GENERALIDADES DEL ESTUDIO DE ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS
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GENERALIDADES DEL ESTUDIO
DE ENFERMEDADES
REUMATOLÓGICASDr. Carlos Macouzet Sánchez
Residente de Segundo Año
Dr. José Ignacio Canseco VillarrealProfesor Asesor
AUTOINMUNIDAD
Las enfermedades autoinmunes representan un impacto de salud en el
3-9% de la población general.
“Respuesta inmune en contra del propio cuerpo”
Paul Elrich en el siglo XX describió las consecuencias desastrosas de
esta condición.
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Apr 14, 2015Dr. MacouzetCRAIC Mty
AUTOINMUNIDAD
Nivel "fisiológico" de auto-reactividad esencial para la selección de linfocitos
y el mantenimiento de la homeostasis normal del sistema inmune.
Nivel intermedio de autoinmunidad que se manifiesta como autoanticuerpos
circulantes e infiltrados de tejido que no son asociados a consecuencias
clínicas,
Autoinmunidad patológica asociada con disfunción o lesión de órganos.
El diagnóstico de una enfermedad autoinmune se basa generalmente en la
presencia de una enfermedad mediada por el sistema inmune adaptativo
causada por anticuerpos auto-reactivos, células T, o ambos.
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Apr 14, 2015Dr. MacouzetCRAIC Mty
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Apr 14, 2015Dr. MacouzetCRAIC Mty
ENFERMEDADES REUMÁTICAS
Las enfermedades reumáticas son trastornos crónicos multisistémicos
caracterizados por un curso impredecible con períodos de
exacerbación y remisión.
La atención óptima requiere la experiencia de muchas disciplinas.
Por lo tanto, equipos multidisciplinarios especializados proporcionan el
mejor enfoque para el manejo de estos pacientes.
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Apr 14, 2015Dr. MacouzetCRAIC Mty
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Apr 14, 2015Dr. MacouzetCRAIC Mty
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Apr 14, 2015Dr. MacouzetCRAIC Mty
ESTUDIOS DE LABORATORIO
La sensibilidad de una prueba se define como la proporción de personas
con enfermedad (verdaderos positivos) correctamente identificadas por la
prueba.
La especificidad de una prueba se define como la proporción de personas
sin la enfermedad (verdaderos negativos) correctamente identificados por la
prueba.
Los valores predictivos positivos y negativos de una prueba son la
probabilidad de que la enfermedad esté presente o ausente, dado una
prueba positiva o negativa, respectivamente.
Éstas se refieren a la situación de "vida real" en la que se conoce el
resultado de la prueba y se cuestiona el estado de la enfermedad.
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Apr 14, 2015Dr. MacouzetCRAIC Mty
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
El término anticuerpos antinucleares (ANA) se refiere a cualquiera de
un gran grupo de autoanticuerpos que reconocen antígenos celulares
encontrados de manera predominante, aunque no siempre exclusiva,
en el núcleo celular.
Estos anticuerpos están asociados con numerosas enfermedades
autoinmunes, sobre todo Lupus Eritematoso Sistémico, pero también
pueden encontrarse en enfermedades infecciosas, neoplasias
malignas y individuos aparentemente sanos
A.S. Wiik, M. Høier-Madsen, J. Forslid, et al., Antinuclear antibodies: a contemporary nomenclature using HEp-2 cells,J. Autoimmun. 35 (3) (2010) 276–290. Dr. Macouzet
CRAIC Mty
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Apr 14, 2015Dr. MacouzetCRAIC Mty
INIGO RUA-FIGUEROA FERNANDEZ DE LARRINOA Manual SER de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades reumáticas autoinmunes sistémica
2014 Sociedad Espanola de Reumatología (SER). Dr. Macouzet
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ANTICUERPOS ANTNUCLEARES
La inmunofluorescencia indirecta fue la primera técnica utilizada
para identificar la presencia de ANA en los núcleos de las células en
secciones de tejido y sigue siendo el estándar de oro para su
detección.
Los primeros estudios indicaron que los ANA podrían detectarse en
cualquier tejido celular, pero que se mostraban más fácilmente en
aquellos tejidos en los que las células estaban dispuestas en
patrones ordenados.
A.S. Wiik, M. Høier-Madsen, J. Forslid, et al., Antinuclear antibodies: a contemporary nomenclature using HEp-2 cells,J. Autoimmun. 35 (3) (2010) 276–290. Dr. Macouzet
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PATRONES DE INMUNOFLUORESCENCIA
El núcleo celular contiene miles de antígenos, cualquiera de los
cuales podría ser teóricamente el blanco de un ANA.
En el LES, se han reportado más de 100 antígenos diferentes de la
ANA.
El patrón de inmunofluorescencia producido por ANA en ensayos de
IIF se determina en gran parte por la localización del antígeno diana
dentro de la célula.
A.S. Wiik, M. Høier-Madsen, J. Forslid, et al., Antinuclear antibodies: a contemporary nomenclature using HEp-2 cells,J. Autoimmun. 35 (3) (2010) 276–290. Dr. Macouzet
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ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Una de las dificultades del uso de patrones de ANA en el diagnóstico
de enfermedades reumáticas es su falta de especificidad de la
enfermedad.
Esto se deriva en gran medida del hecho de que los patrones no son
específicos para un antígeno particular.
Múltiples antígenos pueden causar el mismo patrón y el mismo
antígeno puede dar diferentes patrones en diferentes pacientes.
A.S. Wiik, M. Høier-Madsen, J. Forslid, et al., Antinuclear antibodies: a contemporary nomenclature using HEp-2 cells,J. Autoimmun. 35 (3) (2010) 276–290. Dr. Macouzet
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ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
A pesar de ser una característica distintiva de muchas enfermedades
autoinmunes, los ANA se pueden encontrar en títulos bajos (por
ejemplo, 1: 40) en hasta 32% de adultos sanos y en títulos más altos
(por ejemplo, 1: 160) en 5%.
El título de ANA requerido antes de que una muestra se considere
"positiva" varía entre los laboratorios y depende de factores tales
como la técnica y los materiales utilizados.
Para la IF, se usan comúnmente los puntos de corte del título de
1:80 o 1:160.
W.Y. Craig, T.B. Ledue, A.M. Johnson, et al., The distribution of antinuclear antibody titers in “normal” children and adults,J. Rheumatol. 26 (4) (1999) 914–919.
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ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Se ha observado un aumento en la prevalencia de ANA en la
población adulta en mujeres, ancianos y familiares de primer grado
de aquellos con enfermedad autoinmune.
En ninos sanos, la ANA tiene una prevalencia de entre 5% y 18%.
La mayoría de estos están en títulos en el rango de 1: 80 a 1: 320;
sin embargo, se pueden producir títulos más altos
W.Y. Craig, T.B. Ledue, A.M. Johnson, et al., The distribution of antinuclear antibody titers in “normal” children and adults,J. Rheumatol. 26 (4) (1999) 914–919.
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ANTICUERPOS ANTI-DNA
Los anticuerpos contra el ADN son otro grupo clínicamente
importante de ANA.
Pueden dirigirse a antígenos en ADN de doble cadena (ds) o una
cadena (ss).
Siendo IgG o IgM en isotipo, y ser de alta o baja avidez.
La avidez describe la fuerza neta de la interacción entre un
anticuerpo y el antígeno y está determinada por varios factores,
incluyendo la afinidad individual de los sitios de unión a anticuerpos
para sus epítopos específicos, la carga transportada por el
anticuerpo y el antígeno y la interacción física real entre ambos.
N. Bizzaro, D. Villalta, D. Giavarina, et al., Are anti-nucleosome antibodies a better diagnostic marker than anti-dsDNA antibodies for systemiclupus erythematosus? A systematic review and a study of metanalysis, Autoimmun. Rev. 12 (2) (2012) 97–106.Dr. Macouzet
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ANTICUERPOS ANTI-DNA
Los anticuerpos IgG anti-dsDNA de alta avidez son los más útiles
desde el punto de vista clínico, ya que tienen una alta especificidad
para el LES (97.1%) y se asocian con un mayor riesgo de desarrollo
de nefritis lúpica en adultos.
Están presentes en el 60% al 90% de los adultos y en el 72% al 93%
de los pacientes pediátricos con LES, lo que los hace un marcador
más sensible de esta enfermedad que los anticuerpos anti-Sm, que
tienen una alta especificidad pero baja sensibilidad para el
diagnóstico de LES .
P. Alba, L. Bento, M.J. Cuadrado, et al., Anti-dsDNA, anti-Sm antibodies, and the lupus anticoagulant: significant factors associated with lupus nephritis, Ann. Rheum. Dis. (6) (2003) 556–560.
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ANTICUERPOS ANTI-DNA
Además, los anticuerpos contra dsDNA son uno de los pocos
autoanticuerpos cuyos niveles fluctúan con la actividad de la
enfermedad.
Aunque los anticuerpos de alta avidez son relativamente específicos
para el LES, los anticuerpos anti-dsDNA de baja avidez pueden
encontrarse en una serie de otras condiciones, incluyendo el
síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide y la hepatitis autoinmune.
N. Bizzaro, D. Villalta, D. Giavarina, et al., Are anti-nucleosome antibodies a better diagnostic marker than anti-dsDNA antibodies for systemiclupus erythematosus? A systematic review and a study of metanalysis, Autoimmun. Rev. 12 (2) (2012) 97–106.Dr. Macouzet
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Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Apr 14, 2015Dr. Macouzet
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Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Apr 14, 2015Dr. MacouzetCRAIC Mty
ANTICUERPOS CITOPLASMÁTICOS ANTINEUTRÓFILOS
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) son anticuerpos dirigidos
frente a antígenos localizados en los gránulos citoplasmáticos de los leucocitos
poli- morfonucleares neutrófilos y los monocitos humanos, como proteinasa 3
(PR3), mieloperoxidasa (MPO), lactoferrina y otras proteasas.
Mediante IFI sobre neutrófilos humanos fijados con etanol se diferencian
patrones citoplasmáticos (C-ANCA), perinucleares (P-ANCA) y mixtos o
atípicos (A-ANCA).
El 80-90% de los sueros C-ANCA reconoce la enzima PR3, aunque algunos
contienen sólo anticuerpos anti-MPO.
Entre un 40 y un 70% de los sueros P-ANCA contienen anticuerpos anti-MPO.
J. Savige, D. Gillis, E. Benson, et al., International Consensus Statementon Testing and Reporting of Antineutrophil CytoplasmicAntibodies(ANCA), Am. J. Clin. Pathol. 111 (4) (1999) 507–513.
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Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Apr 14, 2015Dr. MacouzetCRAIC Mty
ANTICUERPOS CITOPLASMÁTICOS ANTINEUTRÓFILOS
Los ANCA se asocian significativamente con el desarrollo de vasculitis
o glomerulonefritis necrosantes, pero se detectan en otras
enfermedades.
La combinación de los anticuerpos C-ANCA/anti-PR3 y P-ANCA/ anti-
MPO tiene una sensibilidad del 72% y una especificidad del 98% en el
diagnóstico de pacientes con sospecha clínica de vasculitis asociada a
ANCA o glomerulonefritis pauciinmune.
J. Savige, D. Gillis, E. Benson, et al., International Consensus Statementon Testing and Reporting of Antineutrophil CytoplasmicAntibodies(ANCA), Am. J. Clin. Pathol. 111 (4) (1999) 507–513.
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ANTICUERPOS CITOPLASMÁTICOS ANTINEUTRÓFILOS
Los ANCA son el estándar serológico de las AAV activas.
Se encuentran en aproximadamente el 90% de los pacientes adultos
con GPA activo, 75% con MPA y 30% con EGPA.
Al igual que con los anticuerpos anti-dsDNA, los títulos de ANCA
tienden a fluctuar con la actividad de la enfermedad.
J. Savige, D. Gillis, E. Benson, et al., International Consensus Statementon Testing and Reporting of Antineutrophil CytoplasmicAntibodies(ANCA), Am. J. Clin. Pathol. 111 (4) (1999) 507–513.
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FACTOR REUMATOIDE
El FR no es un sólo un anticuerpo sino una familia de anticuerpos
dirigidos hacia la porción Fc de la IgG.
Pueden ser de baja o alta afinidad.
Los FR de baja afinidad son anticuerpos IgM que desempenan un
papel en el aclaramiento, la captación de células B y la fijación del
complemento de los inmunocomplejos en el sistema inmunitario
normal y pueden verse en el contexto de la infección y en sujetos
sanos.
F. Ingegnoli, R. Castelli, R. Gualtierotti, Rheumatoid factors: clinical applications, Dis. Markers 35 (6) (2013) 727–734. Dr. Macouzet
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FACTOR REUMATOIDE
El FR de alta afinidad puede ser de cualquier isotipo y se asocia
frecuentemente con enfermedad autoinmune.
El IgM-RF de alta afinidad es el más clínicamente significativo, siendo
el isotipo predominante tanto en la AR como en el subtipo poliarticular
RF-positivo de la artritis idiopática juvenil (JIA), y el único tipo
considerado en los actuales criterios de clasificación para estas dos
condiciones .
La presencia de IgM-RF en ambos está asociada con un mayor riesgo
de enfermedad progresiva, dano articular e incapacidad. En la AR,
también se asocia con un mayor riesgo de enfermedad extraarticular.
Y.W. Song, E.H. Kang, Autoantibodies in rheumatoid arthritis: rheumatoid factors and anticitrullinated protein antibodies,QJM 103 (3) (2010) 139–146.
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Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Apr 14, 2015Dr. MacouzetCRAIC Mty
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS
Los anticuerpos antifosfolípidos (APLA) son un gran grupo
heterogéneo de autoanticuerpos dirigidos a epítopos no sólo sobre
fosfolípidos sino también proteínas de unión a fosfolípidos y complejos
fosfolípido-proteína.
Un subconjunto de estos anticuerpos predispone a la morbilidad y
trombosis del embarazo en lo que se ha denominado síndrome
antifosfolípido (APS).
Este subconjunto consiste actualmente en anticoagulantes lúpicos
(LAC), anticuerpos anticardiolipina (aCL) y anticuerpos anti-β2-
glicoproteína 1 (anti-β2GP1).
C. Alessandri, F. Conti, M. Pendolino, et al., New autoantigens in the antiphospholipid syndrome, Autoimmun. Rev. 10 (10) (2011) 609–616Dr. MacouzetCRAIC Mty
REACTANTES DE FASE AGUDA
El término respuesta de fase aguda (APR) se refiere al aumento de proteínas
plasmáticas específicas, conocidas colectivamente como proteínas de fase
aguda (APPs), provocadas por infección, inflamación, daño tisular y neoplasia.
La APR es integral para el mantenimiento de un organismo intacto, actuando
para neutralizar agentes infecciosos e inflamatorios, reducir el daño tisular y
ayudar en la reparación tisular.
Algunos aspectos de esta respuesta pueden considerarse como el análogo del
sistema inmune innato de inmunidad humoral en el sistema inmune adaptativo
en el que el reconocimiento de epítopos patógenos específicos ha sido
reemplazado por un reconocimiento más amplio de patrones moleculares y
constituyentes químicos asociados con microorganismos y daño al tejido.
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Apr 14, 2015Dr. Macouzet
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REACTANTES DE FASE AGUDA
La mayoría de las APPs se sintetizan en el hígado en respuesta al factor de
necrosis tumoral (TNF) -α, interleucina (IL) -1 e IL-6, (mediadores de citocinas
clave de la APR).
En base al grado en que aumentan durante la APR, las APPs pueden dividirse
en tres grupos amplios. Los que tienen el mayor aumento (1000 veces o más)
son la proteína C reactiva (CRP) y el suero amiloide A (SAA). El siguiente
grupo (con incrementos de dos a tres veces) incluye fibrinógeno y
haptoglobina. El tercer grupo (con aumentos de aproximadamente el 50%)
incluye ceruloplasmina y C3.
De estos, sólo CRP y SAA se miden específicamente en la práctica clínica
como un indicador de la APR.
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Apr 14, 2015Dr. Macouzet
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VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR
La velocidad de sedimentación globular es una medida inespecífica de
la APR, cuyos principios se describieron desde 1918.
Se define como la tasa a la que los eritrocitos se asientan a través del
plasma para formar un sedimento en sangre total suspendido en un
tubo vertical.
Se mide como la distancia entre el menisco en la parte superior del
tubo y la parte superior de la masa de glóbulos rojos por debajo
después de 1 hora y se expresa en milímetros/hora (mm/h).
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Apr 14, 2015Dr. Macouzet
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VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR
Los glóbulos rojos tienen una carga neta negativa y tienden a repelerse
mutuamente, cayendo como células individuales en sangre entera
suspendida.
En circunstancias normales, los factores que impiden la sedimentación
de los glóbulos rojos, como la viscosidad del plasma, casi equilibran el
efecto de la gravedad en los glóbulos rojos y la velocidad de
sedimentación es baja.
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VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR
El mecanismo mediante el cual la APR produce un aumento en la VSG
no se entiende completamente, pero se puede pensar de manera
simplista como la producción de APP cargadas positivamente
(fibrinógeno) que unen a los glóbulos rojos y reducen efectivamente su
carga negativa.
Esto permite su agregación en pilas conocidas como rouleaux,
aumentando su relación masa-superficie efectiva y por lo tanto la
velocidad a la que se sedimentan.
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Apr 14, 2015Dr. Macouzet
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VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR
La VSG se incrementa en cualquier condición en la que la APR
provoque un aumento de APPs que afectan a la carga neta sobre los
eritrocitos, en particular el fibrinógeno.
La naturaleza no específica de la VSG limita su utilidad diagnóstica y
una aplicación clínica común para su uso es medir la actividad de la
enfermedad subyacente y controlar la respuesta del tratamiento en
situaciones en las que el diagnóstico es conocido.
La VSG también puede verse afectada por factores técnicos y
alteraciones en las propiedades físicas de los glóbulos rojos.
Ross E Petty, Ronald M. Laxer, Carol B Lindsley, Lucy Wedderburn. Textbook of Pediatric Rheumatology. Elsevier Health Sciences, Apr 14, 2015Dr. Macouzet
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PROTEÍNA C REACTIVA
La PCR se identificó por primera vez en 1930 en el suero de pacientes
con malestar agudo con neumonía neumocócica.
Aunque se denomina por el hecho de que se une al polisacárido C del
neumococo, ahora se sabe que es una de las APP principales en los
seres humanos y está elevada en la mayoría de las enfermedades
donde hay inflamación activa o destrucción de tejidos.
Las técnicas tradicionalmente utilizadas para la detección de la PCR
son inmunodifusión radial, nefelometría, inmunoturbidimetría y ELISA.
M.B. Pepys, G.M. Hirschfield, C-reactive protein: a critical update, J. Clin. Invest. 111 (12) (2003) 1805–1812. 227. Dr. MacouzetCRAIC Mty
PROTEÍNA C REACTIVA
Aunque se usa clínicamente como una simple medida de la respuesta
de fase aguda, la función fisiológica de PCR (pentámero cíclico de
cinco subunidades polipeptídicas idénticas) es como una proteína de
reconocimiento de patrones.
Estas proteínas sirven para identificar los patrones moleculares
asociados a patógenos (PAMPs) y los patrones moleculares asociados
al dano (DAMPs) y las respuestas inmunes directas hacia ellos.
M.B. Pepys, G.M. Hirschfield, C-reactive protein: a critical update, J. Clin. Invest. 111 (12) (2003) 1805–1812. 227. Dr. MacouzetCRAIC Mty
PROTEÍNA C REACTIVA
En pacientes sanos, la PCR se encuentra en niveles muy bajos de
circulación.
Los aumentos ocurren dentro de las horas del inicio de la APR, con
niveles que alcanzan su máximo entre 1 y 3 días.
La vida media plasmática de la PCR es de 19 horas, lo que hace que
sea un marcador más sensible de las reducciones en la APR que la
VSG.
M.B. Pepys, G.M. Hirschfield, C-reactive protein: a critical update, J. Clin. Invest. 111 (12) (2003) 1805–1812. 227. Dr. MacouzetCRAIC Mty
PROTEÍNA C REACTIVA
En la mayoría de las enfermedades, los niveles de PCR reflejan el
grado de inflamación y/o dano tisular con mayor precisión que la VSG.
Una excepción curiosa y hasta ahora inexplicable de esta regla general
se produce en varias enfermedades reumáticas incluyendo SLE,
dermatomiositis juvenil/polimiositis, esclerodermia y enfermedad de
Sjögren, en la que la PCR es típicamente normal o mínimamente
elevada a pesar de una VSG concurrente.
En el LES, una PCR significativamente elevada es sugestiva de
infección, serositis o artritis.
M.B. Pepys, G.M. Hirschfield, C-reactive protein: a critical update, J. Clin. Invest. 111 (12) (2003) 1805–1812. 227. Dr. MacouzetCRAIC Mty
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CONCLUSIONES
El abordaje de las enfermedades reumatológicas debe ser
multidisciplinario.
Una historia clínica detallada y exploración física precisa siguen siendo
el pilar del diagnóstico de dichas enfermedades.
Los estudios de laboratorio son una herramienta muy útil para confirmar
diagnóstico y tomarse los resultados con mucha cautela.
El alergólogo debe poseer todas los conocimientos necesarios para
saber identificar, y diagnosticar las enfermedades reumatológicas, para
que junto con el reumatológo le brinde la atención al paciente.
Dr. MacouzetCRAIC Mty