Generalizovan i anksiozni poremećaj
description
Transcript of Generalizovan i anksiozni poremećaj
Generalizovani anksiozni poremećaj
Ovo predavanje je podržano od kompanije
Cilj izlaganja
• Uspešnije rešavanje problema vezanih za dijagnostiku i lečenje pacijenata sa generalizovanim anksioznim poremećajem - GAP
Sadržaj izlaganja
• Upoznavanje / podsećanje na osnovne elemente – Psihopatologije– Kliničkog toka– Dijagnostike i– Lečenja
generalizovanog anksioznog poremećaja
Dodatna pitanja
• Brza i efikasna dijagnostika GAP• Metode lečenja- vodiči• Lyrica kao psiho-stabilizator?• Duzina trajanja terapije?• Prevalenca GAP? Da li je u
porastu?• Značaj GAP-a u odnosu na druge
poremećaje, tj. da često predhodi mnogo težim stanjima…?
Generalizovani anksiozni poremećaj
Definicija• Stanje intenzivne i dugotrajne
anksioznosti koja se manifestuje zabrinutošću, strepnjom i napetim iščekivanjem
Osnovni elementi psihopatologije
• Patološka strepnja (briga) • Napetost • Telesni simptomi
Patološka strepnja (briga)
• Stalna briga o brojnim problemima
• Gubitak kontrole nad tom brigom• Najčešće oko svakodnevnog
života – zdravlje, porodica, posao, finansije…
• Stalna pitanja “Šta ako...?”
Patološka strepnja (briga)
• Negativna anticipacija budućnosti• Nepodnošenje nesigurnosti• Težnja za hiperkontrolom i sl. • Nemogućnost pomeranja pažnje
Napetost
• Telesna – mišićna napetost, bolovi u mišićima,
glavobolja, treperenje, trzaji ili grčevi mišića
• Psihička – nervoza, uznemirenost, preteran oprez,
razdražljivost, nemogućnost opuštanja
• Posledice napetosti: – umor, nesanica, teškoće u koncentraciji
Telesni simptomi
• Znatno manje izraženi nego u paničnom poremećaju
• Ipak, javljaju se:– ubrzani rad ili lupanje srca– stomačne tegobe – preznojavanje– hladni ili topli talasi po telu– tremor ili podrhtavanje– bol ili druga nelagodnost u grudima – utrnulost celog ili dela tela– vrtoglavica, nestabilnost ili nesvestica...
Intenzitetstraha
Intenzitet
straha
Vreme
Vreme
Generalizovani anksiozni poremećaj
10 min
Napad panike
Epidemiologija
• Godišnja prevalenca izmedju 3 i 8%, u proseku 6%– 2160/3240 u Vršcu (36000/54000 stanovnika)
• Češće kod žena, i to u odnosu 2 : 1. – Pitanja hormonskog statusa, vaspitanja, socijalne uloge,
statusa, trauma...
• Dve trećine osoba se ne javlja za psihijatrijsku pomoć– Ne uviđaju da im treba pomoć
• (“Normalno je da se brine”)
– Lutaju po somatskim lekarima • (žalbe na somatsko stanje, bolove...)
– Često dođu tek u depresivnoj dekompenzaciji
Somers. Prevalence and incidence studies of anxiety disorders: a systematic review of the literature. Can J Psychiatry. 2006
Kinrys. Anxiety disorders in women: does gender matter to treatment? Rev Bras Psiquiatr 2005
Epidemiologija
• Najčešće javlja u komorbiditetu sa drugim mentalnim poremećajima– Depresija– PL– Drugi anksiozni poremećaji– Supstance...
(Ruscio. Broadening the definition of generalized anxiety disorder: effects on prevalence and associations with other disorders. J Anxiety Disord 2007
Dijagnoza
• Intenzivna, preterana, onesposobljujuća zabrinutost ili strepnja koja se odnosi na više fokusa i koja traje najmanje šest meseci.
• Najmanje 4 od 22 simptoma, među kojima su: – uznemirenost, nervoza ili trzanje; – mišićna napetost; – lako zamaranje; – otežana koncentracija; – razdražljivost; – poremećaj spavanja; – tahikardija; – glavobolja;– autonomno uzbuđenje (obavezan simptom)
• Da anksioznost nije povezana sa napadima panike, fobijama, afektivnim i psihotičnim poremećajima.
Međunarodna klasifikacija bolesti (MKB 10)
Kliničke karakteristike 1
• Osnovni simptomi su – visoka zabrinutost, – motorna napetost, – hiperaktivnost vegetativnog nervnog
sistema i – psihička uznemirenost.
• Ansioznost se pre svega manifestuje preteranom i stalno prisutnom patološkom strepnjom i zabrinutošću – na primer zbog porodičnih, socijalnih ili
profesionalnih problema.
Kliničke karakteristike 2• Patološka strepnja je duža, intenzivnija i teža za
kontrolu od normalne zabrinutosti kod zdravih ljudi. • Ona je uglavnom fukusirana na negativnu
anticipaciju budućnosti. – Šta ako...
• se razbolim?• dobijem otkaz?• mi dete dobije temperaturu?• ne uradim dobro na poslu?
Ili– Sigurno je imao nesreću na putu– Mora da se nešto opasno dogodilo kada se ne
javlja– ... – “Ne daj bože šta ti majka misli”
Kliničke karakteristike 3
• Obično se javlja u III ili IV deceniji života. • Prethode mu nepovoljni životni dogadjaji • Počinje osećanjem zabrinutosti i strepnje
kojoj osoba u početku ne pridaje puno pažnje.
• Simptomi postaju intenzivni, a osoba ih vrlo teško kontroliše.
Kliničke karakteristike 4
• Sve ovo kod obolelog uzrokuje pad opšte funkcionalnosti.
• Ukoliko poremećaj nije tretiran, dobija karakter hroničnog oboljenja
• Pokušaji samolečenja– Benzodiazepini, biljni preparati,
homeopatija...
• Bez tendencije ka spontanoj remisiji. • U daljem toku poremećaja javlja se
depresija.
Kako unaprediti dijagnostiku?
• Idealno – Upotreba instrumenata procene
• Optimalno– Bolje poznavanje psihopatologije
• Minimalno – Korišćenje kratkih upitnika
Kratka pitanja za procenu
• Da li svakodnevno brinete više nego što želite?
• Da li ste svakodnevno jako uznemireni i to ne možete da prekinete?
• Da li zbog nečega od navedenog jako trpite?
• Pozitivan odgovor na bilo koje pitanje upućuje na moguće postojanje GAP
Šta kada prepoznamo?
•Da lečimo!
Opšti princip lečenja
• GAP u većini slučajeva ima hroničan tok, zbog čega kratkoročna terapijska strategija nije dovoljna
Šta ne pomaže?Šta ne pomaže?
• Psihološke intervencije tipa...– Nemojte da mislite o tome– Prestanite da brinete– Morate da se opustite– Nije to ništa strašno– I drugi to imaju– Sve je to normalno u ovoj situaciji– ...
Šta još ne pomaže?Šta još ne pomaže?
• Farmakološke intervencije tipa...– Benzodizapini, betablokeri i to “po
potrebi”• Kada vam je loše uzmite lek za smirenje• Tako nećete da se “navučete”• Pomoći će vam baš kada vam bude
trebalo
Najčešći rezultat
Šta još ne pomaže?Šta još ne pomaže?
• Farmakološke intervencije tipa...– “Prirodni” preparati - homeopatija,
biljni preperati, kantarion• Ne treba uzimati “hemiju”• Prirodno je mnogo zdravije• Ne treba se “trovati” lekovima
Opšti rezultati lečenja
• Potpuno i trajno izlečenje u većini slučajeva nije realan cilj lečenja!
• Ipak, kod većine pacijenata se može postići poboljšanje kojim su oni zadovoljni
Ciljevi lečenja
• Remisija• Zadovoljavajući kvalitet života• Prvencija relapsa odnosno
recidiva
Glavni oblici lečenja
• Farmakološko lečenje (farmakoterapija)
• Psihološko lečenje (psihoterapija)• Kombinovano lečenje
(farmakoterapija + psihoterapija)
Šta nam stoji na raspolaganju?
• Lekovi– Antidepresivi – SSRI/SNRI– Ostali antidepresivi (mirtazapin, trazodon,
bupropion…)– Pregabalin– Buspiron– Antipsihotici (kvetiapin)– Biljni i homeopatski preparati– Beta blokeri...
• Psihoterapija– KBT, psihodinamska, suportivna …
• Kombinacija lekova i psihoterapije•Baldwin. Evidence-based pharmacological treatment of generalized anxiety disorder. Int J
Neuropsychopharmacol 2011.14:697–710.•Garfinkle. Advances in psychotherapy for generalized anxiety disorder. Curr Psychiatry Rep.
2012;14(3):203-10.
Terapijski vodiči
• Zbirke uputstava za lečenje poremećaja• Zasnovane su na rezultatima kliničkih studija• Ukazuju na najadekvatnije načine za procenu i
lečenje pacijenata sa psihijatrijskim poremećajima.
Klinički algoritmi Klinički algoritmi Kliničkog centra SrbijeKliničkog centra Srbije
Britanski Kanadski
Internacionalni
Šta kažu preporuke?
• British Association of Psychopharmacology (Baldwin et al. 2005) i Canadian Psychiatric Association (CPA 2006)– Prva linija:
• SSRI (escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin, citalopram)
• SNRI (venlafaxin, duloxetin)– Druga linija: pregabalin, antipsihotici
(kvetiapin)• WFSBP (Bandelow et al. 2008, 2012)
– Prva linija: SSRI/SNRI ili pregabalin– Druga linija: benzodiazepini, TCA
ALGORITAM ZA PACIJENTE SA GENERALIZOVANIM ANKSIOZNIM POREMEĆAJEM
Mogućnost i motivacija za:
PSIHOTERAPIJA FARMAKOTERAPIJA
Kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT)•16-20 nedeljnih seansi•Po terapijskom protokolu•Elementi terapije: Psihoedukacija, interoceptivno izlaganje, kognitivna restrukturacija, relaksacija
Antidepresvi - SSRI/SNRI(escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin, citalopram/venlafaxin, duloxetin)•Početak sa malim dozama i postepeno povećanje doze•Kombinovano sa benzodiazepinima prvih 4-8 nedelja
Nedovoljno efikasno
Efikasno
Nastaviti po protokolu Nedovoljno efikasno
• Optimizacija doze• Promena leka iz grupe
Nedovoljno efikasno
Nastaviti po protokolu
Završiti KBT
Kombinovanje psiho i farmakoterapije(KBT + SSRI)
Nedovoljno efikasnoEfikasno
• Razmotriti dijagnozu i faktore koji komplikuju tretman (konkomitantno oboljenje, poremećaj ličnosti, dobit…)
• Uključiti triciklični AD (clomipramin)• Dodati pregabalin• Dodati atipični antipsihotik (quetiapine)
• Završiti KBT po protokolu• Završiti farmakoterapiju posle
6-12 meseci
Efikasno
Nastaviti 6-12 meseci
Postepeno smanjivati dozu i završiti lečenje
Klinički centar Srbije (2010): Klinički algoritmi
ALGORITAM ZA PACIJENTE SA GENERALIZOVANIM ANKSIOZNIM POREMEĆAJEM
Mogućnost i motivacija za:
PSIHOTERAPIJA FARMAKOTERAPIJA
Kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT)•16-20 nedeljnih seansi•Po terapijskom protokolu•Elementi terapije: Psihoedukacija, interoceptivno izlaganje, kognitivna restrukturacija, relaksacija
Antidepresvi - SSRI/SNRI(escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin, citalopram/venlafaxin, duloxetin)•Početak sa malim dozama i postepeno povećanje doze•Kombinovano sa benzodiazepinima prvih 4-8 nedelja
Nedovoljno efikasno
Efikasno
Nastaviti po protokolu Nedovoljno efikasno
• Optimizacija doze• Promena leka iz grupe
Nedovoljno efikasno
Nastaviti po protokolu
Završiti KBT
Kombinovanje psiho i farmakoterapije(KBT + SSRI)
Nedovoljno efikasnoEfikasno
• Razmotriti dijagnozu i faktore koji komplikuju tretman (konkomitantno oboljenje, poremećaj ličnosti, dobit…)
• Dodati pregabalin• Uključiti triciklični AD (clomipramin)• Dodati atipični antipsihotik (quetiapine)
• Završiti KBT po protokolu• Završiti farmakoterapiju posle
6-12 meseci
Efikasno
Nastaviti 6-12 meseci
Postepeno smanjivati dozu i završiti lečenje
Klinički centar Srbije (2010): Klinički algoritmi
Koji antidepresivi?
• U prvom redu antidepresivi koji povećavaju nivo serotonina (SSRI/SNRI) – citalopram, escitalopram, fluoksetin,
paroksetin, sertralin, venlafaxin
• Bilo koji od navedenih• Voditi računa o sporednim efektima,
interakcijama, komorbiditetu...• Potrebno ih je uzimati
– U terapijskoj dozi i – Dovoljno dugo (minimalno 6-12 meseci)
Primena antidepresiva sa benzodiazepinima
Benzodiazepini
AD
Klinički centar Srbije (2010): Klinički algoritmi
Pregabalin
• Relativna novina u lečenju GAP• Samostalna primena ili u
kombinaciji sa SSRI/SNRI• Prepoznat od Fonda za lečenje
GAP – A lista – za pacijente koji nisu reagovali na
SSRI/SNRI terapiju
Pregabalin
• Doziranje 150-300 (450) mg/dan• Primena 2-3 x dnevno• Sporedni efekti – relativno blagi• Interakcije
Bech, Pharmacopsychiatry 2007; 40: 163-8
Najčešći terapijski propusti
Terapija se primenjuje:• Premalo• Prekratko• Prekasno
Opstrukcije u tretmanu
• Dolaze od raznih ljudi i institucija– Sam pacijent – Porodica– Komšiluk– Apotekari– Lekari– Drugi koji su oboleli– Internet, Google, forumi...
Preporuka za terapiju održavanja
• Najmanje 6-12 meseci nakon uspostavljanja remisije
• Kod pacijenata sa riziko faktorima – značajno duža terapija održavanja – Riziko faktori: - hronicitet, rezistentne epizode,
rekurentne i učestale epizode, psihološka i socijalna problematika, komorbiditet
REZIME
• GAP je veoma čest psihički poremećaji sa značajnim posledicama
• Postoje uspešne metode za lečenje pacijenata sa GAP
• Potrebno ga je na vreme dijagnostikovati i adekvatno lečiti
Prikaz slučaja iz prakse
ZoricaOsnovni podaci
Glavne tegobe
• Strah, uznemiranost, briga• Problemi sa uspavljivanjem• Neraspoloženje• Tremor• Malaksalost
Malo o sadašnjoj bolesti
• Javlja se pre oko 2 godine• Dominira nerasploženje, tuga,
malaksalost• Prisutna brižnost “oko svega”
– Ćerkinog braka, zeta koji se zadužuje, sinovog posla, njene penzije, zdravlja, kiše i prokišnjavanja...
• Glavobolje i tremor prisutni duži niz godina– Na terapji i praćenju od neurologa
O toku terapije
• U početku primala fluoksetin 20 mg + bromazepam
• Delovalo par meseci• Racidiv (majka stradala u saobraćajnoj
nesreći)• Promena razne terapije
– Fluoksetin 40 mg– Clomipramin 150 mg– Kombinacija prethodnih– Sertralin 100 mg– Sve uz anksiolitike– ...
U poslednje vreme
• Dominira generalizovana anksioznost
• Terapija• Citalopram 40 mg + alprazolam 2 mg• Prijem u DB + intenzivna suportacija• Dodat pregabalin 150 mg (2 x 75 mg)
– Prvi put, posle duže vremena, kaže da je bolje!
Darko Osnovni podaci
• 43 godine• Iz Beograda• Službenik• Zaposlen• Nije oženjen• Živi sa “devojkom” i njenim sinom
Glavne tegobe
• Bolovi• Briga• Nerasploženje
O sadašnjoj bolesti
• Sve traje duži niz godina– Bolovi u stomaku, mišićima, vratu,
glavi... • somatski nalazi uredni
– Briga o • zdravlju, bolovima, devojci, vaspitanju
njenog sina, putovanjima, roditeljima, lekovima, poslu...
– Nezadovoljan životom, perspektivom....
Dosadašnja terapija
• Prva terapija – fluoksetin + clonazepam– Nije zadovoljan i nastavlja sam da
uzima samo clonazepam
• Uveden venlafaxin 150 mg + clonazepam– Zadovoljniji – bolovi ublaženiji, više
energije ali nastavlja da brine
Sada
• Uveden pregabalin 150 mg + clonazepam– Prvi put zadovoljan terapijom i ne bi
je menjao
Dodatna pitanja
• Brza i efikasna dijagnostika GAP• Metode lečenja- vodiči• Lyrica kao psiho-stabilizator?• Duzina trajanja terapije?• Prevalenca GAP? Da li je u
porastu?• Značaj GAP-a u odnosu na druge
poremećaje, tj. da često predhodi mnogo težim stanjima…?