Sumber : Dipiro, J.T., et al. 2009. Pharmacotherapy Handbook. seventh edition. The Mc. Graw Hill Company. USA. Page : 263-272.

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

DEFINISIPenyakit Gastroesophageal reflux (GERD) mengacu pada gejala atau kerusakan mukosa akibat gerakan mundur yang abnormal lambung dari lambung ke kerongkongan. Ketika esofagus berulang kali terkena bahan direfluks selama periode berkepanjangan, peradangan pada kerongkongan (esofagitis refluks) dapat terjadi dan dalam beberapa kasus berkembang menjadi erosi epitel skuamosa (esophagitis).Gejala refluks parah terkait dengan temuan endoskopi normal disebut sebagai " gejala GERD," reflux disease nonerosive, atau endoscopy-reflux disease negatif.

PATOFISIOLOGI Faktor kunci dalam pengembangan GERD adalah refluks abnormal isi lambung dari perut ke kerongkongan. Dalam beberapa kasus, gastroesophageal reflux dikaitkan dengan cacat sfingter esofagus bagian bawah (LES) tekanan atau fungsi. Pasien mungkin mengalami penurunan tekanan LES terkait dengan transient LES spontan relaksasi, peningkatan sementara tekanan intraabdominal, atau LES lemah. Berbagai makanan dan obat-obatan dapat menurunkan tekanan LES (Tabel 24-1). Masalah dengan mekanisme normal lainnya pertahanan mukosa juga dapat berkontribusi untuk pengembangan GERD, termasuk berkepanjangan waktu asam ijin dari kerongkongan, tertunda pengosongan lambung, dan ketahanan mukosa berkurang. faktor agresif yang dapat meningkatkan kerusakan esofagus pada refluks ke kerongkongan termasuk asam lambung, pepsin, asam empedu, dan enzim pankreas. Komposisi dan volume refluxate dan durasi paparan merupakan faktor agresif yang paling penting dalam menentukan konsekuensi dari gastroesophageal reflux.

PRESENTASE KLINIS Ciri gejala gastroesophageal reflux esophagitis dan adalah mulas, atau pyrosis. Hal ini klasik digambarkan sebagai sensasi substernal kehangatan atau pembakaran yang dapat menyebar ke leher. Hal ini waxing dan memudarnya karakter dan sering diperparah oleh kegiatan yang memperburuk gastroesophageal reflux (misalnya, posisi telentang, membungkuk, makan makanan tinggi lemak). gejala lain termasuk tumpukan lendir (hipersalivasi), bersendawa, dan regurgitasi. Gejala Atypical termasuk asma nonallergic, batuk kronis, suara serak, faringitis, erosi gigi, dan nyeri dada yang meniru angina. GERD yang tidak diobati dapat menyebabkan komplikasi dari asam jangka panjang paparan seperti nyeri terus-menerus, disfagia, dan odynophagia. komplikasi lain parah termasuk kerongkongan striktur, perdarahan, kerongkongan Barrett, dan adenokarsinoma esofagus.

DIAGNOSIS Alat yang paling berguna dalam diagnosis gastroesophageal reflux adalah anamnesis, termasuk gejala yang muncul dan risiko yang terkait faktor. Pasien dengan ringan, gejala refluks khas biasanya tidak memerlukan evaluasi invasif; diagnosis klinis GERD dapat diasumsikan dalam pasien yang merespon terapi yang tepat. evaluasi diagnostik lebih lanjut harus dilakukan pada mereka yang tidak menanggapi terapi, yang hadir dengan gejala bahaya (misalnya, disfagia, penurunan berat badan), atau yang telah lama gejala GERD. Endoskopi adalah teknik yang lebih disukai untuk menilai mukosa untuk esophagitis dan komplikasi seperti esophagus Barret. Hal ini memungkinkan visualisasi dan biopsi mukosa esofagus, namun mukosa mungkin muncul relatif normal dalam kasus-kasus ringan GERD. Sebuah kapsul mengandung kamera ditelan oleh pasien adalah teknologi baru untuk memvisualisasikan mukosa esofagus (PillCam ESO). Prosedur ini kurang invasif dibandingkan endoskopi dan memakan waktu sekitar 20 menit untuk tampil di Kantor klinisi. Gambar dari kerongkongandiunduh melalui sensor ditempatkan pada dada pasien yang terhubung ke kolektor data. kapsul mengandung kamera Itu dilewatkan dalam tinja. Barium radiografi lebih murah daripada endoskopi tetapi tidak memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang diperlukan untuk secara akurat menentukan keberadaan cedera mukosa atau untuk membedakan esophagus Barrett dari esophagitis. Dua puluh empat jam pemantauan pH rawat jalan sangat berguna pada pasien yang terus memiliki gejala tanpa bukti kerusakan esofagus, pasien yang refrakter terhadap pengobatan standar, dan pasien yang hadir dengan gejala atipikal (misalnya, nyeri dada atau gejala paru). Tes ini membantu untuk mengkorelasikan gejala dengan asam esofagus yang terpapar abnormal, mendokumentasikan persentase waktu pH intraesophageal rendah, dan menentukan frekuensi dan tingkat keparahan refluks. Omeprazol diberikan secara empiris dalam dosis standar atau ganda sebagai "terapi trial "untuk mendiagnosis GERD mungkin bermanfaat sebagai pemantauan sementara pH juga menjadi lebih murah, lebih nyaman, dan lebih tersedia. Namun, tidak ada regimen dosis standar; dosis standar atau double-dosis omeprazole telah digunakan. manometri esofagus untuk mengevaluasi motilitas harus dilakukan dalam Pasien yang merupakan kandidat untuk operasi antireflux. Hal ini berguna dalam menentukan prosedur bedah yang terbaik bagi pasien.

HASIL YANG DIINGINKANTujuan pengobatan adalah untuk mengurangi atau menghilangkan gejala, mengurangi frekuensi dan durasi refluks gastroesofageal, mempromosikan penyembuhan mukosa terluka dan mencegah perkembangan komplikasi

PENGOBATAN PENDEKATAN UMUM modalitas terapi yang ditargetkan pada membalikkan kelainan patofisiologis. Ini termasuk mengurangi keasaman refluxate, mengurangi Volume lambung tersedia untuk dialirkan, meningkatkan pengosongan lambung, meningkatkan Tekanan LES, meningkatkan pembersihan asam esofagus, dan melindungi mukosa esofagus (Gbr. 24-1). Pengobatan dikategorikan ke dalam modalitas berikut: Tahap I: Perubahan gaya hidup dan terapi pasien-diarahkan dengan antasida dan / atau antagonis nonprescription histamine2-reseptor (H2RA) atau proton pump inhibitor (PPI). Tahap II: intervensi farmakologis dengan asam standar atau dosis tinggi penekan agen. Tahap III: terapi Intervensi (operasi antireflux atau endoluminal terapi). Modalitas terapi awal sebagian tergantung pada kondisi pasien (frekuensi gejala, tingkat esofagitis, adanya komplikasi). Secara historis, pendekatan step-up telah digunakan, dimulai dengan tahap I dan kemudian maju melalui tahap II dan III jika perlu (Tabel 24-2). Sebuah Pendekatan langkah-down juga efektif, dimulai dengan PPI sekali atau dua kali sehari bukannya H2RA dan kemudian melangkah ke asam penekanan terendah diperlukan untuk mengontrol gejala. Modifikasi gaya hidup harus dimulai pada awalnya dan berlanjut sepanjang program perawatan (Tabel 24-3).

ANTASIDA DAN PRODUK ANTASID-ALGINAT ACID

Antasida memberikan langsung, mengurangi gejala-gejala GERD ringan untuk dan sering digunakan bersamaan dengan terapi penekan asam lainnya. Pasien yang membutuhkan sering digunakan untuk gejala kronis harus menerima prescription-kekuatan, asam penekan terapi gantinya. Sebuah antasida dengan asam alginat (Gaviscon) bukanlah agen ampuh asam penetral, tetapi tidak membentuk larutan kental yang mengapung di permukaan isi lambung. Ini berfungsi sebagai pelindung bagi esofagus terhadap refluks isi lambung dan mengurangi frekuensi episode refluks. kombinasi produk bisa lebih baik dibanding antasid sendiri dalam mengurangi gejala, namun data efikasi menunjukkan penyembuhan endoskopik kurang. Antasida memiliki durasi pendek, yang memerlukan sering administrasi sepanjang hari untuk memberikan netralisasi asam terus menerus. dosis khas dua tablet atau 1 sendok makan empat kali sehari (setelah makan dan pada waktu tidur). Penekanan asam malam tidak dapat dipertahankan dengan dosis tidur antasida.

H2-RECEPTOR ANTAGONISTS: CIMETIDINE, RANITIDINE, FAMOTIDINE, AND NIZATIDINE

H2RAs dalam dosis terbagi yang efektif untuk mengobati GERD ringan sampai sedang . Produk dosis rendah tanpa resep mungkin bermanfaat untuk gejala menghilangkan mulas berselang dan mencegah makanan yang-memicu mulas pada pasien dengan penyakit ringan. Untuk penyakit non erosif, H2RAs diberikan dalam dosis standar dua kali sehari. Untuk pasien tidak menanggapi dan mereka dengan penyakit erosif, dosis yang lebih tinggi dan / atau empat kali dosis harian memberikan kontrol yang lebih baik asam (lihat Tabel 23-2). Kemanjuran H2RAs di GERD adalah sangat bervariasi; meskipun dosis standar menghasilkan perbaikan gejala pada sekitar 60% pasien, tingkat penyembuhan endoskopi rata-rata hanya sekitar 50%. Semakin parah kerusakan esofagus, semakin buruk respon. Dosis yang lebih tinggi dan berkepanjangan (8 minggu atau lebih) sering diperlukan. Para H2RAs yang umumnya ditoleransi dengan baik. Efek samping yang paling umum adalah sakit kepala, mengantuk, kelelahan, pusing, dan baik sembelit atau diare. Cimetidine dapat menghambat metabolisme teofilin, warfarin, fenitoin, nifedipine, dan propranolol, antara obat lain. Karena semua H2RAs sama-sama berkhasiat, pemilihan agen tertentu harus didasarkan pada perbedaan farmakokinetik, profil keamanan, dan biaya.

Tabel 24-3 . Pengobatan nonfarmakologis Gastroesophageal Penyakit refluks dengan Modifikasi Gaya Hidup Tinggikan kepala tempat tidur (meningkatkan esophageal clearance). Gunakan 6 hingga 8 blok-inci di bawah kepala tempat tidur. Tidur pada irisan busa. perubahan diet: Hindari makanan yang dapat menurunkan tekanan sfingter esophagus bagian bawah (lemak, cokelat, alkohol, peppermint, spearmint dan). Hindari makanan yang memiliki efek iritasi langsung pada mukosa esofagus (makanan pedas, jus jeruk, jus tomat, dan kopi). Sertakan kaya protein makanan dalam diet (menambah tekanan sfingter esofagus bagian bawah). Makan makanan kecil dan menghindari makan segera sebelum tidur (dalam 3 jam jika mungkin) (penurunan Volume lambung). Penurunan berat badan (mengurangi gejala). Berhenti merokok (menurun spontan esophageal sphincter relaksasi). Hindari alkohol (meningkat amplitudo sfingter esofagus bagian bawah, gelombang peristaltik, dan frekuensi kontraksi). Hindari pakaian ketat. Hentikan, jika mungkin, obat-obatan yang dapat meningkatkan refluks (calcium channel blockers, blocker, nitrat, teofilin). Ambil obat yang memiliki efek iritasi langsung pada mukosa esofagus dengan banyak cairan jika mereka tidak bisa dihindari (bifosfonat, tetrasiklin, quinidine, kalium klorida, garam besi, aspirin, nonsteroidal Obat antiinflamasi).

PROTON PUMP INHIBITORS: ESOMEPRAZOLE, LANSOPRAZOLE, OMEPRAZOLE, PANTOPRAZOLE, AND RABEPRAZOLE

PPI memblokir sekresi asam lambung dengan menghambat hidrogen kalium adenosine trifosfatase dalam sel parietal lambung, yang menghasilkan efek antisekresi mendalam dan tahan lama. PPI lebih unggul H2RAs pada pasien dengan moderat untuk GERD parah, termasuk mereka yang esofagitis erosif, gejala rumit (Kerongkongan Barrett, penyempitan), dan GERD tidak erosif dengan moderat untuk gejala berat. Kekambuhan umum pada pasien ini, dan jangka panjang terapi pemeliharaan umumnya ditunjukkan. Mengurangi gejala-gejala dicapai pada sekitar 83% pasien, dan tingkat penyembuhan endoskopi sekitar 78% pada 8 minggu. PPI juga berkhasiat pada pasien refrakter terhadap H2RAs dan lebih hemat biaya daripada H2RAs pada pasien dengan penyakit berat. PPI ditoleransi biasanya baik. Potensi efek samping termasuk sakit kepala, pusing, mengantuk, diare, sembelit, mual, dan kekurangan vitamin B12. Semua PPI dapat mengurangi penyerapan obat-obatan seperti ketoconazole atau itraconazole yang membutuhkan lingkungan asam untuk penyerapan. Interaksi obat lainnya bervariasi dengan masing-masing agen. The PPI menurunkan dalam lingkungan asam dan karena itu dirumuskan dalam kapsul pelepasan tertunda atau tablet. Lansoprazole, esomeprazole, dan omeprazole mengandung enterik (pH-sensitive) butiran dalam bentuk kapsul. Pada pasien yang tidak dapat menelan kapsul, isi dapat dicampur dalam selai apel atau ditempatkan dalam jus jeruk. Pada pasien dengan tabung nasogastrik, isi harus dicampur dalam 8,4% larutan natrium bikarbonat. Butiran esomeprazole dapat tersebar di dalam air. Lansoprazole juga tersedia dalam paket untuk suspensi oral dan tertunda-pelepasan oral disintegrasi tablet; paket untuk suspensi oral tidak harus ditempatkan melalui tabung nasogastrik. Pasien yang memakai pantoprazole atau rabeprazole harus diinstruksikan untuk tidak menghancurkan, mengunyah, atau membagi tablet pelepasan tertunda. Zegerid adalah produk kombinasi yang mengandung omeprazole 20 atau 40 mg dengan natrium bikarbonat dalam cepat-release kapsul lisan dan bubuk untuk suspensi oral. Ini harus diminum pada saat perut kosong minimal 1 jam sebelum makan. Zegerid menawarkan alternatif untuk kapsul pelepasan tertunda- atau formulasi IV pada pasien dewasa dengan tabung nasogastric. Lansoprazole, esomeprazole, pantoprazole dan tersedia dalam formulasi IV untuk pasien yang tidak dapat mengambil obat-obatan oral, tetapi mereka tidak lebih mujarab ketimbang sediaan oral dan secara signifikan lebih mahal. Pasien harus diinstruksikan untuk mengambil PPI melalui oral di pagi hari 15 sampai 30 menit sebelum sarapan untuk memaksimalkan keberhasilan, karena agen ini menghambat hanya aktif mensekresi pompa proton. Jika dosis dua kali sehari, dosis kedua harus ditempuh sekitar 10 sampai 12 jam setelah dosis pagi dan sebelum makan atau camilan. Semua PPI yang aman dan efektif, dan pilihan agen tertentu kemungkinan akan didasarkan pada biaya.

PROMOTILITY AGENTS agen promotility mungkin berguna sebagai tambahan untuk terapi penekanan asam pada pasien yang diketahui cacat motilitas (misalnya, LES ketidakmampuan, penurunan pembersihan esofagus, tertunda pengosongan lambung). Namun, agen ini umumnya tidak efektif sebagai terapi penekanan asam dan memiliki efek samping yang tidak diinginkan. Cisapride memiliki khasiat sebanding dengan H2RAs pada pasien dengan esofagitis ringan. Hal ini tidak lagi tersedia untuk penggunaan rutin karena aritmia yang mengancam jiwa bila dikombinasikan dengan obat-obatan tertentu dan penyakit lainnya. Saat ini hanya tersedia melalui program keterbatasan akses dari produsen. Metoclopramide, antagonis dopamin, meningkatkan tekanan LES dengan cara berhubungan dengan dosis dan mempercepat pengosongan lambung. Tidak seperti cisapride, tidak meningkatkan pembersihan esofagus. Metoclopramide memberikan perbaikan gejala untuk beberapa pasien dengan GERD, tetapi bukti substansial penyembuhan endoskopik kurang. Tachyphylaxis dan efek samping membatasi kegunaannya. Reaksi merugikan umum dilaporkan termasuk mengantuk, gelisah, kelelahan, pusing, lemah, depresi, diare, dan ruam. Bethanechol memiliki nilai yang sangat terbatas dan tidak rutin dianjurkan untuk pengobatan GERD karena efek samping yang tidak diinginkan.

MUCOSAL PROTECTANTSSukralfat adalah garam aluminium diserap non octasulfate sukrosa yang memilikiNilai terbatas dan tidak rutin dianjurkan untuk pengobatan GERD

COMBINATION THERAPYTerapi kombinasi dengan agen penekan asam dan agen prokinetik atau pelindung mukosa tampaknya logis, tetapi data pendukung terapi tersebut terbatas. Pendekatan ini harus disediakan untuk pasien yang memiliki esophagitis ditambah disfungsi motorik bersamaan atau bagi mereka yang telah gagal terapi PPI dosis tinggi

TERAPI PEMELIHARAAN

Meskipun penyembuhan dan / atau perbaikan gejala dapat dicapai melalui berbagai modalitas terapi yang berbeda, 70% sampai 90% dari pasien kambuh dalam waktu 1 tahun penghentian terapi. terapi pemeliharaan jangka panjang harus dipertimbangkan untuk mencegah komplikasi dan memburuknya fungsi esofagus pada pasien yang memiliki gejala kambuh setelah penghentian terapi atau pengurangan dosis, termasuk pasien dengan komplikasi seperti Barrett esophagus, penyempitan, atau perdarahan. Kebanyakan pasien memerlukan dosis standar untuk mencegah kekambuhan. H2RAs mungkin merupakan terapi pemeliharaan yang efektif pada pasien dengan penyakit ringan. The PPI adalah obat pilihan untuk pengobatan pemeliharaan sedang sampai parah esophagitis. Dosis sekali sehari biasa yang omeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, 20 mg rabeprazole, esomeprazole 20 mg atau. Dosis yang lebih rendah dari PPI atau alternatif-hari rejimen mungkin efektif pada beberapa pasien dengan penyakit kurang parah. "sesuai permintaan" terapi pemeliharaan, dimana pasien mengambil PPI mereka hanya ketika mereka memiliki gejala, mungkin efektif untuk pasien dengan GERD endoscopynegative.

EVALUASI HASIL THERAPEUTIC

Tujuan jangka pendek untuk mengurangi gejala seperti mulas dan regurgitasi sehingga mereka tidak merusak kualitas hidup pasien. Frekuensi dan keparahan gejala harus dipantau, dan pasien harus diberi konseling tentang gejala-gejala yang menunjukkan adanya komplikasi yang memerlukan perhatian medis segera, seperti disfagia atau odynophagia. Pasien dengan gejala persisten harus dievaluasi untuk kehadiran penyempitan atau komplikasi lainnya. Pasien juga harus dipantau untuk adanya gejala atipikal seperti batuk, asma nonallergic, atau nyeri dada. Gejala-gejala ini membutuhkan evaluasi lebih lanjut diagnostik.