GANGGUAN SEHUBUNGAN KANABISDr. Vita Camellia, SpKJ Staff Pengajar Departemen Psikiatri FK USU

I. PENDAHULUANSurvei terbaru dari National Institute of Drug Abuse (NIDA) 40% dari populasi yang melaporkan telah menggunakan satu atau lebih zat terlarang dalam kehidupan mereka, 15% telah menggunakan zat terlarang pada tahun sebelumnya. Prevalensi seumur hidup dari penyalahgunaan zat sekitar 20%.1Disamping persentasi populasi yang melaporkan menggunakan satu atau lebih zat terlarang dalam kehidupan mereka (hampir 40%) dan biaya yang mengejutkan pada masyarakat (lebih 200 juta doler pertahun). Fenomena penyalahgunaan zat memiliki banyak implikasi pada penelitian otak dan psikiatri klinis. Beberapa zat dapat dapat mempengaruhi keadaan mental yang dirasakan dari dalam; seperti mood dan aktifitas yang dapat diamati dari luar; yaitu perilaku. Zat dapat menyebabkan gangguan neuropsikiatri yang tidak dapat dibedakan dengan gangguan psikiatri dengan penyebab tidak diketahui (contohnya skizofrenia dan gangguan mood) dan sehingga gangguan psikiatrik primer dan gangguan yang melibatkan penggunaan zat mungkin berhubungan.1

Kanabis adalah salah satu obat yang belum pernah disetujui dan masih populer di awal abad 21. Kanabis adalah obat terlarang yang digunakan secara luas di negara-negara seperti : Kanada, Mexico, Costa Rica, Elsalvador, Australia dan Afrika Selatan. (NIDA 1998).2

Pada tahun 1999 penelitian kanabis di komisi White House of National Drug Control Policy, peneliti-peneliti pada National Academy of Science menyimpulkan diantaranya termasuk bahwa kanabinoid memiliki peran alami dalam pengaturan sakit: mengatur pergerakan dan ingatan; otak menjadi toleransi terhadap kanabis, memiliki kemampuan untuk ketergantungan dan gejala putus obat ringan; memiliki nilai terapetik ringan untuk menghilangkan nyeri, mual, dan meningkatkan nafsu makanVita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabistapi penelitian lebih lanjut diperlukan dan sebagai pengobatan yang efektif namun efek psikologis seperti menurunkan cemas, sedasi dan euphoria mempengaruhi nilai terapeutik.2

Pada tulisan ini akan dilaporkan sebuah kasus pada seorang laki-laki 21 tahun dan akan difokuskan pada gangguan terkait kanabis yang tidak terinci: depresi sedang akibat kanabis.

TINJAUAN PUSTAKAHubungan antara kanabis dan manusia telah ada sedikitnya 10.000 tahun. Dari asalnya di Cina atau Asia Tengah, di zaman neolitik, penamaan kanabis telah menyebar hampir di seluruh dunia.2 Penggunaan pertama dari tanaman ini kemungkinan sebagai bahan nutrisi sejak zaman neolitik (setelah 6500 sebelum masehi). Galen, Bapak pengobatan menulis pada tahun 200 sebelum Masehi bahwa biasanya sekali-sekali memberikan kanabis pada tamunya untuk menimbulkan kenikmatan dan kegembiraan.2

Pada abad pertengahan dokter-dokter menganjurkan tanaman kanabis sebagai obat kanker dan untuk pengobatan jaundice dan batuk. Di Afrika dimulai pada sekitar 6 abad yang lalu, digunakan sebagai ritual sosial dan

keagamaan dan sebagai prepaat obat untuk disentri, demam, asma dan bahkan pada persalinan.2Mungkin pencetus terbesar untuk mencabut perlindungan hukum dari kanabis ditetapkan selama awal 1930-an. Komisi Narkotika, Harry Aslinger memiliki minat yang mendalam untuk menyokongnya dan Kantor Narkotik untuk menjalankan hukum menentang penggunaan kanabis dengan giat.3 Selama beberapa tahun kemudian kanabis, mulai dianggap sebagai Narkotik- suatu zat yang bertanggung jawab untuk kejahatan kekerasan dan bahaya yang besar bagi keamanan masyarakat.3Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis

PROFIL KANABISKanabis adalah nama singkatan untuk tanaman Cannabis Sativa.1-3

Tanaman ini rata-rata akan tumbuh 5-12 kaki tingginya tapi bahkan sampai mencapai 20 kaki.2 seluruh bagian tanaman mengandung kanabinoid psikoaktif, yaitu delta 9 tetrahidrocannabinol (THC).4 Istilah kanabis umumnya mengacu kepada pucuk daun, bunga dan batang dari tanaman yang dipotong, dikeringkan dan dicacah dan biasanya dibentuk menjadi rokok.4,5

Nama lain untuk tanaman kanabis adalah marijuana, grass, weed, pot, tea, Mary Jane, dan produknya hemp, hashish, charas, bhang, ganja, dagga dan sinsemilla. 1,3-5 konsentrasi tertinggi dari kanabinoid psikoaktif ditemukan pada puncak bunga dari kedua jenis tanaman jantan (male) dan betina (female).5. Kandungan THC didalam Charas dan hashis sekitar 7-8% dalam rentang sampai 14%. Ganja dan Sinsemilla berasal dari bahan kering dan ditemukan pada pucuk tanaman betina, dimana kandungan THC rata-rata sekitar 4-5% (jarang diatas 7%). Bhang sediaan tingkat rendah diambil dari tanaman sisa yang kering, kandungan THC sekitar 1%3. Minyak hashish, suatu cairan pekat dari penyulingan hashish, mengandung THC sekitar 15-70%.4

NEUROFARMAKOLOGIDosis THC yang diperlukan untuk memperoleh efek farmakologis pada manusia dari menghisap sekitar 2-22 mg. THC larut dalam lemak dan dengan cepat di absorbsi setelah inhalasi.4 setelah dihisap atau dicerna, THC akan diubah oleh hati menjadi lebih dari 60 zat metabolit, beberapa diantaranya juga berupa psikoaktif.2 Pertama diubah ke bentuk aktif 11-hidroxy- THC dan dibentuk tidak aktif 9-carboxy- THC. Metabolisme lebih lanjut dihati mengubah 1-hidroxy-THC enjadi beberapa metabolit tidak aktif, termasuk 11-norcarboxy-THC yang dapat dijumpai beberapa menit setelah penghisapan.Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis

Efek kardiovaskular dan sistem saraf pusat (SSP) sebagai sifat yang merubah mood, dimulai < 1 menit setelah inhalasi. Puncak efek klinik mungkin terlambat 20-30 menit dan bertahan sedikitnya 2-3 jam.4 Puncak konsentrasi THC dalam darah tercapai dengan cepat, 10 menit dengan menghisap dan berkurang menjadi 10-15% dari jumlah awal dalam 1 jam. Waktu paruh bersihan sekitar 30 jam secara umum dapat diterima, meskipun beberapa laporan, waktu paruhnya sekitar 4 hari. Sehingga

THC bertahan ditubuh untuk beberapa hari bahkan berminggu- minggu.3

Efek farmakologis secara oral, pencernaan kanabis dimulai setelah 30 menit, puncaknya mencapai 2-3 jam dan bertahan 3-6 jam. Dosis oral sekitar 30 mg kanabis atau menghisap rokok mengandung sekitar 0,5-2% THC biasanya menghasilkan intoksikasi. Kanabis dicerna secara oral akan memerlukan sekitar 3 kali sama jumlahnya dengan THC kanabis yang dihisap untuk menghasilkan efek yang setara karena hanya 3-6% THC yang disera.4Pada tahun 1990 Universitas John Hopkins, telah ditemukan reseptor di otak yang bereaksi dengan spesifik terhadap THC kanabis. Pada tahun 1992 penemu dari NIDA mengumumkan penemuan anandamide, neurotransmiter alami pada reseptor. Reseptor anandamide ditemukan di beberapa area sistem limbik termasuk pusat reward- pleasure. Bagian otak lainnya dengan reseptor anandamide mengatur hubungan dari pengalaman sensasi dengan emosi sama baiknya mengontrol fungsi pembelajaran koordinasi motor dan beberapa fungsi tubuh yang otomatis. Adanya reseptor Anandamide menunjukkan bahwa ada daerah-daerah otak yang paling dipengaruhi kanabis.5

Pengaruh Jangka Pendek Pada FisikEfek segera dari kanabis yang sering termasuk relaksasi fisik atau sedasi, mata merah, batuk akibat iritasi paru-paru, meningkatkan nafsu makan dan hilangnya kordinasi otot. Pengaruh fisik lainnya meningkatkan denyut jantung, menurunkan tekanan darah, menurukan tekanan diVita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis

belakang bola mata (Marinol, untuk glukoma) dan mengurani mual (pada pengobatan kanker).2,3,5

Kanabis mengurangi kemampuan mengikuti (kemampuan untuk mengikuti objek yang bergerak) dan menyebabkan satu fenomena jejak dimana seseorang melihat setelah bayangan dari benda yang bergerak. Gangguan kemampuan mengikuti jejak dan feomena jejak dan efek sedasi menyebabkan lebih sulit untuk melaksanakan tugas yang memerlukan perkiraan jarak dan koordinasi tangan mata yang baik seperti mengendarai mobil.2Kanabis dapat beraksi seperti stimulan sama baiknya sebagai depresan tergantung pada jenis dan jumlah kimia yang diserap otak, latar belakang penggunaan dan kepribadian pengguna.2

Pengaruh Jangka PanjangPenghisapan kanabis secara teratur mengakibatkan gejala akut dan kronis bronkitis. Penelitian mikroskopis dari membran mukosa oleh Dr. Tashkin, telah ditemukan paling banyak kerusakan terjadi pada paru- paru yang menghisap rokok dan kanabis.2 Penghisap kanabis dan rokok memiliki resiko tingi lebih besar untuk menjadi kanker lidah, kanker laring dan kanker paru-paru.2Beberapa bukti menunjukkan bahwa pengguna berat kanabis dapat menekan sistim imun mengakibatkan pengguna lebiuh mudah menderita demam, flu dan infeksi virus lainnya.2,3

Kesehatan Mental dan Zat

Interkoneksi antara kesehatan mental/emosi dan penggunaan zat adalah begitu pervasif bahwa pemahaman ikatan ini memberi kita wawasan berharga kedalam fungsi dari pikiran manusia pada setiap tingkatan. Alasan untuk ikatan ini adalah neurotransmitter dipengaruhi oleh zat psikoaktif sama halnya keterlibatan pada penyakit mental. Banyak orang dengan masalah mental tertarik pada zat psikoaktif dalam usaha untuk mengembalikan kesetimbangan kimia otak mereka dan mengkontrolVita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis

agitasi, depresi, dan gangguan mental lainnya. Begitu juga sebaliknya. Untuk beberapa orang dengan penyalahgunaan zat, kimiawi otak mereka menjadi cukup tidak setimbang untuk mengaktifkan a preexisting mental illnes, menimbulkan satu keadaan sakit mental, atau menyerupai gejala dari salah satunya. 3

Ditemui tiga faktor utama yang mempengaruhi kesetimbangan sistem saraf pusat dan untuk itu kerentanan pada manusia terhadap penyakit mental sama baiknya dengan kecanduan (addiction) adalah faktor herediter, lingkungan dan penggunaan zat psikoaktif.2

Sebagai contoh, hampir setiap sistem neurokimia terlibat pada onset dan penatalaksanaan depresi juga ditemui tidak normal pada penggunaan zat dan angguan yang diakibatkannya.2

Ditemui tiga faktor utama yang mempengaruhi kesetimbangan sistem saraf pusat dan untuk itu kerentanan pada manusia terhadap penyakit mental sama baiknya dengan kecanduan (addiction) adalah faktor herediter, lingkungan dan penggunaan zat psikoaktif .2 Sebagai contoh, hampir etiap sistem neurokimiawi terlibat pada onset dan penatalaksanaan depresi juga ditemui tidak normal pada penggunaan zat dan gangguan yang diakibatkannya.2

EPIDEMIOLOGIKanabis obat terlarang yang paling sering digunakan. Dari 2000, kanabis digunakan oleh 76% pengguna obat pengguna obat terlarang saat ini. Sekitar 96% pengguna obat terlarang hanya menggunakan kanabis, 17% memakai kanabis dan obat terlarang lainnya, dan 24% melaporkan menggunakan obat terlarang selain kanabis.1

Prevalensi seumur hidup dari menggunakan kanabis meningkat pada setiap kelompok umur hingga usia 34 tahun dan mulai menurun secara bertahap. Kelompok umur 8-12 paling banyak menggunakan kanabis pada tahun sebelumnya 25% dan bulan sebelumnya 14% dan pengguna terendah berada di usia 50 tahun atau lebih. Dijumpai rata-rata 5% penyalahgunaan dan ketergantungan kanabis.1Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis

GAMBARAN KLINIS Intoksikasi KanabisPengaruh subjektif dari intoksikasi kanabis bervariasi dari suatu individu ke individu yang lain, menetapkan pada tingginya variabel farmakooinetik dosis cara peberian latar belakang pengalaman dan harapan dan krerentanan individual terhadap efek psikotis tertentu. Secara khas intoksikasi dicirikan oleh periode awal ” High” yang digambarkan sebagai perasaan kesejahteraan dan kebahagiaan. Tanda dan gejala dari

intosikasi ini berupa euforia diikuti perioe mengantuk atau sedasi yang sering. Persepsi waktu berubah, pendengaran dan penglihatan terganggu. Efek subjektif dari intoksikasi sering berupa reaksi disosasi.5

Fungsi yang terganggu terjadi bermacam-macam bahkan pada dosis rendah pada kognitif, pelaksanaan tugas, termasuk ingatan, waktu reaksi, belajar, persepsi, kordinasi gerak, perhatian dan mengenali tanda.4,5 Pada dosis yang tinggi juga mempengaruhi tingkat kesadaran (consiciousness) dimana lebih jelas pengaruhnya terhadap penilaian kognitif. Kanabis membangkitkan delirium organik toksis yang menetap lama dikarakteristikkan dan kebingungan (Confusion) dengan proses pikir yang kacau, afek yang labil, waham dan halusinasi pernah dilaporkan.1,4,5

Sindroma Putus KanabisBeberapa pasien telah melaporkan insomnia, iritabel, disforik, anoreksia, tangan tremor, demam ringan atau mual ringan dengan penghentian dari penggunaan zat ini. Ini terjadi terutama pada pasien yang menghisap sediaan yang kuat.1,4

Gangguan Psikotik Akibat KanabisDosis tinggi kanabis lebih sering dari yang rendah untuk membangkitkan gejala psikotik singkat seperti waham kejar atau halusinasi pendengaran dan penglihatan, khususnya orang dengan gangguan psikiatrik yang mendasarinya. Ini belum jelas apakah seseorang dengan struktur kepribadian yang tidak stabil lebih mudah untuk episode psikotik singkat ini.1.4Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis

Gangguan Cemas Akibat KanabisGangguan cemas akibat kanabis adalah diagnosis umum untuk intoksinasi kanabis akut yang mana pada banyak orang menyebabkan keadaan cemas singkat yang sering dibangkitkan oleh pikiran paranoid. Seperti keadaan serangan panik yang mungkin mengakibatkan, berdasarkan atas sakit dan rasa takut yang kacau. Penampakan dari gejala cemas adalah dihubungkan dengan dosis dan paling sering efek samping pada pengguna penghisap kanabis yang moderat. Beberapa pengguna kanabis melaporkan pengalaman ada kalanya tidak menyenangkan, paling banyak sering menggambarkan sebagai reaksi cemas dari intensitas ringan sampai sedang. Pengguna yang tidak berpengalaman lebih banyak mengalami gejala cemas daripada pengguna yang berpengalaman.4

Gangguan Terkait Kanabis Yang Tidak TerinciDSM-IV-TR tidak secara resmi mengenal gangguan mood akibat kanabis, dengan demikian gangguan tersebut diklasifikasikan sebagai gangguan terkait kanabis yang tidak ditentukan. Intoksinasi kanabis dapat disertai dengan gejala depresif meskipun gejala tersebut dapat mengarahkan pemakaian kanabis jangka panjang.1

Kilas Balik (Flashback) Kelainan persepsi yang menetap setelah

penggunaan kanabis tidakdiklasifikasikan pada DSM IV secara resmi meskipun laporan kasus dari orang-orang yang telah mengalaminya- bermakna-suatu perasaan yang berhubungan dengan intoksikasi setelah fek jangka pendek zat telah menghilang.1Telah diduga kilas balik sebagai hasil pelepasan intermiten komponen psikoaktif dari susunan saraf pusat. Dimana zat ini disimpan selama periode penggunaan aktif, tapi penjelasan ini bersifat spekulatif.4Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis

Beberapa laporan klinis mengajukan bahwa penggunaan kanabis mungkin mempresipitasikan kilas balik ada individu yang sebelumnya telah menggunakan LSD (Lysergic Acid Diethylamide)1,4

Sindroma AmotivasionalSindroma ini ditandai dengan apatis, konsentrasi yang jelek, menarik diri dari sosialm kehilangan minat dalam berprestasi. Sindroma ini dihubungkan dengan penggunaan kanabis yang kronis.1,4,5

Jadi peran langsung kanabis pada sindroma amotivasional masih dipertimbangkan dengan serius. Gejala-gejala mungkin menunjukkan intoksikasi yang berkelanjutan atau menunjukkan perbedaan-perbedaan psikososial normal yang mempredisposisikan untuk menggunakan kanabis atau zat lainnya. Bagaimanapun, karena perubahan struktur dan fungsional neuron hipokampus hewan dengan pemberian THC jangka panjang telah diamati, konsep perkembangan kepribadian dpat dipengaruhi intoksikasi kronis seharusnya tidak seluruhnya diabaikan. Pada beberapa kasus, penghentian mungkin membawa perbaikan yang bertahap.4

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan urin untuk kanabis dan zat lainnya telah umum pada beberapa keadaan seperti program pengobatan dan tempat penempatan tenaga kerja. Kebanyakan laboratorium menggunakan Enzym- Multipllied Immunoassay Technique (EMIT), meskipun Radio Immunoassay (ROA) adalah yang paling sering digunakan. Kedua tes diatas relatif sensitif dan tidak mahal.1 Membantu sebagai penyaringan (Screening) awal karena jauh dari sempurna. Perbandingan terbaru menunjukkan ketidaksesuaian pada positif palsu dan negatif palsu meskipun penyaringan dan kondisi laboratorium dalam penerapan yang terbaik.6

Untuk mengkonfirmasi tes, digunakan Chromatography-Mas Spectroscopy (GC-MS).4,6Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis

Kanabis dan metabolitnya dapat dideteksi di urin pada nilai cut off 100 ng/ml pada 42-72 jam setelahefek psikologis menurun.4 Karena metabolit kanabinoid adalah larut lemak, menetap di cairan tubuh dalam periode yang agak lama dan diekskresikan secara perlahan. Uji saring untuk kanabinoid pada individu yang menggunakan secara iseng dapat memberikan hasil positif untuk 7-10 hari7 dan pada pengguna kanabis berat dapat memberikan nilai positif 2-4 minggu.1

DiagnosisDiagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabis

dapat ditegakkan berdasarkan PPDGJ-III (Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia, Edisi III)8 dan DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition).1

Diagnosis Banding7

1. Gangguanmentalprimer 2. Gangguandistimik

PENATALAKSANAAN DAN REHABILITASIPengguna kanabis sering dirujuk untuk pengobatan. Rujukan dibuat untuk orang dengan pola pengunaan dan keperluan terapi yang sangat bervariasi. Pada ekstrim pertama yang menggunakan kanabis secara intermiten pada diosiss rendah yang dikenali secara uji saring obat secara random. Kestrim kedua adalah individu dengan penggunaan dosis tinggi setiap hari dan memliki kriteria keergantungan4

Individu pertama mungkin hanya memerlukan uji saring secara periodik dan konseling suportif yang tiak begitu sering. Ekstrim Kedua mungkin memerlukan rujukan program rebalitasizat yang intensif dan terkhusus.4

Penatalaksanaan pengguna kanabis terletak pada prinsip yang sama dengan penatalaksanaan penyalahgunaan zat abstinensia danVita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis

dukungan.1 Abstinensia dapat dicapai melalui intervensi langsung seperti perawatan rumah sakit atau melalui pengawasan ketat pada dasar rawat jalan dengan uji saring terhadap zat. Dukungan dapat dicapai elalui psikoterapi individual, kelaurga dan kelompok pendidikan seharusnya menjadi dasar untuk program abstinensia dan dukungan.1

Pada beberapa pasien obat anti cemas mungkin bermanfaat untuk jangka pendek dalam menghilangkan gejala withdrawal. Pada pasien lainnya, kanabis mungkin berhubungan dengan gangguan depresif yang mendasari, yang dapat berespon terhadap pengobatan antidepresan yang spesifik.1

PROGNOSISKetergantuingan kanabis terjadi perlahan, yang mana mereka akan mengembangkan pola peningkatan dosis dan frekuensi penggunaan. Efek yang menyenangkan dari kanabis sering berkurang pada penggunaan berat secara teratur. 5,7

Sejarah gangguan tingkah laku pada masa anak, remaja dan gangguankepribadian antisosial adalah faktor resiko untuk

berkembangnya gangguan terkait zat, termasuk gangguan terkait kanabis. Sedikit data yang tersedia pada perjalanan efek jangka panjang dari ketergantungan dan penyalahgunaan kanabis.7Vita Camellia : Gangguan Sehubungan Kanabis

DAFTAR PUSTAKA1. Kaplan H I, and Sadock BJ, Synopsis of Psychiatry: Ed. Sadock BJ. Sadock VA. Vol. 1. 9th Edition. USA. Lippincott William & Wilkins, 2003:

424-27.

2. Inaba DS. Cohen WE. Uppers, Downers, Alla Arrounders. 4th

Edition. USA. CNS Publications, Inc. 2000:2-7, 232-46, 425-428.

3. Julien RM. A Primer of Drug Action. 6th Edition. New York. WH.Freeman and Company. 1992: 269-87.

4. Macfadden W. Woody GE. Canabis- Related Disorders. Kaplan &Sadock’s Comprehensive Textboo of Psichiatry. Eds. Sadock BJ. Sadock VA. 7th Edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2000: 990-9.

5. Martin PR. Hubbard JR. Substance-Related Disorders. Current Diagnosis & Treatment in Psychiatry. Eds. Ebert MH. Loosen PT. Nurcombe B. Singapore. McGrawHill Companies. Inc. 2000: 243: 247-8: 256-7.

6. Smith DE. Seymor RB. Clinical;’s Guide to Substance Abuse. Singapore. McGrawHill Companies. Inc. 2001:91-6.

7. American Psychiatryc Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). 1994: 215- 21.

8. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta: 107-08,110- 11.z