1 Pflegebedarf & Pflegebedürftigkeit. Pflegebegriff im Sozialrecht.
Gelebte Innovation: Nurse-led Care am Kantonsspital Aarau ... · Pflegebedürftigkeit (SPI)...
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Gelebte Innovation:
Nurse-led Care am Kantonsspital Aarau
(NLC-KSA©)
Dr. Petra Schäfer, Fachabteilung
Pflegeentwicklung, Pflege/MTTD
für das OPTIMA Team
19.10.2012 svpl asdsi ascsi snda Kongress, Bern
Übersicht
NLC-KSA© auf einen Blick
Gelebte Innovation: wie fördern wir die Umsetzung?
Fallbeispiele
Zusammenfassung
NLC-KSA© auf einen Blick
Primär pflegegeleitete Betreuung nach Schwerpunkten
Medizinisch stabilisierte Patientinnen und Patienten
Dipl. Pflegefachpersonen mit Berufserfahrung, NLC-KSA©
Champions, Pflegeexpertinnen, Pflegewissenschaftlerinnen
Erhalt, Festigung, Erhöhung Selbstpflegekompetenz v.
Patientinnen und Patienten
Dienstleistungsangebot im stationären Setting der
medizinischen Klinik im KSA
Schäfer-Keller, NLC-KSA© RL Medizin, in progr.
Pflegeprozess
Pflegeassessment
- EPDoss: ATLs (Selbstpflegeindex, SPI); Sturzrisiko (Morse Skala), Dekubitusrisiko
(Bradenscale), Post-akutes Nachsorgedefizit (PACD)
- Depressive Symptomatik (GDS), Schmerzen (VAS); interne und externe Familienstruktur
(Geno- und Ökogramm); Priorität hinsichtlich dem Nachhausegehen aus Patientensicht
Austrittsvorbereitung
- Support in ATLs; Organisation von Hilfsmitteln für zu Hause; 5 NLC-KSA©
Pflegeschwerpunkte
Nachbetreuung
- Nachfragen wie die Umsetzung der Empfehlungen in den Alltag gelungen ist, respektive
was angepasst werden musste; Evaluation und Fortführung des Aktionsplans
Durchführung
NLC-KSA©
Vera
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ort
lich
Settin
gD
okum
ente
Abla
uf
Potentielle
NLC-KSA©
Patienten
Visitentool
Geeignet?
Übergabe
Arztdienst an
Pflegedienst
ja
Übergabe -
Checkliste
Pat./Ang.
stimmt zu?NLC-KSA
©
Pflegevisite
Ergänzendes
Pflegeassessment
Pflegeschwerpunk
te
AustrittsgesprächTelefonische
Nachbetreuung
Telefonische
NachbetreuungAustritt? ja Abschluss
Assistenzarzt /
Oberarzt /
Chefarzt
Mitarbeiterin und
Mitarbeiter
weiterer Dienste
Dipl,
Pflegefachperson
NLC-KSA©
Champion
Pflegeexpertin
Pflegewissen-
schaftlerin
Fachabteilung
Pflegeentwicklung
Information und
Einwilligung
Dipl.
Pflegefachperson
NLC-KSA©
Champion
Auf Visite
Betreuung
wie anhin
ja
nein
Ärztin und Arzt
ja
nein
Pflegevisite
Fallbe-
sprechung
auf Station
Fortbildungen
Pflegedienst
Medizin
Übersicht
NLC-KSA© auf einen Blick
Gelebte Innovation: wie fördern wir die Umsetzung?
Fallbeispiele
Zusammenfassung
Umsetzung: was fördert?
Evidenz
Organisationsfit
Leadership
Champions auf Abteilung
Rollendefinition
Qualitätskontrolle und Erfolgsmessung
Naylor, et al., Translating research into practice: transitional care for older adults. Journal of Evaluation in Clinical
Practice 2009, 15:1164-1170.
Evidenz
Bedarf an wirksamer und effizienter Versorgung1
- Menschen in höherem Lebensalter, mit chronischer Erkrankung
Hospitalisation ≠ fortschreitende Genesung2
- Funktionale Verschlechterung2a, Dekubiti, Inkontinenz, und Stürze
Fortgeschrittenes Lebensalter: spezifische Massnahmen3
- ↓ funktionale Verschlechterung bei Entlassung, ↓ Institutionalisierung nach 1
Jahr
Umfassende Austrittsvorbereitung und Nachbetreuung4
- ↑ Patientenergebnisse, ↓Wiedereintritte ins Spital, ↓Aufenthaltsdauer
Nurse-led Units z.B. in GB5
- ↑ Funktionaler Status, ↑ Entlassung n. Hause; ↓frühe Wiedereintritte, ↔ Kosten 1WHO, 2002; 2Creditor, 1993; Mecocci et al., 2005; Pedone et al., 2005; 2aCovinsky et al., 2011; 3Van Craen et al., 2010,
Boyd et al., 2009; 4Shepperd et al., 2010; Naylor, 2000, 2004; Naylor et al., 1999; Naylor et al., 2004; 5Griffiths, et al.,
2005; Griffiths et al., 2007; Harris, et al., 2005; Walsh et al., 2003; 4Naylor et al., 2000; 2004; 1999
Organisationsfit
Beteiligte glauben, das Modell passt; hohe
Zufriedenheit; Limitation des Bestehenden1
Weiterentwicklung von NLU (10/2010 – 03/2012, Teilprojekt
von OPTIMA2 = Grossprojekt im KSA)3
Effizienterer Einsatz der Ärztinnen und Ärzte3
Qualitätssteigerung in der Pflege3
Unterstützung in der zunehmenden Professionalisierung
durch Übergabe von vermehrter Verantwortung3
1Naylor, et al., 2009; 2Optimaler Patiententransfer im Kanton Aargau; Projektleitung KSA: B.Reutlinger und Prof. B.
Müller; SNF Projekt, PI Prof. B.Müller, Co-PI Prof. S.De Geest; 3Schäfer-Keller, NLC-KSA© RL Medizin, in progr.
Leadership
Commitment; shared vision; Kapazität, Probleme zu
lösen1
Personelle Besetzung im Projekt2
- Auftraggeber: B.Reutlinger, Prof. B.Müller
- Steuerausschuss: B.Reutlinger, Prof.B.Müller, Prof.S.DeGeest,
Dr.M.Schubert, R.Schweingruber, S.Schirlo, Dr.P.Schäfer
- Projektleitung: S.Schirlo, Dr. P.Schäfer
- Projektteam: P.Scimonetti, M.Winkler
1Naylor, et al., 2009; 2Schweinbgruber et al., 2011
Champions auf Abteilungen
verstehen pot. Nutzen; Expertise, Vertrauen u. Respekt;
Kollegialität1
NLC-KSA Champion: 2 erfahrene
dipl. Pflegefachpersonen/Abteilung2
Pflegeexpertinnen2
Pflegewissenschaftlerinnen der
Fachabteilung Pflegeentwicklung,
Pflege/MTTD2
1Naylor, et al., 2009; 2Schäfer-Keller, NLC-KSA© RL Medizin, in progr.
Rollendefinition
klare und zusammenarbeitende Aufgabenverteilung1
Dipl. Pflegefachperson und NLC-KSA Champion2
- NLC-KSA© Situationen erkennen, Pat. übernehmen und pflegen
Stationsleitung2
- Rahmenbedingungen gewährleisten; Abläufe und Arbeitszeit sichern
Pflegeexpertin2
- Pflegevisiten, Fallbesprechungen, Schulungen durchführen
Pflegewissenschaftlerin Fachabteilung Pflegeentwicklung2
- Umsetzung sichern durch Unterstützung d. Pflegepersonals
- Projektreporting; Ergebnisse aufzeigen und vorstellen; Begleitforschung
Ärztin, Arzt: Einbezug bei med. Problemen2
Mitarbeiterin, Mitarbeiter weitere Dienste: Fortsetzung d. Therapien u. Beratungen2
1Naylor, et al., 2009; 2Schäfer-Keller, NLC-KSA© RL Medizin, in progr.
Qualitätskontrolle und
Erfolgsmessung1
Mentoring
- Rückmeldungen bei der tgl. Arbeit: was gelingt?
- Anforderungen und Praxisverträglichkeit
Interprofessionelle Fallbesprechungen auf Station
- Förderung von kontinuierlichem Lernen
- Reflektierte Praxis
Performance und Ergebnismessung
- Z.B. Fallzahlen; Akzeptanz; in- und externes Interesse
1Naylor, et al., 2009
Ergebnisse: NLC-KSA© Fallzahlen
1
1Seit 24.02.2012-27.09.2012
10/2010: Projektstart mit NLU (2x2 Betteneinheit auf einer Abteilung), N= 18
NLC-KSA© Betreuung: n=30 Stat. 1: n=5
Stat. 2: n=3
Stat. 3: n=10
Stat. 4: n=7
Stat. 5: n=5
Nicht NLC-KSA© betreut: n=12 prompter Austritt (n=3)
Nicht Berücksichtung NLC Eign: n=1
zu grosser Aufwand: n=1
Ablehnung NLC-KSA durch AD: n=4
Ablehnung NLC-KSA durch PD: n=2
Ablehnung NLC-KSA durch Pat: n=1
Für Eignung NLC-KSA©
evaluierte Patientinnen und Patienten
n=42
Patientengruppe (N= 30) Median (IQR; min-max) Häufigk.
Alter (in J) 80.5 (14.75; 51-93)
Anzahl Diagnosen 5 (2.25; 1-8)
Hauptdiagnose Tumorerkrankung
Hämatologische Erkrankung / Pulmonale
Erkrankung / Neurologische Erkrankung
Kardiale Erkrankung
Gastrointestinale Erkrankung
Gefässerkrankung / Metabolisches Syndrom
Dermatologische Erkrankung
7
5 / 5
5
3
2
1 /1
1
Länge Hospital. (in d) Gesamt; NLC 22 (22.25; 7-70); 7 (6; 0-16)
Austritt Institution (Reha, Kur, ÜP+FB, AH)
nach Hause
Exitus letalis
21
6
3
PACD Eintritt (n=7); mit Risiko
Tag 3 (n=17); mit Risiko
13 (10; 6-22)
13 (6; 5-19)
5 (71%)
14 (82%)
Ergebnis: Akzeptanz
Patientinnen und Patienten
- Noch zu Kräften zu kommen ist wichtig
- Pos. bezgl. Umgang mit Altem Menschen in Gesellschaft
- Patientenbedürfnisorientiert
Mitarbeiterinnen
- PD: pos. Pat.ergebnisse sehen; selbstbestimmtes Arbeiten, anderer
Fokus haben; Lernmöglichkeiten haben; Herausforderung in Akutabt.
- Hohe Pflegequalität
- AD: Abwägen zw. Aufwand (Übergabe) und Nutzen (Fallbeispiele)
Internes Interesse; Vorstellungen
- von NLC-KSA Fall in Freitagsfall (AD)
- von NLC-KSA in Fortbildung Pflegedienst Medizin
- im inform (Hauszeitung)
Externes Interesse, Vorstellungen
- am SBK Kongress 2011
- im Departement Gesundheit und Soziales Kt Aargau
- Im forum de recherche Fachhochschule Fribourg 2011
- im Fachlunch USZ 2012
- Vor Delegation SoH 2012
- Svpl Kongress 2012
- Pflegesymposium SGN 2012
- Fachtagung Gesundheit St. Gallen 2013
Übersicht
NLC-KSA© auf einen Blick
Gelebte Innovation: wie fördern wir die Umsetzung?
Fallbeispiele
Zusammenfassung
Fall 1: Herr K.B.
83 j. Pat, ledig; lebt in Alterswhg.
Notfallm. Zuweisung Onk, KSA in red. AZ und Unterschenkelödemen
Pneumonie li mit sept. parapneumon. Pleuraerguss li
V.a. hypertensive Herzkrankheit, akt. dekomp. mit Beinödemen
Chronische myelomonozytäre Leukämie
Chronisch vaskuläre/hypertensive Niereninsuffizienz
DM Typ 2 (HbA1C 5.9%)
Urininkontinenz (Stat.n. Prostataektomie 1995)
Dekubitus sakral III
NLU Indikation: Warten auf AÜP Lindenfeld
Therapien
Thoraxdrainage (8d), IV AB
Medikamente
- Marcourmar à 3mg n.INR
- Beloc Zoc à 50mg Tbl 1-0-0
- Torem à 10mg Tbl 2-0-0
- Dospir Inh. 4xtgl
- Dafalgan 1g i. Res. max. 4g/Tag
- Transipeg i. Res.
- Seresta 15mg i. Res.
Physiotherapie
- Atemgymnastik, Gangschulung
0
5
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15
20
25
30
35
40
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10.07.
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19.07.
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28.07.
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11
06.08.
11
Spitalaufenthalt
Au
sp
räg
un
g
Pflegebedürftigkeit (SPI) Dekubitusgefährdung Morse Skala
X
75 X PACD
„Ich bin viel zu schwach um nach Hause
gehen zu können“
„Ich fühle mich unverstanden bezüglich
meinem Befinden, respektive, dass ich am
absoluten Nullpunkt gewesen bin.“
Pat. klagt über Kraftabbau und Immobilität
Superweich gebettet, Bettseitenteile, 1x/d
Mob. neben Bett
Spital ≠ (fortschreitende) Genesung
akute Erkrankung mit Hospitalisation häufig Auslöser für Verlust von
funktionalen Fähigkeiten und Unabhängigkeit in ATLs (Fortinsky, 1999; Fried,
1997)
50% der ATL Einschränkungen bei älteren Menschen entstehen während
einer Hospitalisation (Gill, 2004)
1/3 der Pat. > 70J erwerben spitalbedingte ↓ ATL (Covinsky; 2003, Hirsch, 1990;
Gill, 2010)
nach 1 Jahr haben sich mehr >50% noch nicht wieder auf das
Ausgangsniveau erholt, Pflegeheimeinweisungen und Tod sind häufige
Folgen (Boyd, 2008; Brown, 2009)
Genesung in ATL nach
Spitalaufenthalt
Beobachtungsstudie; N=2279
35% wurden entlassen mit neuer oder dazugekomm. Einschr. ATL
12m n. Entlassung bei den Pat. mit neuer ATL Einschränkung oder ATL
Verschlechterung (vgl. mit Pat. mit = ATL bei Entl.)
- 41.3% verstarben (17.8%)
- 28.6% hatten sich nicht zu baseline ATL Funktion erholt (15.2% ↓ ATL)
- 30.1% waren wieder bei baseline ATL Funktion (67% hatten baseline ATL)
Nicht Genesung (Nichterreichung des ATL Ausgangniveaus)
- Alter, Kardiovskuläre Erkrankung, Demenz, Krebs, ↓ Albumin, ↑ Anz.
Abhängigkeiten in den IATL
Boyd, et al., 2008
Massnahmen gegen ↓ in ATL -1
Akutstationen mit spezialisiertem Geriatrie Know-How: multidisziplinäre
Problemlösung, umfassende Einschätzung der Situation und rehabilitiernder Fokus
(Bachmann et al., 2010; Baztan et al., 2009)
Regelmässiges Einschätzen der funktionalen und kognitiven Fähigkeiten bei
Eintritt und täglich auf der Visite, Austausch zwischen Pflege-Arzt-Therapeuten
(Covinski et al., 2011)
Umgebungsgestaltung: möglichst ruhige Umgebung, gemeinsame
Essmöglichkeiten, matter Bodenbelag, Uhren, Orientierungspunkte, Brillen und
Hörgerät griffbereit, Möglichkeit für Angehörige über Nacht zu bleiben (Covinski et al.,
2011)
Mobilität: Gute Erreichbarkeit eines Stuhls, Motivation zum häufigen Gehtraining
und Mahlzeiten am Tisch zu sich zu nehmen, tiefgestellte Betten, wenig
Fixierungen, möglichst schnelle Entfernung von Blasen-DK, i.v. Zugang und
nasalem Sauerstoff (Covinski et al., 2011)
Unterernährung und Dehydration: Motivation zum Essen und Trinken, leichter
Zugang zu Snacks/Getränken, angepasste Menüauswahl (Covinski et al., 2011)
Selbstständigkeit fördern: Motivation so viel als möglich selber zu machen bei
der Körperpflege, Anziehen (eigene Kleider), Toilettenbenutzung (z.B.
Sitzerhöhung), Hilfsmittel für Transfer gut platzieren (Covinski et al., 2011)
Polypharmazie: Tägliche Überprüfung der Medikament (mit klin. Apothekerin),
nichtmedikamentöse Schlafförderung (Covinski et al., 2011)
Austrittsplanung: Früher Einbezug von Familie, Patienten, Sozialdienst, um
Bedarf für die Rückkehr nach Hause zu erfassen (expliziter patienten- und
häusliches Umfeld bezogener Fokus) bei Eintritt durch das multidisziplinäre Team
(Covinski et al., 2011)
Massnahmen gegen ↓ in ATL -2
0
5
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20
25
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03.08.
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06.08.
11
Spitalaufenthalt
Au
sp
räg
un
g
Pflegebedürftigkeit (SPI) Dekubitusgefährdung Morse Skala
X
X PACD
NLU -------------------------------------------------->
75
Fall 2: Frau E.K.
91 j. Pat., verwitwet, alleine lebend, 1 (verheirateter) Sohn
Notfallmässige Zuweisung; AZ Verschlechterung, kachektischer EZ
Pneumonie
Rhythmogene und V.a. Valvuläre Herzkrankheit
Depressive Entwicklung
Mittelschwere Niereninsuffizienz unklarer Aethiologie
Arteriitis temporalis Horton, ED 04/ 2000 unter Steroidtherapie
St. n. multiplen, kleinen subsegmentalen LE‘s 2001 bds
Obere und untere Schambeinastfraktur li 2011
NLU Indikation: Warten auf AH Platzierung
Therapien
• Medikamente bei Eintritt
• Spiricort 5 mg 1.25-0-0
• Calcimagon D3 1/2-0-1/2
• Versuchsweise Medikation über 7d
• Cipralex 20mg 1/2-0-0
• Medikamente bei Austritt
• Beloc zok 100mg 1-0-0
• Spiricort 5mg 1.25-0-0
• Calcium Sandoz D3 ff 1000/800 1-0-0
Emotionaler Status: Relevanz für
medizinisches Setting
Depression wird weltweit führende Ursache für Beeinträchtigung (2020)
Depression bringt mit sich
- ↑ Risiko für schlechte Gesundheitsergebnisse
- ↑ Beeinträchtigung
- ↑ Kosten
Depressive Symptomatik und Lungenerkankung (Rate: 7-56%)
- ↓ Mobilität und Funktionalität
- ↑ Symptomlast
- ↑ Mortalität
Erkennung von depressiver Co-Morbidität ist herausfordernd
- Überlappende somatische Probleme (Depression und chronische Erkrankung)
- Dx von depressiven Episoden gilt als komplex und aufwändig
In Julian et al 2009, COPD
Chronische Erkrankung ist Risikofaktor
für co-morbide Depression, Depressivität bei 60+
Arthrose (OR: 2.27, 95% CI: 1.35–3.82)
Nierenerkrankung: (OR: 2.22, 95% CI: 1.31–3.77)
Urologische Probleme: (OR: 2.19, 95% CI: 1.52–3.15)
Chronische Lungenerkrankung (OR: 2.13, 95% CI: 1.23–3.71; 2OR: 2,81 95% CI: 1.69–4.66)
Sehbeeinträchtigung (OR: 1.94, 95% CI: 1.68–2.25)
Schlaganfall (OR: 1.87, 95% CI: 1.33–2.62; RR: 3.19, 95% CI: 1.12–9.08)
Diabetes (OR: 1.81, 95% CI: 1.29–2.54)
Hörbeeinträchtigung (OR: 1.71, 95% CI: 1.28–2.27)
Herzerkrankung (OR: 1.67, 95% CI: 1.37–2.04)
Bluthochdruck (OR: 1.25, 95% CI: 1.04–1.50)
Huang et al., 2010 Ageing Research Reviews 9:131-141 2Zhang et al., 2011 General Hospital Psychiatry 33;217-223
Determinanten für Depressivität bei
COPD
Bedeutsam: Symptome und Lebensqualität1
- Fatigue
- Gesundheitsbezogene Lebensqualität (Symptome, Aktivität, Auswirkung)
- Atemnot
- (Jüngeres Alter, Weibliches Geschlecht, Cardiovaskuläre Erkrankung)
- Aktuell Raucher
Nicht bedeutsam: Physiologische und biologische Parameter1
- Alter, Geschlecht, FEV1, Raucher2
Entscheidend (Hypothese): Wahrnehmung des Patienten1
- Beschwerliche Symptome; Einschränkungen in ATL
1Hanania, et al., 2011 Am J Respir Crit Care Med 183;604–611; 2Zhang et al., 2011 General Hospital
Psychiatry 33;217-223
Non-pharmakologische Massnahmen
bei COPD zur Symptomlinderung
Einbezug von Mental Health Care1
- Kognitive Verhaltenstherapie
Umfassendes Rehabilitationsprogramm2
- Begleitete körperliche Übungen
- Edukativer Support
- Psychologischer Support
- Bis 3 mal pro Woche
1Hynninen, et al., 2010 Respir Med;104(7):986–94; 2Coventry, et al., 2007 J Psychosom Res;63:551–65
Pflegerische Massnahmen
Screening für Co-morbide Depressivität1,2
Gespräch initiieren, Beziehung herstellen1
Gegenüber Verhalten Verständnis zeigen, Caring1
Identifikation eigener Fähig- und Fertigkeiten, Strategien ermutigen, um
mit der Situation umzugehen1
Risiko für Suizid erkennen1,2
- Suizidgedanken und Suizidabsicht erfragen
Symptomlinderung
ATL Support, ATL Verbesserung
1Dougherty & Lister, 2001 The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures; 2Bickley, 2000; Bate’s grosses Untersuchungsbuch
Frau E. K.
Frau K. gewann wieder an Lebensfreude
ATL Verbesserung
Patientin führte regelmässige körperliche Übungen durch
Appetitsteigerung im Laufe des Spitalaufenthaltes
Austritt nach Hause (statt wie geplant neue AH Platzierung)
Umsetzung des Selbstmanagement Plan zu Hause erfolgreich (körperliche
Übungen 2xtlg) durchzuführen, sowie (1x/Woche) spazieren zu gehen; sie
kocht und isst regelmässig und mit Appetit
Zusammenfassung
Gelebte Innovation: Orientierung an fördernden Faktoren
Oberste Ebene Spital: starkes Commitment und
Unterstützung
Positive Erfahrungen überwiegen
Zukunftsorientiertes Modell
Alltagsnah und praxisverträglich realisiert
Herausforderung: Verankerung im Alltag
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
Zusammenarbeit zwischen Kantonsspital Aarau AG und Institut für
Pflegewissenschaft, Universität Basel
- Barbara Reutlinger, MScN (Direktorin Pflege/MTTD, KSA)
- Ruth Schweingruber (Projektleitung OPTIMA, KSA)
- Susanne Schirlo (Bereichsleiterin Pflege Medizin, KSA)
- Priska Scimonetti, Marica Winkler mit Team (Med. Station, KSA)
- Prof. Dr. Beat Müller, Dr. W. Albrich mit Team (OPTIMA, KSA)
- Prof. Dr. Sabina De Geest, Dr. Maria Schubert (Consulting Partner, Institut für
Pflegewissenschaft, Universität Basel)
Kontakt: Petra Schäfer, PhD, RN., Fachabteilung Pflegeentwicklung, KSA,
[email protected] ; 062 838 98 61