Frühling am Tiefwarensee - krankenhaus-halle-saale.de · Infektionen der Pleura andere Pneumonie...
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Thorakoskopie beim parapneumonischen Erguss und
EmpyemWolfgang Frank
Lungenklinik Amsee Waren/Müritz
DGP ThorakoskopiekursSt. Elisabeth & St. Barbara Kankenhaus, Halle
25. – 27. April 2012
Frühling am Tiefwarensee
Infektionen der Pleura
andere Pneumonie
Trauma, Thorax-
chirurgie
15-30%
Abdominelle Infektionen
10-15%
parapneumonischer oder metapneumonischer Erguss
60-80%
unkompliziert
kompliziert
Empyem
10-15%
85-90%
Chirurg Internist
Der parapneumonische Erguss
• 4 Millionen Pneumoniefälle/Jahr (USA/ Westeuropa)
• 20% erfordern Hospitalisierung• 20% haben einen parapneumonischen
Erguss• 20% entwickeln Empyem• 20% Empyemmortalität
Hippokrates
Ein Erguss der sich in 2 Wochen nicht löst wird ein
EmpyemAphorismen VII, 87
Οκόσι πλευριτικοίγενόμενοι ουκ
ανακαθαίρονται εντεσσαρεσκαίδεκα
ημέρησι, τούτοισινες εμπύημαμεθίσταται.
Diagnostik des PleuraergussesThorakozentese
Wann wird punktiert? Wann wird nicht punktiert?- geringer Erguss(< 10 mm Randsaum)
- transudativer Erguss wahrscheinlich
- ausreichende Ergussmenge
- profuser, insbes. verdrängender E.
- pleurale (exsudative) Ursache wahrscheinlich
- Cito bei Empyemverdacht!
Wie viel und wie oft wird punktiert?20-40 ml genügen! Vielfachpunktionen lösen das diagnostische
Problem nicht!
Diagnostik der bakteriellen PleuritisEmpyem und komplizierter para-pneumonischerErguss
Inter-mediäre Erguss-kriterien
Unkomplizierter para-pneumonischer Erguss
- manifestes Empyem- Bakterienkultur pos.- jede Ergussmenge- mono-/ multilokulär-- LIGHT-Kriterien
Glukose < 40 mg/dlLDH > 1000 IU/dlpH < 7.00Leukozyten > 15/nl
-Bronchopl. Fistel
seriellePleurozentese+ klin. Verlauf
- klar-seröser Erguss- Bakterienkultur neg.- Erguss < 1000 ml- monolokulär- KriterienGlukose > 60 mg/dlLDH < 1000 IU/dlpH > 7.30Leukozyten <10 /nl
Drainagetherapie Lösung
? ?
Mikrobiologie beim PPE/Empyem• Bei Risikofaktoren für Aspiration
Anaerobier in 17-76%• Mischinfektionen häufig mit 3.5
Keimen/Probe• S. pneumoniae in 2-36%• Andere häufige: S. aureaus,
H. influenzae. K. pneumoniae• Erregernachweis im Mittel in 53%
(16-96%)
Ultraschall beim EmpyemInflammatorische viscerale Membranen und
trapped lung beim Empyem
PLEURAl EFFUSION
MEMBRANES and TRAPPED LUNG
Ultraschall beim EmpyemDetektion des multipel gekammerten Empyems
ECHOREICHER HÄMORRHAGISCHER PLEURAERGUSS
und KONSOLIDIERUNG
Differenzierung zwischen Empyem und Lungenabszess im (Kontrast)- CT
Zeichen des Empyems• Hinweise auf Lungenkompression• Scharfe grenzen der Raumforderung• Dissektion der verdickten viszeralen und parietalen
Pleura („Spaltzeichen“)• Stumpfer Winkel zwischen Raumforderung und
BrustwandZeichen des Abszesses
• Zirkuläre Raumforderung mit kompakter unscharfer Wandkontur
• Fehlende Lungenkompression• Spitzer Winkel zwischen Raumforderung und Brustwandl• Bronchiale Kommunikation• Gefäßeintritte bei Kontrastdarstellung (beweisend)
Indikationen zur DrainagetherapieKlinik
• Komorbidität• Dauer der Symptome• Antibiotika-Versagen• Septischer Verlauf• Anaerobierinfektion• Makroskopisches
Empyem• LIGHT-Kriterien im
Erguss
Bildgebung• Großer (>2 l) und
verdrängender Erguss• Gekammerter Erguss• Bronchopleurale Fistel
(Lufteinschlüsse)• Parietale und viszerale
Pleuraverdickung(trapped lung)
• Komplexer sonograph. Befund
Nicht-chirurgische Therapieoptionen beim PPE und Empyem
• Antibiotika• Thoraxdrainage (Standard 20-24 F)• Bildgebungsgesteuerte Katheter
(8-14 F)• Fibrinolytisches Debridement• Internistische Thorakoskopie
(Interventionelles Debridement)
Kleinlumige KatheterKlinische Anwendung
• US oder CT-gesteuert• Kaliber: 8-14 F (Malecot oder pig tail)• Indikationen: kleine, schwer zugängliche
gekammerte PPE, nicht beim Empyem!• Erfolgsraten 70 – 90 %• Am besten bei frei auslaufenden und
monolokulären Erguss• Kompatibel für Fibrinolyse
Das „klassische“ IndikationsspektrumJacobaeus 1910
• Tuberkulose• Maligner Erguss• Empyem / parapneumonischer Erguss• Rheumatischer Erguss• Pleurale Herdbefunde• Mediastinaltumoren• Spontanpneumothorax
Wann Thorakoskopie ?1) Mehrfach gekammertes Empyem
Eröffnung/Lösen von Kammern und entzündlichen Verklebungen optimale Spül- und Fibrinolysevoraussetzungen
2) Vollständige Erguss- (Empyem)ableitung
3) Zur optimalen Drainageplazierung
4) Differentialdiagnostische Aspekte
Fibro-purulentes Stadium: membranös-eitrige Beläge, hochrot-entzündlich und hämorrhagisch veränderte Pleura parietalis
Fibrinolyse bei pleuralen Infektionen
Pharmaka• Streptokinase +
Streptodornase (seit 1950)
• Urokinase (seit 1989)• Staphylokinase?• rTPA (tissue
plasminogen activator)(Alteplase)
Indikationen● membranöses Empyem
+ gefesselte Lunge
● gekammertes E.
● hochvisköses E.
● Empyem-Retention
Internistisches Management des EmpyemsA: Interventionelles Procedere:1) sonographiegestützte diagnostische Probepunktion2) doppellumige Spülsaugdrainage (Ch. 20-24, 40cm),
- sonographisch kontrolliert - thorakoskopisch
3) Dauersog-Drainagesystems (Standardsog: 20 mmHg) 4) Röntgen-Thorax/ Sonographie5) Spülung mit isotoner NaCl-Lösung unter Zusatz von β-
Isodona 2% bis zum Rücklauf klarer Spülflüssigkeit (vor und nach Fibrinolyse)
4) befundabhängig lokale Fibrinolyse: VARIDASE® (1 Ampulle= 100 000 IE Streptokinase + 25 000 IE Streptodornase)
B: Kalkulierte bzw. gezielte Antibiose
Thorakoskopie beim Management des Empyems
Kriterien für die Drainageentfernung
• Normalisierung der Entzündungsparameter
• Rücklauf pus- und fibrinfreier Spülflüssigkeit
• tägliche Sekretionsmenge < 50 ml
• bakteriologische Kulturen wiederholt negativ
• röntgenologische- und/oder sonographische
Befundbesserung
r-TPA in pleural infections
Froudarakis ME et al. Respir Med 2008
Ergebnisse der fibrinolytischen Therapie
Positive Prädiktoren für optimales Behandlungsergebnis
• frühzeitige Intervention (Drainage)
• Erstintervention
• monolokuläres Empyem
• expandierbare, anliegende Lunge
• keine bronchopleurale Fistel
• optimale Drainageplatzierung
• sonographische Verlaufskontrollen
• ausreichend lange Antibiotikagaben
AUTHOR YEAR N° of PATIENTS % of SUCCESS % of COMPLICATIONS
Colt (M) 1995 7 86 14
Landreneau (S) 1996 76 83 3
Weissberg (S) 1996 107 - -
Solèr (M) 1997 16 73 0
Striffeler (S) 1998 67 72 4
Angelillo (S) 1999 53 99.4 6
Luh (S ) 2005 234 86.3 8.3
Brutsche (M) 2005 127 91 9Wurnig (C) 2006 130 91 9Solaini (C) 2007 120 91.8 11
Thorakoskopie beim Empyem
Der Maskell-RCT
CAVEATS-kleine Katheter
-keine US/CT-Kontrolle
-54 versch. Zentren
-Unklare Stadienstratifizierung
-unklare Komorbiditäten
-kein interventionelles Standardprotokoll
-inadäquate Endpunkte (Mortalität)
PatientenLungenklinik Treuenbrietzen 2003
Patienten: 93 (72 Männer, 21 Frauen) (1996-2003)
Alter: 60±17 (22-90) Jahre27% waren über 75 Jahre alt.
Anamnesedauer: 26±26 Tage
Hauptsymptome: Schmerzen (N=58, 62%)Luftnot (N=51, 55%) Fieber >38,50C (N=15, 16%)
Einteilung nach Ursachen: 80 (86%) parapneumonischer Erguß 13 (14%) sekundäres Empyem (N=7: interventionell bedingt , N=3: infizierter Pneumothorax N=1: Hämatothorax, postoperativ, Ösophagusfistel)
Risikofaktoren: Nikotinkonsum (N=51, 55%) Alkoholkonsum (N=43, 46%)
Ergebnisse
Ergusschemie (diagnostische Probepunktion):(Light-Kriterien; x±s, Median) Glukose: 0,9±1,2 (0,4) mmol/l; LDH: 245±366 (83) µmol/s*l, pH-Wert: 6,99±0,49 (7,04).
Mikrobiologischer Keimnachweis:in 74% der Fälle prätherapeutische Antibiose: N=65 (70 %)mittlere prätherapeutische Antibiotikadauer: 13±10 Tage
N=41 44%
N=1314%
N=24 26%N=15
16%
aerob anaerob aerob+anaerob steril
Bacteroides N=7Prevotella N=7Fusobacter. N=7Pasteurella N=2
Steptoko. Sp. N=24Staphyl. aur. N=11Staphyl. Sp. N=8Pneumokokken N=6gram neg. Bakt. N=17
Mikrobiologischer Keimnachweis, N=93
Abbildung 2
Systemische Antibiotikatherapie, N=93
andere N=16 (17%)
Chinolone N=4 (4%)
Cephalosporin II + Clindamycin
N=49 (51%)
ImipenemN=15 (15%)
Ampicillin/ Sulbactam N=13 (13%)
Abbildung 3
Ergebnisse der Lokaltherapie unabhängig von der Empyemursache, N=89
Therapeutisches Vorgehen
Komplette Remission
Partielle Remission
Fehlende Remission
Ergebnis (CR+PR)
Mortalität (30 Tage)
Drainage ±Spülung N=25
N=14 (56%)
N=5 (20%)
N=6 (24%)
N=19 (76%)
N=4 (16%)
Drainage +Spülung +FibrinolyseN=64
N=40 (63%)
N=18 (28%)
N=6 (9%)
N=58 (91%)
N=5 (8%)
*Lungenklinik Treuenbrietzen 2003
Bewertungskriterien:komplette Remission (CR): vollständige Empyemkontrolle < 2 Wochen
partielle Remi ssion (PR): verzögerte Empyemkontrolle > 2 Wochen und passagere Residuen
Therapieversager (NR): keine Empyemkontrolle, chirurgische Therapie
Ergebnisse der internistischen Empyemtherapie beim parapneumonischem und sekundären Empyem, N=89*
EmpyemeinteilungKomplette Remission
Partielle Remission
Fehlende Remission
Ergebnis (CR+PR)
Mortalität (30 Tage)
Parapneumonischer Erguß/Empyem N=76
N=48 (63%)
N=21 (28%)
N=7 (9%)
N=69 (91%)
N=6 (8%)
Sekundäres Empyem N=13
N=6 (46%)
N=2 (15%)
N=5 (38%)
N=8 (61%)
N=3 (23%)
*Lungenklinik Treuenbrietzen 2003
Dauer der begleitenden Antibiotikatherapie (x±s, Median):21±12 (20) Tage
Komplikationen
Gravierende Komplikationen: Ergebnis:Respiratorische Insuffizienz/ARDS: N=4 verstorben: N=1Hepatorenales Syndrom: N=3 verstorben: N=2Herz- und Niereninsuffizienz: N=2 verstorben: N=2Herzinsuffizienz: N=2 verstorben: N=2akute Pankreatitis: N=1 verstorben: N=1Lokalrezidiv: N=4 (4,3%; x=33 Tage) komplette Remission: N=4bronchopleurale Fistel: N=12 (13,4%) persistierend: N=4„gefesselte“ Lunge: N=16 (18%) persistierend: N=10chronisches Empyem: N=1 Dauerableitung
Gesamt-Mortalität: 9,6% (N=9). Empyembezogene Mortalität: 1% (N=1).
Indikationen zur chirurgischen Intervention
Sekundäres Empyem (23%)
•Pyopneumothorax N=2•postoperatives Empyem N=1
Parapneumonisches Empyem (5%)
•bronchopleurale Fistel + „gefesselte“ Lunge N=3•multilokuläres Empyem N=1
Weitere Indikationen:
• Chronisches Empyem
• Perforierendes Empyem• (Empyema necessitans)
Lokaltherapie des PleuraempyemsSpülung: N=86
Spülflüssigkeit: •0,9% NaCl mit Zusatz von β-Isodona 2% Kumulative Spülmenge: •8,1±5,2 lSpüldauer: •7±4 Tage
Fibrinolyse: N=67
Fibrinolysedauer: •4±2 Tage
Kumulative Gesamtdosis: •6±5 Ampullen Varidase®
Menge/Tag:Instillationszeit:
•1x1 Ampulle N=42, 1x2 Ampullen N=25• 2-(4) Stunden, verträglichkeitsabhängig
Nebenwirkungen: •bronchopleurale Fistel (9%), •Fieber (4%), •Schmerzen (4%)
Drainageliegezeit: 11 ± 13 (7) Tage
Lokale Punktionen: N=4 mittlere kumulative Spülmenge: 150 ml Punktionshäufigkeit: 2
Zusammenfassung I
• Ein vorhandener oder sich entwickelnder Pleuraerguß im Rahmen einer bronchopulmonalen Infektion sollte einer raschen diagnostischen Punktion zugeführt werden.
• Die Sonographie der Pleura ist zur Diagnostik, Intervention und Verlaufskontrolle hervorragend geeignet.
• Bei Nachweis eines komplizierten parapneumonischen Ergusses oder eines Empyems ist neben einer zunächst kalkulierten systemischen Antibiose die Indikation zur Drainagetherapie gegeben.
Zusammenfassung II
• Ein standardisiertes Vorgehen mit Spülung und intrapleuraler Fibrinolyse verbessert entscheidend die Ergebnisse der internistischen Empyemtherapie, insbesondere beim parapneumonischen Empyem und reduziert die Notwendigkeit chirurgischer Interventionen.• Unsere Zahlen belegen, daß parapneumonische fibropurulente Empyeme in über 90% der Fälle internistisch erfolgreich behandelt werden können. Das sekundäre Empyem, aber auch das parapneumonische Empyem im Stadium der Organisation sind internistisch nicht sinnvoll behandelbar, sie bleiben eine Domäne der Chirurgie.