea)
Dra Garcés . 2008
• Historia clínica Historia clínica• Examen físico Examen físico• Exámenes de laboratorio Exámenes de laboratorio• Espirometría Espirometría• GasometríaGasometría• Evaluación cardiológica Evaluación cardiológica• Indicaciones especialista Indicaciones especialista• Examenes complementarios Examenes complementarios
Dra Garcés . 2008
VALORACION VALORACION PREANESTESICAPREANESTESICA
Dra Garcés . 2008
Tratamiento
Mecanismo de acción
Efectos sobre fisiología
Dosis
Horario
Interacciones anestésicas
Medicamentos usados en analgésia o anestesia obstétrica afectan el
funcionamiento cardiovascular en forma
directa o indirecta a través del SNA
Técnica anestésica apropiada:
.- Menor impacto hemodinámico
.- Particular
.- Inferencia de criterio
Monitoreo :
ECG
TA
T
SaO2
Monitoreo Invasivo?
El anestesiólogo debe conocer:
Manejo Anestesico
El parto vaginal : Sería el ideal
•Anestesia de conducción•Evitar pujos prolongados•Menor perdida sanguínea•Mayor estabilidad hemodinámica•Evita Stress quirúrgico.
Dra Garcés . 2008
Manejo anestesico
Dra Garcés . 2008
Parto via vaginal
Técnica Analgésica:
Bloqueo Epidural
PRECOZ
Instrumentar Expulsivo
Manejo Anestesico
Dra Garcés . 2008
Cesárea: de indicación Obstétrica de indicación en cardiopatías muy graves
Dra Garcés . 2008
Cardiopatía Congénita
CC No Cianóticas: Shunts Izquierda Derecha:
Comunicación Interauricular
Comunicación Interventricular
Ductus Arterioso Persistente
Dra Garcés . 2008
Cardiopatía Congénita
CC No Cianóticas: Shunts Izquierda Derecha:
Manejo Anestésico/Analgesico:
Evitar la reversión del shunt < RVSEvitar taquicardia
Analgesia Epidural,durante el Parto
Bloqueo Peridural continuo para la cesárea
Dra Garcés . 2008
Cardiopatía Congénita
CC Cianóticas: Shunts Derecha Izquierda
La Gestación:Aumenta el circuito derecha-Izquierda por >GC y < RVS.Aumenta el grado de hipoxemia y cianosis
Complicaciones Tromboembolicas Endocarditis
Gran mortalidad materno-fetal relacionada con grado de cianosis y clase funcional
Dra Garcés . 2008
Cardiopatía Congénita
CC Cianóticas: Shunts Derecha Izquierda
Objetivos hemodinámicos:
Evitar la disminución de la RVPTratar la hipotensión con fenilefrinaAnestesia Peridural con extrema cautela(Precaución : resistencia vascular y precarga)
Evitar la depresion miocardica. (Precaución : disminucion de contractibilidad de ventriculo derecho)
Evitar la Hipertension Pulmonar. (Precaución :acidosis,hipoxemia, hipercapnia,Oxido nitroso)
El volumen sanguineo y Precarga deben mantenerse estables
Gran mortalidad materno-fetal relacionada con grado de cianosis y clase funcional
Dra Garcés . 2008
Cardiopatía Congénita
CC Cianóticas: Shunts Derecha Izquierda
Tecnica Analgesica/Anestesica:Analgesia Epidural para el partoContraindicación relativa de bloqueo epidural progresivo para la cesárea
CARDIOPATIA DE ALTO RIESGOCARDIOPATIA DE ALTO RIESGO
Valvulopatìas.
Dra Garcés . 2008
/ Insuficiencia Mitral Aortica / Insuficiencia Mitral Aortica..
Se toleran mejor las Insuficiencias que la estenosis
La disminución de la RVS y de la taquicardia que acompañan generalmente el embarazo DIMINUYEN
LAREGURGITACION
La morbimortalidad se relaciona con la CLASE FUNCIONAL de la NYHA
Manejo analgésico/anestesico: Precarga adecuada
Evitar aumento de RVS ( control del dolor)
Dra Garcés . 2008Dra Garcés . 2008
Manejo Anestesico
Fuente: Anestesia y Reanimación-S. Staender.Pp 162
PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS
Dra Garcés . 2008
Manejo Anestesico
Evitar hidratación rápida y la posición trendelemburg
Fuente: Anestesia y Reanimación-S. Staender.Pp 162
Dra Garcés . 2008Dra Garcés . 2008
Manejo Anestesico
Fuente: Anestesia y Reanimación-S. Staender.Pp 162
Dra Garcés . 2008Dra Garcés . 2008
Manejo Anestesico
Fuente: Anestesia y Reanimación-S. Staender.Pp 162
PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS
Dra Garcés . 2008Dra Garcés . 2008 Fuente: Anestesia y Reanimación-S. Staender.Pp 162
.- Baja incidencia; 7,3% de mortalidad
.-Se espera un aumento: gestantes de mayor edad,mayor riesgo
.- 1º dia de postparto hay mayor riesgo de IM
.- 45% de mortalidad cuando el parto o cesarea se produce do semanas antes o después del IM
Manejo Analgo/Anestesico : Bloqueo Epidural o Epidural/ Subaracoideo en el Parto.
Bloqueo Epidural para la cesarea
Dra Garcés . 2008
Aparece en el ultimo mes de gestación o en los primeros 5 meses postparto
< 1% de las Cardiopatías
Son mas frecuentes en : Embarazos gemelares Multíparas mayores de 30 años Raza Negra
Miocardiopatia Periparto
Dra Garcés . 2008
Aparición Inesperada , grave.ICC, dolor torácico, palpitaciones, embolismos pulmonares.
Tratamiento:
Terminar con la gestaciónOxigenoterapiaDiuréticosVasodilatadoresInotrópicosAnticoagulantes
Miocardiopatia Periparto
Dra Garcés . 2008
Manejo Analgo/Anestesico:
Parto Vaginal con monitorizacion InvasivaReducción de precarga y postcarga. Pueden prescribirse durante el embarazo diureticos ( furosemida), digoxinaParto por vía vaginal o por cesárea
En parto vaginal, la anestesia peridural con anestésico a bajaConcentración se asociara a opiodes
En cesárea (ICC grave) Anestesia general- Evitar depresión Miocardica y estimulacion por la laringoscopia
Miocardiopatia Periparto
Dra Garcés . 2008
Cardiopatía de Alto Riesgo
Frecuente en mujeres jóvenesMortalidad materna 50% Frecuente en Parto y Postparto
La gravedad depende de:
Respuesta de las arterias pulmonares a los vasodilatadores.Función del ventrículo derechoRiesgo de tromboembolismo
Parto Vaginal con analgesia precoz es la primera opción. Cesárea controversia en Técnica Anestesica. Contraindicación relativa para el bloqueo epidural progresivo
HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIAHIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA
Dra Garcés . 2008
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
1.- Las gestantes Cardiópatas no son un grupo homogéneo
2.- La fisiopatología difiere según la patología de base.
3.- El manejo anestésico debe ser individualizado.
4.-Identificar las pacientes de alto riesgo
ALTO RIESGO:Manejo multidisciplinario.Monitorización invasiva en el parto.Cuidados críticos en el postparto.Centros Hospitalarios con experiencia
Dra Garcés . 2008
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
PARTO VAGINAL:PARTO VAGINAL:
Analgesia Obligatoria y Precoz
No hay ninguna cardiopatía que contraindique el bloqueo epidural para analgesia ( Salvo contraindicación absolutas de la técnica)
CESAREACESAREA
Dilatación de la Aorta. Síndrome de Marfan.ICC grave.Estenosis Aortica grave.Endocarditis que necesite cirugía urgenteIndicación Obstétrica
Dra Garcés . 2008
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
CESAREACESAREA1ª Opcion Bloqueo Epidural Progresivo
Contraindicaciones Relativas:Tetralogia de Fallop no operada-HTTP.Estenosis aortica graveMiocardiopatia hipertrofica obstructivaSindrome de Marfan-
Anestesia Subaracnoidea con pinchazo unico, CONTRAINDICADACONTRAINDICADA absolutamente en Cardiopatias Moderadas-Graves