Gemeente Zeist...3700 AM Zeist 3701 HS Zeist e-mail [email protected] Gemeente Zeist publiek &...
Transcript of Gemeente Zeist...3700 AM Zeist 3701 HS Zeist e-mail [email protected] Gemeente Zeist publiek &...
Postadres Bezoekadres Telefoon 14 030 Postbus 513 Het Rond 1 Telefax (030) 69 14 944 3700 AM Zeist 3701 HS Zeist e-mail [email protected]
G e m e e n t e Z e i s t p u b l i e k & d i e n s t v e r l e n i n g
- pagina 1 van 2 -
BEËINDIGINGSFORMULIER PARKEERVERGUNNING, ONTHEFFING INRIJVERBOD VOORHEUVEL OF ABONNEMENT
1 Gegevens van de vergunning-, abonnement- of ontheffinghouder aanhef: man vrouw voorletters en achternaam: __________________________________________________________
burgerservicenummer (BSN): __________________________________________________________ adres: __________________________________________________________
postcode en woonplaats: __________________________________________________________
telefoonnummer: __________________________________________________________ e-mailadres: __________________________________________________________
2 Indien van toepassing, gegevens van het bedrijf naam bedrijf/instelling: __________________________________________________________
kamer van koophandelnummer: adres: __________________________________________________________
postcode en woonplaats: __________________________________________________________
telefoonnummer: _________________________________________________________ e-mailadres: _________________________________________________________
3 Gegevens van de vergunning Kruis aan welke vergunning u beëindigd:
parkeervergunning met kenteken: ______________________________________________________ ontheffing inrijverbod Voorheuvel e.o. met chipkaart nummer: ________________________________ barcodekaart parkeergarage 1e Hogeweg (voorheen De Slof) met/zonder sleutel nummer: _________________________________________________________ magneetkaart parkeergarage Emmaplein (voorheen ParCour) met/zonder sleutel nummer: _________________________________________________________ magneetkaart parkeergarage Steynlaan (voorheen De Remise) met nummer: _________________________________________________________ magneetkaart parkeergarage Gemeentehuis met nummer: __________________________________
- pagina 2 van 2 -
einddatum vergunning: _________________________________________________________ datum inlevering vergunning: _________________________________________________________
4 Bijlage toevoegen Vignet Chip-, barcode- of magneetkaart Sleutel
5 Restitutie (niet van toepassing bij ontheffing inrijverbod) Indien er restitutie plaatsvindt, kan dit overgemaakt worden naar: IBAN-rekeningnummer: __________________________________________________________ ten name van: __________________________________________________________ te: __________________________________________________________
6 Ondertekening
datum:_____________________ handtekening: _______________________________________________
Uitsluitend in te vullen door de ambtenaar van de gemeente Ontvangen en akkoord Restitutie ja / nee Te restitueren: ________ volle maanden Rekening helemaal intrekken Rekening aanpassen en maanden in mindering brengen
Paraaf ambtenaar van de gemeente: _______________________________