Generalidades cáncer de pulmón
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Generalidades: Cáncer de pulmón
MPSS Marcos Alfonso Rosas Rodríguez
74 685 muertes
por cáncer
6 795 por cáncer de pulmón
1er lugar de muerte por cáncer
68% masculino
s
Índice de fatalidad de 0.96
Epidemiología
INEGI 2010
Aldaco F. Mortalidad por cáncer en México 2000–2010: el recuento de los daños. Gaceta Mex Onc 2012; 11(6):371–379.
• Edad avanzada >70ª• Género masculino• Tabaquismo 90%• Exposición ocupacional 8%• Contaminación 2%
Factores demográficos/ambientales
• DM 2• Obesidad
Factores biológicos
• Agregación familiar• Síndromes de alto riesgo: Retinoblastoma familiar (RB), Li-Fraumeni
(P53)
Factores hereditarios
Factores de riesgo
DeVita. Cancer: Principles & PracWce of Oncology. 9th EdiWon. LWW 2010.
Tabaquismo60/1000
sustancias carcinógenas
N nitrosamina
Aminas aromáticas
Nicotina: Adictiva no
carcinogénica
Hidrocarbonos
aromáticosComponentes inorgánicos
DeVita. Cancer: Principles & PracWce of Oncology. 9th EdiWon. LWW 2010.
Carcinogenos del tabaco
Sustratos de P450 y glutatión
transferasa
Algunos compuestos
reaccionan con el DNA
Forman aductos de DNA
Las polimerasas durante la
replicación de DNA Insertan
bases equivocadas
Mutaciones permanentes
DeVita. Cancer: Principles & PracWce of Oncology. 9th EdiWon. LWW 2010.
Cambios moleculares
• Se deben inactivar los dos alelos: Perdida de heterigozidad 1 alelo, mutación puntual el otro.
Genes supresores tumorales
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
3p (VHL): Cambio mas temprano en la
carcinogénesis. Presente en 96% de cáncer d pulmón y 78% de lesiones preneoplásiacas.
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
P53 (17p13) Guardián del
genomaCascada CDKs de la fase G1
6% CPCNPAmplificación
MDM2 degrada p53
40% CPCP Perdida de p14
– No inhibe MDM2 – No
hay P53
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
P16/RB Inhibidor de
CDKs Checkpoint en
G1
CDKs fosforilan RB y lo
inactivan, perdiendo
función supresora
Paso de G1 a SP16 mutado en
CPCNP. RB mutado en
CPCP
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
•35% CPCP•22% CPCNP
Alteraciones microsatelitales
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
• OGG1 (Guanina Glucosilasa de ADN): Mayor mecanismos de supervivencia contra carcinogenos, corta la base 8-hidroxiguanina dañada.
• Menos OGG1 = mayor riego de Cáncer de pulmón
Reparación del DNA
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
• Receptor tirosin cinasa mutado que promueva la proliferación de células. • Mas común en no fumadores• Casi exclusivo de adenocarcinoma• Marcador pronostico para sobrevida y respuesta a tratamiento
EGFR
• Mutación mas común en la cascada de señalización del EGFR• Presente en 15-20% de CPCNP (90% adenocarcinoma)• Presente en fumadores intensos
KRAS
• Frecuente en CPCP• No hay tratamiento especifico
MYC
• Presente en 5% CPCNP• Exclusivo en adenocarcinoma de no fumadores• Tratamiento crizotinib
EML4-ALK
Oncogenes
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
Clasificación
• Adenocarcinoma, e el que se incluye carcinoma de células bronquioalveolares
• Epidermoide• De células grandes
Cáncer pulmonar no microcitico
Microcitico
Carcinoide
Displasia escamosa (carcinoma in situ)• Progresa de hiperplasia, metaplasia a
carcinoma in situ.• 54% regresión• 39% progresaHiperplasia adenomatosa atípica o adenocarcinoma in situ
Hiperplasia neuroendocrina pulmonar difusa idiopática
Lesiones preinvasoras
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
Lesiones invasoras
• Localización: Vías áreas pequeñas, periférico.
• Inmunohistoquimica: TTF1 en núcleo, ACE en citoplasma
Adenocarcinoma (32%)
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
Histología:• Vacuolas de mucina• Subtipos:
• Lepidico (CBA)• Acinar• Papilar• Micropapilar• Solido• Colide• Fetal
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
Carcinoma bronquioalveolar• Mucinoso: originado en
células de Clara o en neumonocitos tipo II
• No mucinoso: constituido por células cilíndricas altas llenas de mucina, originado en células caliciformes
IASLC/ATS/ERS INTERNATIONAL MULTIDISCIPLINARY CLASSIFICATION OF LUNG ADENOCARCINOMA
IASLC/ATS/ERS INTERNATIONAL MULTIDISCIPLINARY CLASSIFICATION OF LUNG ADENOCARCINOMA
Adenocarcinoma mucinoso de crecimiento «Lepidico»:• Crecimiento siguiendo el revestimiento de
alveolos preexistentes• Antes llamado carcinoma bronquioalverolar
mucinoso
• Localización: Central (dificulta tratamiento quirúrgico)
• Crecimiento: Lento, progresión de situ a invasor 3-4 años
• Inmunohistoquimica: p63 en núcleo, CK5/6 en citoplasma
Carcinoma epidermoide (29%)
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
Histología:• Células escamosas• Perlas queratinicas• Puentes intercelulares
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
• Subtipos: Basaloide, similar a linfoepitelioma, células claras.
• Inmumohuistoquimica: EGFR, CK7, TTF1, ACE.
Carcinoma de células grandes (15%)
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
Histología:Carcinoma indiferenciado compuesto por muchas células gigantes pleomórficas multinucleadas que con frecuencia contienen en su citoplasma polimorfonucleares o detritus celulares.
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
• Rápido crecimiento• Con gran tendencia a la
diseminación. • Suele encontrarse en
zonas centrales, con gran tendencia a la ocupación mediastínica
Carcinoma de células pequeñas
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
Histología:Células son de pequeño tamaño y con una actividad mitótica muy elevada.
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
Tumor carcinoide
Histología:• Células poligonales redondas,
cromatina fina, nucléolos pequeños
• Figuras mitóticas escasas
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones enfermedad localizada• Tos: Síntoma mas común, solo
2%de los paciente con tos.• Hemoptisis• Dolor: Relacionado con
enfermedad torácica o presencia de tumor en mediastino
• Disnea: Tumor, obstrucción, linfagitis, neumonía, broncoespasmo
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
Manifestaciones de enfermedad localmente avanzada• Disfonía: Involucra nervio laríngeo
recurrente, tumor generalmente irresecable. Parálisis de cuerda bucal, es la causa mas frecuente de aspiración y disfagia.
• Disfagia: Generalmente por un tumor voluminoso
• Estridor: Obstrucción traqueal• Derrame pleural• Derrame pericárdico
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
Síndrome de vena cava• Compresión o invasión de la vena
cava superior• 80% maligno: 80% cáncer de
pulmón• Presente en el 4% de los cáncer
de pulmón• Signos y síntomas: 82% edema
facial, 60% edema de miembros superiores, 66% disnea, 50% tos, 38% red venosa torácica, 62% estasis venosa cervical.
Wan FW. Superior Vena Cava Syndrome. Emerg Med Clin N Am 2009;27:243–255.
Síndrome de Pancoast• 3 Manifestaciones: Dolor en el
pecho/hombro (tumor del surco superior 88%), síndrome de Horner, plexopatía braquial con distrofia simpática refleja
• Síndrome de Horner: Afectación del ganglio cervical superior (ptosis, miosis, anhidrosis, exoftalmos), distrofia simpática refleja (perdida del tono vascular del miembro torácico, edema /dolor).
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
Síndromes paraneoplásicosLa mayoría producidos por cáncer microcítico de pulmón
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)
Los carcinomas epidermoides son los que tienen mayor probabilidad de asociarse a hipercalcemia por producción de hormona similar a la hormona paratiroideaLa producción ectópica de ACTH puede producir síndrome de CushingAdenocarcinomas
AcropaquiasOsteoartropatía pulmonar hipertróficaSíndrome de Trousseau de hipercoagulabilidad
Principales sitios de metástasisSitio de metástasis Porcentaje (%)Hueso 30Suprarrenal 6Medula Ósea 17-34Hígado 30Ganglios mediastinicos 10-20Cerebro 9-27Ganglios retroperitoneales
11
Vías de diseminaciónExtensión local
Extensión local desde el tumor hasta los tejidos circundantesNo se ve con frecuenciaAfecta la mayoría de las veces
Extensión pleuralHabitualmente produce metástasis pleurales en las partes caudal y posterior de las cavidades pleurales
Glándula tiroidesEsófagoTimoPared torácica
La diseminación hacia las vías respiratorias es infrecuente
Diseminación linfáticaA través del sistema linfático hasta ganglios linfáticos vecinos o distantesLa diseminación linfangítica se puede asociar a diseminación hematógena
Seguida por invasión del intersticio y los vasos linfáticos adyacentesDiseminación posterior del tumor hacia hilios o periferia pulmonar
Metástasis a distancia Las venas pulmonares son una vía frecuente para las metástasis
Rica vascularización que drena directamente en el sistema venoso sistémico
La diseminación a través de las arterias bronquiales puede ser responsable de algunas metástasis endobronquiales
Diagnóstico
• La evidencia clínica de una lesión sospechosa
• Evaluación riego epidemiológico (edad, tabaquismo, AHF, exposición ocupacional, EPOC)
• Evaluación radiológica (tamaño, forma, densidad, anormalidades asociadas)
• Decisión de toma de biopsia o exsicion de la lesión
• Antes de la excision tumoral, evaluar mediante tomografía helicoidal, ultrasonografia endoscopica, PET-CT y toma de biopsia por mediastinoscopias el estado ganglionar
Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network Guidelines.
• MEDIASTINOSCOPIA: Técnica mas eficaz para evaluar relevos ganglionares para traqueales, peribronqueal proximal y subcarinal.
• Esta indicada en cualquier paciente con sospecha de enfermedad avanzada con extensión a mediastino, N+ en tomografía, o PET-CT con actividad mediastinal.
Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network Guidelines.
Estudios para determinar estirpe histológica• Broncoscopia con biopsia
transbrionquial o lavado/ cepiallado bronquial
• Toracoscopia con toma de biopsia o excisión
• Toracotomía• En lesiones centrales: realizar biopsia
mediante broncoscopia• 95% de los tumores pueden ser
efectivamente diagnosticados y etapificados previo a toracotomía.
Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network Guidelines.
Etapificación
TNM 2010
Tratamiento
Cirugía Quimioterapia
Radioterapia
Tratamiento quirúrgico• Mejor oportunidad de ceración en
estadios I, II y IIIA• EC II evaluar quimioterapia
adyuvante• Procedimiento depende de la
extensión de la enfermedad y la reserva pulmonar del paciente
• Candidatos a resección si: FEV1 y /o DLCO >40% y si el paciente no sufre hipercapnia o hipertensión arterial pulmonar
Ibarra CP. Manejo quirúrgico del cáncer de pulmón. Rev INER Mex 2006;19(2):143–147.
• Pacientes con FEV1 <40%, VO2max <15ml/kg• Riesgo muy alto de complicaciones
Ibarra CP. Manejo quirúrgico del cáncer de pulmón. Rev INER Mex 2006;19(2):143–147.
• Lobectomía- Ayuda a conservar la función pulmonar a la vezque permite una buena resección- Los tumores hiliares y otros tumores proximalespueden precisar una operación más extensa, como neumonectomía
• Resección en cuña/segmentectomía- Se utiliza en pacientes con reserva pulmonar escasa- Se utiliza cada vez más con cirugía toracoscópicaasistida por vídeo (CTAV)
• Cirugía toracoscópica asistida por vídeo (CTAV)- Mínimamente invasiva- Se utiliza para cirugía diagnóstica y terapéutica del cáncer de pulmón- Tasas de recidiva y tasas de supervivencia total a los 5 años y a largo plazo similares a las de la toracotomÍa abierta tradicional- Morbilidad y mortalidad perioperatorias bajas- Mejor tolerada en poblaciones ancianas
• Complicaciones (tasa de mortalidad perioperatoria)- Neumonectomía 6%- Lobectomía 3%- Segmentectomía 1%
Vías de acceso• Depende de la localización del
tumor, preferencia personal, sitio de trabajo, disponibilidad de instrumental
• Las mas frecuentes: Toracotomía lateral: idealmente conservadora de musculo. Psterolateral. Incisión transversal con esternotomía parcial en media concha de almeja, Cervicotoracia y Anterolateral
Ibarra CP. Manejo quirúrgico del cáncer de pulmón. Rev INER Mex 2006;19(2):143–147.
Quimio/radioterapia• Los esquemas mas usados previo a
la cirugía: Cisplatino+etopósido y cisplatino+vinblastina
• De manera secuencial se puede administrar Carbotaxol
• Los esquemas para QT neoadyuvante y adyuvante: Cisplatino+vinorelvine, cisplatino+etopósido, cisplatino+gemcitabine
• En pacientes no candidatos a cisplatino – carbotaxol
Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network Guidelines.
Quimio/radioterapia• En pacientes con progresión de la enfermedad o metástasis la QT con platino prolonga la sobrevida (4-6meses), mejora sintomatología y calidad de vida.
Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network Guidelines.
Quimio/radioterapia•Pacientes con N2 >3cm, invasion a estructuras vitales, o M1, no son candidatos a tratamiento quirurgico, porlo que se emplea quimioradiación.Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network
Guidelines.
• Opciones de tratamiento por estadio • Estadio I-II: resección quirúrgica- Generalmente se considera que la lobectomía es la intervención óptima- Pacientes con reserva pulmonar escasa: resección más limitada, segmentaria O en cuña- El riesgo de recidiva local es mayor con una resección limitada• Estadio III resecables: cirugía, quimioterapia, radioterapia O una combinación de cualquiera de estas modalidades• Estadio III irresecable: quimioterapia, radioterapia definitiva• Estadio IV: quimioterapia; radioterapia paliativa- Los pacientes con lesiones cerebrales solitarias se pueden beneficiar de resección quirúrgica o radiocirugía estereotáctica- Regímenes con platino
o Cáncer de pulmón microcítico (CPM)• Quimioterapia ± radioterapia• La cirugía tiene una utilidad escasa, o nula, en el tratamiento del CPM o Carcinoide• Cirugía ± radioquimioterapia (carcinoide atípico)- La lobectomía anatómica es la operación más realizada- Las lesiones de mayor tamaño o más proximales pueden precisar bilobectomía o neumonectomía- Resección en cuña de tumores carcinoides típicos periféricos pequeños sin datos de metástasis ganglionares linfáticas
Seguimiento
Pronta identificación de
recurrenciaTC
c/contraste de tórax
Cada 6 meses por dos años, después
cada año.
Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network Guidelines.
Pronóstico
• Con base al tipo histológico
• Supervivencia a 5 años tras cirugía en pacientes con tumores T1N0 fue de 83% para carcinoma escamoso y 69% para adenocarcinoma. En pacientes con tumores T2N0 fue de 64 y 57%• El factor pronostico mas importantes:
es el estadio o extensión de la enfermedad definidos por The American Join Committe on Cancer (AJCC)
Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network Guidelines.
Pronostico con base al estadio
•Cáncer de pulmón no microcítico: supervivencia total alos 5 años por la agrupación en estadios clínicoso Estadio IA: 50%o Estadio IB: 43%o Estadio HA: 36%o Estadio IIB: 25%o Estadio IIIA: 19%o Estadio IIIB : 7%o Estadio IV: 2%
• Cáncer microcítico: mediana de supervivencia en mesespor la agrupación en estadios clínicoso Estadio IA: 78 meseso Estadio IB: 77 meseso Estadio HA: 32 meseso Estadio HB: 34 meseso Estadio IIIA: 11 meseso Estadio IIIB: 9 meseso Estadio IV: no descrita (datos no fiables)
• Carcinoide: estimaciones de supervivencia a los 5 añoso Estadio IA: 93%o Estadio IB: 91%o Estadio HA: 85%o Estadio IIB: 86%o Estadio IIIA: 78%o Estadio IIIB: 47%o Estadio IV: 57%