Prof.Dr.Merih BAYRAM

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

23-25 Nisan 2015 İstanbul

Tanı

Amniotik sıvının aşırı miktarda olmasıdır

Prevalans: %0,2-2

Dashe JS.et al. Obstet Gynecol 2002;100:134

American College of Obstetricians and Gynecologists,

Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,

Royal College of Obstetricians andGynaecologists,

Royal Australian and New Zealand College of Obstetriciansand Gynaecologists

Tanı

Amniotik volum > 2000 ml

Amniotik sıvı indeksi >24 cm

Tek büyük cep ≥8 cm

Amniotik sıvı volumunu etkileyen faktörler

Fetal idrar,fetalakciğer

sekresyonu,oral-nasalkavite sekresyonları

Fetal yutma, intramembranöz, transmembranöz

absorbsiyon

Normal Amniotik Sıvı Volumu

AFV miktarı gebelik ilerledikçe artar, fetal

ağırlıkla uyumludur

33. haftaya kadar linear bir artış, doğuma kadar

progressif düşüş ile beraberdir

Brace RA, Wolf EJ. Am J Obstet Gynecol 1989; Chehung CY, et al.J Soc Gynecol Investig.2005; Desai M,et al. J

Matern Fetal Neonatal Med. 2003

Normal range 400 - 2100 ml arasında değişir (5th-95th percentil)

AFV 10. haftada 20 ml

22.haftada 630 ml

28.haftada 770 ml

>39 hft AFV hızla düşer (%8-33/hft)

41 haftada 515 ml’dir

Brace RA, Wolf EJ. Am J Obstet Gynecol 1989; Chehung CY, et al.J Soc Gynecol Investig.2005; Desai M,et al. J Matern FetalNeonatal Med. 2003

Normal Amniotik Sıvı Volumu

Etyoloji Hafif polihidramnioziste %17 altta yatan sebep vardır

Potansiyel etyolojiler;

-fetal malformasyon ve genetik anomaliler %8-45

-maternal diabet mellitus %5-26

-çoğul gebelik %8-10

-fetal anemi %1-11

-diğerleri,viral enfeksiyonlar (parvovirus B19,rubella, CMV),Bartter send, nöromuskuler hastalık

-toxoplazma, sifiliz

-maternal hiperkalsemi

Fayyaz H t al.J Matern Fetal Neonat Med.2012,Abdel-Fattah SA et al.Prenat Diagn 2005,Mladina N et al.J Med Arch 2000

Fetal yutmaartma azalma

Azalmış amniotik osmolalite

Artmış amniotik volum

Artmış fetal plazma osmolalitesi

Ezofagial atrezi

Duodenal atrezi

Nöromuskuler hastalıklar-myotonik distrofi

Anansefali

Fetal hipoksi

500-750 mL/d kadardır

Fetal idrar yapılımı

artma azalma

Fetal hidrops

TTTS

Fetal anemi

Maternal hidrasyon

Kontrolsuz diabet

Fetal makrozomi

Plasental yetersizlik

Fetal hipoksi

Maternal dehidratasyon veya stress

Gestasyonel diabetMaternal hiper glisemi

Fetal hiper glisemi ve hiper insülinemi

Osmotik diüresis artışı

Fetal poliüri

Amniotik sıvı glukoz konsantrasyonu artışı

Polihidramnios

Dashe JS,et al. Am J Obstet Gynecol 2000 Xu ZM, Wu LF. Zhinghua FuChan Ke Za Zhi 2006 Nobile de Santis MS, et al.Acta Biomed2004

Kötü glukoz kontrolu

Fetal uriner output artışı

Kardiak output artışı

Kan volumu artışı

Glomerular filtrasyon hızı artışı

Harman CR.Semin Perinatol 2008 Xu ZM, Wu LF. Zhinghua Fu Chan Ke Za Zhi 2006

Etyoloji

İdiopatik polihidramnios (%50-60),

aquoporin 1 kanal eksikliği

aquoporin 8 ve 9 artışı

Chamberlain PF, et al. Am J Obstet Gynecol 1984 Ben-Chetrit A, Hochner-Celnikier D, Ron M, Yagel S. Am J Obstet Gynecol 1990 Zhu X, et al. Early Hum Dev 2010 Mann SE, et al. Am J Obstet Gynecol 2005

Amniotik Sıvı Değişimi -- Aquaporinler

Hücre membran su kanal proteinleridir

• Su kanalı olarak bağımsız hareket ederler

• Gliserol, üre ve büyük moleküllerin pasajına izin verirler

• 13 kadar çeşidi vardır ve doku spesifik olarak etki gösterir

• Aquaporin 1’deki değişiklikler amniotik sıvı volum bozuklukları ile beraberdir

Verkman AS,et al.Kidney Int.1995; Knepper MA,et al.Kidney Int.1996; Beall MH,et al. Placenta.2007

Amniotik Sıvı Değişimi -- Aquaporinler

AQP1 su kanalı olarak ençok expresse olanıdır

-Eritrositlerde,

-Apikal ve bazolateral pulmoner membranlarda

-Renal proksimal tubullerde

-Korneal epiteliumda

-Sinsitiotrofoblastlarda bulunur

AF regulasyonunda önemli rol oynar

Verkman AS,et al.Kidney Int.1995; Knepper MA,et al.Kidney Int.1996; Beall MH,et al. Placenta.2007

Amniotik Sıvı Değişimi -- Aquaporinler

AQP3, aquagliseroporin adı verilir, gliserol ve

üre’ye permeabldir

AQP3’de defekt olduğunda idrar konsantrasyonu

artar ve poliüri görülür

AQP8, pankreas, karaciğer ve kolonda tesbit edilir

AQP9, karaciğerde ekpresse olur

AQP amnionda hormonal regulasyona uyum

gösterir-Arginin vazopressinden (AVP) etkilenir

Verkman AS,et al.Kidney Int.1995; Knepper MA,et al.Kidney Int.1996; Beall MH,et al. Placenta.2007

Amniotik Sıvı Değişimi -- Aquaporinler

Polihidramniosta kompansatuar mekanizma

sorumludur

AQP1, fetal hipokside korioamniotik membranda

artmıştır

Plasental su akımının regülasyonunda AQP’ler

rol oynar

Plasentada AQP9 ekspresyonu transplasental üre

değişimde rol oynarVerkman AS,et al.Kidney Int.1995; Knepper MA,et al.Kidney Int.1996; Beall MH,et al. Placenta.2007

Tanı

4 kadran yöntemi (AFI)

Single deepest pocket (SDP)

Tanı

AFI SDP

Hafif hidramnios 25-30 cm 8-11 cm

Orta hidramnios 30.1-35 cm 12-15 cm

Şiddetli hidramnios >35.1 cm >16 cm

Hill LM,et al. Obstet Gynecol 1987 Carlson DE,et al. Obstet Gynecol 1990 Lazebnik N,et al. J Ultrasound Med 1996 Lazebnik N, Many A. Gynecol Obstet Invest 1999

Tanı Ultrason incelemesi:

-fetal organ taramaları-soft markerlar-karyotip

Fetal MRI Laboratuar testler:

-75 gr OGTT-TORCH serolojik testler-immunolojik testler (kan grubu, Rh)

Bazı ilaçlar: antipsikotik, lityum MCA peak sıstolık velosıtesı Kleihauer –Betke testi

Dashe JS,et al. Obstet Gynecol 2002 Chauhan SP,et al AmJ Obstet Gynecol 1997 Brady K,et al. Obstet Gynecol 1992 Carlson DE, et al. Obstet Gynecol 1990

Salomon LJ, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Oyebode F,et al. Pharmacol Ther 2012

Prognozis Maternal dispne

Preterm eylem

PPROM

Anormal fetal presentasyon

Umbilikal kord prolapsusu

Postpartum hemoraji

Fetal makrosomi

Gebeliğin hipertensif hastalığı

Üriner infeksiyonlar

Golan A, et al.Gynecol Obstet Invest 1994 Magann EF, et al. Obstet Gynecol Surv 2007 Magann EF, et al. J Obstet Gynaecol Res 2010

Komplikasyonlar

Gebeliğin indüklediği hiper tansiyon (RR=2.7)

Üriner enfeksiyon (RR=2.8)

Prematür doğum (RR=2.7)

PPROM (RR=3.0)

Nukal cord (RR=3.3)

Biggio JR Jr, et al.Obstet Gynecol 1999 Maymon E,et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998 Magann EF,et al. J Obstet Gynecol Res 2010 Golan A,et al. Gynecol Obstet Invest 1994

Komplikasyonlar

Anormal fetal presentasyon (RR=2.5) Sezaryen doğum (RR=4.0) İntrauterin ölüm (RR=7.7) Yenidoğan ölümü (RR=7.7) Preterm eylem ve doğum %11.1-29.4 Servikal kısalık Apgar skorunda ilk 5 dakikada azalma

Many A, Lazebnik N, Hill LM. Prenat Diagn 1996

Plasenta ve uterus etkisiAFV artışı amniotik

basınç artışı

Umblikal arter PH ve PO2 düşer

Fetal kan gazı değişimi bozulur

Middle cerebral arter pulsalite indeksi düşer

Fetalkayıp

Düşük umblikalarter PH

Artmış amniotik

basınç

Fisk NM,et al. Obstet Gynecol 1990 Fisk NM,et al.Fetal Diagn Ther 1994 Hershkovitz R,et al. J Matern Fetal Med 2001

Iugr

%3-6

Polihidramnios+IUGR= uğursuz kombinasyon

Mortalite oranı %59

Magann EF,et al. J Obstet Gynecol Res 2010 Eydoux P, et al.Prenat Diagn 1989 Biggio JR Jr,et al. Obstet Gynecol 1999 SicklerGK,et al. J Ultrasound Med1997

TedaviAMAC;

Maternal sağlığı iyileştirmek

Gebeliğin ilerleyişini sağlamak

Amnion sıvısını azaltmaktır

Tedavi

maternal fetal

Medikal tedavi-

PG sentez inhibitörleri:

indometazin

sulendac

Amnioredüksiyon

İntraamniotik arginin-vasopressin uygulaması

Aquaporin mRNAekspresyonu

fetal kan transfüzyonu

fetal aritmi tedavisi

laser ablasyon

Amnioredüksiyon

uygulama riskleri

Amniotik sıvı basıncı <20 mmHg

≥800 mL

AFI <15-20 cm

PPROM

Preterm eylem

Plasental abruption

Hiperproteinemi

Amniotik enfeksiyon sendromu

Elliott JP, et al. Obstet Gynecol 1994 Fisk NM, et al. Obstet Gynecol 1990 Leung WC, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Rode L, et al. Fetal Diagn Ther 2007

Prostaglandin sentetaz inhibitörleri

Etki şekli riskleri

Fetal arginin-vasopressiniuyarır

Vasopressin antidiüresisyapar

Prostasiklini baskılar, renalkan akımı idrar üretimi

Fetal akciğer sıvı üretimi

Reabsorbsiyon hızını

Fetal membranlara karşı sıvı hareketi ??

Maternal

-epigastrik ağrı, kusma

-oligüri, azalmış renal fonksiyon

-pulmoner ödem+renal yetersizlik

Kolestatik sarılık

Fetal

-oligohidramnios

-duktus arteriosis konstriksiyonu

Neonatal

-barsak ileusu, perforasyon ve nekrotizan enterokolit

Hamza A et al.Geburtsh Frauenheilk 2013 Harman CR. Semin Perinatol 2008Kramer WB,et al. Clin Perinatol 1994 Gilbert WM,et al. Am J Obstet Gynecol1991 Moise KJ Jr. Clin Obstet Gynecol 1997

Olasi tedavi alternatifleri

İntraamniotik arginin-vasopressin uygulaması

Aquaporin mRNA ekspresyonu

Doğum şekli

Normal doğum

Presentasyona dikkat edilmeli!!!

Oksitosin ve prostaglandinkullanılabilir

Artifisyel amniotomidikkatli yapılmalı

Sezaryen

Komplikasyonlar

- amniotik sıvı embolisi

-kord prolapsusu

-postpartum atoni

Harman CR. Semin Perinatol 2008 Kramer MS, et al. Lancet 2006

DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER