CASO CLÍNICO I

Paciente, sexo feminino, 63 anos, consulta oftamologista porque apresenta “visão diminuída no

olho direito” e dores de cabeça (cefaleia). Histórico de diabetes, colesterol alto e doença

coronariana. Há 5 ou 6 semanas a paciente teve episódios de vista embaçada, os quais ela

acredita terem ocorrido no olho direito (não tentou olhar com um olho de cada vez). Os

episódios duravam 15 a 20 minutos, 3 a 4 vezes por semana, acompanhado de cefaleia retro-

orbital no lado esquerdo. Disse que era capaz de reconhecer faces, mas não conseguia ler. Há

dois dias teve um episódio e que persiste.

Exame oftamológico (Campimetria visual computadorizada):

Exames de imagem:

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES PARA RESOLUÇÃO DO CASO CLÍNICO:

Todo campo visual direito é interpretado, em um primeiro momento, pelo sulco calcarino (área

primária da visão) do lado esquerdo. Da mesma forma, todo campo visual esquerdo é

interpretado pelo sulco calcarino do lado direito;

Os reflexos fotomotor direto e consensual estavam preservados nos dois olhos.

PERGUNTAS:

Sabendo que o quadro tem como base a lesão de uma artéria, qual é a artéria envolvida?

Justifique.

Os exames de imagem demonstram uma extensa área de infarto na região occiptal do encéfalo.

Tal fato sugere danos na artéria cerebral posterior esquerda.

Qual a importância dos reflexos fotomotor direto e consensual estarem preservados?

Elimina-se qualquer possibilidade de lesões do nervo óptico/quiasma óptico/trato óptico serem

a causa da perda da qualidade da visão.

CASO CLÍNICO II

Paciente, sexo masculino, 71 anos, destro, longa história de tabagismo e hipertensão teve um episódio

de fraqueza na mão direita e dificuldade na fala (“misturava palavras”) há 5 meses. Desde então tem

tido vários episódios, que duram alguns minutos cada, de visão embaçada e escurecida no olho

esquerdo. Finalmente, em três ocasiões distintas sua perna direita ficou muito fraca e o paciente caiu

(episódio mais recente no dia da consulta).

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES PARA RESOLUÇÃO DO CASO CLÍNICO:

A área primária da motricidade é o córtex do giro pré-central, do qual partem as fibras que

formam o trato corticoespinhal. Neste giro há uma correspondência entre as áreas do corpo e

as regiões do giro, fato que deu origem ao termo Homúnculo. Veja a figura abaixo, a qual

representa as áreas do corpo com respectiva região do giro pré-central:

Sendo assim, a partir dessa imagem podemos concluir, por exemplo, que o tronco é

inervado por neurônios localizados na porção mais superior e dorsolateral do giro pré- central.

De maneira simplória, pode-se dizer que existem duas áreas da linguagem no cérebro, uma

sensitiva e outra motora. A área sensitiva corresponde à área de Wernick a qual se encontra na

transição dos lobos temporal e parietal do hemisfério esquerdo. Já a área motora, área de

Broca, corresponde à parte triangular e opercular do giro frontal inferior do hemisfério

esquerdo. Uma lesão na área sensitiva tem como consequência a incapacidade de

compreensão da linguagem, por exemplo, ao conversar com uma pessoa com lesão nesta

região o seu cumprimento “Bom dia!” seria seguido de alguma palavra aleatória, como “Lápis!”

(claro que este exemplo é muito simplório e não obedece toda a complexidade da lesão). Já

uma déficit na área motora da linguagem resultaria em uma capacidade de compreensão,

porém dificuldade de resposta, “fala embolada”.

PERGUNTAS:

Tendo em vista o quadro do paciente do caso, qual sua hipótese diagnóstica (relacionado à

problemas de fluxo sanguíneo)? Justifique.

Obstrução da artéria carótida interna esquerda, pois ela justificaria interrupção do fluxo

sanguíneo dos diversos territórios acometidos:

Dificuldade na fala: lesão na área de Broca, irrigada pela artéria cerebral média esquerda;

Visão embaçada/escurecida no olho esquerdo: redução do fluxo sanguíneo para a artéria

oftálmica esquerda, ramo da artéria carótida interna esquerda;

Fraqueza na perna direita: lesão na porção superomedial do giro pré-central esquerdo ,

território de irrigação da artéria cerebral anterior esquerda.

OBS: Lembrar que o trato corticoespinhal cruza o plano mediano na decussação das pirâmides. Logo,

uma lesão no giro pré-central esquerdo, acarreta déficits motores em membros direitos.

A única forma de agruparmos todas essas lesões, sendo cada uma delas por déficit de fluxo

sanguíneo de diferentes artérias, é uma obstrução na artéria que as origina: a artéria carótida interna

esquerda.

ARTERIOGRAFIA PARA CONFIRMAÇÃO DO CASO E NECRÓPSIA:

Arteriografia da artéria carótida comum esquerda na região de bifurcação, revelando obstrução

da artéria carótida interna esquerda.

Avaliação da artéria carótida interna esquerda durante a necropsia revelou presença de placa

ateromatosa, a qual obstruía a luz do vaso e dificultava o fluxo sanguíneo.