FSME und Borrelien - MVZ Hassfurt · 2018. 5. 28. · Kinder nicht unter 3 Jahre...
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Tillman Deist
Facharzt für Innere Medizin
Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephr ologie, internist. Röntgendiagnostik
MVZ Ebern - Gastroenterologie
Coburger Str. 17
Gastroenterologie
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Zecken
� 900 Zecken- Arten
� Spinnentiere von der Gruppe der Milben
� Larven mit 3, erwachsene Tiere mit 4 Beinpaaren
� Blutsauger an Wirbeltieren (Säugetiere, Vögel Reptilien, Parasiten)
� Nicht giftig, an sich ungefährlich
� Übertragung von Virus- / Bakterienerkrankungen
− Borrelien, Frühsommerencephalomenigitis
− Ricketsien (Rocky Mountain spotted fever)
− Ehrlichiose, Babesien (Malaria- artige Erkrankung)
− Anaplasma phagocytophila
− Francisella tularensis (Hasenpest)
− Andere Viren (hämorrhagisches Fieber Encephalitis
� Ixodes ricinus (Holzbock) (Entwicklungszyklus: Larve, Nymphe, adultes Tier)
– Jede Weiterentwicklung erfordert eine Blutmahlzeit
– Männchen sterben nach der Kopulation, d.h.: keine 3. Mahlzeit
Gastroenterologie
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Gastroenterologie
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- Krallt sich mit vorderen Klauen im Wirt fest- Atemöffnungen hinter dem letzten Beinpaar- Hat keine Augen, statt dessen Haller´sches Organ + Tasthaare- kann Buttersäure, Ammoniak und C02 des Wirts über 5 -10 m riechen- die Mischung scheint zu entscheiden- nimmt Körperwärme wahr- Saugrüssel (Hypostom)
- Zecke klettert auf Gräser, meist kniehoch, maximal 1,5 m (Entwicklungsstadium)- kurzfristige Berührung- klettert am Wirt hoch- sucht sich geeignete Biss- stellen (warm, durchblutet, dünnhäutig), dauert bis 12 h-Lokalanästheitika, Blutgerin- nungshemmstoffe wirden in die Wunde injiziert- Stich/Risswunde durch vordere Beine (Messer)- Grube abgedichtet durch Zement, Adhäsion - Rückgabe von Flüssigkeit
Umfang der Blutmahlzeiten
Larven: 10-20 faches GewichtNymphen: (häufigste Infektion) 15-40 faches GewichtVor Eiablage: 200 faches Gewicht
Männchen: nur Gewebsflüssikeit, Verdoppelung des Körper- gewichts
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Http//www.lgl.bayern.de/gesundheit/infektionsschutz/infektionskrankheiten_a_z/borrelien
1: Hypostom (Saugrüssel) 2:Pedipalpen (Hallersches Organ)3. Cheliceren (Wunde scheidende vordere Beinpaare)
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Wie kann man den Zecken aus dem Wege gehen ??
Tageszeit: Aktivität: spät nachmittags abends und nachts
Höhe: seltenes Vorkommen zwischen 1200-1500 m Nie über 1500 m
Temperatur und Luftfeuchtigkeit Optimum 14-23 Grad Celsius, 80-90 % (70-92%) Luftfeuchtigkeit Larven sterben unter – 7Grad Inaktivität der Zecke unter + 8 Grad Spitzenaktivität: Vor und nach Regenschauern Stark sonnenexponierte Stellen Vegetationsübergangszonen
5 (60)% der Zecken sind infiziert mit Borrelien1-5 (20) % der Zecken sind infiziert mit FSME
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Gastroenterologie
FSME
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2010
Risikogebiete/landkreise:
> 1/100.000 Fälle 2002-06
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FSME in Europa
Unpasteurisierte Schafs- und Ziegenmilch in Osteuropa
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Der FSME Virus
Infektion hinterläßt lebenslange Immunität gegen alle 3 Arten des Virus
Infektion durch Virusmaterial im Speichel (frühe Infektion)
Zeckeninfektionsrate 0,5-20 %
Gastroenterologie
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Klinischer Verlauf der FSME Erkrankung
Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Bauchschmerzen
Kein spezifischer diagnostischer Test
Inkubationszeit:10 Tage (3-24)
Biss durch Zecke( 30-50 % unbemerkt)
Vor- stadium:3-8 Tage
1-4 TageFreies Interval:
50 % Mengitis40 % Meningitis mit Hirnentzündung
Paresen der Extremitäten + HirnnervenHirnstammentzündung
(Schluckstörung, Atemlähmung)
10 % NervenentzündungSchlaffe Paresen
Fieber, KopfschmerzAllgemeinsymptome bis totalen Abhängigkeit von Infusionen
Menigitische Phase:Mittlere KH- Dauer: 10/15/70 Tage5 % auf Intensivstation
Negative Prädiktoren:- > 50 Jahre- Pleiozytose > 300/µl- frühe neurolog. Komplkationen
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Diagnostik und Therapie- Ausschließlich Krankengeschichte in der Prodromalphase
• Zeckenstich?- Vorwiegend Anamnese in der Menigitischen Phase
• Vorphase ? Grad der Allgemeinsymptome (DD Borreliose)• Zeckenstich?• Vorwiegend motorisch- neurologische Störungen (DD
Borreliose)
- weiße Blutkörperchen > 10:000 GPT/l, CRP erhöht (Entzündung)- Kernspintomogramm/CCT in der Frühphase (Hirndruck Herpesencephalitis)
• 20 % haben Signalveränderungen im Thalamus
- Rückenmarkspunktion• Zellzahl gering erhöht• Abwehreiweiße im Hirn selber gebildet• Schrankenstörung• Spezifische Titer im Verlauf
Unterstützende TherapieNSAR, Paratcetamol, Metamizol, Intensiv
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Langzeitprognose
Mortalität• Gesamt: 1%• Meningoencephalitis mit Ausfällen: 10 %
Rekonvaleszenz• Über Wochen und Monate
– Kopfschmerz, Müdigkeit, emotionale Labilität, Belastungsinsuffizienz
• 20 % Defektheilung nach Meningitis mit Hirnstammentzündung
– Sprach-, Konzentrations-, Koordinations-, Hörstörungen, andauernde Lähmungen
Gastroenterologie
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Vom Robert-Koch Institut empfohlen für Risikogebiete Kinder nicht unter 3 Jahre Erkrankungswahrscheinlichkeit: 1:18 000 vs 1: 840.000 96-99 %ige Effektivität Lokale Hautreaktionen 33 %, Fieber: Erw.: < 1%, Kinder bis 20 % Übelkeit Müdigkeit Kopfschmerzen, Nervenentzündungen, Muskelschmerzen Arthritis 3 fach Grundimmunisierung, Auffrischung 3, später nach 5 / >50 J nach 3 Jahren
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Prophylaxe
- Impfquote !! (Österreich 70 %)- Postexpositionsprophylaxe mit i.v. Gammaglobulinen obsolet
- Aktive Impfung direkt nach ExpositionKein sicherer Schutz
Evt. Senkung der KrankheitsschwereErschwerung der Diagnostik
Gastroenterologie
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Gastroenterologie
Zecken rechtzeitig entfernen
Beim Wandern in Wald und Feld offene Hautpartien bedecken (adäquate Bekleidung)
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Gastroenterologie
Die Borreliose
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Gastroenterologie Verbreitung
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Wie kann man den Zecken aus dem Wege gehen ??
Tageszeit: Aktivität: spät nachmittags abends und nachts
Höhe: seltenes Vorkommen zwischen 1200-1500 m Nie über 1500 m
Temperatur und Luftfeuchtigkeit Optimum 14-23 Grad Celsius, 80-90 % (70-92%) Luftfeuchtigkeit Larven sterben unter – 7Grad Inaktivität der Zecke unter + 8 Grad Spitzenaktivität: Vor und nach Regenschauern Stark sonnenexponierte Stellen Vegetationsübergangszonen
bis 60 % der Zecken sind infiziert mit Borrelien1-5 (20) % der Zecken sind infiziert mit FSME
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Borrelien
B. burgdorferi Johnson et al. 1984 (sensu latu)
Mensch : B. Burgdorferi sensu strictu (USA, Europa)
B. garinii Baranton et al. 1992 (Eurasien) - Liquor B. afzelii Canica et al. 1994
(Eurasien) - Haut
????? B. valaisiana (Sakharoff 1893) (Eurasien) B. lustitaniae Johnson et al. 1986 (Europa Nordafrika) B. spielmani Canica et al. 1995
B. anserina (Sakharoff 1891) Bergey et al. 1925 GefflügelB. congeries Johnson et al. 1987 RinderaborteB. duttoni (Novy & Knapp 1906) Bergey et al. 1925 LäusereückfallfieberB. recurrentis (Lebert 1874) Bergey et al. 1925 LäusereückfallfieberB. theileri (Laveran 1903) Bergey et al. 1925 Schafe RinderB.turdi,tanuki, japonica, andersoni, besittii.......
Sehr umweltresistent: können 25 Tage bei 4 Grad Celsius überleben
Rössle, Wanner Wilke 2001
20 µ lang, 3 µ dick
Amedee Borrell1867-1936Straßburger BakteriologeTBC, Pest
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� Studium ab 1944 in Basel� Promotion über Läuserückfallfieber 1952� 1957 Hamilton/Montana (Q- Fieber, Rocky Mountain Fever amerikanische Staatsbürgerschaft� 1982 Borreliengelenkerkrankung (Lyme disease)
Wilhelm Burgdorfer * 27.6.1926 Basel
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Lyme Connecticut, USA
� 70 er Jahre: gehäuft Gelenkentzündungen nach Zeckenstichen
� 1975 zum ersten Mal genauer beschrieben� 1982 den Borrelien zugeordnet
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Epidemiologie in DeutschlandDeutschland zählt in seiner Gesamtheit (wie auch Europa) zum Risikogebiet der
Borrelien
50-100.000 Neuerkrankungen in Deutschland/Jahr
Deutschland: 60/100.000 Einwohner
Landkreis Oder/Spree: 89/100.000
Scharmützelsee: 237/100.000
„Durchseuchung“: ca. 20% in Deutschland
Assymptomatische Infektionen: additiv ca. Hälfte
Meldepflicht nur in den neuen Bundesländern
Stechmücken, Milben als weitere Vektoren, Mäuse als Reservoir
Hohe Inzidenzen um Großstädte herum
Waldarbeiter stark durchseucht, selten Anamnese einer Lyme Borreliose
Talaska, Brandenburgisches Ärzteblatt 11 / 2002; 338-340Pressemitteilung des Robert Koch-Instituts; 31.05.2001
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Epidemiologisches Bulletin, RKIErkrankungen / 100.000 Einwohner
Eine Erkrankung von Kindern und älteren Menschen
Eine Erkrankung des Spätsommers
Höchste Erkrankungshäufigkeitin Deutschland entlang von Oder und Neiße
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DiagnostikAntikörper Nachweis im Blut und Gehirnwasser
(Immunglobuline G und M ( IGG und IGM)
• Nicht im Gelenkpunktat (Serum identisch)
Erregernachweis:Genetischer Nachweis (PCR) oder Kultur (auf Spezialmedium)
Nur bei Speziellen Fragestellung im Referenzlabor
• Haut (50- 70 % positiv in Kultur und PCR)
(Herz und Hirn)• Liquor (10-20 % positiv in Kultur und PCR)
• Gelenkpunktat (50-70 % in PCR, Kultur -)
IGM normalerweise früher als IGG Ery-thema migrans und akute Neuroborreliose ohne IGM möglich, Verlaufskontrolle (??)
Prävalenz von IGG in 70-90 % positivLiquor Serum Index in allen Stadien!
IGM kommt im Stadium III nicht mehr vor, spricht gegen eine Erkrankung im Stadium III, IGG in 100 % positiv
Stadiu
m I
Stadiu
m I
Stadiu
m II
Stadiu
m II
Stadiu
m III
Stadiu
m III
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Stadium I1. Erythema migrans Definition: Sich vergrössender, rötlicher oder bläulich livider, rundlicher
Fleck oder mehrere Flecken mit zentraler Abblassung Ablagerungen von Antikörpern im Gewebe 2. Labor: Keine spezifischen Werte erforderlich3. Klinik Zusätzlich Grippe- ähnliche Symptome Leber- und Lymphknotenvergrößerung, Meningitis 4. Zeitverlauf Inkubationszeit 3-32 Tage (Generationszeit 12-20 h) Dauer: einige Wochen
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Stadium II
Unbehandeltes Erythema migrans
„Lyme Disease“ (Lyme Arthritis)– (Knie, OSG)
Dauer: mehrere Wochen
Meningitis und HirnentzündungHirnnervenlähmung (Gesicht, teilweise bds)Bein/Arm- Lähmungen auch GefühlsstörungenEntzündung der Rückenmarkshaut
Liquorzellzahl bis 1000/µl (Lymphos)gering erhöhter Proteingehalt,
Dauer: Monate
Lyme Carditis Herzleitungs- BlockierungenHerz/Herzbeutelentzündungen
Dauer: einige Wochen
Nach mehreren Wochen
8 %
15 %
60 %
Generalisierung des Erythema migrans Multiple erythemae migrantes (USA>>Europa) Borrelien Lymphozytom (Ohr, Mamille, Scotum, Nasenflügel)
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Stadium III„Lyme Disease“ (Lyme Arthritis)
– (Knie, OSG)Dauer: mehrere Wochen Jahre
HirnentzündungenPara- oder Tetraparesen
Liquorzellzahl bis 100/µl (Lymphos)deutlich erhöhter Proteingehalt
– Stark erhöhter Liquor/Serum IndexDauer: Jahre
Nach mehreren Monaten
/ Jahren
Acrodermatitis chronica atrophicans nur in EuropaPergament- Haut an den Streckseiten der Extr.Starke Hautfältelung, Geschwüre über Knochenvorsprüngen
Livide Haut, durchscheinende Gefäße
Http://www.lymedisease.org
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Therapie der Borreliose
verlängerte Generationszeit bedingt die längere Behandlungsdauer
- Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, et al. Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis 2000;31:Suppl 1:1-14
- Nadelman RB, Luger SW, Frank E, Wisniewski M, Collins JJ, Wormser GP. Comparison of cefuroxime axetil and doxycycline in the treatment of early Lyme disease. Ann Intern Med 1992;117:273-280
- Luft BJ, Dattwyler RJ, Johnson RC, et al. Azithromycin compared with amoxicillin in the treatment of erythema migrans: a double- blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996;124:785-791
- Gary P. Wormser, M.D. N Engl J Med 2006; 354:2794-2801
Ehrlic
hosis
Penec
illin G
!
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Gastroenterologie
Um es einfach auszudrücken:
Bei alleinigem Zeckenstich: 200 mg Doxycyclin p.o. einmalig
Bei Erythema migrans: 2x 100 mg Doxycyclin p.o. über 3 Wochenausz
Bei allen anderen Manifestationen: Cephtriaxon 2gr tgl intravenös über 3 Wochen
Therapie
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Impfung- in Vorbereitung, noch nicht erhältlich -
Http//www.lgl.bayern.de/gesundheit/infektionsschutz/infektionskrankheiten_a_z/borrelien
USA: Impfung gegen OspA Typ1
Europa:Borrelia Afzeli OspA Typ2, Borrelia garinii OspA Typ1-7
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Hier gib
t’s keine
Zecken