Gestação pós Câncer de Mama: quando liberar · não tem informação sobre “status" de...
Transcript of Gestação pós Câncer de Mama: quando liberar · não tem informação sobre “status" de...
Prof. Titular : Edmund Chada Baracat
Gestação pós Câncer de Mama: quando liberar
Prof. Dr. José Roberto Filassi
Disciplina de Ginecologia FMUSP
Setor de Mastologia HC/ICESP
Serviço Prof. Dr. Edmund C. Baracat
Câncer de Mama em Jovem
Características
Comportamento biológico mais agressivo
Perfil IMQ menos favorável
Diagnóstico frequentemente mais tardio
Prognóstico menos favorável
Fertilidade e Câncer de Mama
Jovens: maioria candidatas à Quimioterapia
Fertilidade é grande preocupação das jovenssem filho
Impossível prever quais as mulheres que setornarão inférteis com a QT
Gestações mais tardias
Aumento de mulheres acometidas por câncerde mama na menacme antes de ter fihos
1º Gestação >30anos : 1990 4.1%
2009 22.7%
Matthews TJ, Hamilton BE: Delayed childbearing:
more women are having their first child later in life.
NCHS Data Brief 2009;21:1–8.
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
0-4
5-9
10-1
4
15-1
9
20-2
4
25-2
9
30-3
4
35-3
9
40-4
4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
> 8
5
Incidênciado câncer de mama segundofaixaetária
São Paulo, SP –2005 (INCA; : www.inca.gov.br)
Idade Específica da Incidência de Câncer de
Mama Invasivo nas Mulheres Americanas
Fonte: SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), 2004
20%35%-40%
Câncer de mama ICESPIncidência por faixa etária
Período : janeiro/2008 a março/2013
Numero de
pacientes
%
≤ 20 anos 2 0,1
21-29 anos 29 1,1
30-39 anos 264 9,7
40-49 anos 578 21,2
50-59 anos 704 25,9
60-69 anos 598 22,0
70-79 anos 359 13,2
≥ 80 anos 187 6,9
TOTAL 2721 100%
< 40 anos 295 10,8%
< 50 anos 873 32,1%
Quimioterapia
Efeitos:
Insuficiência ou falência ovariana
Aumento na taxa de abortamentos
Pastoridge et al. J.Clin.Oncol, 2004
Quimioterapia
• Amenorréia:
Efeito colateral frequente
< 40 anos = 22 a 61%
> 40 anos = 61 a 97%Del Mastro et al. Breast Cancer Res Treat, 1997
• Amenorréia induzida pela QT não implica obrigatoriamenteem falência ovariana
• Pode ocorrer com função ovariana normal e níveis de E²pré-menopausal
Clemons et Simmons. Breast Cancer Res Treat, 2007
Cancer Res Treat, 2007
• Estradiol basal - < 50 pg/mL
• FSH Basal* ( ≤ 10 mUI/ml ) -2o ao 4o dia do CM
• Contagem de folículos antrais (CFA)
• Hormônio Anti-Mülleriano – AMH
Tal & Seifer, Am J Obstet Gynecol, 2017
Marcadores da reserva ovariana
• Avaliação fertilidade após tratamento é limitado
– Presença ou ausência de menstruações não refletem
precisamente a função ovariana
– Níveis hormonais – FSH ,LH e E² não são seguros nesta situação
Fisiologia – AMH
Dewailly et al, Hum Reprod Update, 2014; Azziz, R. et al. Nat. Rev. Dis. Primers, 2016
• Inibe a ativação de folículos primordiais evitando a falência ovariana prematura
• Inibe aromatase
• Modula a ação do FSH
• Marcador indireto da função ovariana
• Aos 20 anos começa a declinar cerca de 5,6 % ao ano
• Mutadas BRCA têm níveis basais menores
AMH
Hum Reprod. 2016 May; 31(5): 1126–
1132.
Gestação pós Câncer de Mama
Fatores imprescindíveis a se avaliar
Desejo da paciente
Condições da doença no tratamento
(estadio,tipo de tumor,prognóstico)
Idade
Câncer de Mama em JovemEtapas fundamentais
Tratamento local e sistêmico
Preservação da fertilidade
Pesquisa de mutações
Preservação da FertilidadeTÉCNICAS DE CRIOPRESERVAÇÃO
CIRURGIA CRIOPRESERVAÇÃ
O EMBRIÕES
CRIOPRESERVAÇÃO DE
TECIDO OVARIANO
CRIOPRESERVAÇÃ
O DE OÓCITOS
CRIOPRESERVAÇÃO DE EMBRIÕES
• Necessita de parceiro ou
doador
• Embriões são vitrificados
até a transferência
CRIOPRESERVAÇÃO DE OÓCITOS
Vitrificação do Oócito
• redução dos danos
• aumento da viabilidade
Ronn R, Holzer HE. Oncofertility in Canada: cryopreservation and alternative
options for future parenthood. Curr Oncol. 2014 Feb;21(1):e137-46
Maior numero de genes testados
Menor custo
Mais segurança
Mutações não relacionadas à SCMOH
PAINEL DE GENES
Considerar nova pesquisa de mutações utilizando desta vez um
Painel Genético de Câncer Hereditário para Mama/Ovário e GI
Conduta em mulheres testadas sem mutação
deletéria BRCA 1 ou 2
SUGESTÃO ATUAL
jrf 2018
Métodos Hormonais- não devem ser indicados
- R E (-) inclusive
- Bloqueio ovariano (Análogos GnRH)
Métodos não hormonais- são os indicados
- alterações hormonais prejudicam métodos comportamentais
- Melhor
Métodos Cirúrgicos (laqueadura/vasectomia) - opção do casal
Barreira : Diafragma ou Preservativo
DIU de Cobre
Coito interrompido: alternativa?
Contracepção em Câncer de Mama
Jovem com câncer no ICESP
Ambulatório de Orientação em Contracepção
Responsável : Dra Aricia Giribela
Supervisão : Prof Dr Nilson R. Melo
Prof Dr Edmund C. Baracat
Gestação pós Câncer de Mama
Considerações
Risco absoluto de recidiva
Intervalo de tempo e % de recidivas
Impacto no prognóstico
Risco para o feto ou RN
Técnica de reconstrução
RESULTADOS
Mulheres que engravidaram após o câncer de mama tem 41% de reduçãode risco de morte comparadas com aquelas que não engravidaram
OS > 22%
Gestação pós câncer de mama não aumenta o risco de recorrência
e pode adicionar ganho na taxa de sobrevida global
Hipóteses
1) “healthy mother effect”
Sankila et al ,1994
2) Apoptose das células tumorais pelo
elevado nível estrogênico + mudanças
hormonais complexas RE alfa RP HER2 2x RE beta
Asztalos et al,2010
3) Células fetais influindo no sistema
imunológico materno Mavrou et al;2007
Emoção e câncer de mamaPsiconeuroimunologia
Meta-análise de 165 estudos entre
emoção e doença:
No câncer de mama fatorespsicossociais (estresse e/oudepressão) pioram o prognóstico(p<0.001)e podem levar ao aumentona mortalidade(p<0.001)
Nature Clin Pract 2007, 5:466
Qual o intervalo minimo recomendável
para engravidar?
• Dados de 5 estudos
Gestação após diagnóstico
– 187 casos entre 6-24 meses
– 353 casos >24 meses
Sem diferença na sobrevida global (p= 0.007 )
Gravidez tem efeito protetor a longo prazo para o câncer de mama e
no curto prazo ( <2anos) estimularia a agressividade tumoral Epidemiological studies in 30countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease.
Lancet 2002;360(9328):187
Nos primeiros 2 anos ocorrem mais recidivas e é o tempo razoável
para recuperação da função ovariana
Mais seguro engravidar após 2 anos
Duração dos Tratamentos
Luminais C +QT 3-6 meses HT 5-10 anos
Her2 C + QT +Trastuzumabe 15-17meses
TN C + QT 6-8meses
Intervalo pós-tratamento
QT 6meses
HT 3- 6 meses
A gravidez após câncer de mama é
segura para o bebê ?
• Não se encontrou risco para a saúde do RN
Possivel aumento do risco de complicações: maior numero de
cesáreas, prematuridade e baixo peso
Pós CC cerca de 30% conseguem amamentar
Não existe motivo para restringir o aleitamento
A gravidez após câncer de mama é
segura para o bebê ?
Portadoras de Mutação BRCA ½ >40anos
Risco Ca de Mama 14% cada gestação
• Não existem dados de gravidez pós Ca de Mama nesta mulheres
porém estes dados são tranquilizadores com relação a segurança
da gestação em portadoras de mutações BRCA
• Após teste genético adequado e apoio psicológico não se deve
desencorajar a gravidez nesta população
Friedman LC, Kramer RM: Reproductive issues in
women with BRCA mutations. J Natl Cancer Inst
Monogr 2005;34:83–86.n
Luminal x Hibrido
Luminal x Her2
Luminal x TN
Hibrido x Her2
Hibrido x TN
Luminal CC 5%
Mastectomia 7.7%
HER 2 /TN CC 13.5%
Mastectomia 12.9%
Célula Tumoral Circulante (CTC)
• CTCs são raras células tumorais lançadas a partir do tumor
primário ou metastático (1 CTC para cada 107 leucócitos/ml de
sangue)
• Meia-vida de horas
• Inúmeras técnicas de detecção
• Limitação: epithelial-to-mesenquimal transition
• Teste CellSearch® único aprovado pelo FDA
• Ca de mama EC II-III, HER2 negativo DFS 4,5 e 7.5 anos
• 546/16 casos (2,9%) tiveram recorrência
• CTC + 27 casos( 4,9% ) Pesquisa por CellSearch
CTC+ 19.6%
CTC - 1.1% (p<0,01) RR 18,3
• TM de recorrência após teste positivo: 2,8 anos
Angela Trinconi
Ana Maria Massad
Aricia Giribela
Bruna Salani Mota
Bruno Salvador
Carlos Alberto Ruiz
Fernanda Barbosa
Jonathan Maesaka
José Roberto Morales Piato
Marcos Desiderio Ricci
Maria Carolina Formigoni
Rodrigo Gonçalves
Sergio Mitsuo Masili
Preceptoras e Residentes
Revisão da Literatura e Reunião de Consenso
CONCLUSÕES
• A gravidez após câncer de mama é segura,não aumenta o risco
de recorrência e não compromete a sobrevida global , podendo
até ter efeito protetor
• A meta-análise dos estudos em gravidez pós- câncer de mama
não tem informação sobre “status" de receptores hormonais
• Mais seguro liberar após 2 anos do termino do tratamento
(Cirurgia e QT), considerando obviamente a idade da paciente
e as condições da doença
• Pacientes em HT devem esperar até o fim do tratamento ?
(5- 10 anos )
IBCSG Positive trial
Interrupção temporária da HT desde a liberação
para a gravidez até o pós-parto
(cerca de12 meses)
(Estudo em andamento)
CONCLUSÕES
• Cada caso deve ser visto individualmente e analisado com rigor
em todos seus aspectos.
• O desejo da paciente é o primeiro e também o principal fator
em importância na tomada da decisão
• Cabe ao profissional orientar sobre o que se conhece e a falta
de conhecimento com relação às chances e os riscos de
engravidar e assim de maneira consensual decidirem se pode
liberar e quando
Home Message
• Para algumas mulheres o desejo de ser mãe por vezes ultrapassa o medo de morrer por qualquer doença mesmo sendo o câncer
José Roberto FilassiProfessor Livre Docente
Disciplina de Ginecologia FMUSP
Chefe do Setor de Mastologia HC/ICESP