Gadar - sofaners | Perawat Profesional Religius · Web viewPada observasi ekspansi dada juga perlu...
Transcript of Gadar - sofaners | Perawat Profesional Religius · Web viewPada observasi ekspansi dada juga perlu...
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RESPIRATOR
Pengkajian keperawatan meliputi :
I. Riwayat Keperawatan
Informasi tentang keperawatan yang dibutuhkan :
1. Persepsi pasien tentang kondisinya saat ini, termasuk harapannya tentang terapi.
2. Peran dan hambatan peran.
3. Pola nutrisi (jumlah, diet khusus, kesukaan/intoleransi, alergi, perubahan selera
makan).
4. Pola istirahat (waktu, tidur, jumlah jam tidur, kebiasaan saat tidur).
5. Pola eliminasi (kebiasaan buang air besar/kecil, penggunaan laksantif, perubahan
pola eliminasi).
6. Pola koping (kemampuan koping individu, kemampuan koping
keluarga/dukungan keluarga, penerimaan pasien terhadap penyakitnya).
7. Pola pengambilan keputusan.
II. Pemeriksaan Fisik
Hal-hal yang perlu diingat dalam pemeriksaan fisik adalah :
1. Pemeriksaan fisik dilakukan pada saat pasien masuk, dan diulang kembali dalam
interval waktu tertentu sesuai kondisi pasien.
2. Setiap pemeriksaan harus dikomunikasikan kepada pasien.
3. Privacy pasien harus terus dipertahankan (walaupun pasien dalam keadaan koma)
4. Tehnik yang digunakan adalah : inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
5. Pemeriksaan dilakukan secara “Head to toe”
6. Pemeriksaan dilakukan pada semua sistem tubuh.
Komponen-komonen pada pemeriksaan fisik adalah :
B 1 :Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Pola napas : Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas.
Bunyi napas: Bunyi napas normal; Vesikuler, broncho vesikuler.
Penurunan atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya
atelektasis, pnemotorak atau fibrosis pada pleura.
Rales (merupakan tanda awal adanya CHF. emphysema) merupakan
bunyi yang dihasilkan oleh aliran udara yang melalui sekresi di dalam
trakeobronkial dan alveoli.
1
Ronchi (dapat terjadi akibat penurunan diameter saluran napas dan
peningkatan usaha napas)
Bentuk dada : Perubahan diameter anterior - posterior (AP) menunjukan
adanya COPD
Ekspansi dada : Dinilai penuh / tidak penuh, dan kesimetrisannya.
Ketidaksimetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis, lesi pada paru,
obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pnemotoraks, atau penempatan
endotrakeal dan tube trakeostomi yang kurang tepat.
Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : Retraksi dari otot-otot
interkostal, substrernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi
abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal
tidak mampu menggerakan dinding dada.
Sputum.
Sputum yang keluar harus dinilai warnanya, jumlah dan konsistensinya.
Mukoid sputum biasa terjadi pada bronkitis kronik dan astma bronkiale;
sputum yang purulen (kuning hijau) biasa terjadi pada pnemonia,
brokhiektasis, brokhitis akut; sputum yang mengandung darah dapat
menunjukan adanya edema paru, TBC, dan kanker paru.
Selang oksigen
Endotrakeal tube, Nasopharingeal tube, diperhatikan panjangnya tube yang
berada di luar.
Parameter pada ventilator
Volume Tidal
Normal : 10 - 15 cc/kg BB.
Perubahan pada uduma fidal menunjukan adanya perubahan status ventilasi
penurunan volume tidal secara mendadak menunjukan adanya penurunan
ventilasi alveolar, yang akan meningkat PCO2. Sedangkan peningkatan
volume tidal secara mendadak menunjukan adanya peningkatan ventilasi
alveolar yang akan menurunkan PCO2.
Kapasitas Vital : Normal 50 - 60 cc / kg BB
Minute Ventilasi
Forced expiratory volume
Peak inspiratory pressure
2
B 2 : Bleeding : Kardiovaskuler
1. Irama jantung : Frekuensi .........x/m, reguler atau irreguler
2. Distensi Vena Jugularis
3. Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan ventilator
4. Bunyi jantung : Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung
S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel. Terjadi akibat
penutupan katup mitral dan trikuspid.
S2 : Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat penutupan
katup pulmonal dan katup aorta.
S3 : Dikenal dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya dilatasi
ventrikel.
Murmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi darah. Biasanya terdengar
pada pasien gangguan katup atau CHF.
5. Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik
6. Nadi perifer : ada / tidak dan kualitasnya harus diperiksa. Aritmia dapat
terjadi akibat adanya hipoksia miokardial.
7. PMI (Point of Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm, pada interkostal ke
lima kiri pada garis midklavikula. Pergeseran lokasi menunjukan adanya
pembesaran ventrikel pasien hipoksemia kronis.
8. Edema : Dikaji lokasi dan derajatnya.
3
B 3 : Brain : Persyarafan/Neurologik
1. Tingkat kesadaran
Penurunan tingkat kesadaran pada pasien dengan respirator dapat terjadi akibat
penurunan PCO2 yang menyebabkan vasokontriksi cerebral. Akibatnya akan
menurunkan sirkulasi cerebral.
Untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala pengkuran yang
disebut dengan Glasgow Coma Scale (GCS).
GCS memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon pasien terhadap
lingkungan. Komponen yang dinilai adalah : Respon terbaik buka mata, respon
motorik, dan respon verbal. Nilai kesadaran pasien adalah jumlah nilai-nilai dari
ketiga komponen tersebut. Seperti terlihat pada tabel berikut.
RESPON KETERANGAN NILAI
Buka mata (Eye) Spontan
Terhadap
panggilan
Terhadap nyeri
Tak berespon
E 4
E 3
E 2
E 1
Respon Motorik terbaik Sesuai perintah
Melokalisasi
Menarik
Fleksi abnormal
Ekstensi
Tak berespon
M 6
M 5
M 4
M 3
M 2
M 1
Respon Verbal Orientasi
Bingung
Pembicaraan kacau
Pengeluaran
bunyi- bunyian
yang tidak
mengandung arti.
Tak berespon
V 5
V 4
V 3
V 2
V 1
2. Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu
3. Sensorik- motorik pada ekstremitas.
4. Refleks pupil :
Reaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri)
Ukuran pupil (kanan dan kiri; 2-6mm)
4
Dilatasi pupil dapat disebabkan oleh : stress/takut, cedera neurologis penggunaan
atropta, adrenalin, dan kokain. Dilatasi pupil pada pasien yang menggunakan
respirator dapat terjadi akibat hipoksia cerebral.
Kontraksi pupil dapat disebabkan oleh kerusakan batang otak, penggunaan
narkotik, heroin.
B 4 : Bladder Perkemihan – Eliminasi Uri/Genitourinaria
Kateter urin
Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine.
Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat
menurunnya perfusi pada ginjal.
Distesi kandung kemih
B 5 : Bowel : Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal
Rongga mulut
Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada
lidah dapat menunjukan adanya dehidarsi.
Bising usus
Ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan
palpasi abdomen. Bising usus dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis.
Lakukan observasi bising usus selama 2 menit. Penurunan motilitas usus
dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang
endotrakeal dan nasotrakeal.
Distensi abdomen
Dapat disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites dapat diketahui dengan
memeriksa adanya gelombang air pada abdomen. Distensi abdomen dapat
juga terjadi akibat perdarahan yang disebabkan karena penggunaan IPPV.
Penyebab lain perdarahan saluran cerna pada pasien dengan respirator adalah
stres, hipersekresi gaster, penggunaan steroid yang berlebihan, kurangnya
terapi antasid, dan kurangnya pemasukan makanan.
Nyeri
Dapat menunjukan adanya perdarahan gastriintestinal
Pengeluaran dari NGT : jumlah dan warnanya
Mual dan muntah.
5
B 6 : Bone : Tulang – Otot - Integumen
Warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit.
Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukan adanya sianosis
(ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Pucat
pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya
kadar haemoglobin atau shok. Pucat, sianosis pada pasien yang menggunakan
ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Jaundice (warna kuning)
pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibatpenurunan
aliran darah portal akibat dari penggunaan FRC dalam jangka waktu lama.
Pada pasien dengan kulit gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas
terlihat,. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam,
infeksi. Pada pasien yang menggunkan ventilator, infeksi dapat terjadi akibat
gangguan pembersihan jalan napas dan suktion yang tidak steril.
Integritas kulit
Perlu dikaji adanya lesi, dan dekubitus
III. Psikososial
Tingkat kecemasan:
Kecemasan pada pasien dengan menggunakan respirator dapat terjadi akibat
tindakan inkubasi, penggunaan respirator dan kebisingan yang dihasilkan oleh
alat-alat disekitar pasien.
Pola komunikasi (hambatan dalam komunikasi): gangguan komunikasi pada
pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibat tindakan inkubasi.
IV. Spiritual
Kebutuhan dalam melakukan ibadah atau dukungan keluarga dalam doa
kepada Tuhan YME sangat dibutuhkan selama sakit / pemasangan ventilator
dengan tujuan mengurangi kecemasan atau rasa takut yang berlebihan.
V. Pemeriksaan Diagnostik.
Analisa Gas darah
Analisa gas darah (AGD / Astrup) adalah salah satu test diagnostik untuk menentukan
status respirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan melalui pemeriksaan AGD
ini adalah status oksigenisasi dan status asam basa.
Komponen yang terdapat dalam pemeriksaan AGD adalah pH, PCO2, PO2, saturasi
O2, BB (Buffer Base), BE (Base Excess)
6
Komposisi yang terdapat dalam pemeriksaan AGD / Astrup dan nilai normalnya.
KOMPOSISI NILAI NORMAL
pH
P O2
Saturasi O2
P CO2
HCO3
Base Excess (BE)
7,40 (7,35 - 7,45)
80 - 100
95 %
35 - 45
22 - 26 m Eq / L
-2 + 2
Untuk menilai hasil pemeriksaan AGD/Astrup, sebelumnya harus memahami arti dari
komponen tersebut.
pH menunjukan konsentrasi ion hidrogen yang terdapat dalam plasma darah.
pH = - log (HCO3) = 0103 x Pa CO2
(H2CO3)
Dari rumus dia atas dapat dilihat bahwa pH sangat dipengaruhi oleh kadar HCO3 dan
PCO2.
Pa CO2 adalah tekanan yang ditimbulkan oleh CO2 yang terlarut dalam darah.
PaCO2 dapat digunakan sebagai parameter cukup atau tidaknya ventilator alveolar.
Pa CO2 rendah disebut dengan hipokapnia, berarti terjadi hiperventilasi akibat
rangsangan pernapasan. PaCO2 tinggi disebut hiperkapnia, berarti terjadi kegagalan
ventilasi alveolar (hipoventilasi). Pada awal peningkatan PaCO2 sistem pernapasan
akan terangsang untuk menurunkan Pa CO2 tersebut. Sebaliknya, jika PaCO2 sangat
tinggi justru akan menekan sistem pernapasan.
T CO2 = Total CO2
T CO2 adalah jumlah CO2 total yang terdapat dalam plasma.
Buffer Base (B.B)
Buffer Base adalah konsentrasi dapar anion yang terdapat dalam darah. Perlu diingat
bahwa perubahan BB, menunjukan adanya gangguan metabolik non-respirasi (bukan
respirasi). Dengan kata lain, nilai BB tidak dipengaruhi oleh P CO2 dan
perubahannya secara langsung menunjukan jumlah asam atau basa yang
menyebabkan perubahan tersebut.
7
Base Excess (BE)
Base Excess (BE) atau base deficit, menggambarkan secara langsung jumlah dalam
mEq/L. kelebihan basa (kekurangan asam) atau kekurangan basa (kelebihan asam).
Nilai positif menggambarkan kelebihan basa, sementara nilai negatif menggambarkan
kekurangan basa.
Tekanan Vena Central = CVP (Central Vena Pressure)
CVP merupakan suatu pengukuran terhadap tekanan pada atrium kanan dan vena
cava.
CVP dapat memberikan informasi tentang :
Volume darah
Keefektifan pompa jantung
Tonus vaskuler
Tekanan pada atrium kanan biasanya berkisar antara 0 -4 cm H2O; sedangkan
tekanan pada vena cava berkisar antara 4 - 11 cm H2O.
CVP yang rendah dapat menunjukan adanya :
Penurunan volume darah
Gagal jantung
Hasil penilaian CVP harus selalu dikaitkan dengan keadaan klinis pasien seperti :
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suara napas dan jantung
Pemasukan cairan
Pengeluaran urine
Pada pasien yang memiliki fungsi paru dan jantung yang normal, perubahan CVP
dapat menjadi petunjuk tentang volume darah. Pembacaan kurang dari 4 biasanya
menunjukan adanya hipovolemik, sedangkan pembacaan lebih dari 11 menunjukan
adanya overhidrasi (kelebihan cairan) atau gagal jantung.
Kesalahan pembacaan CVP dapat terjadi jika ada trombosis vena, perubahan tekanan
intra thorak dan peningkatan tekanan abdomen. “ Positif Pressure Breathing” dapat
meningkatkan CVP sebesar 2 cm H2O.
8
VI. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien yang menggunakan
respirator adalah :
1. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan,
kelemahan otot-otot pernapasan, penurunan ekspansi paru dan perubahan
perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.
2. Tidak efektifnya pembersihan jalan napas berhubungan dengan adanya jalan
napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif.
3. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
penggunaan alat bantu napas (respirator)
4. Gangguan komunikasi verbal, berhubungan dengan terpasangnya endotrakeal /
trakheostomy tube dan paralisis / kelemahan neuromuskuler.
5. Cemas / takut berhubungan dengan krisis situasional; ancaman terhadap konsep
diri, takut mati/ketergantungan pada alat bantu/perubahan status kesehatan/status
ekonomi/fungsi peran, hubungan interpersonal/penularan
6. Resiko perubahan membran mukosa mulut berhubungan dengan ketidakmampuan
menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut, kurang/menurunnya
salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut.
7. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan
kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.
8. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem pertahanan primer (cedera
pada jaringan paru, penurunan aktifitas cilia), malnutrisi, tindakan invasif.
9. Kurang pengetahuan berhubungan dengan misinterpretasi informasi, tidak
mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis situasional.
9
DAFTAR KEPUSTAKAAN
Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan, Edisi ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta, 1992
Doengoes, M.E. Moorhouse, M.F. & Geissler A.C (1984), Nursing Care Plans -
Guidelines for Planning Patient Care (2nd Ed.) Philladelphia : Davis Co.
Potter, P.A., & Perry, A.G. (1993), Fundamental of Nursing; Concept, Proces, and
Practice (3 rd Ed.). St. Louis : Mosby Year Book.
Luckman, Sorensen, (1992), Medical Surgical Nursing; a Psychophysiologic
Aproach, ( 3 rd Ed). Philadelphia: W.B. Saunders Company.
10
Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pusat pernapasan,
kelemahan otot-otot pernapasan, penurunan ekspansi paru dan perubahan
perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.
Tanda dan gejala yang terlihat :
Takipnea / brandipnea pada saat dilepaskan dari ventilator
Perubahan kedalaman pernapasan
Dispnea
Penurunan kapasitas vital paru
Sianosis
Cemas, “restlessness”
Tujuan :
Pola napas kembali efektif
Rencana Tindakan:
INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Hindari selang dari penyumbatan, seperti;
selang terlipat atau penunpukan cairan.
Selang drainage dapat diletakan didepan
pasien atau dibelakang ventilator.
Lipatan pada selang mencegah dan
meningkatkan tekanan jalan napas. Cairan
mencegah distribusi oksigen dan menjadi
tempat berkembang biaknya bakteri.
Periksalah alarm pada ventilator sebelum
difungsikan. Jangan mematikan alarm.
Ventilator yang memiliki alarm yang bisa
dilihat dan didengar, misalnya; alarm kadar
oksigen, tinggi/rendahnya tekanan oksigen.
Taruhlah kantung resusitasi disamping
tempat tidur dan manual ventilasi untuk
sewakaktu-waktu dapat digunakan.
Kantung resusitasi/manual ventilasi sangat
berguna untuk mempertahankan fungsi
pernapasan jika terjadi gangguan pada alat
ventilator secara mendadak.
Bantulah pasien untuk mengontrol
pernapasan jika ventilator tiba-tiba
berhenti.
Melatih pasien untuk mengatur napas
seperti napas dalam, napas pelan, napas
perut, pengaturan posisi, dan tehnik
relaksasi dapat membantu memaksimalkan
fungsi dari sistem resopiratoria.
11
KOLABORASI
Perhatikan letak dan fungsi ventilator
secara rutin.
Pengecekan konsentrasi oksigen,
memeriksa tekanan oksigen dalam tabung,
monitor manometer untuk menganalisa
batas / kadar oksigen.
Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg).
Periksa fungsi spirometer
Memperhatikan letak dan fungsi ventilator
sebagai kesiapan perawat dalam
memberikan tindakan pada penyakit
primer, setelah menilai hasil diagnostik,
dan me- nyediakan sebagai cadangan.
12
Tidak efektifnya pembersihan jalan napas sehubungan dengan adanya jalan napas
buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif.
Tanda dan gejala yang terlihat :
Perubahan kecepatan atau kedalaman pernapasan
Sianosis
Bunyi napas abnormal
Cemas / “restlessness”
Tujuan:
Mempertahankan jalan napas tetap bersih dan mencegah aspirasi
Kriteria: Identifikasi kemungkinan terjadinya infeksi dan tentukan recana
tindakannya.
Rencana Kperawatan
INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Kaji keadaan jalan napas Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh
akumulasi sekret, sisa cairan muskus,
perdarahan, brochospasme, dan atau posisi
dari trakeostomy/endotrakeal tube yang
berubah.
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi
suara napas pada kedua paru (bilateral)
Pergerakan dada yang simetris dengan
suara napas yang keluar dari paru-paru
menandakan jalan napas tidak terganggu.
Saluran napas bagian bawah tersumbat
dapat terjadi pada pnemonia / atelektasis
akan menimbulkan perubahan suara napas
sepeti ronchi atau wheezing.
Monitor letak / posisi endotrakeal tube.
Beri tanda batas bibir.
Lekatkan tube secara hati-hati dengan
memakai perekat khusus.
Mohon bantuan perawat lain ketika
memasang dan mengatur posisi tube.
Endotrakeal tube dapat saja masuk ke
dalam bronchus kanan, menyebabkan
obstruksi jalan napas ke paru-paru kanan
dan mengakibatkan pasien mengalami
pnemothorak
Catat adanya batuk, bertambahnya sesak Selama intubasi pasien mengalami refleks
13
napas, suara alarm dari ventilator karena
tekanan yang tinggi, pengeluaran sekret
melalui endotrakeal / trakheostomy tube,
bertambahnya bunyi ronchi.
batuk yang tidak efektif, atau pasien akan
mengalami kelemahan otot-otot pernapasan
(neuromuskuler / neurosensoris), keter-
lambatan untuk batuk. Semua pasien
tergantung alternatif yang dilakukan seperti
mengisap lendir dari jalan napas.
Lakukan penghisapan lendir jika
diperlukan, batasi durasi pengisapan
dengan 15 detik atau lebih. Gunakan
cateter pengisap yang sesuai, cairan
fisiologis steril. Berikan oksigen 100 %
sebelum dilakukan pengisapan dengan
ambubag (hiperventilasi)
Pengisapan lendir tidak selama dilakukan
terus-menerus, dan durasinyapun dapat
dikurangi untuk mencegah bahaya
hipoksia.
Diameter kateter pengisap tidak boleh lebih
dari 50 % diameter endotrakeal /
trakheostomy tube untuk mencegah
hipoksia
Dengan membuat hiperventilasi melalui
pemberian oksigen 100% dapat mencegah
terjadinya atelektasis dan mengurangi
terjadinya hipoksia.
Anjurkan pasien mengenai tehnik batuk
selama pengisapan , seperti; waktu
bernapas panjang, batuk kuat, bersin jika
ada indikasi.
Batuk yang effektif dapat mengeluarkan
sekret dari saluran napas.
Atur / rubah posisi secara teratur (tiap 2
jam)
Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi
segmen paru-paru, mengurangi resiko
atelektasis.
Berikan minum hangat jika keadaan
memungkinkan.
Membantu pengenceran sekret, memper-
mudah pengeluaran sekret.
KOLABORASI
Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi,
seperti ; postural drainage, perkusi /
penepukan.
Mengatur ventilasi segmen paru-paru dan
pengeluaran sekret.
Berikan obat-obat bronkhidilator sesuai
indikasi, seperti; aminophilin, meta-
proterenol sulfat (alupent), adoetharine
hydrochloride (bronkosol).
Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret
karena relaksasi muscle / bronchospasme.
Bantu pasien selama dilakukan fiberoptic Dapat dilakukan untuk mengeluarkan
14
Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan
penggunaan alat bantu napas (respirator)
Tanda dan gejala
Belum ada karena masih bersifat potensial
Tujuan:
Tidak ada tanda-tanda udema perifer / paru-paru
Kriteria
Pasien dapat menunjukan tekanan darah, berat badan, nadi, intake dan output
dalam batas normal
Rencana Keperawatan:
INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Pertahankan secara ketat intake dan output Untuk mencegah dan mengidentifikasi
secara dini terjadi kelebihan cairan
Hitunglah jumlah IWL melalui respirasi
dan jumlah humidifikasi yang digunakan
Untuk dapat menetapkan keakuratan dari
intake dan output
Timbang berat badan setiap hari Peningkatan berat badan merupakan
indikasi berkembangnya atau
bertambahnya edema sebagai manifestasi
dari kelebihan cairan.
Kaji dan observasi suara napas, vocal
fremitus, hasil thorak foto.
Adanya ronchi basah, vocal fremitus
menandakan adanya edema paru-paru.
Monitor tanda vital, seperti; Tekanan
darah, nadi.
Kekurangan cairan dapat menunjukan
gejala peningkatan nadi, dan tekanan darah
menurun.
Catatlah perubahan turgor kulit, kondisi
mukosa mulut, dan karakter sputum.
Penurunan cardiak out put berpengaruh
pada perfusi fungsi otak. Kekurangan
cairan selalu diidentifikasikan dengan
turgor kulit berkurang, mukosa mulut
kering, dan sekret yang kental.
Hitunglah jumlah cairan yang masuk dan
keluar.
Memberikan informasi tentang keadaan
cairan tubuh secara umum untuk
16
mempertahankannya tetap seimbang.
KOLABORASI
Berikan cairan perinfus jika diindikasikan Mempertahankan volume sirkulasi dan
tekanan osmotik.
Monitor kadar elektrolit jika diindikasikan Elektrolit, khususnya potasium dan sodium
dapat berkurang jika pasien mendapatkan
diuretika.
17
Gangguan komunikasi verbal, sehubungan dengan terpasangnya endotrakeal /
trakheostomy tube dan paralisis / kelemahan neuromuskuler.
Tanda dan Gejala ;
Tidak mampu berbicara
Tujuan
Membuat tehnik /metode komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan.
Rencana Keperawatan:
INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Kaji kemampuan pasien untuk ber-
komunikasi
Berbagai macam alasan untuk menunjang
selama pemasangan ventilator sangat
bervariasi seperti; pasien dapat memberi
isarat dan menggunakan tulisan (misalnya:
pasien COPD dengan kemampuan yang
kurang) atau kelemahan, comatosa, atau
paralisis. Komunikasi dengan pasien ini
bersifat individual.
Menentukan cara-cara komunikasi, seperti;
mempertahankan kontak mata, pertanyaan
dengan jawaban ya atau tidak,
menggunakan kertas dan pensil/bollpoin,
gambar atau papan tulis; bahasa isarat,
perjelas arti dari komunikasi yang
disampaikan.
Mempertahankan kontak mata akan
membuat pasien interes selama
komunikasi; Jika pasien dapat
menggerakkan kepala, mengedipkan mata,
atau senang dengan isarat-isarat sederhana,
lebih baik dengan menggunakan
pertanyaan ya / tidak.
Kemampuan menulis kadang-kadang me-
lelahkan pasien, selain itu dapat meng-
akibatkan frustasi dalam upaya memenuhi
kebutuhan komunikasi. Keluarga dapat
bekerja sama untuk membantu memenuhi
kebutuhan pasien.
Pertimbangkan bentuk komunikasi bila
terpasang intrvenus cateter
Intravenos cateter yang terpasang di tangan
akan mengurangi kebebasan menulis/me-
18
beri isarat.
Letakan bel/lampu panggilan ditempat
yang mudah dijangkau, dan berikan
penjelasan cara menggunakannya. Jawab
panggilan tersebut dengan segera. Penuhi
kebutuhan pasien. Katakan kepada pasien
bahwa perawatan siap membantu jika
dibutuhkan
Ketergantungan pasien pada ventilator akan
lebih baik dan rilek, perasaan aman, dan
mengerti bahwa selama menggunakan
ventilator, perawat akan memenuhi segala
kebutuhannya.
Buatlah catatan di kantor perawatan
tentang keadaan pasien yang tak dapat
berbicara.
Mengingatkan staff perawatan untuk
berespon dengan pasien selama
memberikan perawatan.
Anjurkan keluarga/orang lain yang dekat
dengan pasien untuk berbicara dengan
pasien, memberikan informasi tentang
keluarganya dan keadaan yang sedang
terjadi.
Keluarga/SO dapat merasakan akrab
dengan pasien berada dekat pasien selama
berbicara, dengan pengalaman ini dapat
membantu / mempertahankan kontak nyata
seperti merasakan kehadiran anggota
keluarga yang dapat mengurangi perasaan
kaku / janggal.
KOLABORASI
Evaluasi kebutuhan komunikasi (berbicara)
selama memakai trakheostomi tube.
Pasein dengan pengetahuan dan
ketrampilan yang adekuat memiliki
kemapuan untuk menggerakan trakeostomy
tube bila berbicara.
19
Cemas / takut sehubungan dengan krisis situasional; ancaman terhadap konsep
diri, takut mati/ketergantungan pada alat bantu/perubahan status kesehatan/status
ekonomi/fungsi peran, hubungan interpersonal/penularan
Tanda dan gejala :
Ketegangan ekspresi wajah
Merasa tidak mampu
Berfokus pada diri sendiri/pandangan negatif tentang diri sendiri
Mengungkapkan kekawatirannya tentang perubahan
Insomania : “restlessness”
Tujuan
Kriteria :
Pasien mampu menggungkapkan perasaan yang kaku cara-cara yang sehat kepada
perawat
Pasien dapat mendemonstrasikan ketrampilan pemecahan masalahnya dan
perubahan koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi.
Pasien dapat mencatat penurunan kecemasan/ketakutan dibawah standar
Pasien dapat rileks dan tidur /istirahat dengan baik.
Rencana Keperawatan:
INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Identifikasi persepsi pasien untuk
menggambarkan tindakan sesuai situasi.
Menegaskan batasan masalah individu dan
pengaruhnya selama diberikan intervensi.
Monitor respon fisik, seperti; kelemahan.
perubahan tanda vital, gerakan yang
berulang-ulang, Catat kesesuaian respon
verbal dan nonverbal selama komunikasi
Digunakan dalam mengevaluasi derajat/
tingkat kesadaran / konsentrasi, khususnya
ketika melakukan komunikasi verbal.
Anjurkan pasien atau SO untuk meng -
ungkapkan dan mengekspresikan rasa
takutnya
Memberikan kesempatan untuk
berkonsentrasi, kejelasan dari rasa takut,
dan mengurangi cemas yang berlebihan.
Akuilah situasi yang membuat cemas dan
takut.
Hindari perasaan yang tak berarti seperti
mengatakan semuanya akan menjadi baik.
Mengvalidasi situasi yang nayata tanpa
mengurangi pengaruh emosional. Berikan
kesempatan bagi pasien/SO untuk
menerima apa yang tejadi pada dirinya
20
serta mengurangi kecemasan.
Identifikasi/kaji ulang bersama pasien/SO
tindakan pengaman yang ada, seperti :
kekuatan dan suplai oksigen, kelengkapan
suction emergency. Diskusikan arti dari
bunyi alarm.
Membesarkan/menetramkan hati pasien
untuk membantu menghilangkan cemas
yang tak berguna, mengurangi konsentrasi
yang tidak jelas dan menyiapkan rencana
sebagai respon dalam keadaan darurat.
Catat reaksi dari SO. Berikan kesempatan
untuk mendiskusikan perasaannya/
konsentrasinya, dan harapan masa depan
Anggota keluarga dengan responnya pada
apa yang terjadi, dan kecemasannya dapat
disampaikan kepada pasien.
Identifikasi kemampuan koping pasien/SO
sebelumnya dan mengontrol
penggunaannya.
Memfokuskan perhatian pada kemampuan
sendiri dapat meningkatkan pengertian
dalam penggunaan koping.
Demonstrasikan/anjurkan pasien untuk
melakukan tehnik relaksasi, seperti;
mengatur pernapasan, menuntun dalam
berhayal, relaksasi progresif.
Pengaturan situasi yang aktif dapat me-
ngurangi perasaan tak berdaya.
Anjurkan aktifitas pengalihan perhatian
sesuai kemampuan individu, seperti;
menulis, nonton TV dan ketrampilan
tangan.
Sejumlah ketrampilan baik secara sendiri
maupun dibantu selama pemasangan
ventilator dapat membuat pasien merasa
berkualitas dalam hidupnya.
KOLABORASI
Rujuk ke bagian lain guna penangan
selanjutnya.
Mungkin dibutuhkan untuk membantu jika
pasien /SO tidak dapat mengurangi cemas
atau ketika pasien membutuhkan alat yang
lebih canggih.
21
Potensial perubahan membran mukosa mulut sehubungan dengan
ketidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut,
kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut.
Tanda dan gejala :
mukosa mulut kering
bibir pecah-pecah
lidah kotor
Tujuan
Mencatat dan memperlihatkan adanya pengurangan gejala.
Mengidentifikasikan intervensi secara spesifik untuk menjaga kebersihan mukosa
mulut.
Rencana Keperawatan:
INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Lakukan pengamatan rongga mulut, gigi,
luka pada gusi, perdarahan secara rutin.
Identifikasi masalah dengan cepat dapat
memberikan tindakan/pencegahan dengan
tepat.
Lakukan perawatan mulut secara rutin atau
jika diperlukan, khususnya pasien dengan
intubasi tube, seperti; menyikat gigi dengan
sikat gigi yang lembut, atau menyeka
dengan kain basah.
Mencegah kekeringan/lecet pada membran
mukosa dan mengurangi medium tempat
perkembangan bakteri. Membuat perasaan
enak/nyaman.
Berikan salep pelindung bibir dan minyak
pelumas mulut.
Mempertahankan kelembaban dan
mencegah kekeringan.
Rubah posisi endhotrakeal tube secara
teratur sesaui jadwal
Mengurangi resiko perlukaan pada bibir
dan mukosa mulut.
22
Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan perubahan
kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.
Tanda dan gejala:
Kehilangan berat nadan
Keengganan untuk makan
Mengeluh mengalami perubahan rasa
Penurunan tonus otot mulut
Peradangan pada rongga mulut
Hilangnya/hiperaktifnya bising usus
Tujuan
Pasien dapat:
Mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh
Memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan
laboratorium
Rencana Keperawatan
INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Evaluasi kemampuan makan pasien Pasien dengan trakheostomy mungkin sulit
untuk makan, tetapi pasien dengan
endotrakeal tube dapat menggunakan mag
slang atau memberi makanan parenteral
Observasi / timbang berat badan jika
memungkinkan.
Tanda kehilangan berat badan (7 - 10 %)
dan kekurangan intake nutrisi menunjang
terjadinya masalah katabolisma, kandungan
glikogen dalam otot dan kepekaan terhadap
pemasangan ventilator.
Monitor keadaan otot yang menurun dan
kehilangan lemak subkutan
Menunjukan indikasi kekurangan energy
otot dan mengurangi fungsi otot-otot
pernapasan.
Catat pemasukan per oral jika
diindikasikan. Anjurkan pasien untuk
makan.
Nafsu makan biasanya berkurang dan
nutrisi yang masukpun berkurang.
Menganjurkan pasien memilih makanan
yang disenangi dapat dimakan (bila sesuai
23
anjuran)
Berikan makanan kecil dan lunak Mencegah terjadinya kelelahan, memudah-
kan masuknya makanan, dan mencegah
gangguan pada lambung.
Kajilah fungsi sistem gatrointestinal, yang
melipitu; suara bising usus, catat terjadi
perubahan di dalam lambung seperti mual,
muntah. Observasi perubahan pergerakan
usus, misalnya ; diare, konstipasi.
Fungsi sistem gastrointestinal sangat
pengting untuk memasukan makanan.
Ventilator dapat memnyebabkan kembung
pada lambung dan perdarahan lambung.
Anjurkan pemberian cairan 2500 cc/ hari
selama tidak terjadi gangguan jantung.
Mencegah terjadinya dehidrasi akibat
penggunaan ventilator selama tidak sadar
dan mencegah terjadinya konstipasi.
KOLABORASI
Aturlah diet yang diberikan sesuai keadaan
pasien.
Diet tinggi kalori, protein, karbohidrat
sangat diperlukan selama pemasangan
ventilator untuk mempertahankan fungsi
otot-otot respirasi. Karbohidrat dapat
berkurang dan penggunaan lemak
meningkat untuk mencegah terjadinya
produksi CO2 dan pengaturan sisa
respirasi.
Lakukan pemeriksaan laboratorium yang
diindiksikan, seperti; serum, trnsferin,
BUN/ Creatine dan glukosa
Memberikan informasi yang tepat tentang
keadaan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
24
Potensial infeksi sehubungan dengan penurunan sistem pertahanan primer
(cedera pada jaringan paru, penurunan aktifitas cilia), malnutrisi, tindakan
invasif.
Ditandai oleh :
Belum ada tanda dan gejala karena potensial
Tujuan
Individu mengenal faktor-faktor resiko
Mengenal tindakan pencegahan/mengurangi faktor resiko infeksi
Menunjukan / mendemonstrasikan tehnik-tehnik untuk meningkatkan lingkungan
yang aman
Rencana Keperawatan:
INTERVENSI RASIONALISASI
INDEPENDENT
Catat faktor-faktor resiko untuk terjadinya
infeksi.
Intubasi, penggunaan ventilator yang lama,
kelemahan umum, malnutrisi merupakan
faktor-faktor yang memungkinkan
terjadinya infeksi dan penyembuhan yang
lama.
Observasi warna, bau, dan karakteristik
sputum. Catat drainase disekitar daerah
trakeostomy.
Kurangi faktor resiko infeksi nokosomial
seperti; cuci tangan sebelum dan seseudah
melaksanakan tindakan keperawatan.
Pertahankan tehnik suction secara steril
Kuning / hijau, bau sputum yang purulen
merupakan indikasi infeksi. Sputum yang
kental dan sulit dikeluarkan menunjukan
adanya dehidrasi. Faktor-faktor ini nampak
sederhana, tetapi sangat penting sebagai
pencegahan terjadinya infeksi nokosomial.
Bantu latihan napas dalam, batuk efektif
dan ganti posisi secara berkala
Memaksimalkan ekspansi paru dan
pengeluaran sekresi untuk mencegah
ateletaksis dan akumulasi dan kekentalan
sekret.
Auskultasi suara napas Adanya ronchi atau wheezing menunjukan
adanya sekresi yang tertahan, yang
memerlukan ekspsktoran / suction.
Monitor / batasi kunjungan. Menghindari Individu dengan infeksi saluran napas atas,
25
kontak dengan orang yang menderita
infeksi saluran napas atas.
meningkatkan resiko berkembangnya
infeksi.
Anjurkan pasien untuk membuang sputum
dengan tepat seperti dengan tissue dan
ganti balutan trakeostomy yang kotor.
Mengurangi penularan organisme melalui
sekresi/sputum
Lakukan tehnik isolasi sesuai indikasi Sesuai dengan diagnosa yang spesifik harus
memperoleh perlindungan infeksi orang
lain seperti TBC
Pertahankan hidrasi dan nutrisi yang
adekuat. Berikan cairan 2500 cc sesuai
toleransi cardiak.
Membantu meningkatkan daya tahan tubuh
dari penyakit dan mengurangi resiko
infeksi akibat sekresi yang stasis.
Bantu perawatan diri dan keterbatasan
aktifitas sesuai toleransi. Bantu program
latihan.
Menunjukan kemampuan secara umum dan
kekuatan otot dan merangsang
pengembalian sistem imun
KOLABORASI
Periksa sputum kultur sesuai indikasi
Mungkin dibutuhkan untuk
mengidentifikasi patogen dan pemberian
antimikroba yang sesuai
Berikan antibiotik sesuai indikasi Satu atau beberapa agent diberikan
tergantung dari sifat patogen dan infeksi
yang terjadi.
26
Kurang pengetahuan sehubungan dengan misinterpretasi informasi, tidak
mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis situasional.
Tanda dan gejala :
Bertanya tentang perawatan
Meminta informasi
Menolak mempelajari ketrampilan-ketrampilan baru
Meningkatnya komplikasi yang dapat dicegah
Tujuan
Partisipasi dalam proses belajar
Kriteria :
Menunjukan peringatan interes yang ditunjukan isu verbal dan nonverbal.
Menunjukan respon dalam proses belajar mengajar dengan banyak bertanya
Mengerti tentang indikasi pemakaian ventilator
Mendemonstrasikan pemasangan ventilator sesuai keperluan individu
Rencana Keperawatan:
INTERVENSI RASIONAL
INDEPENDENT
Tentukan kemampuan dan kemauan belajar Kondisi fisik dapat mempengaruhi kondisi
belajar. Dengan kemauan yang kuat dapat
mengatasi perasaan takut terhadap mesin
dan mempunyai syarat--syarat dalam
kemampuan untuk belajar dalam semua
situasi.
Diskusikan tentang kondisi tertentu yang
memerlukan ventilator, ukurannya, tujuan
pengobatan jangka panjang atau jangka
pendek.
Dengan diskusi dapat meningkatkan
pengetahuan dasar pasien dan keluarga
sehingga dapat membuat keputusan sesuai
dengan informasi yang diberikan. Usaha ini
dapat ditruskan dalam beberapa minggu.
Bila tidak menggunakan ventilator dapat
meningkatkan PCO2, dispnea, cemas,
takikardia, berkeringat, sianosis.
Jelaskan tentang penggunaan respirator
kepada pasien dan keluarga akibat
Kualitas hidup dapat dipengaruhi oleh
pemakaian respirator, dimana perawat
27
pemakaian respirator dalam gaya hidup dan
perubahan-perubahan kemauan dan
ketidak- mauan untuk menggunakan
respirator.
harus mengerti pemakaian vemtilator
dalam waktu 24 jam.
Tingkatkan partisipasi perawatan mandiri
dan sosialisasi.
Mengembalikan perhatian pada keadaan
aktifitas normal, peningkatan daya tahan
dan membantu kemandirian pasien.
Ulangi informasi yang diberikan ; pola
dalam nutiri, makanan tambahan.
Mempertinggi penyembuhan dan
kepercaya- an, kebutuhan individu pada
pertemuan mendatang.
Rekomendasikan pada klien/keluarga
tentang pelaksanaan resusitasi
Meningkatkan rasa aman tentang
kemampuan untuk mengatasi keadaan
emergency.
Buatlah jadwal untuk memberikan latihan
bagi perawat yang akan melaksanakan
perawatan respirator pada pasien di rumah.
Pendekatan secara tim digunakan untuk
mengkoordinir perawat dan pasien serta
memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien.
28
DAFTAR KEPUSTAKAAN
Doengoes, M.E. Moorhouse, M.F. & Geissler A.C (1984), Nursing Care Plans -
Guidelines for Planning Patient Care (2nd Ed.) Philladelphia : Davis Co.
Potter, P.A., & Perry, A.G. (1993), Fundamental of Nursing; Concept, Proces, and
Practice (3 rd Ed.). St. Louis : Mosby Year Book.
Luckman, Sorensen, (1992), Medical Surgical Nursing; a Psychophysiologic
Aproach, ( 3 rd Ed). Philadelphia: W.B. Saunders Company.
29