Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
GATA Göğüs Hastalıkları AD.
description
Transcript of GATA Göğüs Hastalıkları AD.
1
TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLERDE SERUM
PROKALSİTONİN DEĞERLERİNİN DİĞER AKUT FAZ REAKTANLARI VE RADYOLOJİK YAYGINLIK İLE
OLAN İLİŞKİSİ
Cantürk TAŞÇI, Ömer DENİZ, Ergun TOZKOPARAN, Metin ÖZKAN, Arzu BALKAN, Hayati BİLGİÇ, Kudret EKİZ, Necmettin DEMİRCİ
GATA Göğüs Hastalıkları AD.
2
Ciddi akciğer infeksiyonları ile noninfeksiyoz nedenlere bağlı akciğer hastalıklarının oluşturdukları klinik tabloları az olmayan oranda birbirlerine benzeyebilmektedir.
Bunların ayırıcı tanılarının yapılabilmesi, hastalara gereksiz antibiotik kullanılmasından kaçınılarak doğru tedavi rejimlerinin uygulanabilmesi ve böylelikle morbidite, mortalitenin azaltılabilmesi açısından çok önemlidir.
GENEL BİLGİLER
3
TKP’de antibiyotik başlayıp başlamama, eğer antibiyotik başlanacaksa hangi antibiyotiğin başlanacağı büyük sorun oluşturabilmektedir. Bunun da en önemli nedeni, bakteriyel infeksiyonların tanısını doğrulamada karşılaşılan güçlüklerdir.
GENEL BİLGİLER
4
CRP,Lökosit sayımı gibi akut faz reaktanları, bakteriyel infeksiyonları, noninfeksiyoz sistemik inflamasyon veya viral infeksiyonlardan ayırmada yeterli özgüllükte değildir.
Bu nedenle bu kritik hastalarda kullanılan infeksiyon belirteçlerine son yıllarda prokalsitonin (PCT) eklenmiştir.
GENEL BİLGİLER
5
AMAÇ
PCT’nin toplum kökenli pnömonilerde diğer akut faz reaktanları ile olan ilişkisini araştırmak,
Maliyeti daha ucuz olan diğer yöntemlerle, PCT’nin, bakteriyel TKP’lerde etkinliğini karşılaştırmak,
PCT ve diğer akut faz reaktanlarının, hastalığın radyolojik yaygınlığı ile olan ilişkisini araştırmak.
6
Prokalsitonin (PCT);
Aktif hormon olan kalsitoninin bir öncüsü olup, 13 kDa molekül ağırlığında, 116 aminoasitten oluşan, Hormonal aktivitesi olmayan, Uzun yarılanma ömrüne sahip bir proteindir.
GENEL BİLGİLER
Baylan O, Albay A, Kısa Ö, Doğancı L, Prokalsitonin, Gülhane Askeri Tıp Akademisi ayın kitabı ekim 2002 sayı:31
7
PCT’nin bir kısmı, tiroid bezindeki C hücrelerinden salınmakta ve proteoliz ile aktif kalsitonin hormonunu oluşturmaktadır.
kalsitonin
katakalsin
aminoprokalsitonin
GENEL BİLGİLER
PCT
8
Bakteriyel infeksiyonlarda üretim yeri;
Karaciğer,Akciğer,Barsaklardaki nöroendokrin hücreler.
GENEL BİLGİLER
Carrol ED, Thomson AP, Hart CA. Procalcitonin as a marker of sepsis. Int J Antimicrob Agents, 2002 Jul;20(1):1-9
9
Bakteriyolojik enfeksiyonlardaToplum kökenli pnömonilerde PCT
GENEL BİLGİLER
Narinder K, Midha MS, et al. Laboratory test in critical care. Crit care clinics 1998;14:1,15-34
10
Sistemik inflamasyonların şiddetini izlemekte de serum PCT seviyeleri kullanılmaktadır.
Dolayısıyla hastaların tanı ve tedavilerinin planlanmasında hekimlere yol gösterir.
GENEL BİLGİLER
Casado Flores J, Blanco Quiros A. Procalcitonin a new marker for bacterial infection. An Esp Pediatr. 2001 Jan;54(1):69-73
11
GEREÇ VE YÖNTEM
2004 yılında GATA Göğüs hastalıkları polikliniğine başvurmuş olan toplum kökenli pnömonili 44 hasta ve 35 sağlıklı kontrol çalışmaya alındı.
Pnömoni dışında ek hastalığı olanlar, polikliniğimize gelmeden önce antibiotik kullananlar çalışma dışı bırakıldı.
Sonuç olarak 35 TKP’li hasta çalışmaya alındı.
Tüm hastalardan en az iki kan kültürü ve bir kez balgam gram boyama ve kültürü için örnek alındı.
12
Tüm hastalara L. Pnömofila için idrar ELİSA incelmesi yapıldı.
M. pnömoni ve C. pnömoni için de serum IgM değerleri ölçüldü.
Hastalar etken tesbit edilenler ve edilmeyenler olmak üzere iki gruba ayrıldı.
GEREÇ VE YÖNTEM
13
Tüm hastaların;
öksürük, balgam, nefes darlığı, ateş, yan ağrısı gibi
semptomları görsel analog skala ile skorlandı.
GEREÇ VE YÖNTEM
14
Hasta ve kontrol grubundan başvuru anında rutin biokimyasal analizler, tam kan sayımı, ESR, CRP ve PCT düzeyleri için kan alındı.
PCT ölçümü Brahms Diagnostica adlı cihazla, cihazın kendi kiti kullanılarak immunoluminometrik yöntem ile ölçüldü.
GEREÇ VE YÖNTEM
15
•Radyolojik yaygınlık skalası;
Her iki hemitoraks 2. ve 4. ön kotların altından geçen hayali bir hat ile 3 zon’a ayrıldı.
Her zon’da tutulum oranına göre;Düşük dansiteli lezyonlar için,
bir zonun
%0-25 tutulumu = 1 %25-50 tutulumu = 2 %50-75 tutulumu = 3 %75-100 tutulumu = 4olacak şekilde skorlandı.
16
TKP’li hasta grubu ile kontrol grubu; PCT, Akut faz reaktanları, Klinik parametreler yönünden,
Etken tespit edilen ve edilemeyen TKP’li hastalar; PCT, Akut faz reaktanları, Klinik parametreler, Hastalığın radyolojik yaygınlığı yönünden karşılaştırıldılar.
17
PCT ile akut faz reaktanları ve hastalığın radyolojik yaygınlığı arasındaki korelasyonlar araştırıldı.
18
Parametrik veriler Student’s t testi, Nonparametrik veriler ise Mann Whitney U
testi ile karşılaştırıldılar.
Parametrik veriler için Pearson korelasyon testi, Nonparametrik veriler için Spearman
korelasyon testi kullanıldı.
p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
İstatistiksel analiz
19
BULGULAR
HASTA n=35 KONTROL n=35
YAŞ 24 ±3 25 ±2 Anlamlı değil
CİNSİYET (E/K) 28/7 27/8 Anlamlı değil
PCT 5,7 ±8,3 0,3 ±0,3 p<0,001
ESR 52,5±32,3 8,0±4,1 p<0,001
CRP 154,7±117 5,2±2,1 p<0,001
BK 15443±10130 7445±3642 p<0,001
FİBRİNOJEN 537±89 296±57 p<0,001
LDH 506±254 341±77 p<0,001
ALBÜMİN 3,8±0,5 4,9±0,2 p<0,001
20
35 hastanın 17’sinde etken tesbit edildi.
7 hasta S. pneumonia 1 hasta H. İnfluenza 1 hasta Enterococus 1 hasta S. koagulaz-
4 hasta M. Pneumonia 2 hasta C. pneumonia 1 hasta L. Pneumophila
BULGULAR
10 hasta tipik pnömoni
7 hasta atipik pnömoni
21
Etken tesbit edilen n=17
Etken tesbit edilemeyen n=18 p
PCT 10,2±10,1 1,4 ±1,4 0,0001
RY 10,1 ±5,9 6,5 ±5,4 0,001
CRP 193,3 ±126,1 118,3 ±102,2 0,06
Fibrinojen 560 ±105 514±69 0,20
Albümin 3,55 ±0,6 3,95 ±0,5 0,022
ESR 60,3 ±31,5 45,1 ±33,1 0,14
BK 16800 ±12650 14200 ±7570 0,87
LDH 573,7 ±321,7 442,3 ±162,2 0,13
Semptom skorlaması yönünden iki grup arasında istatistiksel olarak fark yoktu.
22
ROC Curve
1 - Spec ific ity
1,0,8,5,30,0
Se
ns
itiv
ity
1,0
,8
,5
,3
0,0
ROC Curve
Diagonal segments are produced by ties.
1 - Specific ity
1,0,8,5,30,0
Se
ns
itiv
ity
1,0
,8
,5
,3
0,0
Etken tespit edilen ile edilemeyenTKP ayırımındaserum PCT düzeyi 3,5 ng/mL alındığındasensitivite %82, spesifite %94 ; 1,7 ng/mL alındığında sensitivite %94, spesifite %72 olarak bulunmuştur.
Serum CRP düzeyi97 mg/L alındığındasensitivite %70, spesifite %67;76 mg/L alındığındasensitivite %72, spesifite %50 olarak bulunmuştur.
23
PCT BK 0,62 0,001
PCT LDH 0,51 0,002
PCT RY 0,45 0,010
PCT CRP 0,44 0,022
RY albümin -0,43 0,016
CRP fibrinojen 0,46 0,006
CRP albumin -0,57 0,004
CRP ESR 0,36 0,044
fibrinojen albumin -0,41 0,032
fibrinojen ESR 0,72 0,001
albümin ESR -0,46 0,033
PARAMETRELER r p
Parametreler arasındaki anlamlı korelasyonların özeti
24
TARTIŞMA
serum CRP düzeyi
radyolojik yaygınlık
istatistiksel anlamlı
Serum PCT düzeyi
25
CRP nonspesifik akut faz reaktanıdır ve tüm inflamatuar olaylarda düzeyleri yükselmektedir.
Bakteriyel infeksiyonların yol açtığı inflamatuar durumlarda belirgin şekilde yükselen serum PCT düzeyleri ile serum CRP düzeyleri arasında pozitif anlamlı bir korelasyon olması beklenen bir durumdur.
TARTIŞMA
26
Hastalığın radyolojik yaygınlığı ile serum PCT düzeyleri arasında istatistiksel anlamlı pozitif korelasyon varlığı, aynı zamanda serum PCT düzeyinin hastalığın şiddetini de gösterebileceğini düşündürmektedir.
Yapılan araştırmalarda farklı şiddette bakteriyel enfeksiyonlarda; (sepsis, ağır bakteriyel enfeksiyon, lokalize bakteriyel enfeksiyon) serum PCT düzeylerinin enfeksiyonun ağırlık derecesiyle orantılı olarak arttığı gösterilmiştir.
TARTIŞMA
27
Hastalığın akciğerlerdeki yaygınlığının tahminin bir göstergesi olan radyolojik yaygınlık skoru ile serum PCT düzeyleri arasında pozitif anlamlı korelasyon olması önceki literatür bilgileri ile uyumludur.
TARTIŞMA
28
Radyolojik yaygınlığı belirlemedeki en önemli sınırlılığımız skorlamamızın, Toraks YRBT’ye göre çok daha az sensitif bir görüntüleme yöntemi olan, PA akciğer grafisine göre yapılmış olmasıydı.
Radyolojik yaygınlık ile serum PCT düzeyleri arasında yüksek bir korelasyon oranı beklenmesine rağmen, çalışmamızdaki orta derecedeki korelasyonun başlıca nedenlerinden birinin bu olabileceğini düşünmekteyiz.
TARTIŞMA
29
Ayrıca bu çalışmada etken tespit edilen TKP’li grupta, etken tespit edilemeyen olası viral ajanların da sorumlu olabileceği gruba göre ortalama serum PCT düzeyinin daha yüksek olduğunu gösterdik.
Bakteriyel enfeksiyonlar için yapılmış olan bir metaanalizde PCT’nin sensitivitesi %88, spesifitesi %81 olarak bulunmuştur.
TARTIŞMA
Simon L, Gauvin F, Amre DK; Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis, Clin Infect Dis 2004 Dec 15;39(12) 1867-8
30
Viral etkenleri tespit edememiş olmamız çalışmamızı sınırlayan en önemli faktörlerden birisi olsa da, yapılan birçok araştırmada etkeni tesbit edilemeyen TKP’li olguların önemli bir kısmından viral ajanların sorumlu olduğu gösterilmiştir.
TARTIŞMA
Hedlund J, Hansson LO; Procalcitonin and C-reactive protein levels in community-acquired pneumonia: correlation with etiology and prognosis. Infection. 2000 Mar-Apr;28(2):68-73.
31
Viral ajanların saptanabildiği çalışmalarla daha iyi ortaya konabilecek olsa da;
Çalışmamız bakteriyel TKP’li hastaların nonbakteriyel etkenli olanları ayırmada serum PCT düzeylerinin ölçümünün oldukça faydalı olabileceğini düşündürmektedir.
TARTIŞMA
32
Etken tespit edilmiş olan hasta grubunda hastalığın radyolojik yaygınlığının daha yüksek olması bu hastalarda bakteri yükünün daha fazla olabileceğini, bu nedenle etken tespitinin daha kolay olabileceğini de düşündürmektedir.
TARTIŞMA
33
Ayrıca bu çalışmayla, bakteriyel TKP’nin akciğerlerde daha yaygın ve şiddetli inflamasyona yol açabileceği düşünülmekte ve bu durum daha önceki yapılmış olan çalışmalarla uyumluluk göstermektedir.
TARTIŞMA
34
Tüm bu bulgular;
TKP’li hastalarda serum PCT ölçümünün, Hastalığın şiddetini ve yaygınlığını belirlemede, Bakteriyel - nonbakteriyel TKP ayırımında,serum CRP düzeyi ölçümlerine göre daha anlamlı
olabileceğini düşündürmektedir. Serum PCT ölçümünün TKP’deki kullanım
alanının belirlenmesi için viral ajanların da
saptanabildiği, hasta sayısının daha fazla olduğu ileri
çalışmalara gereksinim vardır.
SONUÇ