На правах рукописи

Клочкова Светлана Викторовна

КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ У

ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ

ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Челябинск- 2013

2

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Челябинская государственная

медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

на кафедре терапии факультета последипломного и дополнительного

профессионального образования.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Игнатова Галина Львовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Синицын Сергей Петрович

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Челябинская государственная медицинская

академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра

факультетской терапии, заведующий;

доктор медицинских наук, профессор Казанцев Виктор Александрович

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Военно - медицинская академия

имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, 1 кафедра и

клиника терапии (усовершенствования врачей), профессор.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Амурская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения

Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 26 » апреля 2013 года в 10.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при ГБОУ ВПО «Челябинская

государственная медицинская академия» Минздрава России (454092, г.

Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России

(454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

Автореферат разослан « » марта 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Тишевская Наталья Викторовна

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Проблема здоровья человека сегодня приобрела государственное значение

и рассматривается как один из основных факторов национальной безопасности

государства и боевой готовности Вооруженных Сил Российской Федерации.

Одну из важнейших проблем отечественной и мировой медицины в настоящее

время представляют собой хронические заболевания органов дыхания (Чучалин

А.Г., 2008), которые занимают лидирующие позиции в структуре

заболеваемости, поражая ежегодно до 30% населения Российской Федерации

(Трофимов В.И, 2009). В структуре хронических заболеваний органов дыхания

значимое место занимает хронический бронхит (ХБ) (Кокосов А.Н., 1998;

Чучалин А.Г., 2001) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ),

которая является одной из важнейших причин болезненности и смертности по

всему миру, приводя к значительному экономическому и социальному ущербу

(GOLD, 2011).

В последние годы уделяется большое внимание синдрому взаимного

отягощения при сочетании хронических заболеваний легких с сопутствующей

патологией (Nici L., 2012), в том числе с сердечно - сосудистыми заболеваниями

(Игнатова Г.Л., 2007; Чучалин А.Г., 2008; Сосновских И.В., 2012; Don D. Sin,

2012), сахарным диабетом (Волчегорский И.А., 2003; Кобылянский В.И., 2009),

гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (Шойхет Я.Н., 2010; Шаверская

Э.Ш., 2011), ишемией головного мозга (Соодаева С.К., 2011), туберкулезом и

ВИЧ- инфекцией (van Zyl Smit R.N., 2010), депрессией (Hanania N.A., 2011). Во

многих работах подчеркивается приоритетная роль курения в развитии

хронических неинфекционных заболеваний легких (Казанцев В.А., 2010;

Убайдуллаев А.М., 2011). Среди текущих курильщиков риск хронического

бронхита увеличивается в 1,5- кратном размере и зависит от количества

ежедневно выкуриваемых сигарет (Hukkinen M., 2009), в 80% случаев курение

является фактором риска хронической обструктивной болезни легких (Цеткова

О., 2006; Авдеев С.Н., 2010; Halbert, R.J., 2006), которая идентифицируется и как

профессиональное заболевание (Мазитова Н.Н., 2010). Совокупное влияние

фактора курения и производственных поллютантов повышает риск развития

ХОБЛ и отягощает ее течение (Бурганова М.Р., 2010).

Анализ многолетней динамики терапевтической заболеваемости

военнослужащих также свидетельствует о том, что болезни органов дыхания

многие годы остаются одной из наиболее актуальнейших проблем медицинской

службы Вооруженных Сил РФ (Синопальников А.И., 2008). В то же время

очень часто военнослужащие в связи со сложностью и напряженностью военной

службы злоупотребляют табакокурением, распространенность табачной

зависимости среди военнослужащих по контракту составляет до 53,1% (Шамрей,

В.К., 2011).

Данные по исследованию распространенности и факторов риска развития

хронических заболеваний легких среди военнослужащих немногочисленны

4

(Каракина М.Л., 2008; Резник В.М., 2009). Работа в этом направлении позволит

разработать клинически оправданные, более эффективные и экономически

выгодные пути и методы первичной и вторичной профилактики заболеваний

органов дыхания, повысить качество работы войсковых врачей при проведении

углубленного медицинского обследования, диспансерного динамического

наблюдения и реабилитационных мероприятий среди военнослужащих,

особенно в группах профессионального риска и сочетанной патологии.

Цель исследования

Оптимизация ранней диагностики хронических заболеваний легких,

протекающих на фоне сопутствующей патологии внутренних органов у

военнослужащих.

Задачи исследования

1. Определить удельный вес хронических заболеваний легких и

сопутствующей патологии внутренних органов у военнослужащих

Челябинского гарнизона.

2. Уточнить влияние различных факторов риска на формирование

хронического бронхита и ХОБЛ во взаимосвязи с сопутствующими

заболеваниями у военнослужащих и выявить среди них приоритетные.

3. Изучить степень функциональных изменений дыхательной системы и

характер течения хронических заболеваний легких у военнослужащих в

зависимости от влияния приоритетных факторов риска и сопутствующей

патологии внутренних органов.

4. Оптимизировать работу по раннему выявлению хронических заболеваний

легких в сочетании с сопутствующей патологией внутренних органов у

военнослужащих.

Научная новизна исследования

В работе впервые проведено исследование военнослужащих и офицеров

запаса Челябинского гарнизона с применением клинических, функциональных,

лабораторных, социологических и математических методов с целью изучения

факторов риска, распространенности и клинико - функциональных

характеристик хронических неспецифических заболеваний легких во

взаимосвязи с сопутствующей патологией для оптимизации мероприятий по их

первичной и вторичной профилактике.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Результаты исследования, выполненные по международным методикам,

рекомендованным НИИ Пульмонологии МЗ и СР РФ, дадут возможность

проведения сопоставлений с данными других научных центров по проблеме

хронических неспецифических болезней легких в сочетании с сопутствующей

5

патологией и могут быть использованы для планирования и реализации лечебно-

профилактических программ, в том числе среди действующих военнослужащих

и пенсионеров Министерства обороны Российской Федерации.

Разработан алгоритм выявления хронических неинфекционных

заболеваний у военнослужащих на ранних стадиях, основанный на

использовании анкетного опроса, общеклинического обследования и

исследования функции внешнего дыхания.

Предложены практические рекомендации по оптимизации ранней

диагностики, профилактики возникновения и прогрессирования хронических

неспецифических заболеваний легких у военнослужащих во взаимосвязи с

сопутствующими заболеваниями.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У военнослужащих и офицеров запаса Челябинского гарнизона

распространенность хронических неспецифических заболеваний легких

соответствует показателям по Челябинской области. Наиболее часто

хроническим заболеваниям легких сопутствует сердечно - сосудистая и

гастроинтестинальная патология.

2. Выявлены факторы риска, оказывающие влияние на развитие хронических

неспецифических заболеваний легких в сочетании с сопутствующей

хронической патологией внутренних органов, приоритетным из которых

является табакокурение; определена взаимосвязь никотиновой

зависимости с социальными, профессиональными факторами,

клиническими симптомами и хроническими заболеваниями внутренних

органов у военнослужащих.

3. В зависимости от наличия сопутствующей патологии уточнены

клинические особенности течения хронических неспецифических

заболеваний легких и степень функциональных нарушений у

военнослужащих.

4. Анкетирование и исследование функции внешнего дыхания с

последующим статистическим анализом полученных данных позволяет

прогнозировать у военнослужащих заболеваемость наиболее

распространенными и социально значимыми хроническими

неспецифическими болезнями легких во взаимосвязи с сопутствующей

патологией внутренних органов с целью своевременной профилактики их

развития и прогрессирования.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3- в

изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации.

6

Апробация работы

Основные положения работы изложены и представлены на ХХII

национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012),

заседании Челябинского отделения Российского респираторного общества

(Челябинск, 2012) и расширенном заседании кафедры терапии ФП и ДПО ГБОУ

ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минсоцразвития

России (02.10.2012 года, протокол № 3).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу поликлиники филиала № 1

Федерального бюджетного учреждения «354 окружной военный клинический

госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации, в учебный процесс

кафедры терапии ФП и ДПО ГОУ ВПО Челябинской государственной

медицинской академии.

Полученные данные могут оказать значительную помощь должностным

лицам медицинской службы Челябинского гарнизона в вопросах организации

мероприятий по медицинскому обеспечению военнослужащих территориальной

зоны ответственности с целью предупреждения возникновения, раннего

выявления, профилактики рецидивов и возможных осложнений хронических

заболеваний органов дыхания в сочетании с сопутствующей патологией.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах, содержит 85 таблиц и 8

рисунков; состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и

методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения,

выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы

включает 243 источника (163 - отечественных и 80- зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целями и задачами работы было проведено

одномоментное эпидемиологическое исследование действующих

военнослужащих и офицеров запаса и в отставке Челябинского гарнизона в

возрасте от 25 до 75 лет методом случайной выборки (рис.1).

Исследование проводилось на основе разработанной программы, которая

включала следующие звенья: 1) анкетирование; 2) общеклиническое и

флюорографическое обследование; 3) исследование функции внешнего дыхания

методом спирографии; 4) изучение первичной медицинской документации; 5)

7

формирование нозологических групп; 6) статистическая обработка информации;

4) оценка полученных результатов.

Анкетирование было нацелено на выявление факторов риска и симптомов

хронического бронхита, бронхиальной астмы, ХОБЛ и сопутствующих

хронических заболеваний. В анкете отражались паспортные данные, росто -

весовые показатели, сведения о воинском звании, военно - учетной

специальности, профессиональных факторах риска, месте жительства до

призыва в Вооруженные силы РФ, семейном положении, месте и стаже службы,

в том числе продолжительности службы в г.Челябинске, возможности выезда в

экологически чистые районы в период отпуска, обеспеченности жильем, виде

отопления, режиме и полноценности питания, регулярности физической

подготовки; о наличии курения, его стаже и интенсивности, частоте

употребления алкоголя, качестве сна.

Рис. 1.: Этапы исследования.

Данные анамнеза были отражены в вопросах о перенесенных

заболеваниях, в частности, простудных (ОРВИ), заболеваниях верхних

дыхательных путей, пневмонии; имеющихся хронических заболеваниях; о

наличии аллергии, неблагоприятной наследственности по хроническим

заболеваниям легких, вакцинации против гриппа. В анкете также содержались

вопросы, отражающие симптоматику хронических неспецифических болезней

8

легких, включая кашель, характер и количество выделяемой мокроты, одышку

(по методике G. Borg, 1982), симптомы хронической усталости; наличие

установленного диагноза хронического заболевания легких, частоты и

длительности обострений.

Физикальное и общеклиническое обследование включало исследование

частоты дыхания, сердечных сокращений, артериального давления, характера

аускультативных изменений; общий анализ крови; инструментальное -

флюорографию, электрокардиографию и спирографию.

Флюорографическое исследование легких проводилась на аппарате ФЦМБ

«Ренекс - Флюоро» (2003), электрокардиография - на 15 - канальном

электрокардиографе МАК - 5000 (2007). Параметры функции внешнего дыхания

регистрировались на спирографе Microspiro GP (Япония, 2006), для выявления

скрытой обструкции и стадии ХОБЛ проводился тест с бронхолитиком

(сальбутамол в дозе 400 мкг). Основными оцениваемыми параметрами при

спирометрии были следующие: форсированная жизненная емкость легких

(ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и расчетное

соотношение этих параметров ОФВ1/ФЖЕЛ. Все анализируемые показатели

автоматически оценивались в процентном отношении к должным величинам.

Для расчета бронходилатационного ответа использован параметр ОФВ1

(Айсанов З.Р., 2003).

Для обработки результатов исследования была создана компьютерная база

данных с кодировкой признаков. В соответствии с рекомендациями ВОЗ,

курящими признавались лица, регулярно выкуривающие 5 и более сигарет в

день, бросившими курить - лица, которые не курили в течение последних 6

месяцев и более. Оценка курения производилась по следующим показателям:

индекс курящего человека = количество выкуренных сигарет в день х 12;

количество пачек/лет = количество выкуриваемых сигарет в день х стаж курения

(лет)/20. Степень никотиновой зависимости определялась по тесту Фагерстрома,

по бальной системе.

Диагноз ХБ устанавливался по критериям Российского консенсуса по

хроническому бронхиту (Шмелев Е.И., 1997; Лещенко И.В. и соавт., 2001):

наличие кашля с отделением мокроты продолжительностью не менее 3 месяцев в

течение двух лет подряд; наличие жесткого дыхания и хрипов в легких; наличие

(отсутствие) дыхательной недостаточности. Диагноз ХОБЛ устанавливался на

основании рекомендаций программы GOLD (2008) и Российской Федеральной

программы по ХОБЛ (2004): наличие в анамнезе и жалобах респираторных

симптомов (кашель, продукция мокроты, одышка, признаки недостаточности

кровообращения по правожелудочковому типу); изменение физикальных данных

(жесткое дыхание, хрипы); изменение нормальных показателей функции

внешнего дыхания (постбронходилатационное значение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70).

Статистическая обработка результатов исследования была выполнена в

Российско - Канадском центре статистической и математической поддержки

медицинских исследований с использованием пакета программ прикладной

статистики SPSS 12,0. При анализе количественных показателей при

нормальном характере распределения признаков применялись методы

9

описательной статистики, вычислялось среднее значение, 95% доверительный

интервал для среднего, медиана, дисперсия, стандартное отклонение и

стандартная ошибка среднего. Для признаков, не имеющих нормального

распределения, вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Качественные признаки оценивались с помощью абсолютных и

относительных частотных характеристик. Для определения достоверности

различий качественных признаков использовался анализ таблиц сопряженностей

с вычислением χ2- критерия Пирсона и точного критерия Фишера.

Межгрупповое сравнение проводилось по непараметрическим критериям

Манна- Уитни (U) и Краскел- Уоллеса. Для каждого сравниваемого признака

определялся уровень значимости «р», различия считались статистически

значимыми при р≤ 0,05. С целью выявления системных закономерностей и

результатов одновременного воздействия нескольких факторов риска, проведен

многофакторный дискриминантный и регрессионный анализ (логистическая

регрессия для номинальных данных и линейная регрессия для количественных

данных), позволяющий при расчете отношения шансов составлять прогноз

заболевания с использованием пошагового метода.

Результаты исследования и их обсуждение

Челябинский гарнизон включает в себя многопрофильные войсковые части

и учреждения г.Челябинска, в том числе военные представительства на

промышленных предприятиях. Все военнослужащие в процессе исполнения

обязанностей военной службы, помимо общих неблагоприятных факторов

крупного мегаполиса, в той или иной степени подвергаются влиянию

разнообразных профессиональных факторов, воздействующих на дыхательные

пути и организм в целом и потенцирующих развитие хронических заболеваний.

В исследование было вовлечено 605 человек (248 действующих

военнослужащих и 357 офицеров запаса и в отставке мужского пола), среди них

в возрасте до 40 лет- 69 человек (11,3%), от 41-50 лет- 205 (33,9%), от 51-60 лет-

186 (30,7%), 61-70 лет- 114 (18,8%), старше 70 лет- 31 (5,1%). Средний возраст

обследуемых составил 48,8 ± 7,6 лет, срок службы - 23,7±4,7 лет.

Среди обследованных действующих военнослужащих и офицеров запаса и

в отставке (далее - военнослужащие) хронические неспецифические заболевания

легких (далее- хронические заболевания легких) (ХЗЛ) выявлены у 175 человек

(28,9%): в 25,1% диагностирован хронический бронхит (n=154), в 2,4%-

бронхиальная астма (n=14), в 1,5%- ХОБЛ (n=9), преимущественно первой и

второй стадии (в 89,9%).

Распространенность ХЗЛ у военнослужащих увеличивается с возрастом

(р=0,0004). До 40 лет встречаются единичные случаи хронического бронхита; в

41-50 лет распространенность ХБ многократно увеличивается, в 51-60 лет и

старше диагностируется ХОБЛ (табл.1).

10

Таблица 1

Распространенность ХЗЛ среди военнослужащих в зависимости от

возраста

Возраст, лет Отсутствие

ХЗЛ

Наличие ХЗЛ

ХБ БА ХОБЛ

менее 40 (n=69) 64(92,8) 5(7,2) *** 0** 0

41-50 (n =205) 159(77,6) 44(21,5) 2(1,0) *** 0*

51-60 (n=186) 121(65,1) 58(31,2) *** 4(2,2) ** 3(1,6) **

61-70 (n=114) 67(58,8) 37(32,5) * 6(5,3) *** 4(3,5) ***

Более 70 (n=31) 19(61,3) 8(25,8) ** 2(6,5) *** 2(6,5) *** Примечание: в таблице указаны абсолютные значения, в скобках- проценты.

*р < 0,05 в отношении лиц без ХЗЛ , **р< 0,05 в отношении других возрастных групп,

***р< 0,05 в отношении лиц без ХЗЛ и других возрастных групп.

В 56,8% случаев ХЗЛ у военнослужащих сочетаются с сопутствующими

хроническими заболеваниями внутренних органов (до 14,9% среди всех

обследованных). В 25,7% у лиц с ХЗЛ выявлены хронические заболевания

желудочно - кишечного тракта (n=45) (в 15%- хронический гастрит, 8%-

язвенная болезнь и 2,7%- хронический калькулезный холецистит), в 17,1%

(n=30) – сердечно - сосудистой системы (в 9,1%- гипертоническая болезнь (ГБ),

в 2,3%- ишемическая болезнь сердца (ИБС) и в 5,7% - их сочетание), в 2,3%

(n=4) - сахарный диабет 2 типа (СД).

У военнослужащих с ХОБЛ сердечно - сосудистая патология встречается в

33,3% случаев (n=3), с ХБ - в 17,0% (n=25) в сравнении с 4,3% (n=20) в группе

без ХЗЛ (р=0,0004). Хронические заболевания верхних дыхательных путей

сопутствуют ХЗЛ в 22,3% случаев (n=39), хроническим заболеваниям

желудочно- кишечного тракта (ЖКТ)- в 20,5% (n=45), при их сочетании - уже в

30,0% (n=15) (р=0,012 в сравнении с ХЗЛ без сопутствующей патологии), что

может быть связано с взаимным отягощением симптомов кашля и рефлюкса

желудочного содержимого в патогенезе развития хронической патологии

верхних дыхательных путей.

Частота сопутствующей патологии также увеличивается с возрастом

(р=0,0004). Максимальная частота сочетания ХЗЛ с заболеваниями ЖКТ

отмечается в возрастной категории 51- 60 лет, ХЗЛ с сердечно - сосудистой

патологией - в 61- 70 лет; хронические заболевания без ХЗЛ наиболее часто

диагностируются в 41- 50 лет. Частота хронических заболеваний у

военнослужащих растет также с увеличением стажа службы (р=0,0004 для ХЗЛ,

0,026 для хронических заболеваний без ХЗЛ и 0,0004 для ХЗЛ с сопутствующей

патологией).

Среди всех обследованных 19,8% (n=121) имеют повышенный вес тела

(ИМТ=23,0-27,4), 39,8% (n=240)- ожирение различной степени (ИМТ≥27,5).

Взаимосвязи ИМТ с распространенностью ХЗЛ не выявлено (р=0,094). Наиболее

часто встречается сочетание избыточного веса с ГБ (в 55,5%, n=15), ИБС и ГБ (в

54,5%, n= 6), СД (в 100%, n=6) и патологией опорно- двигательного аппарата (в

40,8%, n=11). Выявлено также, что сочетание ХЗЛ с заболеваниями сердечно -

11

сосудистой системы и СД развивается чаще у военнослужащих в разводе

(р=0,065 и 0,002 соответственно в сравнении с ХЗЛ без сопутствующих

заболеваний).

26,9% из числа обследованных военнослужащих, чаще на ранних сроках

службы, вследствие нарушений адаптации при формировании новых

коллективов (Мерекина Е.С., 2011), перенесли внебольничную пневмонию. В

группе с ХОБЛ на нее указало 88,9% опрошенных против 11,1% в группе

здоровых (р=0,022 для ХЗЛ и 0,004 для ХБ). Также выявлено, что у курящих с

ХЗЛ пневмония в анамнезе встречается более часто (р=0,119 для курящих и

0,539 для некурящих), что свидетельствует о потенцирующей роли курения при

развитии острых инфекционных заболеваний дыхательных путей.

Среди исследуемых групп отмечается низкая заболеваемость ОРВИ

(менее 30,5 случаев на 1000), однако, у лиц с ХБ и ХОБЛ простудные

заболевания возникают в 2 раза чаще (р=0,002). Сопутствующие хронические

заболевания желудочно- кишечного тракта и сердечно- сосудистой системы, в

свою очередь, достоверно увеличивают частоту обострений хронических

заболеваний легких (р<0,05 в обоих случаях).

Воинские коллективы более организованы по отношению к остальному

населению, 33,1% действующих военнослужащих (из числа вошедших в

исследование) регулярно прививаются против гриппа, причем 9,4% - ежегодно.

Установлено, что у лиц с ХБ процент привитых значительно ниже (р=0,038), для

ХЗЛ р=0,09. Наличие аллергических состояний в анамнезе выявлено у 71,4% лиц

с БА, у 44,4%- с ХОБЛ (р=0,005) и у 13,2 %- с ХБ (р=0,849). 17,1% больных ХБ,

22,2%- ХОБЛ и 35,7%- БА указали на наличие хронических заболеваний

бронхолегочной системы у кровных родственников (в сравнении с 7,7% в группе

без ХЗЛ) (р=0,0004 для ХЗЛ и 0,005 для ХБ).

Среди военнослужащих в связи со сложностью и напряженностью военной

службы наблюдается высокая распространенность табакокурения: курящих

большинство (54,6%), бывших курильщиков 10,1%, причем в категории до 40

лет количество курящих в два раза больше, чем некурящих, что связано с

отказом от курения именно в возрастной группе от 35- 45 лет (р=0,058).

Табакокурение является значимым фактором риска для ХЗЛ (табл.2). У курящих

достоверно чаще развивается ХБ и ХОБЛ (р=0,0004 по таблицам

сопряженности).

Таблица 2

Частота выявления ХЗЛ у военнослужащих в зависимости от наличия

фактора курения

Наличие курения Отсутствие

ХЗЛ

Наличие ХЗЛ

ХБ БА ХОБЛ

Нет (n=219) 175(79,9) 33 (15,1) 9 (4,1) 2 (0,9)

Курящие (n=327) 216 (66,1) 103 (31,5) 3 (0,9) 5 (1,5)

Бывшие курильщики

(n=59)

39 (66,1) 16 (27,1) 2 (3,4) 2 (3,4)

Примечание: в таблице указаны абсолютные значения, в скобках - проценты.

12

У военнослужащих с ХЗЛ в сравнении с группой без ХЗЛ выше средний

возраст (58,02±1,767 против 49,85±0,52, р=0,0004), стаж службы (26,4 ±0,863

против 23,80±0,296, р=0,007), стаж курения (24,6±2,474 против 15,87±0,760,

р=0,0004), ниже стартовый возраст курения (13,86±1,285 против 16,702 ±0,512,

р=0,001). Средний возраст начала курения среди военнослужащих составил 20,5

лет, из них 39,8% начали курить до 18 лет, 7,1% - до 15 лет. Среди начавших

курить до 15 лет в 41% диагностирован ХБ, в 2,6% - ХОБЛ; при начале курения

старше 30 лет только в 2,5% выявлен ХБ (р=0,003 для ХЗЛ и 0,01 для ХБ). Стаж

курения варьирует в зависимости от возраста военнослужащих, составляет от 1

года до 45 лет, в среднем 26,7 лет. При стаже до 20 лет выявлено 11 случаев ХБ

(7% всех случаев ХБ у курящих), более 20 лет- 109 (83% соответственно); 88,9%

случаев ХОБЛ (n=6) развилось при стаже курения более 40 лет.

Также достоверно на частоту ХЗЛ влияет и интенсивность курения: 56,9%

военнослужащих курят до 1 пачки в день, среди них ХБ диагностирован у 18,6%,

ХОБЛ - у 1,5%; злоупотребляют курением 7,2%, из них ХБ выявлен у 19,6%,

ХОБЛ - у 4,7% (р=0,0004). Показатель пачек/лет оказался значительно выше у

больных ХОБЛ (44,33±11,56) в сравнении с лицами без ХЗЛ (19,2±1,963),

больными ХБ (28,39±1,564) и БА (14,0±5,321), как и индекс курящего человека

(ИКЧ): при ХОБЛ ИКЧ=240±56,568, при ХБ- 209,16±10,394 и у лиц без ХЗЛ -

155,18±6,849 (для ХБ р=0,0004), что подтверждает приоритетное влияние факта

курения на развитие хронических заболеваний легких.

Большинство курильщиков (77,8%) предпочитает «легкие» сигареты, и ХБ

чаще диагностируется именно в данной группе (в 78,0% случаев, р=0,004), что

может быть связано с большей интенсивностью курения; у предпочитающих

крепкие табачные изделия достоверно снижены показатели ОФВ1 (р=0,0004).

Несмотря на то, что пассивное курение достаточно широко распространено

среди военнослужащих (88,1%), не было выявлено его значимого влияния на

развитие ХЗЛ (р=0,162 для ХЗЛ и 0,443 для ХБ), однако в 68,0% оно сопутствует

очень высокой степени никотиновой зависимости (р=0,0004).

При сравнении группы курящих и никогда не куривших получены

статистически значимые и близкие к ним различия в отношении таких

категорий, как стаж службы (р=0,018): с его увеличением растет число курящих;

место жительства до призыва в вооруженные силы (р=0,004): военнослужащие

из сельской местности курят реже городских; уровню дохода (0,0004): чаще

курят военнослужащие, отметившие наличие материальных проблем.

При анализе частоты респираторных симптомов у курящих выявлена

большая частота и длительность кашля (р=0,0004, 0,001 и 0,054 соответственно),

наличие преимущественно утреннего кашля (р=0,0004), усиления кашля после

простуды (р=0,049); также у них выше уровень лейкоцитов крови (р=0,012), что

подтверждает наличие системного воспаления при злоупотреблении курением

(Morrison D., 1999). При анализе показателей функции внешнего дыхания

различия выявлены в отношении объема форсированного выдоха в первую

секунду (ОФВ1), (% от должного) (р=0,024), что подтверждает ежегодное

ускоренное падение ОФВ1 у постоянных курильщиков (Skanlon P.D., 2000).

13

В группе никогда не куривших в сравнении с бросившими курить реже

встречается симптом кашля (р=0,064), усиление кашля после простуды (р=0,02)

и выше показатель ФЖЕЛ (% от должного) (р=0,01). В группе курящих в

сравнении с бросившими курить чаще отмечается симптом утреннего кашля

(р=0,019), снижены показатели ОФВ1(%) (р=0,042) и ФЖЕЛ(%) (р=0,015), так

как прекращение курения замедляет снижение показателей функции внешнего

дыхания до уровня, характерного для снижения категории никогда не куривших

лиц (Sherri D.L., 1996).

При сочетании ХЗЛ с сопутствующей патологией практически во всех

исследуемых нозологических группах количество курящих и бывших

курильщиков значительно превышает число никогда не куривших (р=0,056): от

71,8% (n=46) при ХЗЛ в сочетании с заболеваниями ЖКТ, до 86,7% (n=26)- при

ХЗЛ и сердечно - сосудистой патологии и до 100% при ХЗЛ и ИБС (n=4). При

сочетании ХЗЛ с заболеваниями ЖКТ, ГБ и ИБС прослеживается тенденция к

увеличению значений основных параметров, характеризующих курение (стаж,

пачек/лет, ИКЧ) (табл.3).

Таблица 3

Параметры, характеризующие длительность и интенсивность курения у

военнослужащих в изучаемых группах (M±σ)

Группы военнослужащих Показатели

стаж курения пачек/ лет ИКЧ

Здоровые лица 15,2 ±0,9 19,6 ±2,9 158,2 ±8,4

ХЗЛ

без сопутствующей

патологии

22,6±2,0 26,3 ±2,5 202,5 ±17,9

в сочетании с

заболеваниями ЖКТ

23,2 ±2,8* 33,0 ±2,9* 196,0±19,3

в сочетании с ГБ 37,8 ±3,1*** 40,6±4,4*** 259,5 ±32,4*

в сочетании с ИБС 35,8 ±6,5*** 56,8 ±16,5*** 360,0 ±69,3***

в сочетании с ИБС и

ГБ

38,7 ±6,4 * 53,7±9,45 292,0 ±68,0

в сочетании с СД 22,8 ±6,4 25,0±12,6 160,0 ±80,0

и другие

заболевания

28,2 ±4,4*** 25,2±3,9*** 168,0 ±25,2

Хронические заболевания без

ХЗЛ

17,9 ±1,34** 19,9 ±1,5 162,3 ±10,9**

*р < 0,05 в отношении здоровых лиц, **р< 0,05 в отношении лиц с ХЗЛ, ***р< 0,05 в

отношении здоровых лиц и лиц с ХЗЛ

В связи с высокой частотой и интенсивностью табакокурения в группе

военнослужащих с ХЗЛ, у них наблюдается высокая частота никотиновой

зависимости (в 71,9% случаев, n=46); при сочетании ХЗЛ с патологией ЖКТ - в

61,2% (n=30), сердечно- сосудистой системы –в 90% (n=27). При анализе

степени никотиновой зависимости, очень слабая степень выявлена у 19,0%

курящих, слабая - у 22,3%, средняя - у 7,7%; высокая - у 9,3% и очень высокая -

у 4,2%.

14

Степень никотиновой зависимости взаимосвязана с возрастом начала

курения, стажем и интенсивностью курения (табл.4).

Таблица 4

Взаимосвязь количественных характеристик курения со степенью

никотиновой зависимости

Показатель Степень никотиновой зависимости

оч. слабая слабая средняя высокая оч. высокая

Возраст

начала

курения

20,71

±0,47*

19,39

±0,47*

19,09

±0 ,59

19,18

±0,56*

18,83

± 0,81

Стаж

курения

(лет)

25,87

±0,84*

30,76

±0,99*

29,70

±1,79*

31,41

±1,74*

40,20

±2,11*

Пачка/лет 32,10

±1,317*

32,84

±5,61*

32,85

±2,44*

36,27

±2,53*

50,28

±4,07*

ИКЧ 249,13

±5,57*

260,15

±6,25*

260,87

±12,54*

282,86

±12,39*

310,08

±24,71* *р < 0,05

С ростом степени никотиновой зависимости увеличивается число

военнослужащих с хроническими заболеваниями (р=0,0004): от 50,4% в

категории очень слабой зависимости (n=68) до 64% при очень высокой (n=16); в

том числе наблюдается увеличение частоты ХЗЛ (р=0,0004) и ХБ (р=0,026), так

как более высокая степень возникает при более длительном стаже курения

(р=0,005), при котором также увеличивается экспозиция воздействия вредных

компонентов табака.

Чаще всего высокая степень никотиновой зависимости встречается при

патологии ЖКТ, сердечно - сосудистой системы и при их сочетании с ХЗЛ (от

66,7% до 100,0%, р=0,0004). Сердечно - сосудистым заболеваниям чаще

сопутствует высокая и очень высокая степень зависимости (в 35,9%, n= 14): при

ГБ - в 22,7% (n=5), при ИБС- в 44,4% (n=4), при сочетании ИБС и ГБ - в 50%

(n=5), в сравнении с 17,1% (n=12) у военнослужащих без хронических

заболеваний. При наличии зависимости от никотина и с ростом ее степени

отмечается достоверное увеличение частоты обострений ХЗЛ (р=0,005): в 68,2%

частые обострения (более 2 раз в год) встречаются при никотиновой

зависимости высокой и очень высокой степени.

Течение ХЗЛ у военнослужащих имеет доброкачественный, латентный

характер. Нередко отсутствуют активные жалобы со стороны пациентов,

симптоматика соответствует нозологии и степени тяжести заболевания.

Сочетание ХЗЛ с сопутствующей патологией внутренних органов достоверно

увеличивает частоту и выраженность основных клинических симптомов (в

группе здоровых кашель редкий, периодический, с незначительным количеством

мокроты, чаще при простудных заболеваниях) (табл.5).

15

Таблица 5

Частота основных клинических симптомов при сочетании ХЗЛ с

сопутствующей патологией внутренних органов у военнослужащих

Группы военнослужащих Частота клинических симптомов

кашель кашель с

мокротой

одышка снижение

работосп-ти

Здоровые лица (n=285) 32 (11,2) 9 (3,2) 65 (22,8) 39 (13,7)

Хронические заболевания

без ХЗЛ (n=157)

48 (30,6) 18 (11,5) * 99 (62,7) 118 (75,0)*

ХЗЛ

без

сопутствующей

патологии (n=65)

60 (92,3)

***

55 (85,6)

***

48 (73,8)

***

41 (63,0) *

с сопутствующей

патологией (n=98)

96 (97,9)

***

94 (95,9)

***

78 (83,9)

***

83 (84,4)***

Примечание: в таблице указаны абсолютные значения, в скобках- проценты.

*р < 0,05 в отношении здоровых лиц; **р < 0,05 в отношении лиц без ХЗЛ; ***р < 0,05 в

отношении здоровых лиц и лиц без ХЗЛ.

Частота и выраженность основных симптомов ХЗЛ взаимосвязана со

стажем курения (р=0,0004). При стаже до 10 лет симптом кашля присутствует у

32,1%, более 40 лет - у 68,3% курящих. Симптом утреннего кашля со стажем

курения до 10 лет встречается в 21,4%, от 20- 40 лет- в 38,9- 42,3% случаев

(р=0,0004). С возрастанием стажа курения чаще появляется постоянный кашель с

мокротой: при стаже курения более 40 лет данный симптом отмечен в 12,7%

случаев (в 7 раз более часто в сравнении с некурящими). У курящих также чаще

встречается одышка, зависит от стажа курения: от 45,7% при стаже курения

менее 10 лет до 79,8% при стаже более 40 лет (р=0,004) и степени никотиновой

зависимости: от 40,3% в категории очень слабой степени, до 88,0%- очень

высокой (р=0,002). Снижение работоспособности и повышенная утомляемость

при очень высокой степени никотиновой зависимости встречается в 80,0%

(n=20), причем в 16% (n=4) носит постоянный характер (табл.6).

Таблица 6

Частота основных клинических симптомов хронических заболеваний

легких у военнослужащих в зависимости от степени никотиновой зависимости

Симптом Степень никотиновой зависимости

нет

завис- ти

оч. слабая слабая средняя высокая оч.

высокая

Кашель 19(8,5) 69 (51,5) * 65 (57,1) * 28 (60,9) *

37 (66,1) * 18 (72,0) *

Одышка 78 (34,7) 54 (40,3) 63 (55,3) * 27 (58,7) 46 (82,1) * 22 (88,0) *

Снижение

работосп-ти

51 (22,6) 72 (53,7) * 63(55,3) * 31 (67,4) 44(78,6) * 20 (80,0) *

Примечание: в таблице указаны абсолютные значения, в скобках- проценты.

*р < 0,05

16

При исследовании основных функциональных показателей внешнего

дыхания, характеризующих обструкцию, установлено, что ОФВ1 и ФЖЕЛ у

здоровых военнослужащих и больных ХБ в 100% случаев превышают средние

величины (более 100% от должного), сохраняются на достаточно высоком

уровне при БА (более 80% от должного) и прогрессивно уменьшаются только

при наличии и длительном течении ХОБЛ (табл.7).

Таблица 7

Анализ спирометрических показателей военнослужащих

Показатель

Группа

Среднее

(M±σ)

95%

доверительный

интервал для средн

Стд.

отклоне-

ние

Р

Нижняя

граница

Верхняя

граница

ОФВ1 Нет ХЗЛ 3,78±0,044 3,69 3,87 0,91 0,005 */

0,023** ХБ 3,60±0,076 3,45 3,75 0,94

БА 2,75±0,280 2,14 3,35 1,05

ХОБЛ 2,44±0,419 1,47 3,40 1,26

ФЖЕЛ Нет ХЗЛ 5,03±0,695 3,66 6,40 8,56 0,02*/

0,263** ХБ 4,47±0,055 4,37 4,58 1,14

БА 4,01±0,349 3,26 4,77 1,31

ХОБЛ 3,52±0,685 1,94 5,10 2,06

ОФВ1 (%) Нет ХЗЛ 103,88±1,039 101,84 105,93 21,55 0,0004*/

0,936** ХБ 103,77±1,854 100,11 107,43 22,86

БА 82,93±8,746 64,03 101,82 32,73

ХОБЛ 65,33±2,246 47,09 69,57 36,74

ФЖЕЛ (%) Нет ХЗЛ 100,78±1,206 98,41 103,15 25,00 0,006*/

0,691** ХБ 100,74±2,110 96,57 104,91 26,02

БА 98,21±9,639 77,39 119,04 36,07

ХОБЛ 71,22±6,383 53,44 79,91 39,15

ОФВ1/

ФЖЕЛ

(х100)

Нет ХЗЛ 83,96±0,556 82,87 85,06 11,53 0,004*/

0,430** ХБ 82,76±1,034 80,72 84,81 12,75

БА 73,56±5,611 60,62 86,50 16,83

ХОБЛ 66,18±2,231 57,69 69,67 14,71

*-для лиц с ХЗЛ относительно лиц без ХЗЛ;

**- для лиц с ХБ относительно лиц без ХЗЛ

Показатели функции внешнего дыхания у военнослужащих, в том числе

характеризующие бронхиальную обструкцию, изменяются с возрастом: в группе

здоровых отличия получены в отношении показателя ОФВ1(%) при сравнении

возрастной категории 41-50 и 51- 60 лет (р=0,002), 41-50 и 61 -70 лет (р=0,047); и

показателя ФЖЕЛ(%) при сравнении групп 51- 60 и 61-70- летнего возраста

(р=0,013); при сравнении лиц без ХЗЛ и больных ХЗЛ разных возрастных

категорий достоверные отличия выявлены по показателю ОФВ1/ФЖЕЛ: данный

параметр достоверно ниже при наличии ХЗЛ и прогрессивно уменьшается с

возрастом (р=0,001).

При сопутствующей патологии наиболее низкие значения ОФВ1(%)

получены у военнослужащих при сочетании хронических заболеваний легких с

17

сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца; ОФВ1/ФЖЕЛ - при

сочетании хронических заболеваний легких одновременно с гипертонической

болезнью и ишемической болезнью сердца. Относительно высокие показатели

ОФВ1(%) и ОФВ1/ФЖЕЛ при сочетании ХЗЛ и ГБ объясняются

преимущественным наличием в данной группе военнослужащих с ХБ без

обструктивного синдрома (табл.8).

Таблица 8

Изменение показателей внешнего дыхания у военнослужащих в изучаемых

группах (M±σ)

Группы военнослужащих Показатели

ОФВ1, % от

должного

ОФВ1/ФЖЕЛ

(х100)

Здоровые лица 108,35 ±1,21 83,87 ±0,71

ХЗЛ без сопутствующей

патологии

96,42 ±3,12 79,97 ±2,06

в сочетании с

заболеваниями ЖКТ

104,48 ±2,62** 81,37 ±1,55

в сочетании с ГБ 106,31 ±7,80 86,28 ±4,03

в сочетании с ИБС 93,75 ±14,50 73,03±5,36*

в сочетании с ИБС и ГБ 96,20 ±6,95 73,27 ±2,91*

в сочетании с СД 87,75±6,36* 79,40 ±5,14

Хронические заболевания без ХЗЛ 106,60±1,94** 83,36 ±0,86 *р < 0,05 в отношении здоровых лиц, **р< 0,05 в отношении лиц с ХЗЛ

Наличие никотиновой зависимости и увеличение ее степени также

приводят к достоверному уменьшению параметров ОФВ1(%) (р=0,039) и

ОФВ1/ФЖЕЛ (р=0,004), исключение составляет очень слабая степень

зависимости, при которой наблюдается незначительный рост всех показателей

(табл.9).

Таблица 9

Взаимосвязь степени никотиновой зависимости и функциональных

показателей внешнего дыхания военнослужащих

Степень

никотиновой

зависимости

Показатель (М±σ)

ОФВ1, % должн ФЖЕЛ, % должн ОФВ1/ФЖЕЛ

(х100)

нет 104,85 ±1,403 100,58±1,648 82,87 ±0,789

оч. слабая 105,52 ±1,742 104,78±2,017 82,99±1,015*

слабая 103,62 ±2,582 100,26±2,733 85,07±1,188

средняя 98,07±3,142* 95,91±3,439 83,15±1,865

высокая 95,43±3,068* 93,06±4,003 82,86±1,713

оч. высокая 94,60±5,244 92,00±5,061 72,75±2,908* *р < 0,05 в отношении лиц без никотиновой зависимости

18

Совокупность взаимосвязей никотиновой зависимости с

профессиональными и социальными факторами, клиническими и

функциональными характеристиками военнослужащих представлена на рис.2.

Рис.2. Характеристика взаимосвязи никотиновой зависимости с другими

факторами риска и клинико - функциональными характеристиками у

военнослужащих.

19

Результаты линейной регрессии при оценке показателя функции внешнего

дыхания ОФВ1 у военнослужащих представлены на рис.3.

Рис.3: Зависимость показателя ОФВ1 по результатам линейной регрессии

(р≤ 0,05 для каждого признака).

При сравнении нозологических групп по клиническим и лабораторным

показателям выявлено, что, помимо вышеперечисленного, при сочетании ХЗЛ с

болезнями ЖКТ у пациентов увеличивается частота диспептических жалоб

(р=0,035), прослеживается тенденция к ухудшению качества сна (р=0,087); при

сочетании ХЗЛ с заболеваниями сердечно - сосудистой системы также

ухудшается сон (р=0,007-0,068 в зависимости от нозологии), чаще отмечается

симптом храпа (р=0,0013-0,0004), головная боль (при сочетании с ГБ и ИБС,

р=0,042), боли в грудной клетке (при ИБС, р=0,068), кашель (р=0,025-0,036),

кашель с мокротой (при сочетании с ИБС, р=0,028), одышка (р=0,018-0,025),

утомляемость и слабость, снижение работоспособности и переносимости

физической нагрузки (р=0,009-0,037); при сочетании ХЗЛ с СД также

ухудшается качество сна и более часто отмечается кашель с мокротой (р=0,045 и

0,003 соответственно).

Статистически значимое повышение среднего уровня артериального

давления (АД) среди военнослужащих с ХЗЛ зафиксировано у лиц с ХБ (р=0,004

для верхнего и 0,0038 для нижнего уровня в сравнении с лицами без ХЗЛ), что

20

может быть связано с наибольшей частотой курения в данной группе.

Максимальные цифры АД получены в исследуемых группах при сочетании ХЗЛ

с сахарным диабетом и гипертонической болезнью, минимальные - с

заболеваниями желудочно - кишечного тракта. Наибольшая средняя величина

частоты сердечных сокращений в покое выявлена при сочетании ХЗЛ и

сахарного диабета, частота дыхания наибольшая при сочетании хронических

заболеваний легких и ишемической болезни сердца, что объясняется наличием и

взаимным отягощением сердечно - легочной недостаточности и пожилым

возрастом данных пациентов (60,0% из них - старше 60 лет, 30,0% - старше 70

лет); уровень лейкоцитов крови и СОЭ максимальные у пациентов при

сочетании хронических заболеваний легких с сердечно - сосудистой патологией,

что возможно связано с наличием более выраженного системного воспаления

(Авдеев Г.Е., 2008; Шилов А.М., 2009; Войченко Т.Ю., 2010; Rahman I., 2005).

Проживание (служба) в г.Челябинске достоверно увеличивает частоту

развития хронических заболеваний верхних дыхательных путей (р=0,0028), в

отношении ХЗЛ различий не выявлено (р=0,408), что может быть связано с

преобладанием в городской среде крупнодисперсных поллютантов, которые

оседают и оказывают свое негативное воздействие на уровне верхних отделов

дыхательных путей. В то же время, с проживанием (службой) в городе связано

увеличение частоты респираторных симптомов, хрипов в легких,

патологических изменений на ФОГК, повышение уровня АД и лейкоцитов

крови, ухудшение качества сна и более частые обострения ХЗЛ (р<0,05 во всех

случаях) (рис.4).

По данным исследования, до 30% военнослужащих в период службы

контактировали с вредными профессиональными факторами. Наиболее часто у

лиц с ХЗЛ служба была связана с частыми полевыми выходами (р=0,048 в

сравнении с группой без ХЗЛ), вибрацией (р=0,001), токсическими химическими

веществами (р=0,079) и промышленными аэрозолями (р=0,061). Достоверное

влияние фактора вибрации выявлено также у военнослужащих с хроническими

заболеваниями ЖКТ (р=0,005).

Воздействию источников ионизирующих излучений (ИИИ) подвергались

150 человек (24,8%), у 60% из них выявлены хронические заболевания

внутренних органов, наиболее часто контактировали с ИИИ лица с ХЗЛ в

сочетании с СД (до 50%), с ХЗЛ в сочетании с ГБ и ИБС (до 60%) в сравнении с

21,1% в группе здоровых и 35,4% в группе без ХЗЛ.

Военнослужащие с ХЗЛ в сочетании заболеваниями ЖКТ наиболее часто в

период службы контактировали с горюче - смазочными материалами (р=0,099 в

сравнении со здоровыми и 0,062 в сравнении с лицами с ХЗЛ без сопутствующей

патологии); с ХЗЛ и ГБ - с загазованностью, задымлением и пылью (р=0,004 и

0,001 соответственно); с ХЗЛ и ИБС – с горюче - смазочными материалами

(р=0,083 и 0,027 соответственно) и вибрацией (р=0,02 в сравнении со

здоровыми); с ХЗЛ и СД – с вибрацией (р=0,049 в сравнении со здоровыми).

В группе курящих и бросивших курить выявлено потенцирующее

воздействие на развитие ХЗЛ загазованности, задымления и пыли, а в отношении

развития хронических заболеваний верхних дыхательных путей - источников

21

ионизирующих излучений (р<0,05 во всех случаях). В группе некурящих

достоверного влияния вредных профессиональных факторов на частоту ХЗЛ не

получено.

Рис.4: Характеристика взаимосвязи проживания (службы) в г.Челябинске с

другими факторами риска и клинико- функциональными характеристиками у

военнослужащих.

В связи с преобладанием хронического бронхита в структуре ХЗЛ среди

исследуемых групп, методом логистической регрессии были рассчитаны шансы

развития ХБ у военнослужащих в зависимости от разных независимых факторов

риска (рис.5).

Вероятность развития ХБ достоверно зависит от возраста

военнослужащих, наличия сопутствующих заболеваний желудочно- кишечного

тракта, контакта с токсическими химическими веществами и промышленными

аэрозолями, табакокурения и его интенсивности, наследственной

предрасположенности к хроническим неспецифическим заболеваниям легких.

22

Рис.5.: Параметры логистической регрессии в прогнозе развития

хронического бронхита у военнослужащих.

Результаты дискриминантного анализа возможных факторов риска

развития хронических заболеваний легких у военнослужащих представлены в

табл.10.

Дискриминирующая функция имеет вид: F(x)= К + β1Х1 + …+ βрХр, где

К- константа, Х- фактор риска (равен 1 при его наличии и 0 при его отсутствии),

β- значение функции, соответствующее фактору риска, р- порядковый номер.

При значении F(x) больше 2,4 можно предполагать развитие у пациента

хронического неспецифического заболевания легких.

По результатам многофакторного дискриминантного анализа выявлено,

что на вероятность оказаться в группе здоровых или лиц, страдающих

хроническими заболеваниями легких (ХБ, БА, ХОБЛ), наиболее выраженное

влияние оказывает возраст, стаж службы, наследственность по ХОБЛ, служба в

контакте с загазованным, задымленным воздухом и пылью, источниками

ионизирующих излучений, токсическими химическими веществами, частые

простудные заболевания, наличие курения, никотиновой зависимости,

хронических заболеваний желудочно- кишечного тракта и верхних дыхательных

путей.

23

Таблица 10

Коэффициенты канонической дискриминантной функции при анализе

факторов риска в прогнозе развития хронических заболеваний легких у

военнослужащих

№

п/п

Факторы риска Функция

Константа -1,768

1 Возраст более 45 лет 0,959

2 Стаж службы более 20 лет 0,631

3 Наследственность по ХЗЛ 0,284

4 Загазованность, задымление, пыль 0,544

5 Контакт с токсическими химическими веществами 2,387

6 Контакт с источниками ионизирующих излучений 0,467

7 Сопутствующие хронические заболевания ЖКТ 1,783

8 Наличие курения 0,623

9 Частые простудные заболевания (более 2 раз в год) 1,169

10 Сопутствующие хронические заболевания ВДП 0,681

11 Никотиновая зависимость 0,830

Таким образом, в период службы на военнослужащих оказывают влияние

многочисленные социальные и профессиональные факторы, большинство из

которых является значимыми факторами риска развития хронических

неспецифических заболеваний легких в сочетании с сопутствующими

хроническими заболеваниями внутренних органов, которые в свою очередь

увеличивают частоту и выраженность клинических симптомов основного

заболевания и ухудшают функциональные характеристики.

ВЫВОДЫ

1. Среди военнослужащих и офицеров запаса Челябинского гарнизона

распространенность хронических неспецифических заболеваний легких

составляет 28,9%, в первую очередь это хронический бронхит (25,1%), реже

бронхиальная астма (2,4%) и хроническая обструктивная болезнь легких (1,5%).

В 56,8% случаев им сопутствуют хронические заболевания внутренних органов,

наиболее часто - патология желудочно- кишечного тракта (25,7%) и сердечно -

сосудистой системы (17,1%), в единичных случаях - сахарный диабет 2 типа

(2,3%). Формализованный подход и использование программных продуктов

позволяет оптимизировать мероприятия по первичной и вторичной

профилактике хронических заболеваний внутренних органов среди

военнослужащих.

2. Приоритетным фактором риска развития хронических неспецифических

заболеваний легких у военнослужащих в сочетании с сопутствующей

патологией внутренних органов является табакокурение и связанная с ним

никотиновая зависимость; курение потенцирует негативное воздействие на

дыхательные пути раздражающих веществ и источников ионизирующих

излучений; выраженность влияния курения зависит от возраста начала курения,

24

типа сигарет, стажа, интенсивности курения и степени никотиновой

зависимости.

3. На заболеваемость хроническим бронхитом и ХОБЛ у военнослужащих

оказывают влияние возраст (старше 45 лет), стаж службы (более 20 лет),

воинское звание, частые полевые выходы, контакт с промышленными

аэрозолями, токсическими химическими веществами, загазованностью и

задымлением воздуха, вибрацией, горюче - смазочными материалами; наличие

аллергии, частых простудных заболеваний и пневмонии в анамнезе,

неблагоприятная наследственность по хроническим заболеваниям легких.

4. Сопутствующие хронические заболевания внутренних органов и

никотиновая зависимость увеличивают частоту основных клинических

симптомов и обострений хронических неспецифических заболеваний легких,

уменьшают функциональные показатели внешнего дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики хронических заболеваний легких включить в

ежегодный углубленный медицинский осмотр военнослужащих и пенсионеров

Министерства обороны РФ анкетный скрининг и проведение спирографии.

2. При проведении мероприятий по диспансеризации, начиная с медицинской

службы войскового звена, особое внимание уделять курящим военнослужащим,

имеющим частый и длительный контакт с пылью, загазованностью и

задымлением воздуха, промышленными аэрозолями, токсическими

химическими веществами, горюче- смазочными материалами, вибрацией;

сопутствующие заболевания верхних дыхательных путей и желудочно-

кишечного тракта; аллергические, частые простудные заболевания и пневмонии

в анамнезе, неблагоприятную наследственность по хроническим заболеваниям

легких.

3. Для организации эффективных мероприятий по диспансерному динамическому

наблюдению за военнослужащими с хроническими заболеваниями легких в

сочетании с сопутствующей патологией и имеющими факторы риска их

развития развернуть на базе гарнизонной поликлиники кабинет

профилактической медицины и здорового образа жизни.

4. В связи с высокой распространенностью хронических заболеваний легких среди

военнослужащих для организации специализированной медицинской помощи

ввести в штат гарнизонной поликлиники должность врача- пульмонолога.

5. В связи с приоритетным влиянием табакокурения на развитие хронических

заболеваний легких у военнослужащих, в том числе в сочетании с

заболеваниями сердечно- сосудистой системы и желудочно- кишечного тракта,

совместно с врачом психиатром- наркологом разработать и внедрить в работу

гарнизонных специалистов программу по борьбе с курением среди контингента,

прикрепленного на медицинское обеспечение.

25

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гребнева И.В. Распространенность Хронической обструктивной болезни легких

среди военнослужащих / И.В. Гребнева, Л.В. Авраменко, С.В. Клочкова //

Сборник научных работ «Современные проблемы медицинской науки и

практики» Юбилейный выпуск, посвященный 70- летию МУЗ ГКБ № 4 и 20-

летию кафедры терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии ГОУ ДПО

УГМАДО, г. Челябинск.- 2006.-С.111-113.

2. Клочкова С.В. Факторы риска развития хронического бронхита у

военнослужащих Челябинского гарнизона / С.В. Клочкова // Сборник научных

работ Челябинского военного госпиталя, г. Челябинск. – 2010.- Вып. 15.-С.48-49.

3. Клочкова С.В. Комплексное лечение физическими методами хронического

бронхита в стадии обострения / С.В. Клочкова, Т.С. Верзакова // Сборник

научных работ Челябинского военного госпиталя г. Челябинск. – 2010.- Вып.

15.-С.50-51.

4. Клочкова С.В. Курение как основной фактор развития хронического бронхита у

военнослужащих / С.В. Клочкова, И.В. Гребнева // Сборник научных работ ФГУ

«354 ОВКГ» Минобороны России, посвященный 75- летию госпиталя, г.

Екатеринбург.- 2010.-С. 67-68.

5. Клочкова С.В. Приоритетные факторы риска развития наиболее

распространенных хронических заболеваний легких у военнослужащих / С.В.

Клочкова, Г.Л. Игнатова // Сборник научных работ «Здоровье населения Урала:

наука и практика» Юбилейный выпуск, посвященный 75- летию МУЗ ГКБ № 4,

г. Челябинск.-2011.-С. 119-129.

6. Клочкова С.В. Распространенность и факторы риска развития

хронических заболеваний легких у военнослужащих / С.В. Клочкова, Г.Л.

Игнатова // Вестник Южно- Уральского государственного университета.

Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». - 2011.-№39.-

С.124-126.

7. Клочкова С.В. Анализ факторов риска развития хронических заболеваний

легких у военнослужащих / С.В. Клочкова; Г.Л. Игнатова; И.В. Гребнева //

Сборник научных работ филиала № 1 ФБУ «354 ОВКГ» Минобороны России, г.

Челябинск.-2012.-№ 16.-С. 86-91.

8. Клочкова С.В. Исследование показателя ОФВ1 у военнослужащих Челябинского

гарнизона / Клочкова С.В., Игнатова Г.Л. // Тезисы научно- практической

конференции, посвященной 145- летию Самарского военного госпиталя, г.

Самара, 2012.-С.133.

9. Клочкова С.В. Эффективность Анаферона в профилактике острых

респираторных заболеваний у военнослужащих с хроническим бронхитом / С.В.

Клочкова, Г.Л. Игнатова // Тезисы научно- практической конференции,

посвященной 145- летию Самарского военного госпиталя, г. Самара, 2012.-

С.134.

26

10. Клочкова С.В. Клинико- функциональная характеристика

хронических заболеваний легких у военнослужащих во взаимосвязи с

сопутствующей патологией / Клочкова С.В. // «Бюллетень физиологии

и патологии дыхания».- 2012.-№44.-С.49-54.

11. Клочкова С.В. Влияние табакокурения на распространенность и

клинико - функциональные характеристики хронических

неспецифических заболеваний легких во взаимосвязи с

сопутствующей патологией у военнослужащих / Клочкова С.В. //

журнал "Врач-аспирант".- №3.1(52), 2012. -С. 160-169.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БА - бронхиальная астма

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИИ - источники ионизирующих излучений

ИКЧ - индекс курящего человека

ИМТ - индекс массы тела

СД - сахарный диабет

ОШ - отношение шансов

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФОГК - флюорография органов грудной клетки

ХБ - хронический бронхит

ХЗ ВДП - хронические заболевания верхних дыхательных путей

ХЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращения

ЭКГ - электрокардиография

27

На правах рукописи

Клочкова Светлана Викторовна

КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ У

ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ

ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Челябинск- 2013

Подготовлено к печати и отпечатано в ООО «Вензель».

Подписано к печати 10.11.2012г. Формат 64х84. Гарнитура «Times New Roman cyr».

Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.