Generella principer och strategier -...
Transcript of Generella principer och strategier -...
Enhanced Recovery After Surgery
Generella principer och strategier
SwERAS-dagarna 2017
ERAS Översikt och patofysiologi
Jonas Nygren
Kirurgkliniken, Ersta SjukhusSWERAS-dagarna23-24/11, 2017Stockholm
SwERAS-dagarna 2017
Disclosures
• None
SwERAS-dagarna 2017
The response to major surgeryleads to morbidity
• Metabolic homeostasis– Inflammation, insulin resistance, catabolism
• Fluid balance– Hypoperfusion, overhydration, oedemia
• Gut dysfunction– Nausea, vomiting, paralysis
• Pain– Somatic, visceral, neuropathic
• Cognitive dysfunction– Delirium, confusion, sleep disruption
• Post-operative deconditioning– Immobilisation, fatigue, anemia, starvation
It´s more to it than a perfect operation
SwERAS-dagarna 2017
Metabolic response to trauma
• Neuroendocrine response– Cortisol, catecholamines, glucagon, GH
• Inflammation– Cytokines
• Insulin resistance– Catabolism– Lipolysis– Protein breakdown– Hyperglycemia
SwERAS-dagarna 2017
SwERAS-dagarna 2017
The million dollar questionPostoperative insulin resistance
• Does it matter?
Postop NIDDM
Hyperglycemia + +
Insulin sensitivity - -
Glucose production + +
Glucose uptake - -
GLUT4 translocation - -
Glycogen formation - -
Beneficial when you were injured in ancient times ?
SwERAS-dagarna 2017
Preoperative insulin resistanceincreased risk for complications
The ORs were adjusted for potential confounders
Complication OR for every decrease by1 mg/kg/min
(Insulin sensitivity)
P value
Death 2.33 (0.94-5.78) 0.067
Major complication 2.23 (1.30-3.85) 0.004
Severe infection 4.98 (1.48-16.8) 0.010
Minor infection 1.97 (1.27-3.06) 0.003
Sato et al, JCEM 2010; 95: 4338-44
273 patients open cardiac surgery, insulin sensitivity determined at the end of op
SwERAS-dagarna 2017
Controlling perioperative physiologyMany small pieces of the puzzle
SwERAS-dagarna 2017
ERAS protocol results in
accelerated recovery
and shorter hospital stay
Multimodal treatment
ad modum
Henrik Kehlet,
Hvidovre, Danmark
SwERAS-dagarna 2017
Hospital stay after colonic surgery10
0
global
global
Möiniche (1995)Liu (1995)
Choi (1996)Bradshaw (1998)
Basse (2005)
Senagore (2003)Senagore (2002)Senagore (2001)Bardram (2000)Bardram (1995)
Basse (2005)
Basse (2004)
Anderson (2003)DiFronzo (2003)Delaney (2003)
Basse (2003)Stephen (2003)
Smedh (2001)Di Fronzo (1999)
Basse (2000)Kehlet (1999)
TraditionalOpen res
TraditionalLap res
Early fast track
Open res
Fast track
Lap res
Fast track
Open res
2
4
6
8
After H Kehlet 2004
SwERAS-dagarna 2017
Hvidovre
Stockholm
Tromsö
Edinburgh
MaastrichtNottingham
London
Berlin
Auckland
ÖrebroParis
Clermont-Ferrand
Lausanne
Milano
Zaragoza, SpainMcGill, Montreal
Duke UH, Durham, US
………
ERAS group / ERAS Society : Started in 2000
www.erassociety.orgSwERAS-dagarna 2017
ERAS
Regional
analgesia
Prevention
of ileus/
prokinetics
CHO -loading/
no fasting
Early
mobilisation
Periop fluid
management
DVT
prophylaxis
Preopcouncelling
Avoiding opioids
No premedication
No oral bowel prep
Perioperative
Nutrition
Active warming
Oral analgesics/
NSAID’s
Incisions
No NG tubes
Early removal
of catheters/drains
SwERAS-dagarna 2017
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Uni
ts
P_POSSUM
UK
SE
NO
NL
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Units
P_P
OS
SU
M
UK
SE
NO
NL
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Uni
ts
P_POSSUM
UK
SE
NO
NL
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Uni
ts
P_POSSUM
UK
SE
NO
NL
SwERAS-dagarna 2017
ERAS and clinical outcome ?Review of 6 RCTs (n=452)
Hospital stay
Complications
Vardhan, Clin Nutr, 2010SwERAS-dagarna 2017
Compliance to ERAS predict outcomes after colorectal surgery
•Predictors for improved clinical outcome
•Preoperative carbohydrate loading•Perioperative fluid volume
Gustafsson U, Arch Surg, 2011
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<50% >70% >80% >90%
symptoms
30-day morbidity
Readmissions
*
*
*
*
*
*
*
*
Adherence
%
SwERAS-dagarna 2017
*
*
*
*
*
ERAS
Lap Colonic resection
• n=48
• 2 Complications
• 1 Readmission
Patel G, Am J Surg, 2010, Levy BF, Dis Col Rect, 2009SwERAS-dagarna 2017
Summary
• Major surgery is associated with significant morbidity and surgical stress
• ERAS are evidence based perioperative protocols that areshown to reduce surgical stress and to improve postoperative outcome
• ERAS Society provide tools to assist in implementing the program and to audit compliance and outcomes
SwERAS-dagarna 2017
It´s more to it than a perfect operation
SwERAS-dagarna 2017
Increased ERAS compliance – Improved survival
SwERAS-dagarna 2017
Fast-track surgery
arthroscop. op
mastectomy
parathyroid op.
adrenalectomy
cholecystectomy
rectal prolapse
fundoplication
lap/vag hyst.
hernia repair
carotid endart.
don. nephrectomy
pulm. resection
open hysterectomy
rad. prostatectomy
hip replacementaortic aneurism
colonic resection
ambulatory 1 – 2 days 2 – 3 days
Kehlet and Wilmore Am J Surg 2002;183:630
Kehlet and Dahl Lancet 2003;363:1921
Henrik Kehlet 2004
SwERAS-dagarna 2017
Study design
Basal TPN TPN + Insulin
08.00 10.00
Blood
SwERAS-dagarna 2017
Results
Glucose (mM) Insulin (U/L)
Controls Patients Controls Patients
B 4.30.3 6.71.5* 101 306*
TPN 6.00.4 9.02.2* 353 10624*
TPN+Ins 4.60.3 5.21.0 292 996861*
>30 times higher insulin
SwERAS-dagarna 2017
Glucose turnover
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
Basal TPN TPN+I Basal TPN TPN+I
mg
/kg
/min
Production Disposal
*
*
Controls
Patients *
SwERAS-dagarna 2017
Insulin treatment in ICU
The effects on glucose kinetics by ”Intensive insulin treatment” on trauma patients at ICU ?
SwERAS-dagarna 2017
Method
5 trauma patients (4 men, 24-67 ys)
ISS>15
24-72 h after trauma
Glucose kinetics (6-6D2-glucose)
5 matched controls
SwERAS-dagarna 2017
Conclusion
Insulin treatment in trauma patients:
Normalizes glucose levels
By inhibition of glucose production
No effect on glucose disposal
Reduced need for endogenous substrates for gluconeogenesis?
Link between glucose production and protein catabolism
SwERAS-dagarna 2017
Awad S, Clin Nutrition, 2009
Surgical stress – metabolic response
SwERAS-dagarna 2017
Enhanced Recovery After
Surgery
improve outcomes
SwERAS-dagarna 2017
PERIOPERATIVE Care
Eminence or Evidence ?
Lassen K et al, BMJ, 2005SwERAS-dagarna 2017
Preop HbA1c and Postop outcome in 150 ERAS patients undergoing colorectal surgery
0
2
4
6
8
10
day 0 day 1 day 2 day 3 day 4 day 5
P-G
luco
se m
M (
mean
)
HbA1c<5
HbA1c>5
0
50
100
150
200
day 1 day 2 day 3
HbA1c<5
HbA1c>5
0
10
20
30
40
50
%
<5
>5
Ulf Gustafsson, BJS, 2009
OR 2,9 (95 per cent c.i. 1,1 to 7,9); P = 0,037)
CRP
P-Glucose *
Postoperative complications
SwERAS-dagarna 2017
Glucose control in ICURCT in 1548 ICU patients
Blood glucose 4.5-6.1 mM vs. <12mM
• ICU stay 22%
• Ventilatory support 37%
• Mortality ICU 43%
• Mortality in hospital 34%
G van den Berghe, N Engl J Med 2001, Crit Care Med, 2003
> 8.3 mmol/L
6.1-8.3 mmol/L
< 6,1 mmol/L
SwERAS-dagarna 2017
Answer :Insulin Resistance in Response to Injury
• It does matter!
Postop NIDDM
Hyperglycemia + +
Insulin sensitivity - -
Glucose production + +
Glucose uptake - -
GLUT4 translocation - -
Glycogen formation - -
SwERAS-dagarna 2017
Awad S, Clin Nutrition, 2009
Rationale to avoid preoperative fasting
SwERAS-dagarna 2017
ERAS Strategier för riskreducering vid kirurgi
Magnus Iversenbitr Överläkare, Perioperativ Medicin & Intensivvård
Karolinska universitetssjukhuset, SolnaOrdförande Svensk förening för Postoperativ vård
Vice Ordförande SwERAS
SwERAS-dagarna 2017
ERAS För snabbare och säkrare återhämtning efter kirurgi
En metod för att reducera perioperativ riskgenom att med utgångspunkt från evidens för
handläggningen av ett typingrepp och med involverande av alla berörda kompetenser i
vårdkedjan gemensamt följa en överenskommen multimodal och standardiserad plan för vården,
tillsammans med patienten, och att löpande registrera, utvärdera och agera på följsamheten till
programmet och resultaten av det.SwERAS-dagarna 2017
Kirurgiskt trauma (”AUC”) -Vävnadsskada, Smärta, Blödning, Störd normalfysiologi
Fysiologisk stress -Neuroendokrint svar, Cellulärt svar, Metabolism,
CNS-påverkan, Cardiovaskulär & pulmonell belastning
Immunologisk aktivering -Immunförsvar, Blodkärlsförändringar, Koagulation,
Ändrad cellfunktion i alla våra organsystem
Multipel systempåverkan med möjlig utveckling av sekundära komplikationer, organsvikt och död
Perioperativ riskIngrepp, Patient, Kompetens, System, Förberedelser
SwERAS-dagarna 2017
What’s in it for an anaesthetist?
SwERAS-dagarna 2017
…most of the interventions!
SwERAS-dagarna 2017
Utmärkt sammanfattning av bakgrunden :- Can J Anesth (2015) vol 62 no 2
Fysiologin, patofysiologin ocha anestesiologens roll inom ERAS:
Anesthesiology Clin 33 (2015) 79-91Anesthesiology Clin 55 (2017) 38-50
SwERAS-dagarna 2017
ERAS Society’s recommendations for GI surgery- pathophysiological considerations and
consensus regarding Anaesthesia practice
- Acta Anaesth Scand 59 (2015) 1212-1231- Acta Anaesth Scand 60 (2016) 289-334
SwERAS-dagarna 2017
-Preoperativ riskbedömning och riskreducering.
Elisabeth Andersson Överläkare /MLA Ane/IVA
Södersjukhuset
SwERAS-dagarna 2017
Preoperativ riskbedömning
-Kartlägga generella och individuella per och postop risker med kirurgi.
-Identifiera högriskgrupper-vidare utredning.
-Undvika komplikationer.Avstå operation?
SwERAS-dagarna 2017
Patientfaktorer
• Nedsatt fysiologisk reserv i vitala organ?
• Cirkulation
• Respiration
• Njurar
• Lever
• CNS?
SwERAS-dagarna 2017
Kirurgiska faktorer
• Stor öppen kirurgi
• Förväntad grad av SIRS
SwERAS-dagarna 2017
Scoringmodeller
• ASA klass 1-4 (5-6)
• METs >4-5
• P-POSSUM Fysiologiska faktorer samt värdering av kirurgin
SwERAS-dagarna 2017
Högriskbedömning
• Scoringmodell ; Ålder, ASA-klass, funktionsnivå och grad av kirurgi
• P-POSSUM >5% mortalitet
• Utredning CPET (A-EKG med 02 upptagningstest)
• Samtal med patient och anhörig-risk, alternativ till operation?
• Pre/per/postop omhändertagande enligt PM Högrisk.
SwERAS-dagarna 2017
Inför kirurgi
MONIKA EGENVALL, ÖVERLÄKARE/KIR,PO BÄCKENCANCER, KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET
SwERAS-dagarna 2017
• Nutrition
• Prehabilitering
• Rökstopp
• Alkoholkarens
• Kolhydratuppladdning
• Antibiotika
• Trombosprofylax StrumporEDA
SwERAS-dagarna 2017
Preoperativ Nutrition
• Gör nutritionsbedömning preoperativt
• Ge alltid po om det går
• Vissa patienter kan inte försörja sig helt po (fistlar, kort tarm mm)
• Allvarlig malnutrition (kirurgiska patienter)– BMI <18.5
– Kombinerat; viktnedgång >10%-15% på 6 mån
– SGA C eller NRS>5
– albumin<30 g/l
Espen Guidelines: Clinical Nutrition in surgery. Clin Nutr 2017SwERAS-dagarna 2017
Guidelines
Rektum Kolon Pancreas Lever VentrikelBaria-trisk
Nutrition
Malnutri-erade bör få
stöd
Stöd till mal-
nutrierade
Närings-dryck till malnutri-
erade
Närings-dryck till malnutri-
erade
Oral eller enteral
nutrition till mal-nutrierade
Evidensnivå Låg Låg Hög Mycket låg
Rekommenda-tionsrad Svag Stark Stark
SwERAS-dagarna 2017
Prehabilitation
• Att medvetet och strukturerat träna upp fysiskt och mentalt svaga länkar med syfte att minska risken för sjukdom och skada.
• Fysisk funktion före operation påverkar risken för postoperativ morbiditet och mortalitet (ffa hos äldre).
• Kirurgisk stress leder till nedsatt fysisk funktion
• Inaktivitet efter operation leder till;
– Minskad mulkelmassa
– Försämrad Hjärt/lung-funktion
– Lungkomplikationer
SwERAS-dagarna 2017
IMT före kirurgi leder till färre atelektaser
Cochrane Database of Systematic Reviews5 OCT 2015 DOI: 10.1002/14651858.CD010356.pub2http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010356.pub2/full#CD010356-fig-0004
SwERAS-dagarna 2017
IMT före kirurgi ger färre lunginflammationer
Cochrane Database of Systematic Reviews5 OCT 2015 DOI: 10.1002/14651858.CD010356.pub2http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010356.pub2/full#CD010356-fig-0005
SwERAS-dagarna 2017
Preoperative exercise therapy in surgical care
PET kan förbättra hjärt/lung-funktion men har inte visats ge någon klinisk effekt
SwERAS-dagarna 2017
Rekommendationer• Alla vuxna från 18 år och uppåt, rekommenderas att
vara fysiskt aktiva i sammanlagt minst 150 minuter i veckan (tex rask promenad). Intensiteten bör vara minst måttlig. Vid hög intensitet rekommenderas minst 75 minuter per vecka (tex löpning).
• Aktivitet av måttlig och hög intensitet kan även kombineras.
• Aktiviteten bör spridas ut över flera av veckans dagar och utföras i pass om minst 10 minuter.
www.fyss.se
GuidelinesIncreasing exercise preop may be of benefitEvidensnivå: låg-mycket lågRekommendationsgrad: svag-ingen
SwERAS-dagarna 2017
Rökstopp inför operation
• Rökare har ökad risk för komplikationer vid alla typer av operationer, ffa:
• Sårkomplikationer (infektion, ruptur, hematom, lambånekros)
• Anastomosläckage
• Lungkomplikationer (pneumoni, desaturation, bronkospasm)
• Pseudartros efter ortopedisk kirurgi
• Snus har inte visats ha samma effekt
Lindström et al. Läkartidningen nr 43 2010
SwERAS-dagarna 2017
Tobakseffekter
• Stör O2-transport (CO, N)
• Ökar trombocytaggregation (CO, N)
• Ökar viskositeten i blod (fler erytrocyter, ökad permeabilitet, CO)
• Minskad produktion av kollagen
• Kronisk syrebrist i periferin
Lindström et al. Läkartidningen nr 43 2010
SwERAS-dagarna 2017
Rökstopp 4-8 v preop
• Kraftig reduktion av komplikationer
• Många slutar röka på sikt
• Rökare ska informeras om ökad risk för komplikationer
• Ska erbjudas hjälp med avvänjning (nikotin + stödjande samtal)
• Bör inte röka efter operation heller
• Ju längre stopp desto bättre
GuidelinesSmoking should stop 4 weeks beforesurgeryEvidensnivå: moderat-högRekommendationsgrad: stark
SwERAS-dagarna 2017
Alkoholfri operation• >2 standardglas vin (12 g alkohol/glas)
fördubblar riskan för komplikationer
Funktion Komplikation Tid för reversering
Infektionsförsvar Infektion 2-8 v
Minskad ejektionsfraktion Hjärtkomplikationer 1 mån
Förlängd koagulationstid Blödning 1 v
Lågt proteininnehåll i sår Läkningsstörning <2 mån
Hög stress (cortisol, katekolaminer) 1-7 v
Förlängd vårdtid
er IVA-vårdWåhlin et al. Läkartidningen 2014SwERAS-dagarna 2017
Alkoholfrihet
• Högkonsumenter som är alkoholfria 4-8 veckor före operation minskar risken för komplikationer med 70 (23-80)%
• Ökad risk för död om >24g/d kvinna, 36 g/d man.
• De senaste veckorna före operation spelar störst roll.
• Någon lägsta gräns för risk vet vi ej
Wåhlin et al. Läkartidningen 2014
SwERAS-dagarna 2017
Hjälp patienten• Informera patienten om ökad komplikationsrisk
• Fråga ”när drack du senast?”
• Hur mycket dag för dag, börja med senaste veckan.
• Högkonsumenter bör få hjälp
• Normalkonsumenter bör få info om att alkoholfrihet 4-8 veckor före operation är sannolikt bra.
Rektum Kolon Pancreas Lever Ventrikel Bariatrisk
Alkoholkarens
4v utan stora
mängder
Missbrukare ska
sluta 4 v
Missbrukare alkoholfria 1
mån
Alkoholister ska vara
nyktra 2 år
Evidensnivå Låg Låg Låg Låg
Rekommendations-grad Stark Stark Stark Stark
SwERAS-dagarna 2017
Kolhydratuppladdning
63
• Fastetiden ska vara 2 timmar för klar flytande vätska och 6 timmar för fast föda (om ej kontraindikation).
• Obesa har långsammare ventrikeltömning
• Diabetespat med neuropati har långsammare tömning för fast föda
Preoperativ kolhydratuppladdning (Nutricia PreOp, 12,6 g/100 ml)
2-3 timmar före kirurgi
• minskar preoperativ törst, hunger och oro
• minskar postoperativ insulinresistens
• minskar förlust av muskel och muskelstyrka postoperativt
Hausel Anesth Analg 2001, Bisgaard BJS 2004, Hausel BJS 2005, Soop, Am J Physiol
Ecocrinol Metab 2001, Nygren, Clin Nutr 1998, Yuill Clin Nutr 2005, Henriksen Acta
Anaesth Scand 2003
SwERAS-dagarna 2017
Kolhydratuppladdning4x200ml PreOp-dryck på kvällen
PreOp-dryck 2x200 ml kl 05.30-06.00 (om ok enligt narkosen). Denna
dos upprepas klockan 8.00 om sen operationsstart.
Rektum Kolon Pancreas LeverVen-trikel Bariatrisk
KolhydratladdningCHO till icke-DM
Ja, kan ges till DM med med
CHO till icke-DM
CHO ska ges
Ytterligare data på obesa behövs, non-DM/DM/DM
med neuropati
EvidensnivåLåg-
ModeratLåg, DM-
mycket låg Låg LågLåg/Moderat/Lå
g
Rekommendations-grad Stark Stark, DM-låg Stark Svag Stark/-/-
SwERAS-dagarna 2017
Antibiotikaprofylax
• Minskar risken för infektion (40 till 10% vid kolorektalkirurgi)
• En dos räcker vanligen, max 3 doser, max 1 dag
• Po ska vara given 2 timmar före operation
– Trimsulfa och metronidazol bra vid kolorektalkir
– Mer tveksamt vid övre GI-kir
• Iv ska vara given vid knivstart (helst 30-60 min preop)
SwERAS-dagarna 2017
Po antibiotikaprofylax: svensk randomiserad studie vid kolorektalkirurgi
• 540 pat 2007-2011, randomiserades mellan poTS+metronidazol och iv cefuroxim+metronidazol
• Signifikant ökning av ytliga sårinfektioner (7 vs 3.6 p=0.022).
• Ingen skillnad i djupa sårinfektioner (1.6 vs1.8%).
• Därefter gavs po antibiotika vid kolorektalkir kl 6 eller kl 8 (1a respektive 2a operation) och antalet sårinfektioner minskade.
Hjalmarsson et al Läkartidningen 39 2017SwERAS-dagarna 2017
Antibiotikaprofylax
Rektum Kolon Pancreas Lever Ventrikel Bariatrisk
AntibiotikaEn dos iv före hudincision
Iv 30-60 min
preop
1 dos iv 30-60 min preop
1 dos iv >1 tim preop ”Po” ”Po"
Evidensnivå Hög Hög Hög Moderat
Rekommendations-grad Stark Stark Stark Stark
SwERAS-dagarna 2017
Trombosprofylax
• Vid stor kirurgi i buk/bäcken ska trombosprofylax ges
• Kompressionsstrumpor ska användas, ev pumpstövlar
• Förlängd profylax (28 d i stället för under vårdtiden)
–Minskar risk för alla VTE (14.3-6.1%)
–Minskar risk för symptomgivande VTE (1,7-0.2%)
–Ökar inte risken för blödning
– Compliance hög >97%
• Vet inte säkert vilken vinst vi har vid MIS och ERAS
SwERAS-dagarna 2017
Trombosprofylax
Rektum Kolon Pancreas Lever Ventrikel Bariatrisk
Trombosprofylax LMWH
Ja, 28 d vid
cancerJa, 28 d
vid cancer
Tom 4 v efter
utskrivning Ska ges
Ska ges, individuell
dos
Evidensnivå Hög Hög Hög Moderat Hög
Rekommendationsgrad Stark Stark Stark Stark Stark
Trombosprofylaxstrumpor Ja Ja
pumpstövlar till
högriskpat
Evidensnivå Hög Hög Låg
Rekommendationsgrad Stark Stark Svag
SwERAS-dagarna 2017
PATIENTUNDERVISNING
Margaretha Lindberg
ERAS-sjuksköterska
kolorektalsektionen
Norrlands universitetssjukhus
Patientundervisning
SwERAS-dagarna 2017
Protokoll
Standardiserad undervisning av patient och anhörig ges av sjuksköterska. Separat besök 1 vecka innan inläggningen.
Patientens egen roll i återhämtningen
Utskrivningskriterierna förklaras
Utskrivningsdatum planeras redan nu
Upprepa informationen
SwERAS-dagarna 2017
Detaljerad patientundervisning omförväntat vårdförlopp reducerar:
rädsla
ångest
stress
analgetikabehov
tarmparalys
komplikationer
vårdtid
SwERAS-dagarna 2017
Health literacy/ Hälsokompetens
Individens förmåga att ta till sig, förstå, bedöma och använda hälsorelevant information.
88 % av seniorer i Canada är health illiterates
Health Literacy in Canada: A Healthy Understanding 2008 (Ottawa: 2008). SwERAS-dagarna 2017
• Skriftlig och muntlig information
• Enkelt språk
• Bilder
• Broschyr
• Patientdagbok
• Multimediainfo
SwERAS-dagarna 2017
Patientundervisning
ERAS guidelines:
• låg evidensgrad
• stark rekommendation
SwERAS-dagarna 2017
Sammanfattning patientinformation
Innan inläggning
Upprepad
Skriftlig, muntlig, enkel, bilder
SwERAS-dagarna 2017
Peroperativa anestesiologiska strategier
• Preoperativ fasta
• Smärtlindring
• Anestesi
• Normotermi
• Vätska och cirkulation
SwERAS-dagarna 2017
Preoperativ fasta
• Generella fasteregler:
• 6 tim fast föda
• 2 tim klara drycker inkl kolhydratladdning.
• Fasta gäller inte läkemedel!
SwERAS-dagarna 2017
Smärtlindringsstrategier
-Peroperativ smärtlindring syftar till att dämpa inflammatoriskt svar på det kirurgiska traumat och möjliggöra tidig mobilisering postop samt minska opioidbehov!
-Öppen kirurgi-EDA
-Laparoskopisk kirurgi- något mer oklar evidens.
-Morfinspinal,Intravenöst lidokain,Infiltrationskatetrar.MMA.
SwERAS-dagarna 2017
Anestesi
Syftar också till att dämpa det inflammatoriska svaret på det kirurgiska traumat
-Väl smärtlindrad
-Adekvat sömndjup MAC 0,7-1,3, BIS 40-60
-Undvik långverkande anestesimedel/sederande/opioider
-Reversera muskelrelax TOF >90%
-PONV profylax PONV scoring Steroider, Ondansetron,Dridol.
Syftar till att möjliggöra mobilisering, minska postop illamående och smärta.Samt till att möjliggöra tidigt po intag.
SwERAS-dagarna 2017
Normotermi
Temp >36 grader
Hypotermi: koagulationsrubbningar, försämrad sårläkning, kardiovaskulära komplikationer
• Preop uppvärmning-2 tim innan.
• Perop värme
• Varma vätskor
• Perop temperaturmätning
• Undvik shivering –Ökat 02 behov, MR 5-10 ggr, stress:
• Behandla med värme ,Petidin eller Catapresan.
SwERAS-dagarna 2017
Vätska och cirkulation
• Undvik övervätskning; risk för postop komplikationer som försämrad sårläkning, anastomosläckage, kardiella och respiratoriska komplikationer.
• Säkerställ adekvat 02 leverens D02-adekvat cirkulerande volym.
• Vätsketillförsel mha SV –optimering. Esofagusdoppler med algoritm för tillförsel av vätskebolus.
• GDT vs Near Zero balance
SwERAS-dagarna 2017
KIRURGI DRÄNAGE SONDER
ULF GUSTAFSSON, ÖverläkareKirurgkliniken, Danderyds sjukhus
SwERAS-dagarna 2017
KIRURGI
År 2000:
Medellinje eller transversella. Små snitt är bättre än stora……..
O’Dwyer PJ, McGregor JR, McDermott EW, Murphy JJ, O’Higgins NJ. Patient recovery following cholecystectomy through a 6 cm or 15 cm transverse subcostal incision: a prospective randomized clinical trial. Postgrad Med J. 1992;68(804):817-819.
SwERAS-dagarna 2017
KIRURGI: FÖRBÄTTRADE RESULTAT: TVÅ LÖSNINGAR
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)
LAPAROSKOPISK KIRURGI
SwERAS-dagarna 2017
KIRURGI: LAPAROSKOPISK
COST (RCT, 2004)Leung (RCT 2004)CLASSIC (RCT, 2005)COLOR (RCT, 2005)COLOR II (RCT Rectum 2015)Tjandra (META, 2006)COREAN (RCT 2010, 2014)ALaCaRT (RCT 2015)ACOSOG (RCT 2015)Cochrane (META 2014)
SÄKERBÄTTRE RECOVERYFÄRRE KOMPLIKATIONERONKOLOGI: INGEN SKILLNAD
FÅ STUDIER JÄMFÖR LAP ÖPPEN INOM ETT ERAS PROTOKOLLSwERAS-dagarna 2017
KIRURGI: LAFA STUDIEN
• A) Laparoscopy + ERAS
• B) Open + ERAS
• C) Laparoscopy + Traditional
• D) Open + Traditional
Independent predictors of outcome:
Laparoscopic surgery Female sex Early oral food Early mobilisation
Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, Ubbink DT, Cense HA, Engel AF, Gerhards MF van Wagensveld BA, van der Zaag ES, van Geloven AA, Sprangers MA, Cuesta MA, Bemelman WA
SwERAS-dagarna 2017
KIRURGI: ROBOT
ERAS GUIDELINES 2017/18: “No evidence that introducing robotic technology adds any advantage but increases costs considerably”
JAMA. 2017 Oct 24;318(16):1569-1580. Effect of Robotic-Assisted vsConventional Laparoscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial
LÄGRE KONVERTERINGS FREKVENS
SwERAS-dagarna 2017
DRÄN
SÅRDRÄN
• Dränera serös vätska eller blod• Upptäcka anastomosläckage-------------------------------------------- Kolon: 11 RCT Rektum: 3 RCT
ERAS GUIDELINES 2017/18
Summary and recommendationPelvic and peritoneal drains should not be used routinely.Evidence levelHighRecommendation gradeStrong
SwERAS-dagarna 2017
DRÄN
URINKATETER
• Undvika urinretention• Mäta urinproduktion-----------------------------• Tid-urinvägsinfektion• Motverkar mobilisering
RETENTION / INFEKTIONRCT: N=215 (Buk+Thorax)Dag 1 vs Dag 4
Retention: 8% vs 2%Infektion: 2% vs 14%
Zaouter C, Kaneva P, Carli F. Less urinary tract infection by earlier removal of bladder catheter in surgical patients receiving thoracic epidural analgesia. Reg Anesth Pain Med. 2009 Oct;34(6):542–8.
SwERAS-dagarna 2017
URINKATETER
BÄCKENKIRURGI
Ökad risk för retention: 15-25% om KAD dras dag 1Rekommendation: 2-3 dagarOm risk för KAD längre än 5 dagar (komplex bäckenkirurgi); Suprapubisk KAD
SwERAS-dagarna 2017
URINKATETER
URINMÄTNING (KAD behövs EJ av detta skäl)
Njurmedicin: Oliguri definition= <400ml, eller cirka <0.2ml/kg/hOperation: output <0.5ml/kg/h= Därför har man gett onödigt mycket vätska
RCT: Vätsketerapi med mål <0.2ml/kg/h (under och efter kirurgi)Minskar risk för övervätskning och är säker
Puckett JR, Pickering JW, Palmer SC, McCall JL, Kluger MT, De Zoysa J, et al. Low Versus Standard Urine Output Targets in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery: A Randomized Noninferiority Trial. Ann Surg. 2017 May;265(5):874–81.
SwERAS-dagarna 2017
ERAS GUIDELINES 2017/18
RecommendationsRoutine transurethral catheterization is recommended for 1-3 days after colorectal surgery. The duration should be individualized based on known risk factors for retention: male gender, epidural analgesia and pelvic surgery. Patients at low risk should have routine removal of catheter on the first day after surgery, while patients with moderate or high risk require catheterization for up to 3 days.
Quality of evidence level: HighRecommendation grade: Strong
SwERAS-dagarna 2017
SONDER
MAGSOND• Evakuera luft, vätska• Minska aspirationsrisk• Underlätta kirurgi------------------------------- Försenar mobilisering /matintag Ökar risk för luftvägsinfektion
ERAS GUIDELINES 2017/18
Summary and recommendation:Postoperative nasogastric tubes should not be used routinely; in inserted during surgery, they should be removed before reversal of anesthesia.
Evidence level: High
Recommendation grade:Strong
SwERAS-dagarna 2017
Postoperativt omhändertagande
Magnus Iversenbitr Överläkare, Perioperativ Medicin & Intensivvård
Karolinska universitetssjukhuset, SolnaOrdförande i Svensk förening för Postoperativ vård
Vice Ordförande i SwERAS
SwERAS-dagarna 2017
PONV- Kontroll av postoperativt illamående viktigt för den fortsatta vården
- Riskvärdera preop (<50åå, kvinna, icke-rökare,laparascopi>1h, illamåendeanamnes, gyn/ÖNH/skallbas)
- Profylax mer effektiv än behandling
- Undvik opiater, inhalationanest., övervätskning
- Multimodal farmakologisk behandling (Kortison, 5-HT-rec.ag, NK-1-rec.ag, AH, Ach, Butyrofenoner)
- Icke-farmakologisk(akupkt/pressur, lugn, O2, nutritionellt & GI-status)
SwERAS-dagarna 2017
Smärta - konsekvenser
SwERAS-dagarna 2017
Smärtlindring
Funktionellt mål: obehindrad diafragmal andning och mobilisering!
Alltid mer effektivt att förebygga än behandla smärtgenombrott!
Öppen bukkirurgi:- Infiltration (före bättre än efter)
- Multimodal opiatsparande – JA (paracetamol, NSAID, ketamin, gabapentin etc)- Thoracal EDA – Ja- iv Lidocain - Kanske- Sårkateter – Nej- Ledningsblockad bukvägg (TAP) – Kanske (men inom Ortopedi tex: Block – Ja)
Laparoscopisk kirurgi:- Infiltration (före bättre än efter)
- Multimodal opiatsparande – JA (paracetamin, NSAID, ketamin, gabapentin etc)- Thoracal EDA – Nej- iv Lidocain – Kanske- Spinalt Mo – Kanske- Ledningsblockad bukvägg (TAP) – Kanske (men inom Ortopedi tex: Blockader – Ja)
SwERAS-dagarna 2017
Var noggrann med uppföljningen av analgesinPlanera och agera för att undvika utveckling av långvarig smärta!Följ dynamiken! Utvärdera och justera fortlöpande valda metoder!
SwERAS-dagarna 2017
Sängläge & Narkos –>Atelektaser (sammanfallet lungparenchym)
–> Shuntning –> Hypoxi (där ökad O2-tillförsel hjälper föga)
risk för hypoxisk organpåverkan & utgör grogrund för pneumonier
SwERAS-dagarna 2017
AndningsvårdUnderlätta bukandning & öka funktionell residualkapacitet genom
God smärtlindring, Höjd huvudända, Blåsa upp lungorna (PEP), Mobilisera!
SwERAS-dagarna 2017
Adekvat cirkulation =tillräckligt flöde (O2-leverans) och tillräckligt perfusionstryck.Mät & följ dynamiken! Farligt att bara ge mer och mer vätska!
SwERAS-dagarna 2017
Postoperativ cirkulation och hypotoni- Systeminflammatoriskt syndrom (SIRS) –>
Vasodilatation och Ödembildning (och nedsatt inotropi)
- Narkos/sedering –> Vasodilatation (och nedsatt inotropi)
- Vätskeförluster (synliga & osynliga) vs Cirkulerande blodvolym
- EDA & SPA är sympaticusdämpande (Th2-L2) –> Vasodilatation(samt om hög utbredning: bradycardi eller utebliven tachycardi)
- Ortostatism - sänglägesbetingad (tilltar om ej mobilisering) + påverkas av ovan
Mål: Adekvat genomblödning/syresättning av kritiska organ samt Mobilisering!Åtgärd: Utvärdera och modifiera/optimera orsaker om möjligt!
Använd vasopressor (NA) om inte uppenbart volymbehov föreligger.SwERAS-dagarna 2017
Postoperativ diures & njurfunktionBeakta riskfaktorer, situation och förlopp!
Riskfaktorer för AKI: ålder, njurstatus, komorbiditet, dehydrering, hypoxi, inflammatorisk aktivering!, hypotension/hypoperfusion, övervätskning.
ADH-frisättning från neurohypofysen ger oliguri och insöndras vid:
ökad osmolalitethypovolemistress
Postoperativ timdiures > 0,7 ml/kg/h– Övervätskning! Värdera närmare. Avsluta icke nödvändiga infusioner!
Postoperativ timdiures (0,3)0,5-0,7 ml/kg/h- Normal till hög postoperativ diures. Minska vätsketillförseln. Undvik riskfaktorer.
.Postoperativ timdiures < (0,3)0,5ml/kg/h (>6h)
- Risk för AKI eller OK?? Reevaluera riskfaktorerna, förlopp och hemodynamik.Eftersträva normalfysiologi och följ upp (PNA-Krea?).
SwERAS-dagarna 2017
Glukemisk kontroll
5-9 mmol/L
Insulin efter behov, men målet är avhängigt övervakningsgrad
SwERAS-dagarna 2017
Tidig mobilisering, mobilisering och mobilisering- både ett mål för vägen tillbaka & ett kvitto på att vi lyckats
SwERAS-dagarna 2017
Tidigt födointag• Tidigt matintag
• minskar antalet infektioner
• minskar vårdtid
• ökar inte risken för anastomos-läckage (kolorektal)
• ökar risken för kräkning
• Näringsdrycker
Förbättrar främst närningsstatus och QoL hos undernärda men har också visats vara
till fördel för patienten som genomgår elektiv kirurgi
• Patienter ska uppmuntras att börja äta så fort som möjligt efter operation.
Iv näring om pat inte förväntas kunna äta på 5 dagar.
Lewis BMJ 2001, Watters Ann Surg 1997, Beattie Gut 2000, Keele Gut 1997, Smedley BJS 2004SwERAS-dagarna 2017
Monika Egenvall
Frikostig med V-sond
SwERAS-dagarna 2017
Tidigt födointag
Rektum Kolon Pancreas Lever Ventrikel Bariatrisk
Tidigt födointag efter kirurgi
Fritt efter 4 h
Så tidigt som
möjligt
Normal diet, öka under 3-
4dFlesta kan äta dag 1
Dryck och mat "at will"
D1
Flytande hypokalorisk, Behöver Fe,
B12, Ca, glukoskontroll
Evidensnivå Moderat Hög Moderat Moderat Moderat
Rekommendations-grad Stark Stark Stark Stark Stark
SwERAS-dagarna 2017
Fysisk mobilisering, utskrivning, uppföljning
Helena Åslev
Fredrik Hjern
Danderyds sjukhusSwERAS-dagarna 2017
Perioperativ vård vid tarmkirurgi
SwERAS-dagarna 2017
Patient
Epidural/TAP
MGO/tugg-gummi
Kolhydrat-laddning
Tidigmobilisering
Periop vätskor
DVT profylax
Pre-op rådgivning
Remifentanyl/ultiva
Ingen premed
Ingen mekanisk tarm-rengöring
PerioperativNutrition
Bairhugger
Oral analgetika
Miniinvasiv lap.op
Ingen ventrikel-sond
Tidigt borttagandeav KAD/drän
SwERAS-dagarna 2017
Undervisa Patient
SwERAS-dagarna 2017
Sängliggande
SwERAS-dagarna 2017
Sängliggande
Ökar insulinresistens
Minskar muskelstyrka
Försämrar pulmonell funktion
Försämrar syresättningen
• Kehlet; Am J Surg; 2002, Almeida et.al., BJA: 2017
SwERAS-dagarna 2017
Tidig fysisk mobilisering
• Available RCTs do not support the directbeneficial clinical effects of postoperative mobilisation .
• Prolonged immobilisation increases the risk ofpneumonia, insulin resistance and muscleweakness. Patients should therefore be mobilised.
Evidence level:Low (extrapolated data, weak effect)
Recommendation grade: Strong
Gustafsson UO et al Guidelines WJS 2012
SwERAS-dagarna 2017
Tidig Mobilisering
Operationsdagen - 2 timmar ur sängen
Dag 1- utskrivningsdag - 6 timmar ur sängen
Alla måltider intas i matsalen
Ingen TV annat än i dagrum
TarmslinganGymnastikövningar utefter
Daglig sjukgymnastik-Gångträning 2 ggr/dag
Andningsträning
SwERAS-dagarna 2017
Utskrivningskriterier
Patienten äter och dricker och är mobiliserad
Tarmen fungerar (gas- eller faecesavgång).
Postoperativa smärtor hanterbara (VAS<4) med posmärtstillande.
Inga kliniska tecken på komplikation.
SwERAS-dagarna 2017
Utskrivning
• Förbered och involvera patienten tidigt.
• Utskrivningsklar och utskrivning inte alltid samma sak• Identifiera tidigt vårdbehov
• Tidig kontakt med kommun, rehabiliteringsenhet, geriatrik
SwERAS-dagarna 2017
Telefonkontakt, återbesök
• 2-5 dagar efter utskrivning• ERAS koordinator, kontaktsjuksköterska
eller den sköterska som skrev ut patienten
• Strukurerad mall för samtalet.
• Återbesök • Svar på PAD, fortsatt behandling
• Identifiera komplikationer efter utskrivning
• Reflektion av vårdtiden
Telefonuppföljning ERAS 2-4 dagar efter utskrivning
Namn:_____________________________ Personnummer:_______________
Telefonuppföljning den:___________ kl:________
Diagnos/operation_________________________________________
Vårdtid:______________________________________
Patientfrågor
Smärta Smärtskattning vid vila enligt NRS _________
Smärtskattning vid mobilisering enligt NRS____________
Behöver du ta värktabletter? JA □ Nej □
Nutrition Går det bra att dricka? JA □ NEJ □
Går det bra att äta? JA □ NEJ □
Är du illamående? JA □ NEJ □
Elimination Är magen igång? JA □ Nej □
Miktionsbesvär? JA □ NEJ □
Aktivitet Ute på promenad Aktiv i hemmet Vilar mest Behöver hjälp
Kommentarer
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
SwERAS-dagarna 2017
Audit
• Outcome• Resultat av kirurgin,
komplikationer, vårdtid
• Registrera också följsamhet till de olika delarna i vårdprogrammet. • Vi vill gärna tro att alla patienter får
del av alla delar i vårdprogrammet
• Identifiera systematiska fel i omhändertagandet.
• Registrera patientens upplevelse
SwERAS-dagarna 2017
Centres of Excellence
SwERAS-dagarna 2017