GASTROSKOPIJA – SESTRINSKE INTERVENCIJE

1. UVOD

Želudac je prošireni deo kanala za varenje koji se pruža od jednjaka (oesophagus) do

dvanaestopalačnog creva (duodenum). Svojim gornjim delom želudac komunicira sa

jednjakom preko kardijačnog otvora (ostium cardiacum) a svojim donjim krajem

komunicira sa dvanaestopalačnim crevom preko piloričnog otvora (ostium pyloricum).

Spoljni izgled

Po svom obliku želudac podseća na uspravljenu udicu, čiji je savijutak okrenut udesno i

unazad. Na želucu se razlikuju duži, vertikalni i kraći, horizontalni deo. Ta dva dela želuca

zaklapaju jedan sa drugim prav ugao, otvoren udesno i unazad.

Vertkalni deo želuca sastoji se iz kardije, želudačnog dna i tela želuca. Kardija

(pars cardiaca) predstavlja deo želuca koji okružuje ostium cardiacum. Dno želuca (fundus

gastricum) je gornji, manji segment vertikalnog dela želuca koji se nalazi iznad i ulevo od

kardije. Dno želuca ima oblik svoda, konkavnog naniže. Telo želuca (corpus gastricum)

predstavlja donji, veći segment vertikalnog dela želuca. Ono se pruža od želudačnog dna

naniže i napred, a na svom donjem kraju sužava se i prelazi u horizontalni deo želuca.

Horizontalni deo želuca naziva se pilorični deo (pars pylorica). Njegov levi, širi deo

predstavlja predvorje pilorusa (antrum pyloricum), a desni, uži deo je pilorični kanal

(canalis pyloris).

2.GASTROSKOPIJA

Pun naziv ovakve dijagnostičke procedure se označava kao ezofago-gastro-

duodenoskopija, odnosno EGDS, jer se njom može pregledati jednjak (esofagus),

želudac (gaster) i dvanaestopalačno crevo (duodenum).

Kao što je već spomenuto, ovo nije samo

dijagnostička procedura, već i terapijska, jer se

pomoću endoskopa mogu obaviti i manje terapijske

procedure. Naime, pomoću gastroskopa mogu se

zaustaviti krvarenja, bilo zapiranjem adrenalinskim

rastvorom, ili pak ugrađivanjem adrenalinskih klipsi.

Ovakav vid lečenja se pokazao odličnim, jer ne samo

da se zaustavlja akutno stanje krvarenja, već i može

zameniti veće operativne zahvate, a opšte su poznate

komplikacije operativnih zahvata. Takođe, na

zahvalnost svih sastavnih delova gastroskopa, što će

biti naglašeno u daljem radu, mogu se eliminisati neka strana tela (uglavnom koščice

ribe, međutim neretko u praksi i ključevi, plastični predmeti i sl.). Ovaj neprikosnoveni

dijagnostički postupak ne samo da nam omogućava makroskopski pregled, već se mogu

uzeti isečci za mikroskopske preglede. Mikroskopskom metodama se mogu potvrditi

razna patološka stanja, što lekaru omogućava da lakše planira dalje lečenje pacijenta.

3.ENDOSKOPSKA DIJAGNOSTIKA

Izraz endoskopija označava ,,pogled u unutrašnjost“. Prvi pokušaji za endoskopskim

pregledom su pokušani još u 19. veku, međutim tek na zahvalnost Bazila Hiršovića

endoskop dobija optičko vlakno, što je godinama predstavljalo dijagnostički metod, a danas

u savremenoj medicini koristimo ga i u terapijske svrhe. Endoskopske metode su višestruke

- gastroskopija, odnosno pregled želuca, kolonoskopija - označava pregled debelog creva, i

enteroskopija - odnosno pregled tankog creva. U okviru ove dijagnostike se mogu utvrditi

funkcionalni poremećaji, zatim se mogu pratiti promene u organima pacijenta koje se mogu

manifestovati raznim tegobama (zapaljenskim procesima, promenama na sluznici,

ulceracijama, izraslinama, promenama na krvnim sudovima, krvarećim lezijama sa

utvrđivanjem njihove lokalizacije i dr.). Zbog složenosti same procedure ovakav vid

dijagnostike ubrajamo u invazivnu dijagnostiku.

Slika: Uzimanje isečka za mikroskopski pregled

4.SIMPTOMI I KLINIČKI ZNACI

Postoji nekoliko simptoma koji ukazuju na to da je potrebno pristupiti gastroskopiji:

1. Hematemeza – povraćanje sveže krvi ili sadržaja poput taloga kafe;

2. Melena – pojava crne, sjajne stolice katranastog izgleda u kojoj ponekad može da se

nađe koagulisana krv;

Povraćanje krvi obično ukazuje na ozbiljnost krvarenja.

Početni simptomi krvarenja su:

1. opšta slabost

2. palpitacije

3. znojenje

4. mučnina

5. žedj

6. ubrzan rad srca

7. pad TA

Slika: Hematemeza

Slika: Hematemeza

Slika: Melena

5. INDIKACIJE I KONTRAINDIKACIJE

Indikacije za gastroskopiju:

Kada je u pitanju gastroskopija kao dijagnostička procedura, indikovana je u sledećim stanjima:

1. akutno krvarenje iz gornjih partija digestivnog sistema u svrhu određivanja mesta krvarenja i eventualne terapije spaljivanjem ili sklerozacijom;

2. otežano gutanje;

3. dispepsija, niz simptoma koji nastaju nakon unosa hrane kao nadutost, gorušica, bol i napetost u stomaku, podrigivanje i učestalost gasova;

4. bolno gutanje (odinofagija);

5. kontrola premalignih stanja kao što je Barretow jednjak, suženje jednjaka;

6. poremećaji uočeni tokom snimanja barijevom kašom koji zahtevaju vizuelno dokazivanje i/ili biopsiju (kod polipa, čireva, tumora itd.);

7. sumnja na prepreku želudačnog izlaza.

Slika: Barretow jednjak

Kontraindikacije za gastroskopiju:

Predstavljaju stanja u kojima se ne sme izvoditi gastroskopija:

1. akutni infarkt srca;

2. hipoksemija;

3. nizak krvni pritisak i šok;

4. masivno krvarenje;

5. nekontrolisana hipertenzija;

6. protivljenje pacijenta;

7. poremećaj zgrušavanja krvi koji se ne može korigovati;

8. teška bolest srčanih (koronarnih) arterija

9. subluksacija ili nestabilnost vratne kičme;

10. osteofiti (koštani trnovi) s prednje strane vratne kičme;

11. Zenkerov divertikulum.

Slika: Zenkerov divertikulum

Gastroskopija takođe uljučuje i test na želudačnu bakteriju Helicobacter pylori !

Težina u želucu, brz osećaj sitosti, mučnina, povraćane, nadimanje i pečenje u gornjem delu stomaka, simptomi su koji mogu da ukažu na prisustvo H. Pylori u želucu.

Infekcija sa H.pylori je najčešća infekcija kod ljudi – zaraženo je više od 50% populacije.

HP je glavni uzročnik hroničnog gastritisa (hronične upale želuca)

Izlečenje HP infekcije znatno smanjuje rizik od ponovne pojave čira.

Više od 95% čireva dvanaestopalačnog creva i više od 70% čireva želuca u uzročnoj je vezi sa HP infekcijom.

Rizik nastanka raka želuca veći je kod HP pozitivnih bolesnika.

6. PRIPREMNA FAZA PROCEDURE

Kako je gastroskopija međuzavisna sestrinska funkcija, pre svake pripreme

neophodno je preuzeti nalog lekara koji indikuje gastroskopiju. Nalog lekara mora biti

predstavljen u pisanoj formi, koji sestra preuzimak kada ga lekar potpiše i overi faksimilom.

Lekar indikuje gastroskopiju na osnovu postavljene dijagnoze ili procene zdravstvenog

stanja bolesnika. Kada sestra preuzme nalog vrši pripremu i realizaciju predviđenih

postupaka slanja pacijenta u odgovarajući kabinet za izvođenje gastroskopije.

Slika: Oprema za gastroskopiju

Dakle, samu organizaciju oko postupka izvodi sestra, što predstavlja sestrinski deo

procedure. Kao i svaka procedura izvodi se nakon preuzimanja naloga, tako što sestra prvo

pripremi sebe, prostor i bolesnika. Ovakav vid pripreme se označava kao pripremna faza.

Sestra mora biti stručna i posebno obučena kako za samu proceduru, tako i za održavanje

samog aparata. Veoma je bitna stručnost sestre, jer od nje zavisi i koliko će pacijent biti

dobro pripremljen za zahvat, kako psihički, tako i fizički. Kada, dakle sestra utvrdi da je

sposobna i spremna za izvođenje procedure, priprema materijal i prostor za rad. Prostor

mora biti uredan, čist i dobro održavan, opremljen sa svim materijalom neophodnim za rad.

7. PRIPREMA BOLESNIKA

U okviru opšte telesne i duševne pripreme objasniti kad, kako, u koje vreme i koju

vrstu ispitivanja je lekar ordinirao, a naročito značaj tog ispitivanja, ukoliko postoji

mogućnost komunikacije sa pacijentom.

Saradnja i pomoć pacijenta je već od tog trenutka dragocena. Pre svega se pacijentu

strpljivo objasni način pripreme (šta može sam, a šta uz sestrinsku pomoć), zašto mu se

uvode određene restrikcije u ishrani, ili nekih lekova.

Slika: Način postavljanja pacijenta u levi bočni položaj

Objasniti pacijentu da 8 sati pre pregleda ne sme ništa jesti. Najbolje je ukoliko se

izvodi ujutro, jer se onda samo pacijentu objasni da posle ponoći prekine sa unosom hrane.

Lekove koje inače uzima može uzeti uz malo vode. Ako se planira uzimanje tkiva,

biopsija, bar 5 dana pre pregleda treba prekinuti sa uzimanje analgetikai nesteroidnih

antiinflatornih lekova.

Ukoliko se koristi Sintrom, Farin ili neki drugi antikoagulantni preparat, mora se

konsultovati za to nadležni lekar o tome kada da se prestane sa uzimanjem ovih lekova.

Najčešće se obustavlja uzimanje ovih lekova 5-7 dana pre planirane endoskopske procedure.

Ukoliko se koriste lekovi kao što su pronison, antihipertenzivi, antiepileptici ili druga

redovna terapija, mogu se uzeti na dan procedure, a najkasnije dva sata pre njenog početka,

sa malo vode.

Sedam dana pre gastroskopije treba prestati sa uzimanjem preparata gvožđa,

acetilsalicilne kiseline (Andol, Aspirin, Acetisal) i antireumatike (Voltaren, Brufen, Ketonal

i sl.).

Pre izvođenja same procedure potrebno je skinuti zubnu protezu i proveriti pacijentu

puls i krvni pritisak. Ponovo objasniti strpljivo postupak pacijentu i postaviti pacijenta u levi

bočni polozaj, sa blagom fleksijom u kolenima i rukama pored tela. Staviti mu plastičnu

zaštitu za gastroskop između gornje i donje vilice i objasniti mu da je zagrize.

Slika: Stavljanje plastične zaštite izmedju gornje i donje vilice

Ukoliko smo u mogućnosti obavlja se lokalna anestezija ždrela ksilokainom

(Xilocain) (u obliku tableta, želea, pastila, tečnosti ili aerosol spreja). Premedikacija se

primenjuje retko. Pri urgentnim gastroskopijama priprema pacijenta se izostavlja.

8. FAZA IZVOĐENJA PROCEDURE

Gastroskopija je procedura u kojoj učestvuje lekar-endoskopista, rukovodeća sestra

i medicinska sestra – neposredni izvršilac. Kada su svi izvršioci zaštićeni i spremni, i kada

se pacijent postavi u odgovarajući položaj, endoskopista pristupa izvođenju procedure.

Gastroskop se uvodi kroz usnu duplju i na taj način se pristupa unutrašnjosti želuca

i duodenuma. Sestra asistira pri izvođenju u smislu dodavanja forcepsa, zbrinjavanja isečka,

i dr.

Slika: Putanja kretanja gastroskopa

9. PROCEDURA ENDOSKOPIJE

Procedura obično traje između 10 i 20 minuta. Lekar može da uzme uzorke tkiva za

biopsiju (nije bolno), ili da izvede određene tretmane (kao što su dilatacija, uklanjanje

polipa, tretiranje krvarenja), već u zavisnosti od toga šta se nađe za vreme samog pregleda.

Da bi se otvorio jednjak, želudac i dvanaestopalačno crevo, pomoću sonde se uvodi

vazduh, što omogućava prolaz sonde kroz te strukture i poboljšava se njihova vidljivost.

Pacijent može da oseti blagu nelagodnost dok se vazduh uvodi u gastrointestinalni trakt.

To nije štetno, a podrigivanje može da pomogne. Endoskop ne ometa disanje. Spori, duboki

udisaji za vreme procedure mogu da pomognu u opuštanju.

Slika: Uklanjanje polipa endoskopskom metodom

10. ENDOSKOPSKE METODE ZAUSTAVLJANJA KRVARENJA

Postoje tri metode zaustavljanja krvarenja: injekciona sklero terapija, upotreba mehaničkog klipsa i aplikacija toplote.

1. Injekciona sklero terapija – je jednostavna i jeftina metoda. Injekciona terapija se sprovodi aplikovanjem adrenalina rastvorenog u fiziološkom rastrvoru u razmeri 1:10000. Iniciranje se sprovodi po kvadrantima oko mesta krvarenja a potom u krvareći sud aplikovanjem ukupno 4-16 ml rastvora. Na ovaj način hemostaza se uspostavlja u 95% slučajeva dok do rekrvarenja dolazi u 15-20 % slučajeva.

2. Mehanički klips – se aplikuje na mesto krvarenja i u kliničkim trajalima se dobro pokazalo. Hemoklips je posebno pogodan kod aktivnog krvarenja iz vidljivog krvnog suda gde je njegova aplikacija adekvatna. Hemoklips je metalni, mehanički uređaj koji se koristi u endoskopiji kako bi se zatvorile dve sluzokože, bez potrebe za operacijom i šivenjem. Ima oblik štipaljke.

3. Aplikacija toplote (termalna hemostaza) – se izvodi primenom HEATER probe ili multipolarne koagulacije (BICAP). Hemostaza se postiže primenom kompresije (tamponade) i aplikacijom toplote i jednako je efikasna kao i primena adrenalina. Argon plazna koagulacije (APC) se takođe pokazala kao veoma efikasna u tretmanu krvarećeg duodenalnog ulkusa. APC predstavlja monopolarnu visoko-frekventnu tehniku prevođenja gasa argona u stanje plazme koji se potom aplikuje na tkivo koje biva koagulisano. Zbog svoje bezbednosti i zahvatanja samo površine tkiva predstavlja dobru metodu u ustanovama gde ju je moguće koristiti.

Slika: Hemoklips

Slika: Injekciona sklero terapija

11. POSTPROCEDURALNA FAZA I KOMPLIKACIJE

Završna faza predstavlja zbrinjavanje bolesnika i materijala. Objasniti mu da ne sme

ništa jesti ni piti 4 sata nakon intervencije. Hospitalizovanog bolesnika prati medicinska

sestra, a ukoliko je ambulantni bolesnik, mora biti pod nadzorom članova porodice. Ukoliko

je rađena biospija zbog mogućih krvarenja, objasniti bolesniku da ne sme uzimati čvrstu

hranu, toplu hranu ili vrele napitke. Uzeti materijal se sa uputnicom šalje na dalje pretrage, a

meterijal rasprema.

Komplikacije gastroskopije:

Gornja endoskopija (gastroskopija) je bezbedna procedura i komplikacije su retke ali ipak postoje. One mogu da budu:

Aspiracija (udisanje) hrane i tečnosti u pluća - rizik koji se svodi na minumum

nekonzumiranjem pića ili hrane određen vremenski period pre pregleda.

Endoskop može da dovede do kidanja tkiva koje se pregleda. To je teška

komplikacija, ali se srećom javlja vrlo retko.

Usled biopsije ili uklanjanja polipa može da se javi krvarenje, iako je ono obično

minimalno i ubrzo prestaje samo od sebe.

Moguće su reakcije na sedative; tim koji vrši endoskopiju (lekar i sestre) će

pacijenta pitati o prethodnim alergijama ili reakcijama na lekove, kao i o

zdravstvenim problemima kao što su problemi sa srcem, plućima, bubrezima ili

jetrom. Pružanje tih informacija timu čini proceduru bezbednijom.

12. ODRŽAVANJE ENDOSKOPSKIH INSTRUMENATA

Održavanje endoskopskih instrumenata je veoma značajno zbog potencijalne

opasnosti od infekcije. Kako bi se što više smanjila mogućnost nastanka infekcija i kod

pacijenata i kod osoblja, postavljeni su visoki standardi za održavanje endoskopa i njegovih

delova. Održavanje treba da prati priznate i zakonom određene smernice ESGENA, uz

obaveznu dokumentaciju o postupcima održavanja.

Slika: Endoskop i njegovi delovi

Postupak se izvodi odmah po

završetku pregleda, tako što se kad se

endoskop izvadi iz pacijenta, prvo

odstrane spoljnja zagađenja vlažnom

maramicom za jednokratnu upotrebu, ili

gazom. Potom se potapa distalni deo u

dezinfekciono sredstvo, zatim se aspirira

kroz aparat to sredstvo, i na kraju ga

potapamo 15 do 20 minuta. Najčešće se

koristi gigasept sredstvo. Potom se aparat

vadi iz rastvora i ispira destilovanom

vodom, a radni kanal izduva i osuši

vazduhom. Delovi koji se skidaju i čiste i

ponovo vraćaju na svoje mesto, prethodno

se podmazuju silikonom. Po završenoj

proceduri dezinfekcije endoskopa,

postavljamo aparat na držače i pokrijemo

čaršavom. Za obolele od hepatitisa ili HIV

virusa, koristimo izdvojene aparate. Prostorija u kojoj se čuvaju aparati mora biti suva i

dobro provetrena.

Slika: Endoskopski stub i endoskopska oprema