LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ELEKTROLIT DAN

CAIRAN

DI UNIT STROKE RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Mandiri

Stase Praktek Keperawatan Dasar

Disusun oleh :

Gabi Ceria

10/299650/KU/13979

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2015

I. KONSEP KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

A. PENGERTIAN

Cairan dan elektrolit sangat penting untuk menjaga hemoestasis tubuh. Orang

yang mengalami gangguan cairan dan elektrolit fungsi fisiologisnya akan terganggu.

Sebab, cairan tubuh kita terdiri atas air yang mengandung partikel-partikel bahan

organic dan anorganik yang vital untuk hidup. Elektrolit tubuh mengandung

komponen-komponen kimiawi, ada yang positif (kation) dan juga negative (anion).

1. Fungsi Cairan

Komponen yang paling besar dalam tubuh manusia adalah air yang mempunyai

fungsi sangat besar. Fungsi cairan antara lain adalah: (1) Transportasi: nutrient,

partikel kimiawi, partikel darah, energi, dan lain-lain; (2) Pengatur suhu tubuh; (3)

Pembentuk struktur tubuh. Kekurangan cairan tubuh dapat menyebabkan

kematian sel. Sel-sel inilah yang membentuk struktur tubuh; (4) Memfasilitasi

reaksi kimia dalam tubuh

2. Proporsi Cairan Tubuh

Cairan tubuh didistribusikan dalamdua kompartemen yang berbeda, yakni: cairan

ekstrasel (CES) dan cairan intrasel (CIS).

Cairan ekstrasel terdiri dari cairan interstisial (CIS) dan cairan intravaskular.

Cairan interstisial mengisi ruangan yang berada di antara sebagian besar sel tubuh

dan menyusun sejumlah besar lingkungan cairan tubuh. Cairan intravaskular

terdiri dari plasma, bagian cairan limfe yan mengandung airdan tidakberwarna,

dan darah beserta komponennya.

Cairan intrasel adalah cairan di dalam membran sel yang berisi substansi terlarut

atau solut yang penting untuk keseimbangan cairan dan elektrolit serta untuk

metabolisme.

3. Mekanisme gerakan cairan & elektrolit

Pergerakan cairan tubuh ini dipengaruhi oleh gaya utama yang menyebabkan

cairan dan elektrolit tersebut bergerak. Gaya tersebut meliputi: difusi, osmosis,

filtrasi dan transport aktif.

Difusi adalah proses dimana partikel yang terdapat dalam cairan bergerak dari

konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi keseimbangan. Cairan

dan elektrolit didifusikan sampai menembus membran sel. Kecepatan difusi

dipengaruhi oleh ukuran molekul, konsenrasi larutan, dan temperatur.

Osmosis: bergeraknya pelarut bersih seperti air, melalui membran

semipermeabel dari larutan yang berkonsentrasi lebih rendah ke konsentrasi

yang lebih tinggi yang sifatnya menarik.

Filtrasi: proses perpindahan air dan substansi yang dapat larut secara

bersamaansebagai respons terhadap adanya tekanan cairan.

Transpor aktif: partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke konsentrasi

tinggi. Contoh : Pompa natrium dan kalium. Natrium dipompa keluar dari sel

dan kalium dipompa masuk ke dalam sel, melawan gradien konsentrasi.

4. Gangguan keseimbangan Cairan

a. Hipovolemik

Adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstraseluler (CES)

dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal,

pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolumik. Mekanisme

kompensasi pada hipovolumik adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis

(peningkatan frekuensi jantung, dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan

hormon ADH dan aldosteron. Hipovolumik yang berlangsung lama dapat

menimbulkan gagal ginjal akut.

b. Hipervolemi

Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi pada saat: (1)

Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air; (2) Fungsi ginjal

abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air; (3) Kelebihan

pemberian cairan; (4) Perpindahan cairan interstisial ke plasma

5. Gangguan Keseimbangan Elektrolit

a. Natrium (sodium)

Hiponatremia adalah suatu kondisi dengan nilai konsentrasi natrium di dalam

dara lebih rendah dari normal, yang dapat terjadi pada saat kehilangan total

natrium atau kelebihan total air. Biasanya hionatremia menyebabkan

ppenurunan osmolalitas plasma dan cairan ekstrasel. Ketika terjadi kehilangan

natrium, tubuh mula-mula beradaptasi denganmenurunkanekskresiair untuk

mempertahankan osmolalitas serum tetap berada dalam kadar yang mendekati

normal. Apabila kehilangan natrium berlanjut, tubuh akan berupaya untuk

mempertahankan volume darah. Hiponatremia berat pada kadar natrium serum

120 mEq/L dapat menyebabkan perubahan neurologis dan pada kadar natrium

serum 110 mEq/L akan menyebabkan perubahan neurologis yang tidak dapat

pulih kembali bahkan dapat menyebabkan kematian.

Hipernatremia adalah suatu kondisi dengan nilai konsentrasi natrium di dalam

dara lebih tinggi dari normal, yang dapat disebabkan oleh kehilangan air yang

ekstrem atau kelebihan natrium total. Apabila penyebab hipernatremia adalah

peningkatan sekresi aldosterin, maka natrium dipertahankan dankalium

dieksresi. Ketika terjadi hipernatremi, tubuh berupaya mempertahankan air

sebanyak mungkin melalui reabsorbsi air di ginjal. Tekanan osmotik

interstisial meningkat dan cairan berpindah dari sel ke dalamcairan ekstrasel

sehingga menyebabkan sel-sel menyusut dan mengganggu sebagian besar

proses fisiologis selular.

b. Kalium (potassium)

Merupakan kation utama cairan intrasel. Berfungsi sebagai excitability

neuromuskuler dan kontraksi otot. Diperlukan untuk pembentukan glikogen,

sintesa protein, pengaturan keseimbanagan asam basa, karena ion K+ dapat

diubah menjadi ion hidrogen (H+). Nilai normalnya sekitar 3,5-5,5 mEq/lt.

Hipokalemia yang parah dapat mempengaruhi kondisi jantung dengan

menyebabkan ketidakteraturan yang berbahaya bagi jantung. Sedangkan

penyebab utama hiperkalemia adalah gagal ginjal, tetapi penyakit lain jua

dapat menyebabkan peningkatan kalium. Adanya penurunan fungsi ginjal

akan mengurangi jumlah eksresi kalium oleh ginjal.

c. Kalsium

Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, konduksi jantung, pembekuan

darah, serta pembentukan tulang dan gigi. Kalsium dalam cairan ekstrasel

diatur oleh kelenjar paratiroid dan tiroid. Hormon paratiroid mengabsorpsi

kalisum melalui gastrointestinal, sekresi melalui ginjal. Hormon

thirocalcitonin menghambat penyerapan Ca+ tulang. Kadar kalsium harus

tetap berada pada nilai 4,5-5,8 mEqL.

d. Magnesium

Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel. Sangat penting untuk

aktivitas enzim, neurochemia, dan muscular excibility. Nilai normalnya sekita

1,5-2,5 mEq/lt. Penurunan konsentrasi magnesium serum meningkatkan

iritabilitas neuromuskular. Hipermagnesemia menurunkan eksistabilitas sel-sel

otot.

e. Klorida

Terdapat pada cairan ekstrasel dan intrasel, normalnya sekitar 95-105 mEq/lt.

Hipokloremia dan hiperkloremia jarang terjadi sebagai proses penyakit yang

tungga, tetapi umumnya berhubungan dengan ketidakseimbangan asam basa.

f. Bikarbonat

HCO3 adalah buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada cairan

ekstrasel dan intrasel. Biknat diatur oleh ginjal.

g. Fosfat

Merupakan anion buffer dalam cairan intrasel dan ekstrasel. Berfungsi untuk

meningkatkan kegiatan neuromuskular, metabolisme karbohidrat, pengaturan

asam basa. Pengaturan oleh hormon paratiroid.

6. Pengaturan Keseimbangan Cairan

a. Rasa dahaga

Mekanisme rasa dahaga:

Penurunan fungsi ginjal merangsang pelepasan renin, yang pada akhirnya

menimbulkan produksi angiotensin II yang dapat merangsang hipotalamus

untuk melepaskan substrat neural yang bertangguang jawab terhadap sensasi

haus. Osmoreseptor di hipotalamus, mendeteksi peningkatan tekanan osmotik

dan mengaktivasi jaringan saraf yang dapat mengakibatkan sensai rasa dahaga.

b. Anti Diuretik Hormon (ADH)

ADH di bentuk di hipotalamus dan disimpan dalam neurohipofisis dari

hipofisis posterior. Stimuli utama untuk sekresi ADH adalah peningkatan

osmolaritas dan penurunan cairan ekstrasel. Hormon ini meningkatkan

reabsorpsi air pada duktus koligentes, dengan demikian dapat menghemat air.

c. Aldosteron

Hormon ini disekresi oleh kelenjar adrenal yang bekerja pada tubulus ginjal

untuk meningkatkan absopsi natrium. Pelepasan aldosteron dirangsang oleh

perubahan konsentrasi kalium, natrium serum dan sistem angiotensin renin

serta sangat efektif dalam mengendalikan hiperkalemia.

B. NILAI-NILAI NORMAL

Komposisi cairan tubuh :

Komposisi cairan masing-masing orang berbeda, Ion yang ada pada cairan

ekstravascular adalah Sodium da Klorida. Pada intravaskuler ionnya adalah Potasium

da Pospate. Cairan elektrolit diukur dengan miliequivalent / liter (mEq/L) atau

milligram/100 mili liler (mg/100mL ).

Jenis cairan dan elektrolit Nilai normal

- Potasium [K+]

- Sodium [Na+]

- Kalsium [Ca2+]

- Magnesium [Mg2+]

- Fosfat [PO42-]

- Klorida [Cl-]

- Bikarbonat [HCO3]

- Osmolalitas Serum

- Berat jenis urine

3.5 – 5,3 mEq/L

135 – 145 mEq/L

8.5 – 10.5 mg/dl (4.5 – 5.8 mEq/L)

1.5 – 2.5 mEq/L

2.5 – 4.5 mg/dl

100 – 106 mEq/L

22 – 26 mEq/L

280-295 mOsm/kg

1,003-1,030

Kadar gas darah arteri Nilai Normal

pH

PaCO2

PaO2

SaO2

7,35-7,45

35-45 mmHg

80-100 mmHg

95%-99%

C. HAL-HAL YANG PERLU DIKAJI PADA KLIEN YANG MENGALAMI

GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Riwayat keperawatan

- Riwayat kesehatan sebelumnya

- Trauma

- Terapi (diuretik, steroid, terapi IV, nutrisi parenteral total)

2. Pengukuran klinik

- Berat badan : kehilangan / bertambahnya berat badan menunjukkan adanya

masalah keseimbangan cairan :

+/- 2 % : ringan

+/- 5 % : sedang

+/- 10 % : berat

- Keadaan umum : pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi dan

pernapasan. Tingkat kesadaran.

- Pengukuran pemasukan cairan : cairan oral (NGT dan oral), cairan parenteral

termasuk obat-obatan IV, makanan yang cenderung mengandung air, irigasi

kateter atau NGT.

- Pengukuran pengeluaran cairan : urine (volume, kejernihan / kepekatan), feses

(jumlah dan konsistensi), muntah, tube drainase, IWL.

(IWL 24 jam = (15xBB) ml)

- Ukur keseimbangan cairan dengan akurat (normalnya sekitar +/- 200 cc.)

menggunakan rumus (Balance cairan = Input – (output+IWL))

3. Pemeriksaan fisik

Kepala : sakit kepala, pusing

Mata : cekung, air mata kering

Tenggorok mulut: membran mukosa, bibir kering, salivasi

Sistem Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah, edema, nadi,

tensi

Sistem Respirasi : frekuensi nafas

Gastrointestinal : peristaltik usus, distensi abdomen, muntah, diare

Sistem Ginjal : Oliguria/anuria, berat jenis urine

Sistem neuromuskular: cek sensasi, persepsi, sensori

Kulit : Suhu, turgor kulit

Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat jeins urine

dan analisis gas darah. Hct, Hb, BUN, CVP, Darah vena (sodium, potassium, klorida,

kalsium, magnesium, pospat, osmolalitas serum), Ph Urine.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan

ketidakseimbangan cairan tubuh antara lain:

1. Deficient fluid volume b.d. kehilangan volume cairan secara aktif, kegagalan

mekanisme pengaturan.

2. Excess fluid volume b.d. kelebihan intake cairan, kelebihan intake sodium,

kompensasi mekanisme pengaturan.

3. Risk for electrolyte imbalance

III.PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

NoDiagnosa

keperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Deficient fluid

volume b.d.

kehilangan volume

cairan secara aktif,

kegagalan

mekanisme

pengaturan.

NOC : Keseimbangan

cairan

dengan kriteria hasil:

- Tekanan darah, nadi,

suhu dalam batas

normal

- Nadi perifer dapat

teraba

- Keseimbangan intake

dan output selama 24

jam

- Tidak terdapat rasa haus

yang abnormal

- Elektrolit serum dan

hematokrit di batas

normal

NIC : Manajemen cairan

- Ukur intake dan output

cairan serta timbang berat

badan setiap hari.

- Pasang kateter urin, jika

ada.

- Monitor status hidrasi

(misalnya kelembaban

membran mukosa, nadi,

dan tekanan darah

ortostatik).

- Monitor hasil laboratorium

yang berhubungan dengan

retensi cairan

- Monitor TTV

- Pasang IV line, sesuai

dengan yang diresepkan.

- Berikan cairan

- Atur kemungkinan tranfusi

- Persiapan untuk tranfusi

2 Excess fluid volume

b.d. kelebihan intake

cairan, kelebihan

intake sodium,

kompensasi

mekanisme

pengaturan.

NOC : Keseimbangan

cairan

dengan kriteria hasil:

- Tekanan darah dalam

batas normal

- Berat badan stabil

- Tidak terdapat asites

- Tidak terdapat distensi

vena jugularis

- Tidak terdapat edema

NIC : Manajemen cairan

- Ukur intake dan output

cairan serta timbang berat

badan setiap hari.

- Monitor hasil laboratorium

yang berhubungan dengan

kelebihan cairan

- Kaji lokasi dan luas edema

- Lakukan pemberian

diuretik sesuai resep

perifer

- Elektrolit serum dalam

batas normal

- Monitor TTV

- Pasang IV line, sesuai

dengan yang diresepkan.

- Batasi masukan cairan pada

keadaan hiponatrermi dilusi

dengan serum Na < 130

mEq/l

3 Risk for electrolyte

imbalance

NOC: Keseimbangan

elektrolit dan asam/basa

dengan kriteria hasil:

- Denyut jantung normal

- RR normal

- Kadar Serum elektrolit

dalam tubuh normal

- BUN normal

- PH urine normal

- Kadar elektrolit dalam

urine normal

- Gangguan kognisi

berkurang

NIC : Fluid/Electrolyte

Management

- Monitor ketidaknormalan

serum elektrolit

- Ambil sampel lab untuk

memonitor tingkat cairan

dan elektrolit

- Irigasi NGT dengan normal

saline

- Berikan diet yang sesuai

dengan ketidakseimbangan

cairan dan elektrolit

- Monitor respon pasien

terhadap terapi elektrolit

-Batasi cairan bebas pada

keadaan hiponatremia

dilusional dengan serum Na

di bawah 130mEq/L

-Monitor hasil lab yang

berhubungan dengan

keseimbangan cairan

(hematokrit, BUN, albumin,

total protein, serum

osmolalitas, tingkat gravitasi

urine spesifik)

DAFTAR PUSTAKA.

Dochterman, JM., Butcher, H.K., & Bullechek, GM. (Eds.). 2008. Nursing Interventions

Classification (NIC) Edisi Kelima. St. Louis: Mosby.

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.). 2014. NANDA International Nursing

Diagnoses : Definition & Classification, 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell.

Morhead, S., Jhonson, M., Maas. ML., Swanson, E (Eds.). 2008. Nursing Outcomes

Classification (NOC) Edisi Kelima. St. Louis: Mosby.

Potter & Perry. 2006. Buku ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4. EGC: Jakarta.

Ralph, S.S. & Taylor, C.M., 2011. Nursing Diagnosis Reference Manual : Eight Edition.

Philadelphia: LippincottWilliams&Wilkins.

Tarwoto dan Wartonah. 2007. Kebutuhan Dasar Manusia & Proses Keperawatan. Edisi

3. Salemba Medika: Jakarta

Wilkinson, J.M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan

Kriteria Hasil NOC. EGC: Jakarta.