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Protocolo para estandarización de estudios diagnósticos de pacientes en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, según los requerimientos internacionales para publicación en revistas de ortodoncia de alto impacto y la Junta Americana de Ortodoncia. Francy Catalina Barragán García Universidad Nacional de Colombia Facultad de Odontología Bogotá, Colombia 2015
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Protocolo para estandarización de estudios diagnósticos de pacientes en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, según los requerimientos
internacionales para publicación en revistas de ortodoncia de alto impacto y la Junta Americana de Ortodoncia.
Francy Catalina Barragán García
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá, Colombia
2015
Protocolo para estandarización de estudios diagnósticos de pacientes en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, según los requerimientos
internacionales para publicación en revistas de ortodoncia de alto impacto y la Junta Americana de Ortodoncia.
Francy Catalina Barragán García
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar
Director:
Dr. Gustavo Armando Ruíz
Codirectora: Dra. Adriana Del Pilar Forero
Línea de Investigación:
Diagnóstico y Terapéutica
Grupo de Investigación:
ORTOACTIV: Ortodoncia actualizada en investigación
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá, Colombia
2015
La posibilidad de hacer realidad un sueño es
justamente lo que vuelve la vida interesante.
Paulo Coelho, El alquimista
Agradecimientos
Agradezco a Dios por ser hacer posible que cumpla las metas y los sueños que me he
trazado hasta el momento.
A mi madre Deyanira García por ser mi inspiración, modelo a seguir y la persona que
siempre ha estado a mi lado motivándome, apoyándome, dándome confianza y todo su
amor para hacerme mejor persona y profesional.
Agradezco de manera muy especial al director de mi trabajo de grado, el doctor Gustavo
Armando Ruíz y a la codirectora, la doctora Adriana del Pilar Forero, por su paciencia,
ayuda y motivación para la realización de documento. Al doctor Salomón Yezioro por
haberme propuesto este trabajo de investigación y a los demás docentes de la Facultad
de Odontología de la Universidad Nacional que de una u otra manera colaboraron con su
orientación y opinión para enriquecer la información aquí presentada.
A mis compañeros de promoción del Posgrado de Ortodoncia, gracias por su amistad,
ayuda y por hacer que el paso por el posgrado haya sido una experiencia más
gratificante.
Contenido
Resumen
El objetivo de esta revisión narrativa de la literatura es presentar un protocolo para la
estandarización de los registros para diagnóstico de las diferentes maloclusiones y
anomalías dentofaciales de pacientes del posgrado de Ortodoncia de la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, según los lineamientos
establecidos por la Junta Americana de Ortodoncia (American Board of Orthodontics-
ABO) y los requisitos internacionales para publicación en revistas indexadas de alto
impacto. Para ello se revisó literatura relacionada con estándares para registros de
diagnóstico según las juntas de ortodoncia más representativas a nivel internacional y las
revistas de ortodoncia y cirugía maxilofacial que siguen un protocolo con rigor
metodológico para la publicación de los reportes de caso y otro tipo de publicaciones. Se
desarrolló un protocolo sistemático que propone un modelo para cada clínica del
posgrado de ortodoncia de la FOUN. Posterior a la revisión de la literatura, se concluye
que los parámetros para los registros de diagnósticos en ortodoncia más completos y
más utilizados por las revistas de ortodoncia de alto impacto para la publicación de
reportes de caso, son los establecidos por la Junta Americana de Ortodoncia (ABO). La
revista de más alto impacto que sigue los lineamientos establecidos por el ABO es el
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics (AJODO). El posgrado de
ortodoncia de la FOUN necesita un protocolo de registros para diagnóstico que garantice
la uniformidad de criterios de presentación de casos en las diferentes clínicas. Tener
acceso a estudios estandarizados de inicio, progreso y finalización de los pacientes del
posgrado facilitará la publicación en revistas científicas de alto impacto y a futuro
contribuirá al proceso de certificación del posgrado de ortodoncia de la FOUN.
Palabras clave: Estudios de diagnóstico ortodóntico, Junta Americana de Ortodoncia,
Revistas de alto impacto, reportes de caso, fotografía clínica, modelos de estudio
dentales, tomografía computarizada de haz cónico.
V
Contenido
Abstract
The objective of this study was to review the literature and present a protocol for
standardization of diagnostic study records of the different malocclusion and dento-facial
abnormalities for patients of the Postgraduate Orthodontic program (Dental School at the
National University of Colombia (FOUN)). The guidelines used were those established by
the American Board of Orthodontics (ABO). In addition, the international requirements for
publication in indexed journals with high impact factors were used for defining the
protocols for standardization. To achieve this goal, first the literature related with
standards for study records in orthodontics and according to the most representative
international Boards for Orthodontics was revised. To this end, internationally indexed
journals for orthodontics and maxillofacial surgery journals, which followed a protocol with
methodological rigor for publication of case reports, were searched. Then, a systematic
protocol was developed that proposes a standard for the clinics at the Orthodontic
Program at the FOUN. We have concluded that the most complete and widely used
parameters for diagnostics records in orthodontics by the orthodontic journals with high
impact factors were the guidelines established by the American Board of Orthodontics
(ABO). The journal with the highest impact in orthodontics, which follows these guidelines
set by the ABO, is the American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
(AJODO). The postgraduate orthodontic program at the FOUN needs to follow a
standardized protocol for study records to ensure a uniform set of diagnostic criteria for
case presentation by the different clinics, which belong to the program. Having access to
standardized data at beginning and during the progress and completion of the treatment
of the patients will facilitate not only a standard approach to case management, but will
also ensure publications in high-impact scientific journals contributing to the success and
certification of the Postgraduate Orthodontics Program at the FOUN.
Keywords: Study records, American board of orthodontics, case report, clinical
photography, study cast models, Cone beam computed tomography.
VI
Contenido
Contenido
Pág.
Resumen…………………………….…………………………………….………………………………….V
Abstract……………………………………………………………………………..……………..…………VI
Lista de figuras .................................................................................................................................. XI
Lista de tablas ................................................................................................................................ XVII
Lista de abreviaturas ....................................................................................................................... XIV
Introducción ....................................................................................................................................... ..1
1. Preliminares………………….……....…….……………………………………………………………...4
1.1 Problema de investigación……………..……………………………………………………………..4
1.2 Pregunta de investigación…...….…………..………………………………………………………..8
1.3 Justificación……....……………………………..……………………………………………………..9
1.4 Objetivos….…...………………………………...……………………………………………............12
1.4.1 Objetivo General.....…………….………………………………...……………………………...…12
1.4.2 Objetivos Específicos…..….…..………………………………………………...………………….12
2. Marco de referencia…………………………….....………………………………………………...15
2.1. Juntas internacionales de certificación en ortodoncia…………………………………………….19
2.1.1. Junta Americana de Ortodoncia American -Board of Orthodontics (ABO)…………………...19
2.1.1.1 Certificación ante la Junta Americana de Ortodoncia (ABO)……………………...………….19
2.1.1.2 Estandar para registros de diagnóstico según la Junta Americana de Ortodoncia (ABO)…………………………………………………………………………………………………….… 22
2.1.1.2.1 Requisitos para fotografías clínicas faciales………………………………………...…........23
2.1.1.2.2 Requisitos para fotografías clínicas intraorales…………………………………………..……………………………………………………...25
2.1.1.2.3 Radiografías Periapicales, de Aleta de Mordida, Panorámica y lateral de cráneo………………………………………….................................................................……………..25
2.1.1.2.4. Modelos de estudio de los arcos dentales….…………………..…………………………. 26
2.1.1.2.4.1 Identificación de los modelos de estudio de los arcos dentales……………………………………..…………………….………………………………….….…28
2.1.1.2.4.2 Modelos de estudio digitales de los arcos dentales……………………………………...30
2.1.1.2.4.2.1 Especificaciones para modelos de estudio digitales en formato universal………….32
Contenido
2.1.1.2.4.2.2 Definición operacional para orientación de modelos digitales ABO…….……………33
2.1.1.3. Requisitos de registros diagnósticos para la presentación de casos ante la Junta Americana de Ortodoncia ABO……………………………….………………………………................37
2.1.1.3.1. Requisitos de registros diagnósticos para la presentación de casos de una sola fase…………………………………………………...……………………………………………………..37
2.1.1.3.2 Requisitos de registros diagnósticos para la presentación de casos de dos fases………………………………………………………………………………………………...............37
2.1.1.3.3. Requisitos en casos de extracciones seriadas……………………..………………………37
2.1.1.3.4 Requisitos para casos quirúrgicos………………………………………….….……………..38
2.1.2. Estándar para registros de diagnósticos según Junta Europea de Ortodoncistas- European Board of Orthodontists (EBO)………………………………………...…….38
2.1.3. Estándar para registros de diagnósticos según Junta Brasilera de Ortodoncia y OrtopediaFacial- The Brazilian Board of Orthodontics and Facial Orthopedics (BBO)…………… 43
2.2 Publicación de reportes de caso en revistas científicas de alto impacto……………………......45
2.2.1. Tipos de reporte de caso…………………………………………………………………………..47
2.3. Factor de impacto de revistas de ortodoncia y cirugía maxilofacial………………………….. ..48
2.4 Requisitos para publicación de reportes de caso en revistas indexadas de alto impacto………………………………………………………………………………………………………52
2.4.1 American Journal of Orthodontics And Dentofacial Orthopedics (AJODO)…………………...52
2.4.2. European Journal of Orthodontics (EJO)………………………………... ……………………...55
2.4.3. Angle Orthodontist…………………………………………………………………………………..56
2.4.4. Journal of Clinical Orthodontics (JCO)…………………………………………….……………...58
2.4.5. International Journal of Orthodontics……………………………...…………………………….. 60
2.4.6. Journal of Orthodontics (JO)………………………………………………….……………………61
2.4.7. International Journal of Oral And Maxillofacial Surgery (IJOMS)………………………………64
2.4.8. Journal of Oral And Maxillofacial Surgery (JOSMS)……….……………………………………66
2.4.9. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery……………………………….………………...………..67
2.4.9.1.Lentes recomendados para fotografía clínica……………....…….………………………..…..68
2.4.9.2.Fondo e iluminación……………………………………………………………………………….68
2.4.9.3. Juego convencional de fotografías extraorales…………………………………………..…...69
2.4.9.3.1. Fotografía facial frontal…………………………………………………………………………69
2.4.9.3.2. Fotografía facial vista oblicua………………………………………………………………….70
2.4.9.3.3. Fotografía de perfil.………………………………………..………………………….……….70
Contenido
2.4.9.3.4. Fotografías Faciales Adicionales………………………………………………………….…71
2.4.9.3.4.1 Fotografía de frontal en sonrisa……………………………………………………….…….71
2.4.9.3.4.2 Fotografía frontal con retractores de mejillas:………………………………….………….72
2.4.9.3.4.3. Fotografía frontal con baja lenguas en el plano de oclusión.……………..……………..72
2.4.9.3.4.4. Fotografía submental oblicua…………………………………………….………………...73
2.4.9.3.4.5. Fotografía submental vertical:………………………………………………………………74
2.4.9.3.4.6 Fotografía supracraneal oblicua:……..………………………………………...………..….74
2.4.9.4 Juego convencional de fotografías intraorales………………………………………………...75
2.4.9.4.1 Fotografía frontal en oclusión…………………………………………………………………..77
2.4.9.4.2. Fotografía en oclusión vistas laterales derecha e izquierda:……………...……………....77
2.4.9.4.3. Fotografías vistas oclusales…………………………………………………………………...77
2.4.10. Dental Press Journal of Orthodontics………………………………………………….……......78
2.4.11APOS Trends In Orthodontics -Official Publication Of The Asian Pacific Orthodontic Society ……………………………………………………………………………………………………………….79
2.4.12.Korean Journal of Orthodontics (KJO)…….……………………………………………………. 81
2.5. Posición natural de la cabeza……………………………………………………………….…….....83
3. Consideraciones éticas ............................................................................................................. 85
4. Diseño metodologico ................................................................................................................. 86
Tipo de estudio .................................................................................................................................. 86
Etapas de la Investigación ................................................................................................................ 86
4.1 Búsqueda de la bibliografía y selección de fuentes de información ........................................... 86
4.1.2. Criterios de inclusión y de exclusión ....................................................................................... 87
4.2. Procesamiento y análisis de datos............................................................................................. 89
5. Resultados…………………………………………………………………………………………….90
5.1 Protocolo estándar de registros para diagnóstico de las diferentes clínicas del posgrado de ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia……………....90
5.1.1 Fotografías clínicas faciales………………………………………………………………….….… 90
5.1.2. Fotografías clínicas intraorales..…………………………………………………………………..93
5.1.3. Radiografías………………………………………………………………………………..….…… 97
5.1.3.1 Trazos cefalométricos……………………………………………………………………………100
5.1.4 Otras ayudas complementarias para diagnóstico………………………………………………101
Contenido
5.1.4. Modelos de estudio de los arcos dentales………………….……………………………..…102
5.1.6 Identificación de los registros para diagnóstico………………………………………………108
5.2 Protocolo 1 Estudio básico estándar: Clínicas de ortodoncia correctiva estándar, adolescente y adulto………………………….................................................……………………………………..…110
5.3 Protocolo 2: Clínica de ortodoncia correctiva estándar- Multidisciplinaria. ………………......111
5.4 Protocolo 3: Clínica de tratamiento temprano y ortopedia……...................................…..116
5.5 Protocolo 4: : Anomalías y malformaciones congénitas- LPH…………………………………118
5.5.1 Fotografías iniciales pre-quirúrgicas (Antes de los 3 meses de edad)...............................123
5.5.1.1 Fotografías faciales frontal y de perfil……………………………………………..................124
5.5.1.2.Fotografía submental vista oblicua…….............................................................................124
5.5.1.3 Fotografía supra craneal…................................................................................................124
5.5.1.4 Fotografías intraorales…...................................................................................................125
5.6 Protocolo 5: Clínica de anomalías dentofaciales ADF……………….………..………………..125
5.6.1 Fotografías faciales …………………………………………………………..…..……………125
5.6.2 Fotografías intraorales…………..……………………………………………………….………129
5.6.3 Modelos de estudio de los arcos dentales…………………………………………................129
5.2.4 Radiografías extraorales.......................................................................................................129
6. Discusión………………………………………………………………………………………….......136
7. Conclusiones…………………………….………..........................................................................139
8.Recomendaciones.…………………………………………………………………….………..……140
9.Bibliografía…………….………………………………………………………………….……………141
Contenido
Lista de figuras
Figura 1. Dimensiones de modelos de estudio de los arcos dentales ............................................ 28
Figura 2. Orientación anterior del modelo maxilar superior .............................................................. 34
Figura 3. Orientación mundial del modelo maxilar superior.............................................................. 34
Figura 4. Orientación oclusal del modelo maxilar superior ............................................................... 35
Figura 5. Nivelación del plano oclusal con el plano mundiaL XY ..................................................... 35
Figura 6. Coincidencia del plano oclusal con el plano XY ................................................................ 36
Figura 7. Fotografías facial, frontal , oblicua y perfil ......................................................................... 71
Figura 8 Vista frontal con ojos cerrados, Vista frontal sonriendo, vista posterior con pabellones auriculares visible .............................................................................................................................. 72
Figura 9. Vista frontal con retractor labial, Vista frontal con baja lenguas,vista submental oblicua……………………………………………………………………………………………………….73
Figura 10. Vista submental vertical (B) Vista supracraneal oblicua .................................................. 75
Figura11. Fotos intraorales .............................................................................................................. 76
Figura12. Fotografías faciales vistas de perfil, frontal y sonrisa con fondo blanco .......................... 92
Figura 13. Fotografías faciales vistas frontal y perfil fondo blanco y con testigo métrico ............... 92
Figura14. Fotografías intraorales en máxima intercuspidación y vistas oclusales ........................... 93
Figura 15. Fotografía intraoral en máxima intercuspidación en vista frontal con punto focal ........... 95
Figura 16. Fotografías en máxima intercuspidación vistas laterales con punto focal ...................... 95
Figura 17. Fotografías intraorales vistas oclusales con puntos focales ........................................... 98
Figura18. Radiografías lateral de cráneo, posteroanterior y panorámica ....................................... 100
Figura 19. Dimensiones de los modelos de estudio de los arcos dentales .................................... 104
Figura 20 Vistas en máxima intercuspidación y oclusales de modelos de estudio dentales ........ 104
Figura 21. Vistas de orientación espacial de modelos de estudio digitales .................................... 107
XI
Contenido
Figura 22. Protocolo 1: Estudio básico estándar: Clínicas de ortodoncia correctiva estándar, adolescente y adulto ....................................................................................................................... 110
Figura 23. Protocolo 2: Clínica de ortodoncia correctiva estándar- Multidisciplinaria. .................. 111
Figura 24. Tomografía para planeación de implantes .................................................................... 112
Figura 25. Fotografías intraorales por sextantes ............................................................................ 114
Figura 26. Fotografía para evaluar inclinación del plano oclusal.................................................... 115
Figura 27. Protocolo 3: Clinica de tratamiento temprano y ortopedia ............................................ 116
Figura 28. Magnificaciones estándar de las vistas faciales frontales en pacientes con LPH ........ 120
Figura 29. Plantilla fotográfica para pacientes menores de 5 años con PLH ................................. 120
Figura 30. Fotografía de paladar hendido tomada preoperatoriamente ......................................... 121
Figura 31. Plantilla fotográfica estándar, y vistas pacientes con LPH para las edades
de 5, 10, 15, y 20 años .................................................................................................................... 122
Figura 32. Plantilla fotográfica opcional para pacientes con LPH en edades de
5, 10, 15 y 20 años .......................................................................................................................... 122
Figura 33. Fotografías faciales vistas frontal, perfil, submental oblicua, frontal con acercamiento e intraoperatoria submental oblicua de acercamiento LPH ............................................................... 125
Figura 34. Fotografías faciales vistas frontal, perfil, supracraneal y supracraneal oblicua ............ 125
Figura 35. Vista oclusal preoperatoria de la hendidura .................................................................. 126
Figura 36. Protocolo 5: Clínica de Anomalías Dentofaciales-ADF ................................................. 126
Figura 37. Set registros de diagnóstico fase pre-quirúrgica: Clínica de Anomalías Dentofaciales-ADF. Asimetría facial ...................................................................................................................... 129
Figura 38. Registros post-quirúrgicos: Asimetría facial .................................................................. 130
Figura 39. Comparación fotografías extraorales (frontal, perfil derecho, perfil izquierdo) Inicio, pre-quirúrgico y post-quirúrgico ............................................................................................................. 130
Figura 40. Comparación fotografías intraorales (en máxima intercuspidación vistas lateral derecha, frontal y lateral izquierda) Fases Inicial, pre-quirúrgica y post-quirúrgica ....................... 131
Figura 41. Comparación fotografías intraorales (en máxima intercuspidación vistas lateral derecha, frontal y lateral izquierda) Fases Inicial y final. ................................................................ 131
Figura 42. Comparación imágenes tomográficas y panorámicas (Fases Inicial y finalización) ..... 132
Figura 43. Fotografías extra e intra orales (Seguimiento- Retención) ............................................ 132
Figura 44. Comparación fotografías de perfil y radiografías laterales de cráneo Fases Inicial y final post quirúrgica) ............................................................................................................................... 133
XII
Contenido
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Factor de impacto de revistas de ortodoncia y cirugía maxilofacial 51
Tabla 2. Resoluciones mínimas para presentación de imágenes para publicación 63
Tabla 3. Registros de diagnóstico exigidos para publicación en revistas indexadas 135
XIII
Contenido
Lista de abreviaturas
FOUN Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia
ABO American Board of Orthodontics
EBO European Journal of orthodontists
BBO Bazilian Board of Orthodontics
ADA SCDI Standards Committee on Dental Informatics
ADA American Dental Association
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine
DI Discrepancy Index
IF Impact factor
AJODO American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics)
JCO Journal of Clinical Orthodontics
IAO Asociación Internacional de Ortodoncia
JOSM Journal of Oral and Maxilofacial Surgery
OIS Orthodontic Society of Ireland
JOSM Journal of Oral and Maxillofacial Surgery
JCMFS Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery
EACMFS European Association of Cranio Maxillofacial Surgery
APOS Asian Pacific Orthodontic Society
KJO Korean Journal of Orthodontics
XIV
Introducción
Los departamentos de investigación en las diferentes áreas del conocimiento de la
odontología (pregrado, posgrado, especialidades, maestrías y doctorado) de cada
universidad tienen un rol importante para la educación de los estudiantes al promover
un pensamiento más crítico e investigativo durante el curso del periodo su formación
académica, generando y coordinando actividades que incentiven la investigación.
Todo lo anterior con el fin de formar profesionales integrales que aporten
conocimiento científico útil aplicable en la práctica clínica diaria y para el
fortalecimiento mismo de la profesión. Sin embargo, el panorama en investigación
odontológica ha cambiado sustancialmente en la última década, encontrándose
mayor exigencia en calidad y cantidad en investigación por parte de entes
gubernamentales de ciencia y tecnología nacionales e internacionales que adelantan
este tipo de iniciativas. En el proceso de validez científica y validación de resultados,
la calidad en el muestreo, el rigor metodológico en la estandarización de registros y el
método estadístico son requisito fundamental para dar una mejor respuesta a la
pregunta de investigación, evidenciando estudios mejor estructurados que puedan
llevar a solucionar inquietudes que surgen cada día en los escenarios académicos y
clínicos.
En el caso específico de la investigación clínica, la documentación o registros
imagenológicos, ya sean radiográficos o fotográficos de los pacientes que ingresan a
los servicios especializados como el de ortodoncia, deben tener un estándar riguroso
tanto de inicio, como de progreso y finalización, que favorezcan el proceso de
diagnóstico, tratamiento, investigación y publicación; tenido en cuenta además
criterios éticos, legales y de confidencialidad de los pacientes.
La necesidad de lograr un estándar para los estudios diagnósticos en ortodoncia ha
estado presente desde el doctor Charles H. Tweed (1); altamente sistemático y
exigente en todos los aspectos de la ortodoncia y aún más para la obtención de los
registros diagnósticos de sus pacientes. Para él si no se tenían adecuados registros
diagnósticos iniciales, no se podía tener un impecable diagnóstico o seguimiento del
tratamiento ni determinar hasta dónde se lograron los objetivos propuestos de
determinada terapéutica (1).
Las Juntas de Ortodoncia más representativas a nivel internacional (Junta Americana
de Ortodoncia, Junta Europea de ortodoncistas, Junta Brasilera de Ortodoncia y
Ortopedia Facial) y las revistas de más alto impacto en investigación de ortodoncia
han establecido ciertos estándares para presentación de casos clínicos y para
publicaciones científicas. Este esfuerzo conjunto va de la mano con la búsqueda de
excelencia en los tratamientos de ortodoncia y la promoción de nuevas áreas de
investigación gracias a los datos obtenidos de ayudas para diagnóstico de buena
calidad. Sin registros diagnósticos ortodónticos estandarizados con rigurosa calidad,
siguiendo los criterios de la Junta Americana de Ortodoncia (American Board of
Orthodontics) ABO, tanto para las fases de inicio como de progreso y finalización, no
será posible tener muestras estandarizadas para el desarrollo de un proceso de
investigación controlado y científicamente válido.
Según Robert G. Keim (1), Editor de la Revista de Ortodoncia Clínica (JCO- Journal
of Clinical Orthodontics), la mayoría de fallas en la parte III del examen de
certificación ante la Junta Americana de Ortodoncia están relacionadas con una falta
estudios diagnósticos adecuados de los casos clínicos. Mientras que un tipo
específico de tratamiento puede ser excelente, el clínico puede estar limitado en su
documentación por falta de imágenes diagnósticas que lo soporten.
Las revistas científicas y clínicas pueden incentivar y establecer lineamientos para la
publicación de artículos. Pero la real responsabilidad de promover la investigación
recae sobre la profesión misma y las instituciones educativas en odontología
haciendo énfasis en la investigación basada en la práctica y la evidencia.
Crear un estándar de los registros para diagnóstico, necesarios en la presentación de
casos clínicos de ortodoncia en la Facultad de odontología de la Universidad
Nacional de Colombia, y que esté soportado en las exigencias del ABO, revistas
indexadas de alto impacto y universidades reconocidas que se ajusten a dichos
lineamientos; va a ayudar principalmente en la obtención de muestras estandarizadas
en las diferentes clínicas para desarrollar investigación clínica controlada y de la
misma manera, facilitar la publicación en revistas científicas destacadas de reportes
de caso y otro tipo de estudios que utilicen muestras obtenidas de dichos estudios
para diagnóstico ortodóncico.
Preliminares
1.1 Problema de investigación
El diagnóstico en pacientes de ortodoncia y en general en todas la áreas de la
odontología se apoya en la recolección de datos que suministra la historia clínica, el
examen clínico y análisis de los registros diagnósticos complementarios; convirtiéndose
éstos últimos en una herramienta útil para el odontólogo durante la evaluación de cada
caso clínico, para la determinación de pautas de tratamiento, evaluación del progreso del
mismo y comparación de los resultados obtenidos con la condición inicial del paciente.
Los registros diagnósticos en los que más se apoya la ortodoncia son: fotografías
intraorales, extra- orales, radiografías panorámica, de perfil y posteroanterior, modelos de
estudio de los arcos de dentales; y en casos específicos, ayudas complementarias como
la tomografía computarizada de haz cónico y resonancia magnética. Cada ayuda
diagnóstica debe reunir una serie de requisitos y permitir una adecuada representación
de las estructuras anatómicas del paciente que faciliten su análisis y comparación con
fines clínicos y científicos. Es por esto, que se hace necesario tener parámetros estándar
que garanticen las características básicas de calidad, método, equipo para adquisición, y
presentación de los estudios imagenológicos, y además que los procedimientos para la
obtención de modelos de estudio de los arcos dentales sigan unos requerimientos
básicos, para así obtener registros confiables de la condición clínica del paciente en las
diferentes etapas del tratamiento. Lograr esta confiabilidad en los registros diagnósticos
es un reto en la Facultad de odontología de la Universidad Nacional de Colombia por la
variedad de criterios de profesores, estudiantes, clínicas, departamentos y
especialidades existentes dentro de la misma facultad, en cuanto a los parámetros que
deben tener los registros para diagnóstico de los pacientes que acceden a los servicios
de ortodoncia en la facultad.
La necesidad de estandarizar los estudios para diagnóstico en ortodoncia se ha
evidenciado desde la propuesta pionera en fotografía clínica en ortodoncia de la
Universidad de Washington en Seattle a mediados de los años 90s. Esta universidad
estableció criterios (Gold Standard), necesarios para la toma adecuada de fotografía
clínica. Estos incluían requisitos para posición del paciente, adecuada retracción de los
tejidos blandos, posición de la cámara, campos de visión, así como detalles técnicos;
tales como ajustes de la cámara, incluyendo apertura y longitud focal de los lentes y la
resultante profundidad de campo. (2)
La informática en ortodoncia fue descrita por Harrell y colaboradores (3), como una
subdivisión de la informática en odontología, dicha área que tiene que ver con el
almacenamiento, la recuperación, el uso compartido y óptimo de información ortodóntica,
ortognática, ortopédica dentofacial y de la región craneofacial. Todo lo anterior útil para la
toma decisiones basadas en un diagnóstico y para la planeación del tratamiento (4).
La Universidad de Case Western Reserve, que cuenta con grupos de investigación en
diferentes áreas de la Ortodoncia, experimentó la transición ante los cambios
tecnológicos con la sistematización de las historias clínicas de los pacientes en Julio de
1995 y más adelante y en Julio de 2002 incursionó en la fotografía digital para la práctica
clínica diaria. Este cambio requirió un año de estudios piloto para escoger el hardware y
software adecuados, y para su implementación en el manejo y almacenamiento de los
datos. (5)
El interés por estandarizar las fotografías clínicas de los pacientes tratados en el
Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Case Western Reserve se
evidenciaba desde antes de utilizar el sistema de fotografía digital. Inicialmente cada
residente de ortodoncia debía adquirir un sistema de cámara específico que garantizara
la misma calidad fotográfica de todos pacientes vistos en dicho departamento (5) . El
estándar propuesto constaba de un set básico de 4 fotografías faciales (frontal con
labios en reposo, en sonrisa, perfil y ¾), y 2 fotografías adicionales en caso de
asimetrías faciales (submento-vertex y postero anterior. (6)
La certificación ante una junta examinadora es otra manera de promover altos
estándares en la evaluación de los tratamientos de ortodoncia. El propósito de estas
juntas es mejorar la práctica clínica de cada especialista en ortodoncia, evaluando
extensamente todos los aspectos del tratamiento de los pacientes. En Estados Unidos
dicho sistema se estableció en 1929 con la Junta Americana de Ortodoncia (American
Board of Orthodontics- ABO), introduciendo un examen voluntario y unos estándares de
excelencia que han sido un consenso gradual de especialistas. (7)
La Sociedad Europea de Ortododoncia (European Orthodontic Society- EOS) estableció
en 1993 un comité para determinar los problemas existentes en el entrenamiento de los
ortodoncistas. Los principales factores que se detectaron fueron: diferencias en criterios
de los clínicos y la diversidad de idiomas y nacionalidades existentes en Europa. Sin
embargo hasta en 1996 se conformó La Junta Europea de Ortodoncistas (European
Board of Orthodontists-EBO), con el fin de implementar un estándar en el tratamiento
ortodóntico a lo largo de Europa. Con este estándar se podían someter a evaluación los
casos tratados por los ortodoncistas, y dependiendo de la calidad de los registros para
diagnóstico de sus pacientes y la terapéutica empleada, los candidatos podían aplicar al
título honorífico de miembro de la Junta Europea de Ortodoncistas (7).
Por otro lado la Junta Brasilera de Ortodoncia y Ortopedia Facial (Brazilian Board of
Orthodontics and Facial Orthopedics- BBO), fue creada en Sao Paulo en 2002 por la
necesidad de promover estándares clínicos de excelencia en la práctica en ortodoncia,
basándose en los lineamientos establecidos por la Junta Americana de Ortodoncia (8).
La imagenología, cual juega un papel importante en la ortodoncia ya que tanto clínicos
como investigadores, utilizan las imágenes de diagnóstico en su práctica clínica diaria.
Las imágenes diagnósticas son la base para representar datos anatómicamente
verdaderos y para evidencia básica en ortodoncia. Shortliffe y colaboradores (9)
describen el papel de las imágenes diagnósticas en el cuidado de la salud como "Una
parte central de la evaluación de la respuesta ante el tratamiento y la estimación del
pronóstico. Además, las imágenes diagnósticas juegan un papel importante en la
comunicación médica, la educación y la investigación".
En Mayo de 2004, durante el proceso de desarrollar un estándar en los tratamientos y
procedimientos relacionados con la ortodoncia; Philippe Desmedt (de Align Technology) y
Steve Bartingale (de 3M), conformaron un grupo de trabajo en la ADA SCDI. Este grupo
de Integración de estándares de ortodoncia (WG 11.6) a cargo de Carla Evans como co-
directora, comprendía representantes de compañías como 3M, y de Universidades como:
la Universidad del Norte Carolina, la Universidad de Illinois en Chicago, la Universidad
del Pacífico, la Universidad de Missouri Kansas City, Universidad Case Western Reserve,
Universidad de Pittsburgh, Universidad de Loma Linda, Universidad de Brasília, y
compañías de Imagenología como: Kodak, Dolphin Imaging, Ortho Informática de
Sistemas, Orametrix, y Drake Visual-desde las áreas académicas, comercial (industria) y
clínica (10). Dicho grupo estableció los estándares para los registros digitales de archivos
diagnósticos en 3D para el caso de los modelos de estudio, adaptándolos a los
requerimientos según la Junta Americana de Ortodoncia (American Board of
Orthodontics- ABO) (11)
Después de observar y analizar los estudios para diagnóstico de las diferentes clínicas
del Posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar de la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional, se encontró que el servicio de radiología de la facultad no sigue un
estándar para la toma de los mismos, esto es debido a que los profesores y residentes
del posgrado de ortodoncia no tienen claros los parámetros que se requieren para los
registros de diagnóstico; razón por la cual no practican, exigen o implementan la
estandarización ni tampoco se evalúan los requisitos técnicos que se deben cumplir para
que los registros de diagnósticos sean útiles en investigación y publicación. Como
consecuencia de lo anterior los registros diagnósticos no pueden ser comparables en las
diferentes etapas de tratamiento de los pacientes, siendo en este caso una fuente de
información poco confiable.
Adicionalmente, la toma de los registros para diagnóstico, en algunas ocasiones se
remite a diferentes centros de apoyo extramurales, los cuales no tienen dentro de sus
protocolos los estándares requeridos para este tipo de exámenes complementarios y
cuentan con diferentes criterios variando de un centro radiológico a otro, evidenciándose
nuevamente la falta de exigencia de un estándar por parte de la Posgrado de ortodoncia
de Facultad de Odontología de la Universidad Nacional para la toma los registros
solicitados.
Desde la creación del Posgrado de ortodoncia de la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional de Colombia (FOUN) en 1982 (12), se evidencia la falta de
consenso académico entre los docentes para la creación de un estándar propio o
protocolo, basado en los lineamientos aceptados internacionalmente para los registros de
diagnóstico en ortodoncia. Esto ha llevado al desconocimiento generalizado por parte de
docentes, estudiantes con respecto a los estándares mínimos que deben cumplir los
registros de diagnóstico en ortodoncia para por ejemplo, la presentación en congresos
internacionales y publicación en revistas indexadas de alto impacto.
La falta de estandarización y de un comité de control de calidad para los estudios de
diagnóstico en las fases de inicio, progreso, finalización y retención de los pacientes del
posgrado de ortodoncia de la FOUN y de un sistema efectivo de archivo y
almacenamiento que facilite la consulta de una base de datos que reúna dicha
información, ha limitado a los residentes y docentes en la presentación de su trabajo
clínico y de investigaciones basadas en dicha información, en eventos como diplomados,
congresos, foros, capacitaciones, seminarios, encuentros universitarios, entre otros.
Por todo lo anterior, se plantea establecer y definir parámetros para la estandarización de
estudios para diagnóstico en ortodoncia mediante un protocolo, como herramienta para
las diferentes clínicas del Posgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional, basado en una revisión de la literatura y según los requerimientos
establecidos por las revistas internacionales indexadas de ortodoncia de alto impacto y la
Junta Americana de Ortodoncia.
1.2 Pregunta de investigación
¿Existe en el Posgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad
Nacional de Colombia un protocolo que siga los estándares internacionales para los
registros de diagnóstico exigidos en ortodoncia para publicación en revistas científicas de
alto impacto?
1.3 Justificación
Los registros de diagnóstico en ortodoncia (fotografías extra e intraorales, radiografías,
modelos de estudio de los arcos dentales, imágenes tomográficas, etc) y su adecuado
análisis, son la clave para una adecuada planificación y seguimiento del tratamiento,
convirtiéndose así, en el pilar de toda decisión clínica y de investigación en ortodoncia.
El posgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, no
posee un protocolo estandarizado para la toma fotografías extraorales, intraorales,
radiografías panorámica, lateral de cráneo y de modelos de estudios de los arcos
dentales de los pacientes.
No existe un consenso entre los diferentes estamentos y docentes del Posgrado de
ortodoncia de la FOUN, sobre los registros de diagnóstico estandarizados que se deben
ordenar a los pacientes atendidos en el servicio de ortodoncia de la facultad. De igual
manera no es claro para los estudiantes de pregrado y posgrado cual es el estándar que
se debe exigir para aceptar dichos estudios para diagnóstico.
Como consecuencia de lo anterior, no se han podido establecer unos criterios estándar
para los registros de diagnósticos entre el Posgrado de ortodoncia de la Facultad y el
Servicio de apoyo diagnóstico de la FOUN, ni con los servicios extramurales de apoyo
diagnóstico que no tienen conocimiento de un protocolo específico exigido por el
posgrado.
Con la estandarización se buscaría homogenizar los requisitos básicos para la toma de
estudios para diagnóstico, permitiendo al Posgrado de Ortodoncia de la FOUN la
aplicación de los criterios para publicación de casos clínicos en revistas indexadas de
alto impacto de Ortodoncia a nivel nacional e internacional, siguiendo los lineamientos de
la Junta Americana de Ortodoncia para la presentación de reportes de caso.
La ventaja de concentrar esfuerzos en crear un estándar para los estudios de diagnóstico
para todas las clínicas del Posgrado de ortodoncia de la FOUN beneficiará igualmente
las clínicas de ortodoncia de pregrado, facilitará la predicción y el seguimiento del
crecimiento cráneo facial, la evaluación de la estabilidad de tratamientos ortodónticos y
ortopédicos a través del tiempo y para realizar un seguimiento de desórdenes
temporomandibulares antes y después de cirugías ortognáticas, entre otras innumerables
posibilidades de investigación.
Tener un estándar facilitará el acceso y uso de registros para diagnóstico de pacientes
atendidos en el Posgrado de Ortodoncia para las diferentes líneas de investigación de la
FOUN, por ejemplo; en la comparación de la efectividad de un tratamiento ortopédico u
ortodóntico con otros tratamientos; para la supervisión y evaluación de reabsorciones
radiculares producidas por erupciones ectópica con la adquisición de imágenes
tomográficas computarizadas almacenadas en la base de datos Posgrado de ortodoncia.
Esta información fortalece las muestras de estudio permitiendo el intercambio de
información con otras instituciones, para fines investigativos y/o académicos.
Con el rápido desarrollo y la difusión de material informático se han podido realizar
operaciones cada vez más complejas, lo que obliga a los proveedores de software a
satisfacer rápidamente la demanda del público. Al principio, se creía que una sola
empresa podría satisfacer todos los requerimientos tecnológicos en el área de la
ortodoncia. Sin embargo después de varios productos de software de alta calidad que
son compartidos en el mercado, la necesidad de intercambio electrónico de datos y
registros diagnósticos de pacientes ha ganado más importancia (10). Esta necesidad es
evidente en la FOUN para la implementación de grupos remotos de investigación y
estudios multicéntricos que se vean favorecidos con este tipo de herramientas
tecnológicas.
Las ventajas de generar un sistema de almacenamiento de la ayudas diagnósticas, son
evidentes y útiles para muchas aplicaciones en ortodoncia; como por ejemplo, la
digitalización de rayos X, trazos automáticos, recopilación de mediciones, modelos de
crecimiento de pacientes [ (13), (14)], almacenamiento de fotografías clínicas,
digitalización de modelos de estudio de los arcos dentales, entre otros.
Por todo lo anterior se considera de gran importancia establecer un protocolo para
estandarizar los registros para diagnóstico para el Posgrado de ortodoncia de la FOUN,
favoreciendo inicialmente el proceso de aprendizaje y certificación del mismo y
posteriormente para ser implementado en el resto de las clínicas de la Facultad,
dejándolo para libre consulta de los docentes y estudiantes.
La estandarización de los registros de diagnósticos en las diferentes clínicas de
ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, va a ayudar a
obtener una unificación en los conceptos para el diagnóstico de los pacientes que son
atendidos en las diferentes clínicas del posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar;
permitiendo así, la evaluación, seguimiento, predicción y comparación a corto, mediano y
largo plazo de los resultados y cambios dento esqueléticos con aparatos fijos
ortodónticos, de anclaje, funcionales u ortopédicos.
1.4 Objetivos
1.4.1 Objetivo General
Establecer un protocolo para estandarizar las ayudas diagnósticas en el Servicio
de Imagenología de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de
Colombia, según los requerimientos internacionales para publicación en revistas
de ortodoncia indexadas de alto impacto y la Junta Americana de Ortodoncia,
basado en una revisión de la literatura.
1.4.2 Objetivos Específicos
1. Revisar literatura relacionada con protocolos estandarizados para estudios de
diagnóstico en ortodoncia que sigan los lineamientos según la Junta Americana
de Ortodoncia y los requisitos para publicación en revistas de alto impacto.
2. Determinar los parámetros de los registros de diagnóstico en ortodoncia para
investigación y publicación en revistas indexadas de alto impacto en ortodoncia.
3. Homogenizar criterios para presentación de casos clínicos en todas las clínicas
del Posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar de la Facultad de Odontología de
la Universidad Nacional de Colombia.
4. Entregar un protocolo para el posgrado de Ortodoncia de la Facultad de
odontología de la Universidad Nacional que cumpla con los estándares
internacionales exigidos para los registros de diagnóstico en ortodoncia según la
Junta Americana de Ortodoncia.
15
Marco de referencia
El análisis de la salud y función de los tejidos orales y craneofaciales en ortodoncia se
debe apoyar principalmente en el examen clínico y en registros diagnósticos
complementarios; como son fotografías intra y extraorales, radiografías panorámica,
lateral de cráneo, posteroanterior (si el caso lo requiere) y modelos de estudio de los
arcos dentales.
Por lo tanto es importante para el clínico en ortodoncia conocer los requisitos básicos
para la toma correcta de dichas ayudas diagnósticas, cuyo principal propósito es
documentar la condición del paciente al inicio, durante y posterior al tratamiento.
El ortodoncista debe proyectarse hacia la obtención de nuevos conocimientos que
garanticen resultados encaminados hacia el mejoramiento de la profesión en las áreas de
investigación. G.V. Black, odontólogo pionero de la Universidad Northwestern en los
inicios del siglo pasado, mencionó que: "Un hombre o mujer profesional no pueden ser
otra cosa que un estudiante continuo." Cientos de los avances en estudios, técnicas
clínicas a largo plazo, de los aparatos y su efectividad, particularmente en ortodoncia;
nos hacen lo que somos hoy. Somos Literalmente "biólogos aplicados," y no sólo
mecánicos dentales. Nuestros pacientes obtienen un mejor servicio, más allá de las
manipulaciones mecánicas que hicieron los pioneros en nuestro campo” (15)
La estandarización es la clave para unos adecuados estudios diagnósticos. Unos altos
niveles de consistencia en la toma de estos registros, aseguran que al paciente le
puedan tomar fotografías diferentes personas calificadas y se puedan obtener resultados
comparables en diferentes fases del tratamiento. La estandarización de la fotografía
clínica es extremadamente valiosa para el seguimiento de los casos de los pacientes. Sin
estandarización los hallazgos podrían ser invalidados.
16
Las recomendaciones de Tweed para la toma de adecuados estudios diagnósticos son
igual de válidos como lo fueron en 1950. (1) Estas incluían para la toma de fotografías
clínicas de pacientes, imágenes de alta calidad con una distancia constante entre el visor
de cámara al objeto, que permitían observar completamente la cabeza y cuello del
paciente en la fotos faciales y para las fotos intraorales, lo más distal de los molares
hasta los dientes anteriores. El set de registros para diagnóstico de pacientes que Tweed
sugería tenía en cuenta, fotos faciales frontales con labios en reposo y en sonrisa, y una
de perfil derecho; para las fotos intraorales en oclusión céntrica, las vistas anterior,
laterales derecha e izquierda y oclusales superior e inferior.
Las fotografías intraorales debían ser tomadas en el ángulo adecuado con respecto a la
superficie vestibular del diente tomando como centro de referencia de la fotografía,
usualmente el más central de todo el campo visual de la imagen. Las fotos oclusales
debían ser tomadas de tal manera que se registraran todas las cúspides y surcos
dentales y los bordes incisales de los dientes anteriores. (1)
Con respecto a las radiografías de perfil verticalmente, se debían exhibir el perfil tejidos
blandos, desde el tercio superior del hueso frontal al cartílago cricoides y desde la punta
de la nariz hasta por lo menos 3mm posterior al punto Opistion horizontalmente. Todos
los puntos anatómicos cefalométricos debían estar claramente visibles y con adecuado
contraste. Las radiografías panorámicas se debían extender desde el área posterior de
los cóndilos bilateralmente y evidenciar todas las estructuras anatómicas mandibulares,
maxilares, piso nasal y de órbitas. Cualquier otro tipo de radiografías debían cumplir con
los requisitos de calidad, contraste y adecuada visibilidad de los puntos anatómicos
relevantes (1) .
Las nuevas tecnologías van de la mano con el crecimiento exponencial del conocimiento
en Ortodoncia. La fotografía digital nos permite realizar e introducir imágenes intraorales
y extra orales del paciente en un programa informático computarizado y visualizarlas
todas de manera conjunta. Se hace indispensable por lo anterior disponer de información
básica sobre fotografía dental o fotografía de aproximación y recibir constante
actualización, para poder ajustar adecuadamente las funciones de la cámara digital
profesional y cumplir con los estándares de calidad para dichas fotografías (16).
17
Con el trabajo de fotografía en ortodoncia de la Universidad de Washington en Seattle a
mediados de los 90, se establecieron los criterios Gold Standard, necesarios para la toma
adecuada de fotografía clínica. Como son; adecuadas posición del paciente, retracción
de los tejidos blandos, posición de la cámara, campos de visión, y detalles técnicos; tales
como ajustes de la cámara, incluyendo apertura y longitud focal de los lentes y la
resultante profundidad de campo.
En el Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Case Western Reserve se
adoptó un estándar que consta de un set básico de fotografías extra orales para
ortodoncia de un mínimo de cuatro fotos (una de cara completa y vista frontal con labios
relajados, otra frontal que evidencie la cara completa en sonrisa, una de perfil derecho y
otra de ¾ de la cara del paciente). Si el paciente presenta una asimetría importante, se
requiere que los dos lados de la cara sean registrados en fotografías y se debe contar
además con vistas tangenciales sínfisis-goniacos-frente (submento-vertex) y frente
sínfisis (coronal) que evidencien más claramente el lado de la asimetría. Estas fotografías
son básicas para el análisis de fotoantropometría, pero no pueden reemplazar una
evaluación clínica detallada; como en los casos, de elevación asimétrica de labios en
función, relaciones de líneas medias dentales con respecto a las faciales o la apariencia
clínica de una real asimetría facial (6).
Dentro de las fotografías intraorales se recomiendan cinco fotografías estándar: en
máxima intercuspidación vistas derecha, de frente e izquierda, y las vistas oclusales de
los arcos dentales maxilar y mandibular; las cuales deben documentar tejidos duros y
blandos en la mayor proporción posible (6).
La ADA SCDI (Standards Committee on Dental Informatics-Comité de estándares en
informática dental) se ha dedicado a definir el contenido que los estudios diagnósticos en
ortodoncia. Según dicho comité, las radiografías laterales de cráneo deben cumplir con
los requisitos mínimos de resolución, información, magnitud y calibración de los puntos
anatómicos de referencia, de tal manera que puedan ser útiles en aplicaciones clínicas,
de diagnóstico e investigación. Estos datos deben estar en formato DICOM (Digital
Imaging and Communications in Medicine) y almacenados según los Estándares de
digitales y de análisis y recuperación de ayudas Diagnósticas en Ortodoncia de la
Universidad Case Western Reserve de Marzo de 1993 (17), probados por Hans y cols en
18
2003 (18). Esta propuesta fue presentada a DICOM para aprobación y fue publicada por
la Universidad de Basilia en Agosto de 2006 por Magni como una tesis de maestría (19).
La información cefalométrica es un componente clave de los estudios diagnósticos de los
pacientes y se hace necesario su almacenamiento en una base de datos en formato
digital ya que los registros imagenológicos físicos tienden a deteriorarse con el tiempo.
Debido a los continuos avances en hardware y software, la investigación en ortodoncia
se ha beneficiado al implementar las herramientas que estas tecnologías ponen a su
alcance al facilitar mediciones sobre éstas ayudas diagnósticas. Dichas mediciones son
útiles en las áreas de predicción de crecimiento y desarrollo craneofacial, determinación
de la efectividad de tratamientos, y su comparación a largo, mediano y corto plazo de los
resultados, entre otras tantas aplicaciones. Con la implementación de estándares
aplicados a registros de diagnósticos en ortodoncia, se pueden obtener datos confiables,
reproducibles y comparables en las diferentes áreas de investigación en las que dichos
datos sean requeridos.
Es de gran importancia definir lineamientos para la elaboración de un protocolo, que
unifique los criterios para la toma de registros diagnósticos de pacientes de ortodoncia;
ofreciendo un producto con información válida, actualizada, aplicable, reproducible y
estandarizada, dentro del marco de un enfoque multidisciplinario; con el fin de
homogenizar los conceptos para el diagnóstico en las presentaciones de casos clínicos y
encaminarlos hacia rutas investigativas y de publicación en revistas indexadas de alto
impacto.
19
2.1. Juntas internacionales de certificación en ortodoncia
2.1.1. Junta Americana de Ortodoncia- American Board of
Orthodontics (ABO)
En 1908 Derrick T. Vail, el entonces presidente de la Academia Americana de
Oftalmología y Otorrinolaringología introdujo el concepto de una Junta por especialidades
en el área de la salud (20).Esencialmente una Junta evalúa el conocimiento y destrezas
clínicas en cierta especialidad. Desde la fundación en Mayo de 1916 de la Junta
Americana de Evaluación en Oftalmología éste nuevo concepto se extendió a otras
especialidades. En Odontología, la Junta Americana de Ortodoncia (ABO) fue la primera
en establecerse en 1929 durante la 28ª conferencia de la Sociedad Americana de
Ortodoncia en Estados Unidos (21). Pero fue hasta 1950 que el Consulado de Educación
Dental de la Asociación Dental Americana (ADA) reconoció la Junta Americana de
Ortodoncia como la agencia oficial de la excelencia en ortodoncia (22).
2.1.1.1 Certificación ante la Junta Americana de Ortodoncia
(ABO)
La Junta Americana de Ortodoncia – American Board of Orthodontics (ABO) fue fundada
en 1929 y es la junta de odontología más antigua. Fue inicialmente fundada por el Dr.
Albert Ketcham y varios especialistas que creían que la especialidad de ortodoncia
debería ser un cuerpo certificado. Los objetivos originales de la Junta Americana de
Ortodoncia se establecieron en el capítulo de incorporación: “Para elevar los estándares
de la práctica de la ortodoncia, para familiarizar al público con sus objetivos e ideales; y
para proteger al público contra la práctica irresponsable y no calificada (23).”
La certificación expedida por dicha junta fue y sigue siendo una certificación de logro, no
otorga ninguna calificación legal, privilegio o licencia para ejercer y no es un título
profesional o académico. En esencia, la certificación de la Junta es un proceso mediante
el cual un ortodoncista es examinado de forma voluntaria por sus colegas en cuanto a
20
sus conocimientos y las habilidades clínicas de ortodoncia. El proceso de examen es una
demostración para la odontología y el público en general de la búsqueda del ortodoncista
por una continua competencia y excelencia en ortodoncia (23).
El principal propósito de la Junta Americana de Ortodoncia es elevar el nivel de atención
de ortodoncia para el público al fomentar la excelencia en la práctica clínica y la
educación especializada. En su Misión, el Consejo define claramente cuatro objetivos: 1)
evaluar los conocimientos y las habilidades clínicas de los egresados de los programas
de ortodoncia acreditados mediante la realización de exámenes y otorgar certificados de
duración limitada; 2) re-evaluar los conocimientos y habilidades clínicas a través de la
administración de los exámenes de recertificación a través de una carrera de diplomado;
3) apoyar el desarrollo de posgrados de calidad, los programas de educación de
posgrado y educación continuada en ortodoncia; y 4) promover y alentar la experiencia
de certificación en todo el mundo (23).
Los miembros del colegio de diplomados de la Junta Americana de Ortodoncia (College
of Diplomates of the American Board of Orthodontics (CDABO)) trabajan con las más
altas expectativas para la certificación ante la Junta. A pesar del esfuerzo de sus
miembros, solo el 23% de los ortodoncistas en Estados Unidos cumplen completamente
los requisitos para certificación ABO, y esta cifra no tiende a incrementar (24).
Turpin, menciona en su nota editorial en (AJODO) en 2001 (24) que, a diferencia de los
ortodoncistas, los médicos internistas recién graduados son especialistas certificados por
la Junta Americana de Medicina, teniéndose más médicos certificados que los miembros
que pertenecen a la Asociación Americana de Ortodoncia. Esto es debido a que los
médicos residentes deben estar certificados antes de terminar la residencia. Los
residentes deben llenar los requisitos didácticos y la educación clínica y pasar un examen
escrito. Posterior a esta fase otro componente del proceso de certificación es la re-
certificación incluyendo educación continuada mandatoria. En ortodoncia dicho modelo
no ha sido fácil de implementar para mantener un nivel alto para el diplomado y la
especialidad.
En estados Unidos para ser certificado por la Junta Americana de Ortodoncia, ahora los
residentes deben llenar 3 requisitos:
21
Fase I: Completar satisfactoriamente por lo menos 24 meses de un programa de
posgrado en una institución educativa acreditada por la ADA en Estados Unidos o
Canadá.
Fase II: Pasar el examen escrito a nivel nacional diseñado para medir el conocimiento.
Fase III: Después de 10-12 años de haber completado la fase II, pasar un examen clínico
que incluye mostrar una variedad de casos tratados.
La última fase parece ser la más complicada. El recién graduado puede estar altamente
motivado en completar la fase II; pero ésta puede disminuir 10 años después cuando es
el momento de mostrar los casos finalizados. Y con menos de un cuarto de los
ortodoncistas certificados por el ABO, la iniciativa para completar este proceso es más
baja. Sin embargo los nuevos ortodoncistas tienen más posibilidades de tratar la
creciente cantidad de nuevos pacientes a edades tempranas.
Turpin plantea dos estrategias que podrían mejorar según su opinión esta situación (24):
Permitir que los recién graduados se certifiquen inmediatamente después de
haber completado los requisitos de la fase II y aceptando cumplir con la fase III
en cierto periodo de tiempo.
Segundo se debería requerir recertificación cada 7 años mostrando 2 o 3 casos
tratados. Fallas en la presentación de dichos casos podría resultar en la pérdida
de la certificación.
Con estas sugerencias la Asociación Americana de Ortodoncia se podría dirigir a los
usuarios que requieran atención clínica en ortodoncia hacia los ortodoncistas
diplomados por la Junta Americana de Ortodoncia. Garantizando que por medio de la
recertificación los miembros se actualicen constantemente en los avances de la
especialidad y los pacientes puedan escoger dichos profesionales para su atención.
Con todas las herramientas ofrecidas por la junta Americana de Ortodoncia los
candidatos y estudiantes graduados pueden calificar sus propios estudios de
diagnósticos anticipadamente para determinar si el reporte de caso sería aceptado o
descartado.
22
2.1.1.2 Estándar para registros de diagnósticos según Junta Americana De Ortodoncia
2.1.1.2.1 Requisitos para fotografías clínicas faciales
Según la Junta Americana de Ortodoncia las fotografías faciales deben cumplir los
siguientes requisitos (25):
1. Se deben tomar fotografías faciales de calidad estandarizada y a color.
2. La cabeza del paciente debe estar orientada con precisión en los tres planos del
espacio y con respecto al plano horizontal de Frankfort.
3. Deben ser lo más cercano al tamaño natural o real de la cabeza en lo posible,
desde la parte superior de la cabeza a la parte inferior de la barbilla.
4. Se puede determinar si las fotografías son de un cuarto de tamaño natural por
medición en el paciente de la distancia vertical desde la línea de implantación del
cabello hasta el borde inferior de la barbilla. Si, por ejemplo, se trata de ocho
pulgadas, la misma dimensión en la fotografía debe ser de dos pulgadas un
cuarto de la dimensión real.
5. El set de fotografías debe incluir: una fotografía de vista lateral (perfil derecho),
6. Dos fotografías de vista frontal - una con labios en reposo y una en sonrisa. Sin
embargo, hay otros puntos de vista que sugieren que los labios pueden estar
ligeramente en contacto, lo cual también es aceptable para la Junta.
7. Para las fotografías faciales el paciente debe estar en máxima intercuspidación,
labios en reposo. Para la fotografía de perfil el centro de la fotografía estaría 1cm
anterior al tragus y para las fotografías frontales el centro sería aproximadamente
la punta nariz, el plano interpupilar debe estar horizontal al borde inferior del
marco de la fotografía. Para la fotografía de sonrisa se utiliza el mismo formato
adicionando una sonrisa natural social.
8. El método fotográfico utilizado en los registros de iniciales se debe repetir en los
registros de seguimiento y finales.
9. Las áreas de tejidos blandos de interés y de valor diagnóstico deben quedar
registradas en estas fotografías.
10. Las fotos deben ser en fondo blanco, o claro, libre de sombras y distracciones.
11. Se debe contar con iluminación de calidad que revele los contornos faciales.
23
12. Los pabellones auriculares deben estar expuestos con el propósito de tener
mayor orientación.
13. Los ojos deben estar abiertos y mirando al frente. No se permiten anteojos, joyas
o accesorios.
14. Las fotografías deben ser de aproximadamente un cuarto del tamaño natural o
real.
15. El nombre del ortodoncista tratante o Universidad no deben ser visibles si se va a
presentar el caso para evaluación ante la Junta Americana de Ortodoncia (ABO).
16. Si la presentación del caso es en modo de cuadernillo, las fotografías deben
encajar en el formato de montaje o plantilla, y deben se impresas en papel
fotográfico brillante con una etiqueta de identificación de registro de la Junta
Americana de Ortodoncia.
2.1.1.2.2 Requisitos para fotografías clínicas intraorales
Los requisitos mínimos para fotografías intraorales para cada nivel de evaluación ante el
ABO son (26):
Una fotografía de vista frontal de los arcos dentarios en máxima intercuspidación
y a color.
Una fotografía de vista lateral derecha en máxima intercuspidación y a color.
Una de vista lateral izquierda en máxima intercuspidación y a color.
Las fotografías de las vistas oclusales maxilares y mandibulares son obligatorias
en cada serie fotográfica, si el tratamiento se inició a partir del 1 de mayo 2009.
1. Se requieren fotografías intraorales para los registros de las fases inicial,
seguimiento y final. Estas deben estar orientadas teniendo en cuenta el plano
oclusal paralelo al piso.
2. El plano oclusal del paciente debe estar paralelo a la parte superior e inferior
de la montura o de los bordes superior e inferior de la foto.
3. Deben estar libres de distracciones (por ejemplo, retractores de mejillas,
etiquetas y dedos).
4. La iluminación debe revelar los contornos anatómicos con sombras mínimas.
5. Se deben utilizar dos retractores de las mejillas plásticos transparentes.
24
6. Las fotografías deben estar libres de la saliva y/o burbujas.
7. Los dientes y tejidos blandos deben estar limpios.
8. Las fotografías deben ser lo más cercano a una relación 1:1 como sea
posible.
9. Si la presentación del caso es en forma de cuadernillo, las fotos deben
encajar en el formato de montaje y ser impresas en papel fotográfico brillante.
10. Deben ser tomadas con la posición del paciente sentado, los dientes deben
estar en oclusión para las vistas laterales y frontales.
11. Si se toman imágenes con espejo, deben ser mostradas de manera inversa y
posicionadas como si se estuviera viendo directamente al paciente.
En la vista frontal intraoral, se debe observar el plano oclusal horizontal bisectando la
fotografía, con igual proporción a ambos lados de la dentición en los sectores posteriores.
En el caso de las fotografías intraoraes lateral derecha e izquierda, se debe poder
observar anteriormente el incisivo ipsilateral y en la zona posterior se debe observar
como mínimo el primer molar. Además se debe evidenciar toda la encía adherida y el
plano oclusal debe estar paralelo al marco inferior de la fotografía.
Para las fotografías oclusales el rafé medio palatino debe estar centrado, el arco dental
debe mostrarse completamente mostrando los tejidos blandos laterales.
La superficie labial de los incisivos debe ser paralela a la marco inferior de la fotografía
en el caso de la oclusal inferior y paralela con respecto al borde superior de la fotografía
oclusal superior. La línea media debe estar centrada en el recuadro fotográfico.
Según la Junta Americana de Ortodoncia, las ayudas diagnósticas para el reporte de
casos clínicos en ortodoncia deben seguir ciertos lineamientos básicos para que puedan
ser reproducibles y comparables a través del tiempo y así poder hacer seguimiento de
tratamientos; siendo además una herramienta útil para futuros estudios comparativos.
Es por esto que un set completo de ayudas diagnósticas debe solicitarse para cada
aspecto que se desee evaluar en las diferentes fases del tratamiento, Se deben incluir
modelos de estudio de los arcos dentales, fotografías extra e intraorales, trazado
cefalométrico y superposiciones. El nombre del profesional tratante y/o de la Universidad
a la que asiste el paciente debe estar indicado en dichos registros.
25
Todas las ayudas diagnósticas posteriores al tratamiento deben solicitarse dentro de los
12 meses para evaluar los casos en fase de retención.
2.1.1.2.3 Radiografías Periapicales, de Aleta de Mordida,
Panorámica y lateral de cráneo (27)
Según la Junta Americana de Ortodoncia las Radiografías oclusales y panorámicas
deben ser de alta calidad para el diagnóstico en cada nivel de evaluación en la
presentación de reportes de caso para la certificación. Si se presenta una radiografía
panorámica, se recomienda tomar radiografías periapicales los incisivos maxilares,
mandibulares y radiografías de aleta de mordida.
Si se toma una un juego periapical completo y radiografías de aleta de mordida, no se
requiere radiografía panorámica. Radiografías suplementarias, tales como oclusal,
periapicales adicionales o radiografías tangenciales pueden ser incluidas, según sea
necesario en la presentación de un caso.
La información acerca del diagnóstico adecuado se recomienda para casos de asimetría
esquelética.
Todos los registros deben estar orientados correctamente marcando claramente el lado
derecho e izquierdo de la radiografía. El nombre del ortodoncista o la Universidad no
debe ser visible en el caso de presentar los registros para evaluación. Si la presentación
es una carpeta física, las radiografías digitales se deben imprimir en papel fotográfico
brillante y todos los registros físicos deben tener una etiqueta de identificación de registro
de la Junta Americana de Ortodoncia.
En general, todos los registros deben estar debidamente estandarizados, bien orientados
y procesados. Las radiografías no deben evidenciarse sobreexpuestas, y al momento de
la obtención de la misma, el paciente no debe tener joyas ni elementos metálicos en el
área de cabeza y cuello.
Para el caso de las radiografías panorámicas, éstas deben estar debidamente
etiquetadas diferenciando el lado derecho del izquierdo. Los cóndilos, cavidades
26
glenoideas, piso de cavidad nasal , de orbitas y la sínfisis mandibular deben estar
visibles.
Para la obtención de adecuadas imágenes radiográficas laterales de cráneo, se deben
evidenciar completamente, los tejidos blandos del paciente, mostrar la anatomía tanto
como sea posible, especialmente en las zonas de los puntos cefalométricos más
importantes. En cada nivel de evaluación se recomienda que la región occipital esté
visible, que el paciente se encuentre en máxima intercuspidación y la cabeza en posición
natural con el plano horizontal de Frankfort paralelo al piso. Las radiografías Posterior-
anteriores (PA) o sub-mento-vértex pueden ser incluidas cuando sean pertinentes al caso
(27).
2.1.1.2.4. Modelos de estudio de los arcos dentales (28)
Los modelos de estudios con la piedra angular del diagnóstico y la planeación del
tratamiento. Adicionalmente, los modelos de estudios son esenciales para propósitos
didácticos, evaluar progreso de los tratamientos, documentar casos y para investigación.
Los modelos de estudio en yeso son el gold estándar en el diagnóstico y tratamiento en
ortodoncia, sin embargo los modelos digitales han ganado popularidad debido a sus
ventajas sobre los modelos de yeso en cuanto a almacenaje, recuperación y la
posibilidad de compartir información (29).
Los modelos de estudio en yeso deben ser obtenidos de impresiones que se extiendan lo
suficiente dentro del fondo del vestíbulo del paciente para permitir una adecuada
reproducción de toda la anatomía de los tejidos blandos del paciente.
Alteraciones en los modelos de estudio de los arcos dentales al momento de recordarlos
o tallarlos en la parte anatómica debe limitarse solo a la remoción de burbujas y defectos.
La alteraciones en la anatomía dental se considera falsificación de registros. Después de
que los modelos de estudios se han vaciado, estos deben ser lijados y brillados de tal
manera que los detalles de los dientes y tejidos blandos no sean alterados.
27
Las siguientes normas para las medidas de los zocalos solo aplican para modelos de
estudio físcos, no para los digitales; ya que para los últimos no se debe incluir la base
con formaleta para su presentación ante la Junta americana de Ortodoncia (28):
La Junta busca simetría en la base o zócalos de los modelos. Máximo 5 grados
de discrepancia en los ángulos de la base es aceptable.
La oclusión de los modelos de estudio físicos se determina colocando los dos
modelos ocluyendo en maxima intercuspidación sobre una superficie plana.
Los modelos en máxima intercuspidación deben medir desde el borde superior
del zócalo del modelo superior al borde inferior del zócalo del modelo inferior 70
mm.
Con los modelos en máxima intercuspidación vistos de frente, la medida del
zócalo en sentido vertical desde el borde superior hasta donde comienzan los
tejdos blanbos del paciente debe medir 13 mm tanto para el modelo de estudio
del arco dental superior como del arco dental inferior. De tal manera que viendo
los modelos lateralmente, el zócalo en la parte anterior corresponde verticalmente
a 1/3 de la distancia entre el borde superior del zócalo y el borde incisal de los
centrales superiores para el modelo dental superior, y para el caso del modelo de
estudio inferior se aplica lo mismo pero desde el borde inferior del zócalo hasta el
borde incisal de los centrales inferiores. Los 2/3 restantes para ambos modelos de
estudio en sentido vertical corresponderían a los tejidos blandos y dentales del
paciente medidos verticalmente en la parte anterior de cada modelo.
Viendo el modelo de estudio arco dental superior desde su vista oclusal, debe
observarse centrado con respecto al zócalo haciendo coincidir en lo posible la
línea media dental con el vértice anterior del zócalo en el caso que la línea media
dental del paciente se encuentra centrada con la facial clínicamente, de lo
contrario el frenillo labial medio es la referencia para determinar dicha
coordinación. Y los caninos deben estar ubicados aproximadamente en los dos
vértices anteriores a cada lado del vertice central anterior del zócalo. Aunque para
el arco dental inferior se deben cumplir las mismas condiciones, el zócalo de éste
no presenta un vértice anterior si no una forma redondeada que iría de canino a
canino e igualmente el frenillo labial inferior debe hacerse coincidir con la parte
central de dicha media circunferencia.
28
Continuando con la vista oclusal de los modelos de estudio; entre la parte
posterior de la formaleta a nivel de últimos molares y la parte lateral a cada lado
del zocalo, debe haber una superficie plana de 13 mm. Esta medida la debe dictar
la formaleta escogida para los zócalos de los modelos como se indica en la figura
1. Entre dicha superficie plana de 13 mm y la parte posterior de la formaleta se
debe forma un ángulo de 115 grados tanto para el zócalo del modelo de estudo
superior como del inferior.
Figura 1. Dimensiones de modelos de estudio de los arcos dentales
Fuente: Dental Cast Guidelines ABO
2.1.1.2.4.1 Identificación de los modelos de estudio
Cada modelo de estudio dental (maxilar y mandibular) debe ser marcado con una
etiqueta. Los modelos de estudio recortados para la Junta Americana de Ortodoncia
(American Board of Orthodontics) se deben etiquetar en la base al igual que todas las
copias físicas de los registros diagnósticos para presentación de casos con la siguiente
información:
29
Número de identificación del paciente
Número del caso (asignado electrónicamente, dependiendo del ID o el CAT, de
menor a mayor)
Fecha de toma de los registros
Edad del paciente en años incluyendo y el mes más cercano. Por ejemplo, (14 años
7 meses)
Etapa del tratamiento identificado con puntos de colores:
A .Punto Negro (Registros antes del tratamiento)
A1. Punto Azul (Registros intermedios o pre-quirúrgicos)
B. Punto rojo (Registros después del tratamiento)
Un set completo de copias físicas a ser etiquetado o identificado en cada fase del
tratamiento, incluye modelos de estudio, fotografías intra y extra orales y todas
radiografías, con sus trazos cefalómetros, superposiciones y registros periodontales de
ser necesarios. El nombre el especialista tratante o de la facultad de odontología donde
el paciente está recibiendo tratamiento, deben estar visibles.
Para identificar las ayudas diagnosticas en físico, se pueden utilizar etiquetas adhesivas,
no cintas de alto relieve plásticas. Un marcador de color o un punto de color impreso
pueden usarse para la identificación de la fase del tratamiento.
Para la presentación de los modelos de estudio ante la junta Americana de Ortodoncia:
a. Los modelos de estudio deben ser recortados en máxima intercuspidación.
Se debe registrar si hay diferencia significativa entre máxima intercuspidación y
relación céntrica. Preferible obtener un registro de mordida dimensionalmente
estable. Los segundos molares deben estar completamente erupcionados y en su
posición final en los modelos finales después del tratamiento.
b. Los modelos de estudio deben presentarse en articulador ajustable. Se debe
contar con suficientes articuladores para facilitar la observación del examinador,
con un mínimo de un articulador por caso.
c. Los modelos de estudio finales deben ser una reproducción en yeso de los
resultados oclusales y recortados según las especificaciones establecidas por la
Junta Americana de Ortodoncia, y/o montados en un articulador en relación
30
céntrica. No se aceptan modelos estereolitográficos o cualquier otro tipo de
reconstrucciones creadas a partir de formatos digitales.
d. La evaluación de radiografías y modelos de estudio (CRE) (Cast and Radiograph
Evaluation) para establecer la efectividad de tratamientos en ortodoncia se puede
realizar utilizando las herramientas que la Junta Americana de Ortodoncia (ABO)
ha establecido para tal fin, y así determinar la excelencia en oclusión para
obtener la Certificación ABO. Este sistema cuantifica el grado de una adecuada
oclusión posterior al tratamiento de ortodoncia. Bajos (CRE), representan una
buena oclusión. Varios estudios se han utilizado esta herramienta para observar
cambios en el movimiento dental posterior a la fase de remoción de aparatos fijos
de ortodoncia [ (30), (31), (32)].
2.1.1.2.4.2 Modelos de estudio digitales de los arcos dentales
según la Junta Americana de Ortodoncia (33)
A parte de modelos de estudio físicos y para permitir acceso a la certificación ante el
ABO a los profesionales que han incursionado en los formatos digitales de los modelos
de estudio de los arcos dentales, la Junta exige que se presenten de una manera
medible y aceptable en formato DICOM. Por lo cual se aprueban formatos digitales
universales para los modelos iniciales e intermedios, con orientación y construcción
interna, tal como se describe en “ Las Especificaciones para Modelos de Estudio
Digitales en Formato de archivo Universal”.
Instrucciones para presentar los modelos para examen de certificación:
1. Se aceptan modelos digitales pre-quirúrgicos, al igual que intermedios entre las
fases 1 y 2 del tratamiento, previa remoción de todos los aparatos ortodónticos u
ortopédicos.
2. Para exámenes de diagnóstico realizados después de Enero de 2014 y para
tratamientos iniciados en o después de Junio de 2013, se aceptan solamente en
formatos de archivo universal que estén orientados e internamente construidos de
31
acuerdo a las especificaciones del ABO. Las bases o zócalos no deben ser
incluidos a los modelos que se inscriban para el examen después de Enero de
2014.
3. El examinado es responsable de que las medidas de los modelos digitales estén
de acuerdo con las instrucciones para índice de discrepancia (DI) del ABO. Para
medir el DI, los modelos digitales deben estar en escala 1:1 en la orientación
requerida y manipulados en el espacio de 3D.
4. El examinado es responsable de la orientación de los modelos y la precisión de
la representación de las superficies oclusales. Cualquier alteración en la anatomía
de las superficies dentales o de tejidos blandos se considera como falsificación de
los registros de diagnóstico. Si existe una significativa diferencia entre máxima
intercuspidación y relación céntrica, se debe reportar la documentación necesaria.
5. El examinado es responsable por el uso del escáner para obtener los modelos de
estudio que se ajusten a las especificaciones ya mencionadas. El escáner
utilizado y el software debe adherirse a las dichas especificaciones.
6. Cuando se escanean impresiones o modelos de estudio en físico para
convertirlas a formato digital, debe tomarse un registro de mordida en
polivinilxiloxano (PVS) para obtener información más estable en máxima
intercuspidación. Fotografías intraorales de las vistas laterales en oclusión
pueden ayudar al operador para verificar la correcta presentación de la oclusión.
7. Solo el examinado y personal autorizado descargará la versión más reciente de
“La herramienta para conversión de modelos de estudio “ABO Model
Conversion Utility” para plataforma de Windows del sitio web del ABO. Esta
herramienta se emplea para confirmar que los modelos digitales tienen la
construcción interna requerida a través de la validación de la herramienta, para
tener una vista del modelo en escala 1:1 para verificar la adherencia a las
especificaciones y orientación según el ABO y para convertir el modelo digital al
formato de archivo ABO (.abo) aceptable para presentarlo y subirlo al archivo. Si
fuera necesario se pueden utilizar las herramientas de manipulación de modelos
por zoom (aproximación) por debajo de 1mm en una rejilla para realizar las
mediciones del DI.
8. Se deben registrar lo modelos digitales ya convertidos al formato (.abo), por
medio de los Servicios en Línea-Registro Electrónico de Exámenes Clínicos
(Online Services - Clinical Exam Electronic Submission).
32
9. A la fecha no se aceptan modelos post tratamiento o finales en formato digital. La
Junta Americana de Ortodoncia requiere que los modelos de estudio finales sean
una reproducción en yeso de los resultados oclusales, recortados según las
especificaciones y/ montados en un articulador en relación céntrica. No se
aceptan modelos estereolitográficos o cualquier otra reconstrucción en formato
digital para los modelos en esta fase.
2.1.1.2.4.2.1 Especificaciones para modelos de estudio digitales
en formato de Archivo Universal (33)
1. Los modelos de estudio digitales deben estar en uno de los siguientes formatos :
PLY, STL, o OBJ.
2. La topología de la malla debe ser múltiple. Es decir, que cada vértice sea
compartido por un abanico de triángulos que forma un disco completo o un medio
disco.
3. La topología de la malla debe ser estática. Es decir, no debe haber ningún
agujero en el modelo. Dónde los modelos digitales no tienen bases, se permite
máximo de un agujero (que se corresponde con el límite de la superficie ) en la
topología de malla.
4. La topología de malla no debe tener auto- intersecciones. Es decir, un triángulo
no debe " pasar a través de " la cara de otro triángulo.
5. Los modelos digitales iniciales o intermedios deben estar contenidos en un
archivo o dos archivos que incluyan el arco superior y el arco mandibular . Todos
los triángulos en cada arco deben estar conectados el uno al otro . Por ejemplo,
los dientes no pueden ser segmentados en mallas.
6. La malla debe tener un valor genérico de 0, excepto para grandes zonas
retentivas o túneles en los casos en que la impresión de realidad tenga dichas
irregularidades.
7. Los dos arcos dentales deben mostrar la oclusión céntrica del paciente.
8. Se debe mostrar el tejido gingival vestibular en todos los modelos, incluyendo los
que no tienen bases digitales, como se indica a continuación:
a) Un mínimo de 12 mm en la zona incisiva superior, inferior y región canina.
33
b) Un mínimo de 8 mm en la zona de premolares superior e inferior
c) Un mínimo de 6 mm distal a la región del segundo molar. Si es posible,
incluya las tuberosidades y muescas hamulares en el maxilar superior y las
almohadillas retromolares en el maxilar inferior.
9. Las rugas palatinas deben estar presentes en el modelo superior.
10. La resolución de escaneo debe ser de 0,10 milímetros o mayor.
11. La exactitud de escaneo debe ser de 0,20 milímetros o mayor.
12. Todas las coordenadas internas para archivos de modelos digitales deben ser
en milímetros. Esto se puede comprobar al ver las proporciones del modelo bajo
la malla de 1 mm de la Herramienta de Visor.
13. Las bases digitales no deben añadirse a los modelos presentados para su
examen.
14. Los modelos digitales deben orientarse según la Definición Operacional para
Orientación de modelos digitales del ABO (ABO Operational Definition for
Model Orientation)
15. La utilidad de conversión de modelos del ABO (plataforma Windows) verificará
automáticamente si el modelo digital cumple con los anteriores puntos 1 al 5. El
cumplimiento del resto de las especificaciones debe ser verificada mediante
inspección visual con la Herramienta de Visor y/o se debe consultar con la
compañía de software del escáner.
2.1.1.2.4.2.2 Definición Operacional para Orientación de modelos
digitales del ABO (ABO Operational Definition for Digital Model
Orientation) (33)
La orientación de los modelos digitales aquí descrita no representa la orientación del
plano oclusal con la anatomía craneofacial. Es solo una orientación espacial para permitir
mediciones repetibles.
La orientación de los modelos digitales es relativa al sistema de coordenadas mundiales.
La orientación del par de modelos se obtiene partiendo del modelo del maxilar superior.
34
Figura 2. Orientación anterior del modelo maxilar superior
Fuente: ABO Digital models requirements
Cuando el paciente está de pie Z+ se encuentra arriba, X+ es hacia la derecha del
paciente y Y+ es hacia el frente del paciente. (Figura 2)
Figura 3. Orientación mundial del modelo maxilar superior
Fuente: ABO Digital models requirements
El origen mundial está ubicado en las coordenadas (0,0,0) que corresponde al plano
medio sagital (Y-Z) y oclusal (X-Y) en un punto que se encuentra aproximadamente en
medio entre los dientes más anterior y los más posteriores. (Figura 3)
35
Figura 4. Orientación oclusal del modelo maxilar superior
Fuente: ABO Digital models requirements
El plano que corresponde al rafé medio platino se considera en plano me dio sagital y
coincide con el plano mundial Y-Z
El examinado digitalizará dos puntos anatómicos a lo largo del rafé en dirección
anteroposterior: a) posteriormente entre los primeros y segundos molares derechos e
izquierdos y b) anteriormente en las áreas de contacto mesiales de los primeros
premolares. (Figura 4)
Figura 5. Nivelación del plano plano oclusal con el plano mundial X-Y
Fuente: ABO Digital models requirements
Las vistas derecha y frontal del maxilar superior incluyen una línea de referencia
horizontal que se emplea para nivelar el modelo de tal manera que el plano oclusal
coincide con el plano mundial X-Y. Esto se realiza visualmente dejando que las cúspides
del primer, del segundo premolar y del primer molar sean equidistantes verticalmente al
plano oclusal maxilar. Existen algunas consideraciones para los dientes anteriores,
especialmente en situaciones donde la curva de Spee es pronunciada o los premolares o
molares no están completamente erupcionados o pobremente orientados. (Figura 5)
36
Figura 6. Coincidencia del plano oclusal con el plano mundial X-Y
Fuente: ABO Digital models requirements
El plano oclusal (horizontal) va a coincidir con el plano mundial X-Y. Para definir el plano
horizontal, el plano oclusal debe ser calculado basándose en una optimización que es, la
distancia más cercana del punto anatómico de referencia al plano. Se deben digitalizar
las cúspides de los primeros y segundos premolares superiores al igual que las de los
primeros molares superiores bilateralmente (4 puntos de referencia por molar y 2 por
premolar) (Figura 6).
Si un diente no está completamente erupcionado no puede a ser digitalizado. Si los
primeros molares llegaran a estar ausentes, se pueden digitalizar los segundos molares.
Sin un diente se encuentra en una posición atípica y posee suficiente capacidad de
cambiar la orientación del plano horizontal, se debe omitir dicho diente. Dicha
discriminación se debe incluir en el algoritmo del software.
En un estudio realizado por Shastry y Park en 2014 (34) para evaluar el uso de modelos
de estudio digitales en los posgrados de ortodoncia de Estados Unidos y Canadá, se
encontró que el 65% (n=33) de los programas de ortodoncia de Estados Unidos y
Canadá están actualmente usando modelos de estudio en yeso, mientras que el
35%(n=18) de los programas usan modelos digitales en más de la mitad de los casos
ortodónticos tratados en el programa.
Basados en los resultados de dicha encuesta las razones más comunes para el uso de
modelos de estudio digitales fueron: facilidad de almacenamiento y recuperación,
intercambio de información, acceso a nueva tecnología y que se evita el daño o pérdida
de los modelos en yeso. El 44% de los programas reportaron usar modelos digitales por
más de 5 años. El software más utilizado fue OrthoCAD (61%) seguido por e-model
37
(22%). Los modelos en yeso se prefirieron en casos para presentar ante el ABO en un
72% y para casos quirúrgicos en un 56%. El 22% reportó el uso de modelos digitales
para diagnóstico y para tratar todo tipo de casos y en vez de los modelos en yeso.
2.1.1.3 Requisitos para registros diagnósticos en la presentación
de casos ante el ABO
2.1.1.3.1. Requisitos de registros diagnósticos para la presentación de
casos de una sola fase
Debe presentarse un set completo de registros para cada nivel de evaluación.
Antes del tratamiento y posterior al mismo.
2.1.1.3.2 Requisitos de registros diagnósticos para la presentación de casos
de dos fases:
Debe presentarse un set completo de ayudas diagnósticas antes de comenzar la
primera fase del tratamiento (antes de extracciones, si es un caso de extracciones
seriadas)
Nota: El índice de discrepancia se registra utilizando dichos registros.
Un set completo de ayudas diagnósticas, como registros intermedios, tomados
antes de la segunda fase del tratamiento.
Un set completo de ayudas diagnósticas, después de la segunda fase
inmediatamente después de la remoción de los aparatos ortodónticos.
2.1.1.3.3. Requisitos en casos de extracciones seriadas:
Deben ser presentados ya sea como caso de una sola fase o de dos fases. Sin
embargo, para ser considerado como “caso de extracciones” debe reunir los
requisitos ya mencionados para presentación de casos. Así que debe ser
considerado como un caso que comprende dos fases y debe solicitarse un set
completo de ayudas diagnósticas antes de realizar las extracciones.
38
2.1.1.3.4 Requisitos para casos quirúrgicos:
Un set completo de ayudas diagnósticas tomadas antes del inicio del tratamiento.
Un set completo de ayudas diagnósticas, como registros intermedios, tomados
antes de la cirugía.
Un set completo de ayudas diagnósticas tomado posterior al tratamiento.
A continuación se mencionan debido a su similitud con los parámetros establecidos
por la Junta Americana de Ortodoncia (ABO); los requisitos exigidos por otras juntas
de ortodoncia representativas a nivel mundial para la presentación de casos clínicos:
2.1.2. Estándar para registros de diagnósticos según Junta
Europea De Ortodoncistas- European Board of Orthodontists
(EBO)
La Junta Europea de Ortodoncistas se conformó en 1996, con el propósito de fomentar
un estándar en los tratamientos de ortodoncia en toda Europa, con el cual se pudiera
evaluar el desempeño de los ortodoncistas, promoviendo además el mejoramiento de la
profesión y de reconocimiento a los especialistas que hayan demostrado excelencia en
los estándares. Un comité examinador del EBO evalúa los registros para diagnóstico de
los pacientes presentados por ortodoncistas calificados que de acuerdo a los resultados y
a su calificación de alto cumplimiento de estándares obtenidos. De acuerdo a lo anterior
pueden tener el título de miembro de la Junta Europea de Ortodoncistas (EBO) (7).
El estándar se estableció por primera vez por el doctor Herman Duterloo, primer director
de la Junta y desarrolló un examen justo, anónimo y con un alto estándar para evaluar
los tratamientos de ortodoncia. Dicho examen se llevó a cabo por primeara vez en
Valencia en 1997 y desde entonces muchos ortodoncistas en Europa han mostrado de
esta manera la calidad en sus tratamientos (35).
A pesar de las similitudes existentes entre los diferentes exámenes ante las juntas
Americana, Europea, Italiana, Francesa, etc; la europea difiere de las demás en cuanto a
39
ciertos requisitos, organización y métodos de evaluación (36). La Junta Europea es
diferente en el sentido de que es una junta internacional que actúa independientemente
de las barreras nacionales.
La categorías para presentación de casos ante el EBO incluyen: tratamiento temprano de
la maloclusión, maloclusión en adultos, maloclusión clase II división 2, maloclusión clase
II división 1, discrepancia esquelética severa, significativas discrepancias transversales
(37).
En los casos tratamiento temprano de la maloclusión ya sea en una o dos fases de
tratamiento comenzando en dentición primaria o mixta y finalizando en dentición
permanente, se deben tomar registros diagnósticos iniciales. Si es en dos fases, se
deben tomar registros intermedios antes de iniciar la segunda fase del tratamiento. Los
registros finales deben tomarse un año después de haber finalizado el tratamiento. Para
los casos que requieran cirugía ortognática o extenso tratamiento de rehabilitación, se
debe mostrar con registros de progreso, un excelente manejo biomecánico durante el
tratamiento (37).
El EBO promueve la publicación de casos tratados y presentados como reportes de caso
siguiendo los estándares del EBO. Para indicar en la publicación que el comité de la
Junta Europea de Ortodoncia aceptó el caso, se debe solicitar permiso por escrito ante
dicho comité (38).
Con respecto al set de registros diagnósticos exigidos, éstos deben ser lo más cercano a
la anatomía, morfología o patología del paciente, aunque se permiten unos ligeros y
razonables recortes, ampliación o rotación de las imágenes.
Los trazados cefalométricos deben ser en los colores, negro, rojo y verde hechos a mano
sobre acetatos y colocados en una cubierta protectora. Trazos en papel de fondo blanco
no son aceptados; ya que no son útiles para la comparación. Para publicación final si se
acepta la digitalización de los mismos (38).
Para cada caso a presentar ante el EBO se debe incluir (38):
La descripción del diagnóstico de la maloclusión.
40
Fotografías a color faciales e intraorales antes del tratamiento, incluyendo la
descripción morfológica.
Radiografía lateral de cráneo antes del tratamiento, incluyendo los trazos
cefalométricos iniciales.
Radiografías periapicales o panorámica antes del tratamiento y cualquier otra
radiografía o imagen 3D que requiera el caso, con su respectivo análisis.
Explicación del plan de tratamiento y la explicación del mismo, incluyendo las
dificultades presentadas.
Fotografías faciales, intraorales, radiografía lateral de cráneo con trazos
cefalométricos y radiografía panorámica finales al momento de terminado el
tratamiento.
Análisis radiográfico al final del tratamiento.
Descripción de los resultados del tratamiento.
Fotos y radiografía panorámica en fase de retención y posterior a la retención
La radiografía lateral de cráneo y trazos cefalométricos no son mandatorios en las
fases de retención ni post retención.
Descripción de los hallazgos encontrados en la fase de retención y post retención.
Para cada fase del tratamiento el EBO exige todos los registros de diagnóstico básicos,
incluyendo los modelos de estudio, fotografías, radiografías y trazos cefalométricos.
Deben estar marcados con el nombre del paciente, la edad, la fecha en que fueron
tomados y la etapa del tratamiento a la que pertenecen: Inicio en negro, finalización del
tratamiento en rojo, y registros de seguimiento de por lo menos un año después de haber
completado el tratamiento. Si se presentan registros intermedios como en los casos de
tratamiento temprano o pacientes quirúrgicos el código de color será el azul.
En cuanto a las radiografías panorámicas, la Junta Europea de Ortodoncistas resalta que
la posición del paciente es muy importante, debido a que si el plano oclusal se encuentra
7 grados inclinado anteriormente, se puede obtener una imagen curva y en este caso el
plano palatino y el piso de las fosas nasales pueden reflejar una imagen doble sobre los
ápices de los dientes maxilares.
Los cóndilos deben estar completamente visibles al igual que todas las estructuras
maxilares, mandibulares y las cavidades glenoideas. En casos de retrognatismo
41
mandibular severo, inclusive cuando el paciente se le solicita mover la mandíbula hacia
adelante, es posible no poder obtener una imagen adecuada de los dientes
mandibulares, debido a su posición oblicua con respecto al haz de radiación; por lo cual
al establecer las angulaciones mesodistales reales de los dientes, se debe realizar con
mucha precaución (39).
La cabeza del paciente debe estar ubicada con respecto a su plano medio sagital del y la
línea media marcada por la máquina de radiología. En los pacientes con asimetrías se
deben tener en cuenta el eje interpupilar para la determinación de dicho plano medio
sagital. Se deben analizar en conjunto las radiografías panorámica y lateral de cráneo
para determinar la necesidad de radiografías adicionales, como periapicales en la zona
de incisivos cuando se observa distorsión en la radiografía panorámica, u ordenar
exámenes complementarios para analizar áreas anormales en los cóndilos mandibulares.
Las comparaciones de radiografías tomadas en diferentes centros radiográficos por
ejemplo en las fases iniciales y finales, no son tan confiables bajo dichas circunstancias
(40).
Las radiografías laterales de cráneo deben ser tomadas con testigo métrico, el perfil de
tejidos blandos debe ser completamente visible y los dientes deben estar en máxima
intercuspidación, cuidando que los labios se encuentren en reposo. La posición de la
cabeza del paciente debe mantenerse en las diferentes radiografías laterales de cráneo
para evaluar cambios por tratamiento y crecimiento y se debe contar además con ojivas
para los oídos para posicionar la cabeza con respecto al plano horizontal de Frankfort.
Realizar superposiciones de los trazos cefalométricos de base de cráneo, maxilar y
mandibular en el post retención no es mandatorio, pero podría ayudar a la presentación
del caso.
A parte de las radiografías mencionadas y si el caso lo requiere se pueden ordenar
radiografías posteroanterior o de mano izquierda. Pero estas no deben ser consideradas
como radiografías de rutina para todos los pacientes. En casos de severas deformidades
del desarrollo craneofacial las imágenes tridimensionales pueden requerirse.
42
El EBO promueve y recomienda el control estricto de la dosis de radiación. En algunos
países la toma de radiografías se encuentra limitada, por lo cual el hecho de no presentar
algunas radiografías, no afectará la presentación de los casos ante la Junta Europea de
Ortodoncia (40).
La presentación de los modelos de estudio de los arcos dentales siguen los mismos
requisitos establecidos por la Junta Americana de Ortodoncia ABO en cuanto a las
dimensiones y recorte de los mismos. Los casos presentados deben incluir
obligatoriamente modelos de estudio en yeso blanco tipo III y no se aceptan modelos
digitales ni otras reproducciones estereolitográficas (41).
Las fotografías extraorales (frontal, frontal en sonrisa, y de perfil) deben ser a color, con
fondo blanco y sin sombras. La cabeza debe ubicarse con respecto al plano horizontal de
Frankfort y los ojos deben estar abiertos mirando al frente y los labios relajados. Se
deben evitar ojos rojos en las fotografías y el uso de accesorios como anteojos, aretes,
collares, bufandas, etc.
Para las fotos en oclusión de frente y laterales derecha e izquierda, el plano oclusal debe
estar paralelo al piso. No se hacen especificaciones con respecto a las fotografías
intraorales oclusales superior e inferior. (42)
2.1.3. Estándar para registros de diagnósticos según Junta
Brasilera De Ortodoncia Y Ortopedia Facial- The Brazilian Board
of Orthodontics and Facial Orthopedics (BBO)
La Junta Brasilera de Ortodoncia y Ortopedia Facial (BBO) es una institución que certifica
estándares de excelencia clínica en la práctica de ortodoncia. Ante la Junta Brasilera se
presenta un examen estructurado para obtener la certificación como ortodoncista ante la
Junta como símbolo de un alto nivel de calidad en el tratamiento de casos de ortodoncia.
En el año 2000 miembros de un comité especial de la Asociación Brasilera de Ortodoncia
y Ortopedia Facial (ABOR), establecieron contacto y recibieron entrenamiento por la
Junta Americana de Ortodoncia (ABO) para la creación de la Junta Brasilera de
43
Ortodoncia y Ortopedia Facial, la cual fue finalmente fundada en Sao Paulo en
Septiembre de 2002, y similar a lo ocurrido con La junta Americana de Ortodoncia, la
BBO se convirtió en la pionera del cuidado en salud oral en Brasil y modelo ejemplar para
otras especialidades en odontología y medicina (8).
Los candidatos para obtener la certificación del Diplomado de la Junta Brasilera de
Ortodoncia y Ortopedia Facial, son evaluados en las áreas de diagnóstico, tratamiento y
conocimientos acerca de diferentes aspectos del tratamiento ortodóntico. De esta manera
los candidatos tienen la oportunidad de evaluar sus prácticas, resaltando la importancia
de mantener estudios diagnósticos de calidad, control de las mecánicas en el desarrollo
de los tratamientos y de la atención hasta la fase final del tratamiento. Para asegurar
unos profesionales calificados, el profesional diplomado por BBO debe pasar por una
revalidación periódica de la Certificación de Excelencia. Sin embargo, el hecho de estar
certificado por dicha Junta no garantiza ninguna licencia profesional o grado académico.
La certificación ante La Junta Brasilera tiene dos fases (43):
Fase 1: Evaluación de diagnóstico y plan de tratamiento de los casos presentados
ante la Junta Brasilera de Ortodoncia Ortopedia Facial.
Fase 2: Presentación de 10 casos presentados por el candidato.
Los casos presentados deben reunir los siguientes criterios: Maloclusión de Angle clase II
y II tratados sin extracciones y con control de crecimiento, Maloclusión Clase I de Angle
tratado con extracciones de dientes permanentes, Maloclusión Clase III de Angle tratado
con extracciones de dientes permanentes, Maloclusión clase II y III con marcada
discrepancia anteroposterior, Maloclusión con discrepancias transversales y por lo menos
un cuadrante con mordida cruzada, Maloclusión con marcada sobremordida vertical y los
últimos 10 casos de libre elección por el candidato (8).
Con respecto a los registros diagnósticos el BBO exige alta calidad, resaltando la
importancia de identificarlos con letras y colores: Inicio del tratamiento (Negro: A);
Intermedio (Azul: A1, A2); Finalización (Rojo: B); Retención tomados un año después de
finalizado el tratamiento (Verde: C).
Se exigen estudios diagnósticos estandarizados según los requisitos establecidos por
44
BBO, los cuales deben incluir modelos de estudio de los arcos dentales que reproduzcan
adecuadamente los tejidos duros y blandos, fotografías en proporción 1:1 y para las
radiografías, lineamientos específicos establecidos para trazos cefalométricos,
superposiciones, siguiendo las normas internacionales para presentación de casos (8).
Con respecto a los modelos de estudio los ajustes en las superficies dentales deben ser
mínimos, limitados a la remoción de burbujas y pequeñas irregularidades, si se alteran
las estructuras anatómicas el caso sería rechazado. Los modelos de estudio deben ser
pulidos con acabado brillante, conservando los detalles anatómicos y montados en
formaletas en máxima intercuspidación.
La radiografías como panorámicas, lateral de cráneo, y periapicales deben ser de buena
calidad, orientados de manera adecuada y se debe marcar el lado derecho e izquierdo de
las mismas. Las radiografías panorámicas deben exhibir completamente la zona de
incisivos, de lo contrario deben ir acompañadas de radiografías periapicales de estas
áreas (8).
Para radiografías laterales de cráneo deben estar estandarizadas y mostrar claramente el
perfil de tejidos blandos y los puntos anatómicos importantes. En casos de asimetría
importante se debe adjuntar radiografía posteroanterior. Para la presentación de los
casos ante BBO, los nombres de los pacientes deben estar cubiertos y la fecha debe
estar visible.
Las cefalometrías deben ser trazadas a mano sobre un acetato con un marcador de mina
de 0.5. Estos deben contener solamente detalles anatómicos de interés para análisis
clínico y superposiciones cefalométricas. No se aceptan trazos digitales y se requiere
por lo menos tres trazos de superposición: Total o craneofacial para evaluar los cambios
durante el crecimiento o el tratamiento; y parciales maxilar y mandibular para demostrar
los cambios en el maxilar y la mandíbula en sus huesos basales. Las superposiciones
deben ser trazadas a mano de inicio- intermedio, de intermedio- final y de inicio-final y en
casos con estudios diagnósticos post tratamiento se debe comparar inicio- final y post
tratamiento. En casos de cirugía ortognática se deben incluir los trazos pre-quirúrgicos
(8).
45
El set de fotografías básicas extra orales incluyen: una fotografía facial de frente con
labios en reposo y otra en sonrisa y una de perfil con labios en reposo, que según la BBO
deben estar orientadas según el plano horizontal de Frankfort del paciente y el plano
interpupilar debe estar paralelo al suelo. En cuanto a las fotografías intraorales son 5: en
oclusión de frente, vistas lateral izquierda y derecha y dos fotografías oclusales de los
arcos dentales superior e inferior.
El fondo de las fotografías debe ser neutral, preferiblemente blanco con buenas
condiciones de iluminación, revelando los contornos faciales y evitando la formación de
sombras. Los pabellones auriculares deben ser visibles, los ojos abiertos y observando
hacia el frente y se deben remover accesorios como anteojos, joyas, etc. Adicional a las
fotografías faciales cada caso debe incluir al menos 3 fotografías intraorales (vista frontal
en máxima intercuspidación, laterales derecha e izquierda), esta fotografías deben estar
orientadas según el plano oclusal. Las fotos oclusales son consideradas como fotografías
adicionales según la BBO. Las fotografías intraorales deben ser tomadas en proporción
1:1, con dientes libres de placa bacteriana, sangre o saliva, retractores de labios,
adecuada iluminación, completamente libre de sombras, con colores estandarizados y
deben ser tomadas de tal manera que no se observen elementos distractores.
Las imágenes para diagnóstico deben ser de alta resolución, evidenciando
completamente los tejidos duros y blandos de la cavidad oral del paciente y para la
presentación de casos ante el BBO se sugiere que las imágenes sean almacenadas
digitalmente e impresas a color (8).
2.2. Publicación de reportes de caso en revistas científicas de
alto impacto
Con el creciente énfasis de la medicina basada en la evidencia, el reporte de caso puede
parecer tener menor importancia. Sin embargo, la publicación de reportes de caso
plantea una novedad y un potencial mensaje para la práctica clínica. A pesar de haber
diferentes tipos de reportes de caso, la originalidad, las implicaciones clínicas que
presenta y la calidad de los estudios de diagnóstico, constituyen las principales
46
características por las cuales los reportes de casos son evaluados. Un reporte de caso
bien preparado puede enriquecer el conocimiento inclusive aportar al área de la medicina
basada en la evidencia (44).
Las revistas científicas están constantemente incentivando la publicación de reportes de
caso, ya que éstos no son citados frecuentemente en la literatura, lo cual, afecta
negativamente el factor de impacto de las revistas científicas y clínicas (45). Los reportes
de caso representan el más bajo nivel de evidencia [ (46) (47),] sin embrago se puede
estar desestimando su impacto e importancia. Muchas revistas científicas no publican
reportes de caso por múltiples razones. Los abusos de autorías en el pasado culminaron
en la desaparición de los casos en algunas revistas. Otras revistas ya no publican casos
debido al bajo nivel de aplicación general a la práctica basada en la evidencia, debido a
que los informes de casos tienen ciertas limitaciones inherentes [(42), (48)], y algunos
casos aportaban muy poco en el área del conocimiento científico. Otros factores incluyen,
el limitado espacio dentro de las revistas para estudios experimentales y los índices de
citaciones de los reportes de caso son mínimas por lo cual su reducido efecto en el factor
de impacto de las revistas científicas [ (49), (50), (51)].
A pesar de estos obstáculos, los reportes de caso son importantes en el avance de la
medicina, proporcionando un mecanismo para compartir nuevos descubrimientos y
observaciones de ocurrencia inusual. Pueden ser una herramienta muy valiosa tanto
para el escritor como para el lector. Sirven tanto para propósitos científicos como para
educativos, lo cual fue ilustrado por Neely y cols (52) en 2008, con el ejemplo histórico
que ha influenciado el entendimiento del tratamiento de enfermedades (el caso del
descubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming en 1928). Fleming encontró por
accidente que una placa de cultivo de Staphylococcus aureus contaminada con hongos,
presentaba un área adyacente clara con colonias de S. aureus normales a gran distancia
del hongo. En vez de descartarla la investigó y publicó sus observaciones e
investigaciones posteriores sobre éste fenómeno al año siguiente (53). Inicialmente se
prestó poca atención a esta observación de caso y no fue sino hasta 1941 que grandes
cantidades de penicilina fueron comercialmente producidas.
La Asociación Americana de Medicina reimprimió 51 artículos de la Revista de la
Asociación Americana de Medicina que cambiaron significativamente la ciencia y la
47
práctica en medicina durante los últimos 150 años de existencia de la organización. De
manera interesante 5 de dichos artículos fueron reportes de caso (54).
.
El valor de los reportes de caso radica en que son una herramienta básica para la clínica,
son el primer paso en investigación definitiva y son fundamentales para la educación en
medicina y otras áreas de la salud (52).
Cada revista científica tiene criterios independientes para la publicación de reportes de
caso, que desde el punto de vista práctico serían suficientes para su publicación. Sin
embargo los criterios para un reporte de caso valioso son más subjetivos. Numerosos
artículos y libros se han enfocado en cómo escribir un reporte de caso [ (55), (56)].
Ramulu y cols (57), describen una herramienta para medir el valor de un reporte de caso
teniendo en cuenta lo siguiente:
Titulo apropiado para el caso.
Importancia de variación, asociación con eventos inesperados, casos únicos,
(posterior a la búsqueda en Medline).
Información crítica de historia clínica para confirmar el diagnóstico y encaminar
las opciones de tratamiento.
Adecuadas imágenes, fotografías, resultados de laboratorios para confirmar
diagnóstico y planes de tratamiento.
Adecuada estructura de redacción, teniendo en cuenta las diferentes secciones
que deben incluir artículos para reportes de caso.
Adecuada revisión de la literatura (extensa y exhaustiva búsqueda pero solo de
las referencias clave para dicho reporte).
2.2.1. Tipos de reporte de caso
Ya que los reportes de caso son educativos y relevantes para la práctica clínica, hay tres
tipos de reporte de caso para publicación (49):
Reportes de caso de diagnóstico o resultados: Describen y discuten el
diagnóstico o métodos analíticos utilizados para evaluar el paciente. Presentan
48
diagnósticos inusuales, confusos o difíciles de comprender, pero usualmente no
discuten el tratamiento.
Reportes de manejo o tratamiento: Describen y discuten el manejo integral del
paciente, incluyendo cómo el paciente es evaluado y manejado, proporcionando
al lector un profundo entendimiento del caso.
Reportes educativos: son utilizados para proporcionar estrategias actuales en la
práctica mientras se provee una breve revisión de la literatura. Mientras el caso
utilizado para la experiencia educativa puede no ser nuevo, la manera en que el
artículo es escrito podría aportar una nueva perspectiva del tópico en estudio.
Muchas revistas utilizan reportes de caso como medio para educación continuada
de tal manera, que dichos casos deben ser clínicamente relevantes.
Definir el mensaje educativo y escoger la audiencia adecuada a la que va orientado el
reporte de caso, son pasos vitales en el proceso de escritura de éste tipo de
publicaciones. Usualmente un reporte de caso bien estructurado consta de un resumen,
una introducción, una descripción del caso apoyado de imágenes diagnósticas y de una
discusión completa (44).
Todos los reportes de caso deben incluir estudios de diagnósticos iniciales, finales y por
lo menos un año posterior al tratamiento. Los registros de evolución del tratamiento
deben ilustrar los efectos particulares del tratamiento, nuevo manejo o aparato a
implementar.
2.3. Factor de impacto de revistas de ortodoncia y cirugía
maxilofacial
Recientes avances en ortodoncia y en la aplicación de técnicas y procedimientos
utilizados en la amplia área de investigación biomédica, han resultado en un notable
incremento de investigación en ortodoncia. Esto se refleja en el mayor número
publicaciones de revistas nacionales e internacionales relacionadas con ortodoncia (58).
El creciente número de revistas de ortodoncia a nivel mundial implica un gran interés de
organizaciones especializadas y publicadores en dicha área, sin embargo, la
49
disponibilidad de muchas revistas de ortodoncia plantea una pregunta sobre el valor
científico y la importancia del contenido de cada una de estas revistas. Las publicaciones
generadas a partir de estos materiales de información están relacionadas con parámetros
que caracterizan revistas altamente reconocidas, incluyendo la reputación de los
editores, grupos editoriales y el prestigio de los evaluadores de las juntas, el público en
general y el tamaño de circulación de las ediciones.[ (59), (60)]
Establecer unos criterios que puedan facilitar una evaluación confiable del mérito de cada
revista científica, ha provocado importantes discusiones en la comunidad dedicada a la
investigación. La influencia de una revista científica puede ser definida de varias
maneras; como son: su prestigio, el cual puede verse reflejado en la cantidad de veces
que ha sido mencionada o citada y que se mide por el Factor de Impacto, que por sus
siglas en ingles se denomina (IF-Impact Factor) y su reconocimiento que está
determinado por la circulación de las ediciones [ (61), (62)].
Los contenidos de las revistas científicas se han evaluado según su solidez y liderazgo
en número de lectores por casi 80 años a través de formas, en su mayoría, no
estandarizadas y altamente subjetivas por medio de índices y escalas. El primer reporte
sobre una categorización fue publicado en el Instituto de Información Científica por
Garfield y Sher en 1963 (63).
El IF fue introducido en 1970 y desde entonces esta categorización ha sido emitida
anualmente. Las cifras actuales incluyen casi 8000 revistas citando 12´000.000
referencias por año. Estas categorías representan el impacto de una revista en su área
del conocimiento y permite comparación entre campos científicos, por ejemplo entre
odontología e ingeniería o ciencias biológicas. En general la mayoría de los factores de
impacto van de un rango de 0.500 a 3.000, aunque se pueden encontrar cifras de 40. Los
bajos valores de algunas revistas han hecho que sea necesario agregar tres dígitos a los
informes. Por lo tanto no es raro encontrar más de 100 revistas clasificadas dentro del
intervalo de 0.050. (64)
El IF es un valor que estima la frecuencia con la que un artículo en una revista específica
es citado en un período específico de tiempo. Se calcula dividiendo el número de citas de
una revista (incluyendo autocitas) en un periodo de 1 o 2 años por el número de artículos
publicados en esa revista durante el mismo período.
50
La mayoría de las revistas clínicas, con alto grado de circulación entre los clínicos, han
obtenido bajos puntajes de IF, ya que muchos investigadores no desean publicar en
dichas revistas por razones de prestigio, ya que éstas revistas ofrecen solamente
material relacionado con la clínica. Teniendo en cuenta éste contexto, la investigación
contemporánea en ortodoncia se ha venido caracterizando por una amplia colaboración
entre investigadores de las áreas de ortodoncia, científicos asociados de ciencias
biomédicas y de ingeniería; con lo cual se explica el incremento de publicaciones
conjuntas en la literatura de ortodoncia y propuestas de financiación para
investigaciones. De la misma manera se ha puesto más énfasis en artículos de
investigación más que en informes de casos clínicos y otro tipo de ensayos, que eran
mucho más frecuentes hace tres décadas (64) .
En 2006 Kanavakis y cols (64) realizaron un estudio donde analizaron 3004 artículos y
sus características de autoría en tres revistas de ortodoncia con alto factor de impacto -
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics (AJODO), Angle
Orthodontist (AO) y European Journal of Orthodontics (EJO)- durante en 2 intervalos de
tiempo de 5 años cada uno (1993-1997 y 1998-2002), y evaluaron los cambios con
respecto a su contenido durante dichos periodos de tiempo. Se encontraron diferencias
significativas con respecto al componente de investigación de los artículos (mayor para
EJO) y de reportes de caso (mayor para AJODO Y AO). Durante el segundo periodo de
tiempo se observó mayor cantidad de afiliaciones de los autores y de documentos con
múltiples autoría. Las contribuciones de artículos de Estados Unidos y Canadá fueron
más altas para AJODO y para AO que para el EJO. Lo mismo se observó en artículos de
Europa que conforman más del 70 % del contenido del EJO. Hubo un incremento en las
publicaciones del Este de Asia y Oceanía en el segundo intervalo de tiempo.
El Instituto para Información Científica (Institute for Scientific Information) ISI, fundado por
Eugene Garfield en 1960, fue adquirido por Thomson Scientific and Healthcare en 1992
que actualmente se denomina, Thompson ISI. El ISI publica anualmente la Revista de
Informes de Citación (Journal Citation Reports), el cual presenta un listado de factores de
impacto para cada revista en las diferentes áreas del conocimiento.
51
Compañías como Citefactor proporcionan acceso a Revistas de Acceso Abierto de
calidad controlada a través de su página web. El directorio indexado de revistas
pretende ser global y abarcar todas las revistas científicas y académicas de acceso
abierto que poseen un sistema de calidad controlado y no se limita a idiomas particulares
o áreas temáticas específicas. En esta base de datos se puede consultar el factor de
impacto de 12381 revistas indexadas.
Para que una revista ingrese a dicho directorio se calcula su factor de impacto teniendo
en cuenta 4 factores importantes:
Calidad de la publicación
Calidad de los manuscritos
Calidad de la presentación
Calidad de la editorial
A continuación se describen los factores de impacto a través de los años de las revistas
de ortodoncia y cirugía maxilofacial indexadas en Estados Unidos, Europa, Asia y
América Latina:
Tabla1. Factor de impacto de revistas de ortodoncia y cirugía maxilofacial
Revista 2013/201
4
2012
2011
2010
2009
2008
American Journal Of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics
1.997 1.458
1.381 1.354
1.327 1.442
European Journal of Orthodontics
1.390 1.078 0.893 0.932 0.975 1.015
Angle Orthodontist 1.277 1.184 1.207 1 0.937 1.166 Journal of Clinical
Orthodontics
Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery
(European Association for Cranio-Maxillofacial
Surgery)
2.597 1.61 1.643 1.54 1.252 1.36
Journal of Plastic Reconstructive And Aesthetic Surgery
1.47 1.439 1.494 1.66 1.508 1.235
International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery
1.359 1.521 1.506 1.302 1.444 1.487
52
British Journal of Oral &
Maxillofacial Surgery
1.133 2.717 1.95 1.89 1.327 0.787
Journal of Oral And Maxillofacial Surgery
1.28 1.333 1.64 1.5 1.58 1.241
Dental Press Journal of Orthodontics
0.0620
0.1453
-
-
-
-
Asian Pacific Orthodontic Society
- - - - - -
Korean Journal of Orthodontics
0.370 0.537 0.662 - - -
Fuente: Citefactor y Thompson ISI
2.4 Requisitos para publicación de reportes de caso en
revistas indexadas de alto impacto
2.4.1 American Journal Of Orthodontics And Dentofacial Orthopedics (AJODO)
La revista Americana de ortodoncia y Ortopedia Dentofacial (AJODO) es una publicación
oficial de la Asociación Americana de Ortodoncistas, la Junta Americana de Ortodoncia
(ABO) y el Colegio de Diplomados de la Junta Americana de Ortodoncia y celebra
actualmente 100 años desde su primera publicación. Es de emisión mensual y sus
artículos evalúan todas las fases del tratamiento ortodóntico, ilustrando por medio de
tablas, fotografías a color y datos estadísticos exitosos procedimientos diagnósticos,
técnicas de imagenología, materiales como brackets y arcos de alambre, casos clínicos
de extracciones e impactaciones dentales, cirugía ortognática, desordenes
temporomandibulares, aparatos funcionales y tratamiento en adultos (65).
De acuerdo con el reporte de citación de revistas publicado por Thomson Reuters,
AJODO tiene la más alta calificación en ortodoncia por su número de citaciones y factor
de impacto. En los pasados 5 años ocupó el sexto puesto de 74 titulos en las categorías
de odontología, cirugía oral y medicina (65).
Para la revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial (American Journal of
Orthopedics and Dentofacial Orthopedics- AJODO), los reportes de caso son de gran
53
importancia para la práctica en ortodoncia, ya que proporcionan un foro para la
presentación y discusión de situaciones clínicas inusuales y complejas (66).
Para que los autores presenten las ayudas diagnósticas de sus reportes de caso de
manera adecuada y los lectores puedan observar los detalles más relevantes, los
reportes de caso deben seguir un formato específico.
Durante el proceso de revisión de cada reporte de caso, cada una de las secciones del
manuscrito es evaluado para determinar si está completo y comunica al lector la
información de manera adecuada.
Las secciones que debe tener un reporte de caso a ser publicado en AJODO son (66):
Introducción: 1-2 párrafos, no más extensa de una página a doble espacio. Debe
referirse brevemente a literatura que ha discutido previamente el tema del reporte
de caso, comenzar con una descripción general del problema ilustrado por el
reporte de caso y terminar con una frase que lleve al lector a una descripción
específica de los ayudas diagnosticas del paciente.
Diagnóstico y Etiología: El autor debe resumir los hallazgos diagnósticos tanto
esqueléticos como dentales. Es importante hacer énfasis en los factores
anormales y no ahondar en los hallazgos normales. En esta sección se debe
mencionar edad del paciente, clasificación de la maloclusión, problemas dentales
inusuales específicos, factores hereditarios, complicaciones periodontales y
restaurativas, etiología de la maloclusión y otros factores que puedan influenciar
el plan de tratamiento. Se deben referir medidas cefalométricas específicas de ser
necesario y referir al lector a figuras específicas que contengan:
Radiografías lateral de cráneo, panorámica u otras radiografías intraorales
iniciales necesarias.
Fotografías intraorales
Fotografías faciales
Fotografías de los modelos de estudio de los arcos dentales.
Objetivos del tratamiento: Se deben referir al maxilar, la mandíbula, la dentición
maxilar y mandibular, oclusión y estética facial. Los objetivos deben incluir metas
para corregir problemas en los planos, transversales, verticales, anterior y
posterior o de espacios si es necesario.
Alternativas de tratamiento: El autor debe mencionar las posibles opciones de
tratamiento para poder cumplir con los objetivos propuestos y describir
54
brevemente las ventajas y desventajas de cada una de las alternativas.
Usualmente la opción con menos desventajas es la de elección por el autor para
tratar los problemas del paciente.
Progreso del tratamiento: Descripción paso a paso del proceso del tratamiento
para el paciente, enfocándose en los problemas específicos a tratar en el
paciente. El autor debe incluir los tipos de aparatos empleados, duración del
tratamiento, mencionar si hubo manejo por otras especialidades y decisiones
especiales que se hayan hecho durante el curso del tratamiento.
Resultados del tratamiento: Se deben describir los resultados del tratamiento y
deben corresponder a los objetivos propuestos y ser presentados en la misma
secuencia (Maxilar, mandíbula, dentición maxilar y mandibular, oclusión y estética
facial). El autor debe identificar resultados esperados e inesperados y como éstos
afectan los resultados generales del tratamiento.
Discusión: Para poder publicar en AJODO la discusión debe ser una parte
integral del manuscrito, se deben discutir los problemas específicos que hacen el
reporte de caso único, como está relacionado con las decisiones que se tomaron
por parte del autor y finalmente como el tratamiento está relacionado con la
literatura publicada al respecto, la discusión debe contener referencias de la
literatura y debe estar enfocada en cuatro o cinco puntos que hacen este reporte
de caso o tratamiento único. Debe tener de 2 a 3 páginas a doble espacio de
extensión.
Resumen y conclusiones: Debe ser la sección más corta del reporte de caso.
Debe consistir en un párrafo que resuma los puntos alcanzados más importantes
en el plan de tratamiento del paciente.
Referencias: Citar las referencias mencionadas en la introducción y la discusión.
Las ayudas diagnósticas que se deben incluir para reportes de caso en esta revista, tanto
para el pre como el post tratamiento son (66):
Fotos faciales
Fotos intraorales
Radiografías
Trazos cefalométricos
Fotografías de los modelos de estudios dentales
Es posible que se pregunte por los modelos de estudio del paciente en físico para
55
que puedan ser fotografiados en un formato estándar.
La Revista Americana de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial sigue los
lineamientos establecidos por la Junta Americana de Ortodoncia (ABO) para la
presentación de reportes de caso con respecto a los estudios de diagnósticos
requeridos.
La evaluación de los reportes de caso en la Revista Americana de Ortodoncia y
Ortopedia Dentofacial se basa en 5 áreas que son calificadas según su importancia y
relevancia (66):
1. Reporte de caso único: AJODO le otorga una gran prioridad de publicación a los
casos que exhiban características esqueléticas, dentales o problemas oclusales
únicas.
2. Registros para diagnóstico completos: Rara vez AJODO publica casos que no
presenten los estudios de diagnóstico completo mencionados anteriormente. Las
fotografías de progreso que ilustren aspectos únicos y específicos del tratamiento,
se permiten, siempre y cuando cumplan con las condiciones de calidad y
resolución de imagen exigidos. Esta área es la que ocupa el primer puesto en
relevancia en la calificación.
3. Calidad de los registros diagnósticos (fotografías, radiografías y modelos de
estudio dentales): es de alta prioridad para AJODO y reflejan la calidad del trabajo
del autor o clínico.
4. Calidad del tratamiento desarrollado: AJODO es consciente de que casos únicos
requieren planes de tratamiento únicos y que conseguir resultados ideales es
imposible en algunos casos. Sin embargo, conseguir resultados ideales no es
mandatorio. La calidad del tratamiento tiene el segundo puesto en relevancia en
la calificación.
5. Calidad del manuscrito: Se evaluará que incluya las secciones específicas
requeridas para reportes de caso.
2.4.2. European Journal Of Orthodontics (EJO)
La Revista Europea de Ortodoncia (European Journal of Orthodonctics- EJO) es una de
las publicaciones líderes en ésta área, publica artículos científicos relacionados con
todas las áreas de la ortodoncia incluyendo crecimiento y desarrollo. Proporciona un foro
56
para los ortodoncistas de Europa y otras partes del mundo. Los artículos clínicos cubren
todas las técnicas así como diferentes enfoques en planes de tratamiento.
Las publicaciones de investigación son de vital importancia para el clínico y amplía las
bases científicas de la ortodoncia. Razón por la cual el énfasis de este revista es en
artículos de investigación, debido a que dichas publicaciones aumentan el factor de
impacto de la revista y la cantidad de lectores (67).
Los documentos que son aceptados para publicación en esta revista son:
Revisiones sistemáticas y meta-análisis
Ensayos controlados aleatorizados
Ensayos clínicos registrados
Actualmente no se están aceptando reportes de casos.
Los reportes de caso encontrados en la literatura para esta revista son antes del año
2006 y están relacionados con casos sindrómicos en los que no se sigue un estándar
para los registros de diagnósticos, algunas imágenes como fotografías faciales e
intraorales están publicadas en blanco y negro [ (68), (69), (70)]. No se encontraron
publicaciones recientes de reporte de caso para esta revista.
2.4.3. Angle Orthodontist
La revista Angle de Ortodoncia es una publicación oficial de la Sociedad de Ortodoncia
de Edward H. Angle. Es de publicación bimensual (Enero, Marzo, Mayo, Julio,
Septiembre y Noviembre) de la Fundación de Educación e Investigación de EH Angle.
Esta revista fue establecida por dicha sociedad en 1930 en memoria del Dr. Angle. Por
17 años fue la única publicación dedicada exclusivamente a ortodoncia. La actual revista
de la Asociación Americana de Ortodoncia y Cirugía Oral (American Association of
Orthodontists and Oral Surgery) hasta 1948 fue el órgano oficial para ambas
especialidades (71).
Como publicación científica la revista Angle Orthodontist es importante. La Fundación de
Educación e Investigación de E.H Angle promueve la publicación de artículos
concernientes al complejo dental y craneofacial, investigaciones originales, revisiones
sistemáticas, reportes de caso, editoriales invitadas y cartas al editor.
57
Para la publicación de artículos en Angle Orthodontist se exige el esquema general para
publicación de artículos científicos (Titulo, Resumen (250 palabras), Cuerpo del
documento (no más 3500 palabras): Introducción, Materiales y Métodos, Discusión y
Conclusión) (72).
La Revista Angle Orthodontist publica solo un pequeño número de reportes de caso, y
debido a que son muy pocos y variados, se le da al autor la libertad de presentar los
estudios diagnósticos que mejor representen la información del reporte de caso siguiendo
los criterios que exige la Junta Americana de Ortodoncia (ABO) en lo posible. Sin
embrago no son tan rigurosos con este aspecto.
Sin embargo en la guía de instrucciones para autores se establecen los siguientes
requisitos mínimos para presentación de fotografías e imágenes en cuanto a sus
características de resolución y formato (72):
Formato TIFF o EPS. Todas las imágenes deben estar en 300 dpi en el tamaño final
en que va a ser publicada.
No se aceptan imágenes contenidas en archivos Word o PowerPoint, Corel Draw o
Harvard Graphics ya que no tienen suficiente resolución para publicación. Hay un
costo extra para los autores por la presentación de fotografías a color. Si se tienen
imágenes en 3D se debe enviar la versión 3D de dicha imagen como archivo u.3D en
formato Pdf y estará disponible para los lectores de la revista en su versión online.
En la revisión de la literatura se observan en los reportes de caso publicados por la
Revista Angle Orthodontist, los siguientes estudios diagnósticos: fotografías faciales
frontales con y sin sonrisa, de perfil derecho, no necesariamente con fondo blanco (73).
Las fotografías intraorales incluyen las 5 vistas en oclusión. Frontal, lateral derecha e
izquierda, y oclusales superior e inferior.
En cuanto a las radiografías las anexadas se encuentran: panorámica, perfil y postero-
anterior si el reporte de caso es referente a asimetría facial (73).
No hay una tendencia común en esta revista para la presentación de las fotografías de
modelos de estudio; aunque hay reportes de caso más antiguos de 1994, por ejemplo
que si siguen un patrón de estándar para publicación de reportes de caso (74).
58
2.4.4. Journal Of Clinical Orthodontics (JCO)
La revista de Ortodoncia Clínica (Journal of Clinical Orthodontics- JCO) es una
publicación profesional revisada por pares, publicada mensualmente en Estados Unidos.
Sus oficinas se encuentran en Boulder, Colorado. El JCI comenzó sus publicaciones en
1967 con el nombre de Journal of Practical Orthodontics (Revista de Ortodoncia
Práctica), cambiando a su actual nombre en 1970. JCO se enfoca en los aspectos
prácticos de las técnicas, tratamientos de ortodoncia y administración de la práctica
diaria (75).
En la guía para los autores a publicar artículos en JCO (76) se establecen los siguientes
requisitos para publicación de reportes de caso:
El número de autores de los artículos es limitado. Cada autor debe contribuir
sustancialmente en el plan de tratamiento y redacción del documento.
Para la evaluación del artículo JCO utiliza un sistema de revisión por pares doble
ciego.
Esta revista solicita enviar las imágenes numeradas, de mediana calidad en formato
Word, PDF o Power Point para la fase inicial de revisión. No se requieren en esta
fase imágenes individuales de alta resolución, por lo cual éstas deben ser
suficientemente grandes y claras.
Posterior a la aprobación del artículo se solicitarán imágenes de alta resolución
digitales para ser enviadas a las oficinas de JCO, tablas en Word preferiblemente o
un libro separado de Excel. Las tablas no deben ser figuras.
Los formatos exigidos para las fotografías son:
Para fotografías y radiografías se exige formato TIFF o de más alta calidad, de
por lo menos 300 dpi de impresión o mayor. No se acepta recorte cercano de las
imágenes ni cambio de tamaño en la edición.
59
Orientar las fotos intraorales tomadas con espejos antes de enviarlas. Las fotos
enviadas deben ser en lo posible lo más cercanas a su forma original.
Idealmente un reporte de caso debe incluir fotos de:
Pre- tratamiento
Finalización del tratamiento
Por lo menos al año posterior al tratamiento
Los registros diagnósticos durante el tratamiento deben anexarse para
ilustrar el progreso de los efectos de un tratamiento particular, si el artículo
es para introducir un nuevo dispositivo o tratamiento particular.
En cada fase los estudios diagnósticos deben ser de alta calidad y resolución.
Se deben seguir los lineamientos establecidos por la Junta Americana de
Ortodoncia (ABO) para la presentación de reportes de caso con respecto a los
estudios diagnósticos exigidos.
Fotos faciales: Perfil derecho, frontal sin sonreír y frontal en sonrisa.
Fotos intraorales: Vistas oclusales superior e inferior, en oclusión céntrica de las
vistas lateral derecha e izquierda.
Fotos de los modelos de estudio en tres o 5 vistas
Radiografías laterales de cráneo al inicio y al final del tratamiento con los puntos
anatómicos claramente visibles.
Superposición de trazos cefalométricos de pre y post-tratamiento, con
superposiciones regionales de ser necesarias para mostrar movimientos
específicos.
Radiografías panorámicas pre y post-tratamiento.
Cada mes el JCO recibe un gran número de reportes de caso para publicación. Así como
sucede en el ABO (Junta Americana de Ortodoncia), muchos artículos son rechazados
debido a unos estudios diagnósticos inadecuados. Los estándares del JCO tanto para
fotos análogas como para las digitales son muy claros como se mencionaron
anteriormente en la Guía para los Autores. Sin embargo en dicha guía no se especifica
con respecto al número de ilustraciones. Muchos autores anexan fotos de tratamientos
que son técnicamente adecuados en calidad pero no en cantidad. Sucede en ocasiones,
que el editor recibe un documento bien escrito, que contiene información que
beneficiaría a los lectores, pero debe ser rechazado porque el autor no registró
suficientes estudios diagnósticos durante el tratamiento mostrando la efectividad paso a
60
paso del aditamento, aparato o tratamiento a probar su efectividad o, al final del
tratamiento para mostrar un caso clínico bien finalizado (1).
2.4.5. International Journal of Orthodontics (IJO)
La Revista Internacional de Ortodoncia (International Journal of Orthodontics- IJO) es una
revista clínica trimestral, publicada por la Asociación Internacional de Ortodoncia (IAO), la
cual fue establecida en Estados Unidos desde 1961. Sus publicaciones han sido
constantes desde 2002 y es sucesora de la Revista de Ortodoncia General (Journal of
General Orthodontics)
La IJO presenta artículos originales científicos y clínicos en ortodoncia, sugerencias
prácticas y consejos de administración. El propósito de la IJO es servir como herramienta
educativa, así como presentar planes de tratamiento innovadores (77).
Para la publicación de reportes de caso, éstos se deben inscribir a través de su página
web en idioma inglés y adjuntar la copia del manuscrito en el idioma de origen en el caso
en que sea diferente a inglés. El manuscrito debe ser original y para su publicación
exclusivamente en IJO.
Debe incluir las secciones que usualmente se solicitan en la mayoría de las revistas para
publicación de artículos (78):
Resumen. No mayor de 50 palabras
Palabras clave
Cuerpo del manuscrito: No mayor de 15 páginas a doble espacio, excluyendo figuras
e ilustraciones.
Numeración dental: Debe ser numeración internacional (Numeración de estados
unidos puede ser agregada y colocada entre paréntesis).
Imágenes: Deben ser anexadas de manera separada al manuscrito electrónicamente.
Las imágenes de alta calidad deben ser presentadas en uno de los siguientes
formatos: TIFF, EPS o, jpg con resolución de mínimo 300 dpi. Las imágenes no
deben estar incluidas en programas como Word o Power Point y los nombres de
dichas imágenes deben coincidir con el manuscrito de referencia. No se deben
61
anexar más de 16 fotografías, figuras e ilustraciones.
Se deben seguir los lineamientos establecidos por la Junta Americana de Ortodoncia
(ABO) para la presentación de reportes de caso con respecto a los estudios
diagnósticos exigidos.
Todas las imágenes deben tener un nombre y ser claramente referenciado el sitio
exacto en que irían en el manuscrito.
Las radiografías deben ser de excelente calidad.
Referencias: Se deben incluir las referencias y el autor es responsable por la
veracidad de las mismas. Los manuscritos que no presenten referencias serán
retornados al autor.
Con respecto al proceso de revisión en el IJO está a cargo de inicialmente del editor,
si el autor falla en los lineamientos establecidos por la guía para los autores, el
documento de devolverá para revisión y corrección. Posteriormente el artículo se
somete a un proceso de revisión anónimo de pares competentes, dicha revisión
tomará hasta 8 semanas para ser completada.
La decisión final la toma el editor, una vez revisadas las críticas, comentarios se
determina si el artículo es aceptado con una revisión menor, se devuelve para
verificación y se puede presentar nuevamente o se rechaza.
2.4.6. Journal Of Orthodontics (JO)
La Revista de Ortodoncia - Journal of Orthodontics,(JO) es una publicación de la
Sociedad Británica de Ortodoncia, su anterior nombre fue British Journal of
Orthodontics (BOS) (Revista Británica de Ortodoncia) y se encuentra afiliada con la
Sociedad Irlandesa de Ortodoncia- Orthodontic Society of Ireland (OSI).
La Revista de Ortodoncia (Journal of Orthodontics) es de circulación internacional,
publica artículos de alta calidad de todo el mundo, artículos basados en la evidencia,
clínicamente orientados o clínicamente relevantes en investigación que aporten al
área de ortodoncia. Acepta particularmente, reportes investigaciones prospectivas de
diferentes métodos de tratamiento y técnicas, pero también revisiones sistemáticas,
meta-análisis y estudios que estimulen el interés en nuevos avances. Regularmente
incluye artículos originales en tópicos clínicos relevantes, reportes de caso, revisiones
62
de la literatura, editoriales, revisiones de libros, correspondencia y otros temas de
interés para la comunidad de ortodoncia (79).
Su categoría en las revistas de ortodoncia es 6/17 (Q2). Donde Q1 es el más alto
cuartil y Q4 es el más bajo.
Para la presentación de artículos no científicos, La Revista de Ortodoncia exige la
siguiente estructura (80): Titulo, Resumen (250 palabras), palabras claves, cuerpo del
escrito (no mayor de 3.500 palabras desde la Introducción (2-3 párrafos) hasta el final
de las Conclusiones). El cuerpo del escrito se debe incluir la descripción del
procedimiento o caso clínico, no debe exceder los 6 párrafos y debe ir soportado con
fotografías e imágenes relacionadas y relevantes.
Los reportes de caso deben ser presentados bajo los siguientes items:
Historia
Evaluación (Evaluación extra oral, Intraoral, Radiográfica y etiología)
Tratamiento (Objetivos del tratamiento, plan de tratamiento y base lógica,
evolución del tratamiento)
Resumen
Algunos casos clínicos muestran diferentes condiciones a tener en cuenta por lo cual,
pueden requerir diferente estructura, para los cuales se permite cierta flexibilidad.
Se deben tener en cuenta las convenciones y nomenclatura dental universal Sistema
Zsigmondy/Palmer (por ejemplo, UL8, ULQ, etc) y se deben anexar superposiciones
cefalométricas:
En negro para los trazos iniciales
Azul para la fase intermedia
Rojo posterior al tratamiento
Las dimensiones de los arcos utilizados durante el tratamiento debe ser dado en
pulgadas, la palabra pulgada debe estar escrita completamente y sin abreviaciones (por
ejemplo, 0.019 x 0,025-inch). Los números deben escribirse en letras cuando se utilizan
al inicio de una frase.
63
Las figuras y fotografías deben ser numeradas consecutivamente con números arábigos
en orden de citación en el texto. Estos deben ser anexados en un archivo separado. Las
sub-figuras deben ser nombradas con letras en mayúsculas (por ejemplo A, B); el tamaño
de las letras debe ser apropiado para la ilustración. Cada ilustración debe tener
enunciado y fuente, escritos a doble espacio igualmente anexado en un archivo separado
del documento principal. Además las figuras pueden ser nombradas por números y su
ubicación en el texto debe ser claramente indicada.
La fotografías deben ser de alta calidad para impresión y presentadas en formato TIFF o
EPS con alta resolución de impresión.
Las imágenes deben ser presentadas con las siguientes resoluciones mínimas:
Tabla 2. Resoluciones mínimas para presentación de imágenes para publicación
Imágenes a
color
Tonos
medios
diapositivas o
transparencias
Ilustraciones con
líneas simples
Ilustraciones
con líneas finas
300 dpi 350-400 dpi 600 dpi 800 dpi 1200 dpi
Fuente: The Journal Of Orthodontics. The professional journal of the BOS.
Se sugiere imprimir las fotografías antes de la presentación de las mismas en el tamaño
requerido para publicación para verificar si son adecuadas para la calidad exigida y así
poder evaluar su contraste, enfoque etc. Las imágenes que pudieran estar claras y
elegibles para la pantalla de un computador podrían no ser adecuadas para la el texto y
ancho de la columna de la revista.
Se debe mencionar, si fuera relevante la magnificación de las imágenes fotográficas,
radiográficas, scanner u otras imágenes diagnósticas, para resaltar el detalle a ser
ilustrado. En el caso de las radiografías se debe indicar con una superposición el área de
importancia.
La manipulación de las imágenes para acentuar los colores, oscurecer o remover ciertos
detalles no está permitida. Ajustar el brillo, el contraste o balance de color puede
aceptarse mientras que los resultados no engañen al observador.
64
Dentro de los reportes de caso encontrados publicados en ésta revista (81) se observa
que los estudios diagnósticos predominantes son los siguientes:
Estudios diagnósticos iniciales:
Fotografías de faciales con fondo blanco: Una frontal y una de perfil derecho;
ambas con los labios en reposo sin sonreír.
Fotografías intraorales: En oclusión de frente, vista lateral derecha e izquierda y
vistas oclusales. En los casos en que las fotografías oclusales no están
disponibles, algunos autores anexan fotografía de los modelos de estudio
dentales en sus vistas oclusales.
Radiografías panorámica y lateral de cráneo iniciales.
Estudios diagnósticos finales:
Fotografías faciales finales fondo blanco: Una frontal con y sin sonrisa y perfil
derecho sin sonrisa.
Fotografías intraorales en oclusión en sus 5 vistas: frontal, laterales derecha e
izquierda y oclusales superior e inferior.
Radiografías panorámica y lateral de cráneo post tratamiento.
Y superposiciones cefalométricas del inicio del tratamiento y post- tratamiento.
2.4.7. International Journal of Oral And Maxillofacial Surgery
(IJOMS)
La Revista Internacional de Cirugía Oral y Maxilofacial es una de las principales revistas
de cirugía oral y maxilofacial en el mundo. Esta revista publica artículos de la más alta
calidad científica sobre avances en cirugía oral y maxilofacial y otras especialidades de
apoyo.
La revista se divide en 14 secciones, lo que garantiza que todos los aspectos de la
cirugía oral y maxilofacial estén cubiertos totalmente por medio de una serie de artículos
de revisión, invitados, principales artículos clínicos y de investigación, notas técnicas,
65
resúmenes, reportes de caso, entre otros. Las secciones incluyen: Deformidades
congénitas y craneofaciales; cirugía ortognática/cirugía facial estética; Trauma; ATM;
Oncología de cabeza y cuello; Cirugía reconstructiva; Implantología/cirugía dentoalveolar;
Patología Clínica; Medicina Oral/Terapéutica; Imagenología, Investigación y tecnologías
emergentes; Oncología molecular (82).
El rápido sistema de revisión, hace que los artículos se publiquen lo más rápido posible.
Artículos que han sido aceptados se encuentran disponibles online en un promedio de
solo 5 semanas.
Para la publicación de reportes de caso esta revista establece un límite de palabras del
documento, de no mayor las de 2000 palabras, 10 referencias y dos figuras aparte de
fotografías e imágenes diagnósticas relacionadas con el caso del paciente.
Los reportes de caso serán considerados para publicación solo si estos aportan nueva
información para el existente cuerpo de conocimiento o presenta nuevos puntos de vista
de una enfermedad conocida.
Todos los autores deben contribuir en la realización del documento, pero no
necesariamente en el tratamiento del paciente.
Los reportes de caso están limitados a un número máximo de 4 autores y en
circunstancias excepcionales a 5. Posterior a la revisión por pares del artículo, los
autores deben presentarlo nuevamente en menos de 3 meses, y el tiempo se extenderá
a discreción del editor (83).
Los artículos deben presentarse en formato de revista. La escritura debe permitir estilo
británico o americano, pero no una mezcla de ambos. Debe ser presentado a doble
espacio, con márgenes de 3 mm y con las siguientes secciones, en páginas separadas
cada una: título, resumen, texto, reconocimientos, referencias, tablas y nombres de las
ilustraciones.
Todas las ilustraciones (gráficas, dibujos o fotografías) son consideradas figuras, y deben
estar numeradas en secuencia con números arábicos. Cada figura debe tener un
enunciado escrito a doble espacio y en páginas separadas. La mínima resolución para
figuras generadas electrónicamente es de 300 dpi.
66
Fotografías y radiografías deben mostrar detalles claramente y ser de alta calidad en
imagen. El tamaño final de las fotografías debe ser de: a) una sola columna de ancho (53
mm), b) doble columna de ancho (110 mm), c) página completa (170 mm) (83).
2.4.8. Journal Of Oral And Maxillofacial Surgery (JOSMS)
La Revista de cirugía Oral y maxilofacial (Journal of Oral and Maxilofacial Surgery) –
JOSM es una publicación oficial de la Asociación Americana de Cirujanos Orales y
Maxilofaciales, emitida mensualmente. Publica artículos que reflejan un amplio rango de
ideas, resultados y técnicas originales, útil y nueva información cumpliendo con todos los
estándares exigidos para una revista indexada.
La revista de Cirugía Oral y Maxilofacial (JOSM) abarca nuevas tecnologías, importantes
desarrollos e ideas innovadoras en el área de Cirugía Oral y Maxilofacial, artículos
aplicables a la práctica clínica que ayudan al desarrollo de métodos aplicados en cirugías
dentoalveolares, lesiones faciales y deformidades, desórdenes temporomandibulares,
cáncer oral, reconstrucción de maxilares, anestesia y analgesia. Esta revista también
incluye información específica sobre nuevos medicamentos, instrumentos de diagnóstico
y modernos equipos terapéuticos (84).
Con respecto a los reportes de caso en el documento de información para el autor (85)
se establecen, los siguientes requisitos para publicación de reportes de caso:
Contener nueva información, nuevo proceso de la enfermedad, nueva técnica
diagnóstica o maniobra, tratamiento o enfoque quirúrgico.
Contener información que necesite ser reforzada periódicamente.
Que incluya una revisión comprensiva sobre un tema, requiriendo una revisión
actualizada.
Ser un caso extremadamente inusual.
No estar escrito por más de 4 autores.
Debe contener los siguientes partes: Título, Resumen (máximo 300 palabras). Por
ser reporte de caso no necesita estar estructurado. Introducción, Descripción el
67
caso y de la técnica o tratamiento a implementar, apoyado de imágenes
diagnosticas necesarias. Discusión y Conclusiones del caso.
La fotografías deben ser de mínimo 300 dpi y se recomiendan dimensiones de 5 x
7 pulgadas.
Para algunos casos de cirugía ortognática se presentan fotografías iniciales,
preoperatorias y post-operatorias de frente y de perfil derecho con fondo azul o blanco
como se evidencia en algunos reportes caso publicados por esta revista. También se
puede evidenciar la presentación de fotografías preoperatorias de frente en sonrisa para
evaluar la tonicidad muscular y exposición gingival y así planear la cirugía ortognática
(86).
Con respecto a las fotografías faciales no se observa que se tenga en consideración que
el cabello del paciente lejos de las áreas faciales de interés y que los pabellones
auriculares se encuentren despejados, así mismo los pacientes presentan accesorios
joyas y el cuello no está completamente visible en algunos casos (87).
Dentro de las radiografías anexadas en los reportes de caso se encuentran: radiografías
panorámicas y de perfil tanto pre-quirúrgicas como post-quirúrgicas.
Fotografías intraorales se anexan solo en tres vistas y en algunas ocasiones no se
presentan fotografías de los modelos de estudio.
2.4.9. Journal Of Cranio-Maxillofacial Surgery
La Revista de Cirugía Cráneo-Maxilofacial de Europa, es una publicación de la
Asociación Europea de Cirugía Maxilofacial (European Association for Cranio-
Maxillofacial Surgery) (EACMFS), la cual fue establecida en 1970 y se ha convertido en
el grupo más prominente y altamente respetado de la especialidad en Europa con un
buen perfil a nivel mundial.
Esta revista ofrece artículos en texto completo desde 1973 hasta el presente y está
disponible solo para miembros con subscripción a la revista. Se basa en el sistema
editorial de Elsevier.
68
Ettorre y cols (88) en el 2005 establecen una serie de parámetros para la estandarización
de las imágenes fotográficas para la presentación de casos clínicos, con el propósito de
asegurar precisión y comparación de las ayudas diagnósticas,para los resultados de la
planeación de tratamientos y propósitos educativos y científicos:
Los autores recomiendan preferiblemente el uso de fotos digitales en vez las impresas o
de película ya que se encuentran disponibles inmediatamente economizando tiempo y
costos.
Se sugiere tomar las fotografías del paciente con cámara digital SLR y almacenarlas en
el archivo específico por paciente.
La mayoría de las cámaras digitales ofrecen la posibilidad observar la imagen con una
cuadrícula antes de la toma de la fotografía. El uso de ésta herramienta facilita una
presentación más precisa y reproducible de las fotos faciales del paciente con relación al
fondo. Si se planea utilizar lentes de 35 mm, éstos son compatibles con las cámaras
SLR.
2.4.9.1. Lentes recomendados para fotografía clínica:
Los autores sugieren emplear una longitud focal fija con macro lentes de buena
calidad (90–105 mm) tanto para fotos faciales como para intraorales. Además con
dicha longitud focal se puede facilitar la comparación con fotos previas del paciente
tomadas con cámaras análogas de 35 mm.
Para fotografías pre o post quirúrgicas se deben tomar con los mismos lentes para
evitar variación en las imágenes.
2.4.9.2. Fondo e iluminación:
En la opinión particular del autor, el fondo azul cielo RAL 5012, es el ideal para
fotografía médica, ya que proporciona suficiente contraste para el contorno de la piel
y disminuye las sombras. (88)
Según el autor, un fondo blanco produce sombras fuertes, y un fondo negro no sería
recomendable para sujetos de piel oscura.
Se recomienda utilizar por lo menos dos cajas de luz o dos sombrillas para tomar
fotos faciales, para tener condiciones de luz constantes (ángulo e intensidad)
69
Las cajas de luz deben colocarse en un ángulo de 45 grados, con una distancia
constante de 1-1.5 metros a cada lado enfrente del paciente. Estas deben ubicarse lo
más cerca posible una de otra para minimizar sombras en el rostro del paciente.
Se recomienda ajustar el tiempo de exposición y la cámara en opción manual.
Bajo condiciones de luz en un estudio de fotografía, se debe configurar la cámara con
ajustes altos apertura del diafragma (ƒ >16) y corto tiempo de exposición (<1/125 s).
Se sugiere que se tomen varias fotografías con diferentes aperturas de diafragma
(por ejemplo ƒ = 16; 18, 20; ensayo y error) en vez de utilizar un medidor de luz
manual.
Para fotos intraorales el ring flash proporciona una adecuada iluminación, para lo cual
una adecuada profundidad de campo y máximas aperturas del diafragma son
recomendados (ƒ>27).
2.4.9.3. Juego convencional de fotografías extraorales (88):
Se recomienda una distancia constante del paciente a la cámara en todas las fotos
faciales.
Se sugiere tomar fotos cuyo marco sea más grande para permitir recorte si es
necesario en el proceso de edición posterior.
La altura de la cámara debe estar al mismo nivel que el punto focal, el cual debe
estar alineado con el plano horizontal de Frankfort del paciente.
Para asegurar una posición constante de la espalda y cabeza del paciente, la silla
debe estar equipada con un espaldar.
Todo tipo de joyas y accesorios deben ser removidos, al igual que el exceso de
maquillaje antes de tomar fotos clínicas. Las áreas faciales de interés a registrar en la
foto deben estar despejadas por lo cual se recomienda atar el cabello hacia atrás,
despejando los pabellones auriculares y la ropa debe permitir que el cuello esté
completamente visible.
2.4.9.3.1. Fotografía facial frontal (88):
La cabeza del paciente debe estar alineada a la línea horizontal de Frankfort. El
punto focal y centro de la fotografía debe estar en la intersección de la línea
horizontal de Frankfort y la línea media facial.
70
El paciente debe estar derecho al mirar a través de los lentes y la línea interpupilar
debe estar horizontal. No se debe producir ninguna rotación en el eje vertical. Los
labios deben estar relajados con un ligero espacio de separación si existiera; es decir
en posición de reposo.
El margen inferior de la fotografía debe ser la unión esternón-clavícula y se debe
distinguir el fondo alrededor del rostro del paciente.
En cirugía plástica para esta revista se sugieren otras fotografías con ampliación de
la foto facial original como por ejemplo, vista frontal de los ojos, vista frontal del tercio
medio, vista frontal de la nariz y de los pabellones auriculares. Pero estas vistas no
ocupan nuestra área de interés para esta revisión. Ver figura 7.
2.4.9.3.2. Fotografía facial vista oblicua (88):
La cabeza del paciente se posiciona de manera similar a las fotografías faciales
frontales, pero con una rotación de 45 grados para obtener una foto de cada lado de
la cara del paciente. Esta sería la comúnmente denominada fotografía ¾. Esta
posición se prefiere ya que es independiente del tamaño de la nariz en contraste con
la alineación de la nariz con la mejilla. Esto puede afectar la posición post-operatoria
cuando se haya realizado la corrección de la nariz. Se debe mantener una posición
constante de la cabeza del paciente en esta fotografía antes, durante y después del
tratamiento, realizando una marca sobre la pared a 45 grados para cada uno de dos
lados hacia donde debe rotar el paciente (hacia la derecha y la izquierda).
El punto focal y el centro de la fotografía se encuentra sobre la línea horizontal de
Frankfort en la unión con el canto externo del ojo. El margen inferior de la fotografía
debe coincidir con la unión de la clavícula y el esternón. Ver figura 7.
2.4.9.3.3. Fotografía de perfil (88):
La cabeza del paciente se posiciona de manera similar que en la vista frontal, pero
rotada 90 grados para registrar el perfil derecho e izquierdo. La ceja contralateral no
se debe observar en esta fotografía.
Los labios deben estar en posición de reposo. El punto focal y centro de la fotografía
se encuentra sobre el plano de Frankfort en la línea media entre el tragus y el canto
71
externo del ojo. El borde inferior de la fotografía debe corresponder a la unión de la
clavícula con el esternón. Ver figura 7.
Figura 7 : Fotografías facial frontal (A) oblicua (B) y perfil (C)
Fuente: Ettorre G,Weber M. Standards for digital photography in cranio-maxillo-facial Surgery. 2006
2.4.9.3.4. Fotografías Faciales Adicionales (88)
Los autores de este artículo sugieren para propósitos de blefaroplastia y
documentación de parálisis facial, la toma de una fotografía de frente de cara
completa con ojos cerrados relajados y labios relajados. De la misma manera se
plantea una fotografía con vista posterior de la cabeza con el cabello recogido que
permita ver los pabellones auriculares, para planeación quirúrgica de los mismos.
Ver figura 8.
2.4.9.3.4.1 Fotografía de frontal en sonrisa:
La cabeza del paciente debe estar posicionada de la misma manera que la foto
facial frontal, pero debe mostrarse una sonrisa completa, natural donde los
parpados están ligeramente cerrados comparando con la posición relajada, esta
fotografía sirve para observar que tanta exposición de encía presenta el paciente
para la planeación de cirugías ortognáticas, de labio y paladar hendido y para
evaluar parálisis facial. Ver figura 8.
72
Figura 8. Vista frontal con ojos cerrados (A), Vista frontal sonriendo (B), vista posterior
con pabellones auriculares visibles (C)
Fuente: Ettorre G,Weber M. Standards for digital photography in cranio-maxillo-facial Surgery. 2006
2.4.9.3.4.2 Fotografía frontal con retractores de mejillas:
La referencia para esta fotografía es la misma posición de la cabeza para la foto
facial frontal en posición de reposo con la boca ligeramente abierta,
aproximadamente 5 mm entre los bordes inter-incisales de separación de tal manera
que se pueda observar el plano oclusal.
Esta fotografía es útil para evaluar el plano oclusal en relación con el eje inter-pupilar
cuando se planea una cirugía ortognática y para evaluar complejas anomalías
craneofaciales como por ejemplo microsomías hemifaciales. Ver figura 9.
2.4.9.3.4.3. Fotografía frontal con baja lenguas en el plano de oclusión:
El paciente debe morder el baja lenguas entre los dos caninos superiores y los
dos inferiores.
Sin embargo se aclara que la orientación de este plano oclusal no es siempre es
precisa debido a anomalías dentales, como por ejemplo, abrasión dental
asimétrica, hipoplasias asimétricas y restauraciones irregulares.
Tanto las vistas de frente con retractores de mejillas con separación de bordes
incisales de aproximadamente 5 mm y de oclusión sobre baja lenguas
73
proporcionan una herramienta útil para la planeación de cirugía ortognática y la
documentación de anomalías dentofaciales complejas. Ver figura 9.
2.4.9.3.4.4. Fotografía submental oblicua:
Así como en la vista frontal, el plano interpupilar debe estar paralelo al eje
horizontal marcado por la cuadricula de la imagen observada en visor de la
cámara y no se debe evidenciar rotación del eje occipito-mentoniano.
El punto focal de esta fotografía es la unión entre la línea labial y la línea
media de la columnela.
La cabeza se debe retroinclinar hasta una línea imaginaria que une las
comisuras labiales y alcanza el nivel de los bordes superiores de los
pabellones auriculares. El paciente debe observar hacia un punto en el techo.
El margen inferior de esta fotografía es la unión del esternón con la clavícula.
Esta fotografía sirve para documentar y evaluar enoftalmos, exoftalmos, para
determinar asimetrías faciales, depresiones el tercio medio y en la planeación
de rinoplastia. Ver figura 9.
Figura 9. (A) Vista frontal con retractor labial, Vista frontal con baja lenguas (B), Vista submental
oblicua (C)
Fuente: Ettorre G,Weber M. Standards for digital photography in cranio-maxillo-facial Surgery. 2006
74
2.4.9.3.4.5. Fotografía submental vertical:
Así como en la fotografía submental oblicua el plano interpupilar debe estar
horizontal y no debe presentarse rotación en el eje occipito-mentoniano. El
punto focal y centro de esta fotografía es la unión entre la línea labial y la línea
media de la columnela.
Esta fotografía es comúnmente llamada submento-vertex o tangencial metón-
goniacos-frente.
Según los autores la cabeza se debe retroinclinar hasta que la punta nasal
alcance el borde de la frente.
El paciente debe estar observando un punto fijo en el techo.
El borde inferior de la imagen es el borde posterior de los pabellones
auriculares. Y la cámara debe estar programada en vista de paisaje.
Junto con la fotografía submental oblicua, estas tomas proveen una excelente
herramienta para documentación de asimetrías faciales, del complejo
cigomático, malar y paranasal, enoftalmos, exoftalmos y para la planeación de
rinoplastia. Ver figura 10.
2.4.9.3.4. 6. Fotografía supracraneal oblicua:
Esta fotografía es comúnmente denominada coronal o también tangencial
frente-mentón.
La línea inter-pupilar debe estar horizontal y no exhibirse rotación del eje
occipito-mentoniano. El punto focal y centro de la fotografía es la unión entre
la línea media del puente nasal y el centro de la glabela. Los autores sugieren
así mismo que la cámara esté programada en vista de paisaje.
El paciente debe inclinar la cabeza hacia atrás hasta que la punta nasal esté
alineada con el mentón en lo posible y dependiendo además de la
discrepancia maxilo- mandibular que presente el paciente.
La frente debe ser la base de la fotografía. Ésta vista es para evaluación de
los procesos cigomáticos, malares y asimetrías faciales. Ver figura 10.
75
Figura 10. (A) Vista submental vertical (B) Vista supracraneal oblicua
Fuente: Ettorre G,Weber M. Standards for digital photography in cranio-maxillo-facial Surgery. 2006
2.4.9.4 Juego convencional de fotografías intraorales (88)
Los autores recomiendan el uso de retractores de labios transparentes y para fotos
oclusales el uso de una espátula negra en C (retractor de labios superior e inferior)
para evitar que los labios cubran los dientes anteriores. Los espejos que emplean
para la toma de las fotografías son de las marcas: „Rocky Mountain, Dent Care,
Brunntal, Germany‟ and „Spiegel Dental-Fotografie, Dent-o-care, Ho¨ henkirchen,
Germany‟.
El uso de espejos de vidrio con cubierta plateada se recomiendan sobre los
metálicos pulidos, debido a sus mejores propiedades ópticas y alta resistencia a
las marcas y ralladuras.
Para prevenir que los espejos se empañen, se recomienda calentarlos con agua
caliente antes de su uso. Se deben limpiar con un reductor de tensión superficial
como, Neo-SabenylR (Qualifar), o utilizar la succión cerca al espejo justo antes de
toma la fotografía, puede ser una alternativa útil.
Debido a la reducida distancia entre el lente y el objeto, y la alta magnificación, se
requieren, adecuados puntos focales y máxima profundidad focal para prevenir
imágenes borrosas. La apertura adecuada para fotos intraorales recomendada
por los autores es de ƒ >22, que puede ser fácilmente manejada con el uso de un
ring flash adaptado a la cámara que proporciona iluminación uniforme de todas
las áreas de interés.
Ya que el auto-enfoque no es confiable en la cavidad oral, se recomienda enfocar
manualmente el lente hasta lograr una imagen adecuada. Es importante saber
76
que la profundidad de campo se distribuye aproximadamente un tercio en frente y
dos tercios detrás del plano focal.
Ya que el centro de la fotografía no corresponde al punto focal intraoral. Se
recomienda programar la cámara en vista de paisaje para la toma de todas las
fotografías intraorales. A comparación con las fotos extra orales, la ventana de la
imagen para las fotos intraorales debe ser ligeramente más grande para permitir
recorte de la imagen posteriormente de ser necesario.
Cuando se utilizan espejos, éstos deben estar posicionados en un ángulo de 45
grados al plano oclusal, ya que esto proporciona 90 grados de visión del área de
interés.
Se debe succionar la saliva antes de tomar las fotografías.
Se puede incluir la opción de ver la imagen con una rejilla para poder obtener una
fotografía sin rotaciones. En las siguientes fotografías el círculo representa el
centro de la fotografía y los asteriscos indican los puntos focales. Ver figura 11.
Si se toman imágenes con espejo, deben ser mostradas de manera inversa y
posicionadas como si se estuviera viendo directamente al paciente.
Figura 11. Fotos intraorales. Los asteriscos indican los puntos focales y el círculo el centro de la fotografía
Fuente: Ettorre G,Weber M. Standards for digital photography in cranio-maxillo-facial Surgery. 2006
77
2.4.9.4.1 Fotografía frontal en oclusión:
Para obtener resultados reproducibles, la cámara debe estar posicionada
perpendicular al plano oclusal.
El centro de la foto es la unión entre el plano oclusal y la línea media entre
incisivos centrales superiores. El punto focal debe encontrarse en el borde incisal
de los incisivos superiores. Si los retractores se colocan de forma adecuada, en
esta foto se deben observar todos los dientes anteriores y por lo menos los
primeros molares. Ver figura 11.
2.4.9.4.2. Fotografía en oclusión vistas laterales derecha e izquierda:
Estas fotografías muestran los dientes en completa oclusión y se debe
extender en lo posible al segundo molar del lado a capturar la imagen y el
canino del lado contralateral.
Se recomienda el uso de un espejo angosto en el corredor bucal para capturar
completamente las superficies bucales dentales hasta los molares, además
del uso de un retractor de labios. El centro de la fotografía es la cúspide del
canino superior y el punto focal debe ubicarse en la cúspide del primer
premolar. Ver figura 11.
2.4.9.4.3. Fotografías vistas oclusales:
Para obtener vistas simétricas de las vista oclusales dentales, se deben utilizar
espejos intraorales oclusales.
La cámara debe estar ubicada perpendicular al plano oclusal de tal manera que
se vean los bordes incisales de los dientes anteriores. Idealmente todos los
dientes erupcionados deben estar visibles. Para llenar estos requisitos se debe
pedir al paciente máxima apertura bucal.
Para la fotografía oclusal del arco dental inferior, la lengua debe estar elevada
hacia el paladar duro y levemente empujarla hacia atrás lejos de la imagen que se
observa en el espejo.
78
El centro de la fotografía para la vista oclusal superior es en la unión de la línea
horizontal entre los segundos premolares y la línea media palatina.
El punto focal se debe ubicar en la superficie de los segundos premolares en
ambos arcos dentales. Ver figura 11.
2.4.10. Dental Press Journal Of Orthodontics
La revista Dental Press Journal of Orthodontics se emitió en 1996 con el propósito de
publicar artículos científicos, avances tecnológicos, revisiones significativas, reportes de
caso, breves comunicados y otros materiales relacionados con la ortodoncia y la
ortopedia maxilar.
Desde el 2005 ha estado indexada en SciELO (Scientific Electronic Library Online), que
integra estándares y procedimientos para medir el impacto de revistas científicas y
actualmente se encuentra editada y publicada en inglés (89).
En reportes de caso publicados en Dental Press se observa que en la mayoría de los
casos se siguen los lineamientos para publicación reportes de caso de La Junta Brasilera
de Ortodoncia (BBO) y la Junta Americana de Ortodoncia (ABO). Un ejemplo de reporte
de caso que cumple con algunos de los lineamientos es el publicado por Brunetto y cols
(90), en el que se incluyen fotografías faciales en fondo blanco, de fotografías intraorales
de alta calidad, se anexan adecuados registros radiográficos incluyendo radiografía
posteroanterior, modelos de estudio, superposiciones de los trazos cefalométricos en las
diferentes fases del tratamiento. Las únicas observaciones serían referentes a que no se
observa el cabello recogido y que la zona de la unión de la clavícula con el esternón no
está visible. por lo cual no se observan completamente el cuello y nos pabellones
auriculares.
79
2.4.11. APOS Trends In Orthodontics -Official Publication Of The Asian
Pacific Orthodontic Society
APOS Trends in Orthodontics, es una Revista oficial de la Sociedad Asiática de
Ortodoncia del Pacifico (Asian Pacific Orthodontic Society), es de publicación bimensual
online y tiene disponibilidad de artículos de texto completo.
Esta revista se encuentra indexada en CNKI (China National Knowledge Infraestructure),
DOAJ, ESBCO, Bases de datos de publicación, Google Académico, Índice copernicus,
Librería de ciencia Nacional (National Science Library), OpenJGate Y Summon de Serial
Solutions.
Los requisitos estipulados por esta revista con respecto a la publicación de reportes de
caso son (91):
1. Se debe presentar un caso clínico novedoso, interesante o único, describiendo un
gran diagnostico o tratamiento novedoso o que sea un reto terapéutico y aporte
en el área de conocimiento para los lectores.
2. El documento a publicar debe ser registrado on-line a través de la página web
http://www.journalonweb.com/apos.
3. Las imágenes y fotografías deben ser de buena calidad en cuanto a color e
imagen. Cada imagen debe ser de menos de 2 MB de tamaño. El tamaño de la
foto puede ser reducido disminuyendo el alto y ancho máximo hasta 1600 x 1200
pixeles o 5-6 pulgadas.
Las imágenes pueden ser anexadas en formato de archivo jpeg. No se aceptan
archivos comprimidos o en Zip. Las explicaciones de cada figura deben estar
incluidas al final del artículo. Las fotos de los pacientes deben ser recortadas
adecuadamente según el área de interés a resaltar y la orientación adecuada de
éstas (derecha o izquierda) debe ser verificada y uniforme en todas las fotografías. Si
se envían fotos que no cumplan con los requisitos antes mencionados el documento
puede ser rechazado y se retornara al autor para correcciones técnicas antes de
enviarse al revisor de la editorial.
80
4. Debido al uso de fotografías extra orales en reportes de caso. Los
consentimientos informados de los pacientes deben ser incluidos en original, con
la firma del paciente o persona responsable.
5. El reporte de caso debe ser de hasta 1000 palabras excluyendo el resumen y las
referencias. Debe ser soportado por un máximo de 10 referencias y escrito por
máximo 3 autores. Debe tener los siguientes títulos:
Resumen o Abstract
Palabras claves
Introducción
Debe contener obligatoriamente los siguientes subtítulos:
a) Objetivos del tratamiento
b) Alternativas de tratamiento. Descripción de por lo menos tres
opciones de tratamiento diferentes, con pros y contras de cada
opción y por qué la opción seleccionada fue la de elección sobre
las otras.
c) Progreso del tratamiento
d) Resultados del tratamiento
Discusión
Conclusión
Referencias
Tablas y leyendas
Leyendas de las figuras por orden de aparición
Idealmente, el reporte de caso para APOS Trends in Orthodontics debe incluir los
siguientes estudios de diagnóstico:
Iniciales
De finalización
Al año post- tratamiento
Estudios de diagnósticos intermedios se deben presentar para ilustrar progresos del caso
y efectos particulares del tratamiento si el artículo va a ser registrado para introducir o
describir el funcionamiento de un nuevo aparato o manejo o terapéutica. Los estudios
diagnósticos intermedios deben siempre ilustrar los conceptos presentados en el artículo.
81
En todas las etapas antes descritas, los estudios de diagnóstico deben ser de buena
calidad en imagen y enfoque.
Los estudios diagnósticos exigidos por APOS Trends In Orthodontics para Reportes de
caso son (91):
Fotos faciales: Perfil derecho y frontal (el paciente no debe sonreír) y una foto de
frente en sonrisa.
Fotos intraorales: Vistas oclusales superior e inferior, vistas lateral derecha,
frontal e izquierda en oclusión céntrica.
Fotos de los modelos de estudio en 3 o 5 vistas, especialmente si es necesario
mostrar la oclusión o si las fotos intraorales no están disponibles.
Radiografías laterales de cráneo iniciales antes de iniciar el tratamiento y en post-
tratamiento con puntos cefalométricos claramente visibles.
Trazos cefalométricos pre y post- tratamiento, con superposiciones si es
necesario para ilustrar movimientos particulares.
Radiografías pre y post-tratamiento
Cualquier otro estudio diagnostico anexado debe tener buena calidad y contraste.
2.4.12. Korean Journal of Orthodontics (KJO)
La revista Koreana de Ortodoncia (KJO) es de acceso internacional, revisada por
pares acreditados, se publica bimensualmente durante los meses de Enero, Mayo,
Julio, Septiembre y Noviembre en idioma inglés. Se emitió por primera vez en 1970
como la publicación oficial científica de la Asociación Koreana de Ortodoncistas. Esta
revista publica artículos en investigación y clínicos de alta calidad en las áreas
relacionadas con ortodoncia y ortopedia dentofacial. Su especial interés se enfoca en
investigaciones basadas en la evidencia de procedimientos diagnósticos
contemporáneos y técnicas de tratamiento, extendiéndose hasta reportes clínicos con
diversos enfoques de tratamiento, crecimiento y desarrollo facial y sus implicaciones
clínicas, diseño de aparatos, biomecánica, desordenes temporomandibulares y
tratamiento en adultos. Su último interés está en el área aditamentos para anclaje
82
esquelético, aparatos de ortodoncia y biomateriales, imágenes en 3D utilizadas para
diagnóstico dentofacial y plan de tratamiento, y cirugía ortognática para correlacionar
anomalías esqueléticas con el tratamiento ortodóntico. (92)
La revista Koreana de Ortodoncia acepta artículos de investigación, reportes de caso,
artículos de revisión y foros de lectores. Esta revista esta indexada en PubMed,
PubMed Central, SCIE, SCOPUS, Google Scholar, DOI/Crossref, KoreaMed,
KoreaMed Synapse y KoMCI.
Para reportes de caso debe presentarse un caso clínico de interés general
acompañado de estudios diagnósticos de alta calidad. (93)
Las secciones que deben ser incluidas en el manuscrito son: Introducción,
diagnóstico y etiología, objetivos de tratamiento, alternativas de tratamiento, progreso
del tratamiento, resultados, conclusión y discusión. Se debe anexar el consentimiento
informado firmado por paciente.
El grupo editorial de la Revista Koreana de Ortodoncia sugiere seguir los parámetros
para publicación de reportes de caso de la Revista Americana de Ortodoncia y
Ortopedia Dentofacial (AJODO); la cual sigue los parámetros de La Junta Americana
de Ortodoncia en cuanto a los estudios diagnósticos que se deben presentar.
Adicionalmente, si el caso está relacionado con la corrección de un tipo específico de
asimetría facial, se deben incluir estudios diagnósticos adicionales aplicables a la
naturaleza del caso para demostrar claramente el punto a tratar de manera clara y
concisa como por ejemplo exámenes diagnósticos complementarios como fotografías
faciales laterales del lado izquierdo, radiografía posteroanterior, gammagrafía ósea,
entre otras.
Entre los reportes de caso revisados de esta revista se observa que se sigue el
patrón de fotografías con fondo blanco extraorales: frontal con labios relajado, y en
sonrisa, de perfil izquierdo, ¾ igualmente del lado izquierdo y 5 vistas de fotografías
intraorales, radiografías panorámica y lateral de cráneo, No se presentan modelos de
estudio de los arcos dentales en algunos casos. Todos estos estudios diagnósticos
se exigen tanto para el inicio, como para el progreso y la finalización de los casos
(94). Otros reportes de casos anexaron algunas fotografías faciales con fondo azul
(95), pero en general el resto de los estudios diagnósticos se presentan según los
83
lineamientos de la Junta Americana de Ortodoncia, aunque las fotografías de los
modelos de estudio de los arcos dentales están presente solo en algunas situaciones
(96).
2.5. Posición natural de la cabeza
La posición natural de la cabeza es considerada la referencia más apropiada para el
diagnóstico ortodóntico y quirúrgico y en la planeación del tratamiento. Dicha posición es
una postura erguida, estandarizada y reproducible de la cabeza, donde los ojos se
encuentran enfocados en un punto distante a nivel ocular, de tal manera que el eje visual
es horizontal (97). Por lo tanto es de vital importancia para la toma de radiografías
laterales de cráneo y en fotografía facial para realizar comparaciones de los estudios
diagnósticos de inicio, progreso y finalización en las diferentes clínicas de ortodoncia y
cirugía maxilofacial.
La posición natural de la cabeza sigue siendo ampliamente utilizada como la posición de
referencia lógica para la evaluación de morfología craneofaciales desde la década de los
50, cuando la estabilidad de los planos Sella-Nasion y el plano horizontal de Frankfort fue
cuestionada por su alta variabilidad con respecto a la verdadera horizontal en posición
natural de la cabeza. El concepto de PNC (posición natural de la cabeza) fue introducido
en 1956 por Downs y Bjerin en 1957, y por Moorrees y Kean en 1958, debido a la
necesidad de valorar la estética facial en el análisis ortodóntico y para la planeación del
tratamiento. Se ha observado que presenta alta reproducibilidad en adultos, niños,
caucásicos y no caucásicos, con una variación de solo 4° (98).
Existen dos métodos para obtener la posición natural de la cabeza. En el primero, la
cabeza del paciente está orientada en su posición normal de la cabeza utilizando una
marca o plomada como punto de referencia para la toma de radiografías y fotografías. El
segundo método se conoce como posición natural de la cabeza estimada (PNCE) donde
una radiografía convencional o fotografía de perfil se rota según la posición natural del
cabeza del paciente según la experiencia y criterio de un especialista (99). Pero lo más
adecuado y confiable es tener en cuenta la posición adecuada de la cabeza desde el
inicio de la toma de los estudios diagnósticos.
84
Medidas basadas en el plano horizontal de Frankfort no siempre corresponden con el
examen clínico. Estos planos de referencias intracraneales pueden también variar a
través del tiempo en un mismo individuo. Es por esto que la posición natural de la cabeza
ofrece la clave para el análisis cefalométrico ya que se utiliza una línea extra craneal de
referencia, en vez líneas intracraneales de referencia que están sujetas a considerables
cambios biológicos en su inclinación (100).
En un estudio realizado por Pereira y cols en el 2010 (100) , en niños de Brasil con
edades conrendidas entre los 8-12 años, se mostró que inclusive en pacientes en
crecimiento, la posición natural de la cabeza es reproducible para fotografías
estandarizadas en niños y niñas con o sin el uso de cefalostáto.
Muchas de las fallas en fotografía facial, tanto para fotografías frontales como de perfil,
están relacionadas con varios factores; como la inclinación de la cabeza del paciente,
ojos del paciente mirando en la dirección errónea o la espalda del paciente no está en
posición erguida. Todos estos errores están relacionados con la incorrecta posición de la
cabeza del paciente, por lo cual, tanto la posición de la cámara como de la cabeza del
paciente deben estar a la misma altura, y se hace énfasis en la necesidad de utilizar una
silla ajustable para el paciente con espaldar y un trípode para la cámara. Para algunos
autores el plano horizontal de Frankfort sigue siendo la referencia para la toma de
radiografías laterales de cráneo y fotografías faciales de perfil. Se sugiere realizar marcas
en el suelo del estudio destinado para la toma de fotografías, para mantener la misma
distancia focal al paciente, con el fin de obtener vistas reproducibles y comparables a
través del tiempo (101).
85
3.Consideraciones Éticas
La presente revisión de la literatura será presentada al comité de posgrados de la FOUN,
como proyecto individual del trabajo de grado de la estudiante líder Francy Catalina
Barragán García. Posteriormente será presentado ante el Comité de Ética de la FOUN
para su correspondiente aprobación, según norma (Resolución 8430 de 1993, CIOMS
2002).
La revisión en cuestión seguirá los lineamientos legales que dispone la República de
Colombia en el ejercicio de la buena práctica en la Ley 008430 de 1993 del Ministerio de
Salud, las cuales establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la
investigación en salud. Debido al carácter de la investigación se cataloga según el
artículo11 literal (a) como una investigación sin riesgo.
Durante el desarrollo del proyecto se evitará caer en cualquier falta ética común en la
publicación de artículos, otorgando reconocimiento merecido a toda idea, palabra o
resultado de otras personas, además se evita conductas inadecuadas como la
fabricación y falsificación de datos. En calidad de autor declaro la ausencia de conflictos
de interés en la elaboración de la revisión.
Con respecto a la propiedad intelectual, los derechos de autor del protocolo e informe
final será propiedad exclusiva de la Universidad Nacional de Colombia, dichos resultados
podrán ser publicados en revistas nacionales e internacionales, según considere
conveniente la Universidad.
El informe final será entregado a la FOUN, el cual se dejará disponible para su consulta y
acceso tanto de estudiantes como de profesores e igualmente, y para futuras
investigaciones que requieran, de los datos consignados en dicho documento.
86
4.Diseño Metodológico
Tipo de estudio
Revisión narrativa de la literatura para establecer un protocolo estándar de los registros
diagnósticos de ortodoncia requeridos para la presentación de casos clínicos en el
Posgrado de Ortodoncia de la FOUN.
Etapas de la Investigación
La investigación se desarrolló en 2 etapas, entre Marzo de 2014 y Mayo de 2015 así:
4.1Búsqueda de la bibliografía y selección de fuentes de información
En la primera etapa entre Marzo de 2014 hasta Febrero de 2015, se realizó una
búsqueda de bibliografía en bases de datos (descritas más adelante), revistas indexadas
y mediante acceso a información en línea de las páginas oficiales web de revistas de alto
impacto en ortodoncia, cirugía maxilofacial y de las juntas de ortodoncia más
representativas a nivel internacional.
4.1.1 Estrategia metodológica
1. Revisión bibliográfica sobre estándares para publicación de reportes de caso en
revistas indexadas de ortodoncia de alto impacto.
2. Revisión bibliográfica sobre información relacionada con registros para diagnósticos
en ortodoncia.
3. Reuniones con expertos en el tema (coordinadores de las diferentes clínicas del
posgrado de Ortodoncia) para establecer criterios aplicados actualmente en las
clínicas.
4. Establecimiento de estándares en la elaboración de un protocolo estandarizado
para los registros de diagnósticos en pacientes del Posgrado de Ortodoncia de la
87
Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, basado en los
requisitos internacionales para publicación de reportes de caso y lineamientos de la
Junta Americana de Ortodoncia.
4.1.2 Criterios de inclusión y de exclusión
4.1.2.1 Criterios de inclusión:
• Para la búsqueda de la literatura se tuvo en cuenta el periodo de
tiempo del año 1990 al 2015.
• Los idiomas de redacción y publicación de la literatura que se tuvieron
en cuenta fueron el inglés y español.
• Se tomaron como referencia artículos en revistas internacionales
indexadas de alto impacto, que evidenciaran la aplicación de criterios
internacionales estandarizados para publicación de reportes de caso.
• Artículos publicados que evidencien la importancia de la
estandarización de los registros para diagnóstico en el ejercicio de la
ortodoncia y cirugía maxilofacial.
4.1.2.2 Criterios de exclusión:
• Publicaciones en que no cumplan con los estándares internacionales
para reporte de Caso según la Junta Americana de Ortodoncia.
• Publicaciones en idiomas diferentes al inglés y el español.
• Artículos fuera del periodo de publicación de 1990-2015.
La información encontrada se clasificó según su característica de investigación como:
literatura relacionada con estándares internacionales de registros para diagnóstico en
ortodoncia, reportes de caso en ortodoncia y cirugía maxilofacial, fotografía clínica
extraoral e intra oral, radiología para diagnóstico ortodóntico, modelos de estudio de los
arcos dentales y exámenes de diagnóstico complementarios adicionales.
88
Las bases de datos consultadas fueron:
The Cochrane Library. Online via The Cochrane Collaboration website. Disponible
en: http://www.cochrane.org/
The Cochrane Oral Health Group. Disponible en: http://www.ohg.cochrane.org/
DARE
SCIENCE DIRECT
EMBASE. Available at: http://www.embase.com
EBSCO
MEDLINE vía PubMED. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
National Library of Medicine MeSH Browser. Disponible en:
http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.htm
PROGRESS
KoreaMED. Available at: http://www.koreamed.org
SCIELO br.
Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Resource (LILACS).
Disponible en : http://www.bireme.br
Se escogieron revisiones bibliográficas, reportes de caso y artículos científicos de
revistas internacionales de alto impacto de ortodoncia y cirugía maxilofacial disponibles
desde el año 1990 al 2015, (European Journal of orthodontics, Journal of Clinic
Orthodontics, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Deformities, The Angle
Orthodontist, Dental Press Journal of Orthodontics, Journal of cranio-Maxilofacial and
Surgery, British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery, Journal of the Asian Pacific Orthodontic Society, Korean Journal of
Orthodontics), e información relacionada con las juntas internacionales de ortodoncia
más representativas en los idiomas inglés y español, utilizando las palabras claves
seleccionadas desde DeCS y MeSH las cuales soportarán el desarrollo de la revisión.
Los términos empleados fueron: Standard study orthodontic records, American Board of
Orthodontics, case report, clinical photography, study cast models, Cone beam computed
tomography.
89
4.2. Procesamiento y análisis de datos
En la segunda etapa de la investigación entre Marzo a Mayo de 2015, se hizo un análisis
crítico de la literatura recopilada, teniendo en cuenta los criterios de inclusión, teniendo
en cuenta los artículos que describían o utilizaban los criterios para publicación según la
Junta Americana de Ortodoncia (ABO) y las revistas indexadas de alto impacto de
ortodoncia a nivel internacional.
En esta fase se desarrolló el marco teórico, la discusión de la investigación y los
resultados, para obtener finalmente el protocolo propuesto en este trabajo de
investigación.
90
5. Resultados
Dentro de los resultados de esta revisión de la literatura se observó que las revistas
indexadas de alto impacto que siguieron los estándares para publicación de reportes de
caso fueron el American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,
International Journal of Orthodontics, Journal of Orthodontics, Journal of Cranio
Maxilofacial Surgery, APOS Trends in Orthodontics y el Korean Journal of Orthodontics
como se observa en la tabla 3. El resto de las revistas no especificaban los registros de
diagnóstico necesarios completos para la publicación de reportes de caso.
5.1 Protocolo estandarizado de registros diagnósticos para las
diferentes clínicas del Posgrado de Ortodoncia de la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional de Colombia.
Con el presente trabajo de grado se propone un protocolo estándar para los registros
básicos de diagnóstico en las diferentes clínicas del Posgrado de Ortodoncia y Ortopedia
Maxilar de la Facultad Odontología de la Universidad Nacional.
Para todas las clínicas el paquete básico de estudios diagnósticos debe incluir:
5.1.1 Fotografías clínicas faciales:
Las fotografías faciales deben ir en fondo blanco como lo sugerido por los requisitos de la
Junta Americana de Ortodoncia para publicación de casos clínicos y debido a las
implicaciones médico legales que las fotografías faciales tienen como soporte diagnóstico
de historia clínica en ortodoncia.
Todos los elementos de distracción, tales como sombreros, anteojos, joyas, bufandas
deben ser removidos. El paciente debe utilizar una camisa blanca, cuello en ojal que deje
ver el cuello y la clavícula en su unión con el esternón, en lo posible a nivel de las
91
clavículas. El cabello debe estar alejado de la cara del paciente exponiendo la frente y
ambos pabellones auriculares (102). Verificar que los pabellones auriculares siempre
estén visibles en cada fotografía es algo que debe incorporarse como simple rutina en la
secuencia de pasos a tener en cuenta para preparar un paciente para toma de
fotografías extra orales.
Idealmente el paciente no debe tener maquillaje en el rosto, aunque puede ser aceptable
mientras sea tenue y no distorsione la percepción de las estructuras faciales a analizar.
Como se mencionó anteriormente todas las fotografías faciales se deben tomar
preferiblemente en posición natural de la cabeza teniendo en cuenta que esté orientada
con precisión en los tres planos del espacio con el plano horizontal de Frankfort que debe
estar paralelo al suelo, en proporción 1:1, para lo cual se debe utilizar un testigo métrico
para garantizar mayor reproducibilidad y comparación de las mismas. También se puede
utilizar una rejilla métrica superpuesta sobre la fotografía para evaluar simetría facial. (ver
figura 13). Es indispensable mantener la misma distancia focal durante todas las fases
del tratamiento que se deseen registrar fotográficamente. Para asegurar una posición
constante de la espalda y cabeza del paciente, la silla debe estar equipada con un
espaldar. Esto se aplica para todas las fotografía extraorales.
El punto focal y centro de la fotografía debe estar en la intersección proyección de la
línea horizontal de Frankfort y la línea media facial aproximadamente a nivel de la punta
nasal.
Para las fotografías extraorales debe estar siempre visible la totalidad de la cabeza del
paciente incluyendo el cuello y la unión de la clavícula con el esternón. Las áreas de
tejidos blandos de interés y de valor diagnóstico deben quedar registradas en estas
fotografías.
Para las fotografías faciales el paciente debe estar en máxima intercuspidación, labios en
reposo.
El método fotográfico utilizado en los registros de iniciales se debe repetir en los registros
de seguimiento y finales.
El set de fotografías faciales estándar básicas incluye:
92
Una Fotografía facial vista frontal con labios en reposo
Una fotografía facial vista frontal en sonrisa. Se deben seguir los mismos
lineamientos establecidos para la fotografía de frente con la diferencia que se
requiere una sonrisa social natural.
Una fotografía de perfil derecho con labios en reposo. Se deben tener en cuenta
los mismas consideraciones en posición de la cabeza que para la fotografía de
frente. No se debe observar la ceja contralateral. El punto focal y centro de la
fotografía se encuentra sobre el plano de Frankfort en la línea media entre el
tragus y el canto externo del ojo. Se debe ver completamente el cuello en lo
posible hasta la unión de la clavícula con el esternón.
Figura 12. Fotografías faciales vistas frontal, sonrisa y perfil con fondo blanco
Fuente: Dr. Gustavo Armando Ruiz -Ortodoncista y docente FOUN
Figura 13. Fotografías faciales vistas frontal y perfil fondo blanco y con testigo métrico
Izquierda: con rejilla superpuesta para evaluar simetría facial.
Fuente: Dr. Gustavo Armando Ruiz -Ortodoncista y docente FOUN
93
5.1.2. Fotografías clínicas intraorales:
En la mayoría de los requisitos para publicación de los reportes de caso de revistas
indexadas de alto impacto en ortodoncia y cirugía maxilofacial se recomienda la
presentación de 5 vistas de la oclusión dental del paciente para el set de fotografías
intraorales [ (88), (103)]:
Una fotografía intraoral frontal en máxima intercuspidación.
Una fotografía intraoral vista lateral derecha en máxima intercuspidación.
Una fotografía intraoral vista lateral izquierda en máxima intercuspidación.
Una fotografía intraoral oclusal del arco dental superior.
Una fotografía intraoral oclusal del arco dental inferior.
Figura 14. Fotografías intraorales en máxima intercuspidación vistas lateral derecha,
frontal, lateral izquierda y oclusales superior e inferior.
Fuente: ABO Ideal Photograph- Radiographs.
Las fotografías intraorales ben ser tomadas con la posición del paciente sentado, los
dientes deben estar en oclusión para las vistas laterales y frontales.
Para obtener fotografías intraorales de excelente calidad, se deben secar muy bien las
superficies dentales, de tal manera que no haya saliva sobre las superficies dentales.
Tanto los tejidos duros como los tejidos blandos deben estar limpios.
Se deben utilizar retractores de mejillas transparentes y se deben retraer al máximo las
mejillas y labios del paciente para que en la imagen obtenida no salgan cubriendo las
94
estructuras dentales y se observen completamente frenillos y fondo de vestíbulo. En el
proceso de edición de las fotografías no se deben recortar los tejidos blandos del
paciente.
Debido a la reducida distancia entre el lente y el objeto, en el caso de las fotografías
intraorales y la alta magnificación, se requieren, adecuados puntos focales y máxima
profundidad focal para prevenir imágenes borrosas. La apertura adecuada para fotos
intraorales recomendada por Etorre y cols (88) es de ƒ >22, que puede ser fácilmente
manejada con el uso de un ring flash adaptado a la cámara, el cual proporciona
iluminación uniforme de todas las áreas de interés.
Ya que el auto-enfoque no es confiable en la cavidad oral, se recomienda enfocar
manualmente el lente hasta lograr una imagen adecuada. Es importante saber que la
profundidad de campo se distribuye aproximadamente un tercio en frente y dos tercios
detrás del plano focal (88).
Como en las fotos intraorales, el centro de la fotografía no corresponde al punto focal. Se
recomienda ajustar manualmente hasta observar adecuado enfoque de la imagen y se
vean nítidos tanto los dientes más cercanos al objetivo de la cámara como los más
distantes. La imagen para las fotos intraorales debe ser ligeramente más grande que
para las fotos extra orales para permitir recorte de la imagen posteriormente en caso de
ser necesario.
Para las vistas intraorales en oclusión frontal y laterales se debe tener en cuenta que el
plano oclusal se encuentre paralelo al suelo (88), para lo cual el objetivo de la cámara
debe estar posicionado perpendicular al plano de oclusión.
En la vista frontal en oclusión el punto focal debe ubicarse en las cúspides de los caninos
superiores y el centro de la fotografía es la unión entre el plano oclusal y la línea media
entre incisivos centrales superiores a nivel del borde incisal de los incisivos superiores. Si
los retractores se colocan de forma adecuada, en esta foto se deben observar todos los
dientes anteriores y por lo menos los primeros molares, con igual proporción a ambos
lados de la dentición en los sectores posteriores. Ver figura 15.
95
Figura 15. Fotografía intraoral en máxima intercuspidación vista frontal con punto focal.
Fuente: ABO Ideal Photograph- Radiographs.
En el caso de las fotografías intraoraes lateral derecha e izquierda, se debe poder
observar anteriormente el incisivo ipsilateral para tener una visión de la sobremordida
horizontal y vertical del paciente, y en la zona posterior se debe evidenciar hasta el último
molar presente. Se debe evitar que los retractores bloqueen la visión total de las
estructuras dentales posteriores. En ocasiones por limitación de retracción de las mejillas
del paciente se deben utilizar espejos para obtener una visión más perpendicular al plano
oclusal y capturar en la fotografía el último molar presente. Además se debe abarcar en
esta vista toda la encía adherida, frenillos y fondo de vestíbulo. El plano oclusal debe
estar paralelo a los marcos superior e inferior de la fotografía (figura 16).
Figura 16. Fotografía intraoral en máxima intercuspidación vistas laterales con punto focal.
Fuente: ABO Ideal Photograph- Radiographs.
Si se toman imágenes con espejo para las vistas laterales y oclusales, en el proceso de
edición deben ser ajustadas de manera inversa y posicionadas como si se estuviera
viendo directamente al paciente.
Los espejos intraorales no deben estar empañados. Se pueden colocar en agua caliente
y secar posteriormente hasta dejar a temperatura aceptable por la cavidad oral del
paciente, evitando así que el espejo se empañe, también se pueden limpiar con un
96
reductor de tensión superficial o utilizar la succión cerca al espejo justo antes de toma la
fotografía, puede ser una alternativa útil.
Para el registro de las vistas laterales en máxima intercuspidación y para la toma de
fotografías oclusales se requiere el uso de espejos de buena calidad, preferiblemente de
rodio. El uso de espejos de vidrio con cubierta plateada se recomiendan sobre los
metálicos pulidos, debido a sus mejores propiedades ópticas y alta resistencia a las
marcas y ralladuras.
Para las fotografías oclusales se le debe solicitar al paciente máxima apertura bucal y se
deben registrar todas las caras oclusales dentales incluyendo los molares más
posteriores y los bordes incisales de los dientes anteriores. Los espejos deben estar
posicionados en un ángulo de 45 grados al plano oclusal, ya que esto proporciona 90
grados de visión del área de interés. Se debe emplear un retractror de labios en forma de
C que separe completamente los labios superior e inferior de las superficies vestibulares
de los dientes y que permita mostrar los tejidos blandos laterales, como frenillos y fondo
de vestíbulo. Algunos autores sugieren que dicho retractor sea negro mate para q no
genere reflexiones en la fotografía (88)
El punto focal para la fotografía oclusal superior se encuentra entre los primeros y
segundos premolares a cada lado y el centro de la fotografía es un punto en el centro del
paladar en la intersección de una línea que pasa entre los puntos focales mencionados y
la línea media palatina o rafé medio palatino, como se observa en la figura 15.
Figura 17. Fotografías intraorales vistas oclusales. Puntos focales
Fuente: ABO Ideal Photograph- Radiographs. Ettorre G,Weber M. Standards for digital photography in cranio-maxillo-facial surgery. Part I:Basic views
and guidelines.Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery , 2006. 34, 65–73
97
En el caso de la fotografía oclusal inferior se le debe pedir al paciente que eleve la lengua
hacia el paladar blando y detrás del espejo oclusal para que no se posicione sobre las
superficies oclusales. Se deben ver todos los dientes incluyendo los más posteriores. En
esta vista, el punto focal se encuentra en la superficie oclusal de los segundos
premolares y el centro de la fotografía se ubica aproximadamente entre la intersección de
una línea imaginaria que pase por oclusal de los segundos premolares inferiores y la
línea media dental o tomando como referencia el frenillo lingual cuando haya una
desviación de la línea media dental. Ver figura 15.
La superficie labial de los incisivos debe ser paralela a la marco inferior de la fotografía
en el caso de la oclusal inferior y paralela con respecto al borde superior de la fotografía
oclusal superior. La línea media debe estar centrada en el recuadro fotográfico en el caso
de encontrarse centrada con la línea media facial de lo contrario, la referencia sería el
frenillo medio anterior en los dos casos.
5.1.3. Radiografías
Las Radiografías básicas para diagnóstico en ortodoncia son:
Radiografía panorámica
Radiografía lateral de cráneo
De preferencia dichas radiografías deben ser en formato digital de alta calidad y
contraste.
En general, todos los registros radiográficos deben estar debidamente
estandarizados, bien orientados y procesados. Las radiografías no deben
evidenciarse sobreexpuestas, y al momento de la obtención de las mismas, el
paciente no debe tener joyas ni elementos metálicos en el área de cabeza y cuello.
Para la toma de radiografías se deben utilizar los elementos de protección para el
paciente, contra la radiación que estén disponibles en el mercado (chalecos y cuello
con recubrimiento de plomo, que protejan las glándula tiroides).
La radiografía panorámica debe incluir todas las estructuras mandibulares, la sínfisis
del mentón, la articulación temporomandibular, maxilar superior, el piso nasal y el de
las órbitas oculares. Durante la exposición a los rayos X el paciente no debe girarse
hacia los lados. De estar mordiendo el testigo de posición y la cabeza debe estar
98
ubicada según el plano horizontal de Frankfort paralelo al piso o posición natural de
cabeza del paciente.
En casos de retrognatismo mandibular severo, inclusive cuando el paciente se le
solicita mover la mandíbula hacia adelante, es posible no poder obtener una imagen
panorámica adecuada de los dientes mandibulares, debido a su posición oblicua con
respecto al haz de radiación; por lo cual al establecer las angulaciones mesodistales
reales de los dientes, se debe realizar con mucha precaución, para lo cual se
requerirán radiografías periapicales de las zonas que evidencien distorsión (39).
En cuanto a las radiografías panorámicas, la Junta Europea de Ortodoncistas resalta
que la posición del paciente es muy importante, debido a que si el plano oclusal se
encuentra 7 grados inclinado anteriormente, se puede obtener una imagen curva y en
este caso el plano palatino y el piso de las fosas nasales pueden reflejar una imagen
doble sobre los ápices de los dientes maxilares.
Para la obtención de adecuadas imágenes radiográficas laterales de cráneo, se
deben evidenciar completamente, los tejidos blandos del paciente, mostrar la
anatomía tanto como sea posible, especialmente en las zonas de los puntos
cefalométricos más importantes. En cada nivel de evaluación se recomienda que la
región occipital esté visible, que el paciente se encuentre en máxima intercuspidación
y la cabeza en posición natural con el plano horizontal de Frankfort paralelo al piso
(27).
Para la obtención de adecuadas imágenes radiográficas laterales de cráneo se debe
tener en cuenta la posición de la cabeza mencionada para la radiografía panorámica.
En la película radiográfica se debe evidenciar en el plano vertical desde el tercio
superior (hueso frontal) hasta el carilargo cricoides y en el plano horizontal se deben
observar los tejidos blandos desde la punta de la nariz hasta por lo menos 3mm
posterior al punto Opistion (punto más posterior e inferior del foramen magno) (1). Se
deben observar completamente, los tejidos blandos del paciente, mostrar la anatomía
tanto como sea posible, especialmente en las zonas de los puntos cefalométricos
más importantes. Los labios deben estar en posición de reposo y si el paciente
exhibe incompetencia labial se debe manifestar en esta radiografía.
Adicionalmente para la radiografía lateral de cráneo se debe contar con un testigo
métrico que garantice que la imagen sea proporción 1:1. Se debe verificar que al
momento de posicionar la cabeza del paciente el Nasion del equipo de rayos X se
99
coloque sobre el Nasion de tejidos blandos del paciente respetando que el plano de
Frankfort se mantenga paralelo al suelo.
Las radiografías posterior-anteriores (PA), sub-mento-vértex o coronales pueden ser
incluidas cuando sean pertinentes al caso, por ejemplo, en casos de asimetría facial
(27). Las radiografías de mano izquierda son útiles para realizar el carpograma en los
casos de pacientes en crecimiento, para realizar el análisis de la maduración ósea y
determinación de la edad esquelética y predecir la altura del adulto a partir de la edad
esquelética. (104)
Según la Junta Americana de Ortodoncia, si se toma un juego periapical completo y
radiografías de aleta de mordida, no se requiere radiografía panorámica. Radiografías
suplementarias, tales como oclusal, periapicales adicionales tales como oclusales,
periapicales adicionales, o radiografías tangenciales pueden ser incluidas, según sea
necesario en la presentación de un caso.
Las radiografías periapicales se requerirán en caso de observarse zonas no muy
claras en la radiografía panorámica, como por ejemplo para corroborar la longitud real
radicular de incisivos superiores e inferiores, por lo cual éstas no deben ordenarse de
manera rutinaria, solo en casos de sospecha de alguna patología periodontal,
periapical, etc.
Todos los registros radiográficos deben estar orientados correctamente y marcados
claramente el lado derecho e izquierdo de la radiografía.
Todas las radiografías deben tener el nombre del paciente, fecha de nacimiento,
fecha de tomada la imagen, edad actual del paciente y nombre del ortodoncista e
institución que ordena la radiografía.
100
Figura 18. Radiografías lateral de cráneo, posteroanterior y panorámica
Fuente: ABO ideal Photographs and Radiographs
Dr. Gustavo Armando Ruiz -Ortodoncista y docente FOUN
5.1.3.1 Trazos cefalométricos
Según la Juntas Americana de Ortodoncia, Europea de Ortodoncistas, y Brasilera de
Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial, los reportes de caso deben presentarse con los
respectivos trazos cefalométricos. Se establece el siguiente código de color:
Negro (para inicio)
Azul (para fase Intermedio o pre-quirúrgica)
Rojo (finalización)
Verde (para progreso o retención).
Revistas de alto impacto en ortodoncia como AJODO, JCO, JO, Dental Press, APOS
Trends in Orthodontics y KJO, mencionan como requisito para publicación de reportes
de caso, las superposiciones de los trazos cefalométricos en las fases de incio y
finalización. Sin embargo, el American Journal of Orthodontics and Dentofacial
101
Orthopedics (AJODO) y el Journal of Orthodontics (JO), especifican los colores en los
cuales se deben presentar las superposiciones en reportes de caso, los cuales coinciden
con el código de color sugerido por las Juntas de ortodoncia ya mencionadas.
Con la obtención de unas radiografías laterales de cráneo estandarizadas en las
diferentes fases del tratamiento, se pueden realizar adecuadas superposiciones de los
trazos cefalométricos (de base de cráneo, maxilar y mandibular) de las fases de inicio,
evolución, finalización y progreso de los casos tratados en la Facultad de Odontología de
la Universidad Nacional de Colombia.
5.1.4 Otras ayudas complementarias para diagnóstico
En los casos de severas deformidades del desarrollo craneofacial o por ejemplo de
dientes retenidos, las imágenes tridimensionales son las indicadas para realizar un
correcto diagnóstico. La tomografía computarizada de has cónico (CBCT) es de gran
utilidad en casos de:
Pacientes con labio y paladar hendido
Dientes retenidos y erupciones ectópicas
Implantes dentales
Trauma maxilofacial y dento alveolar
Asimetrías faciales y síndromes
Hallazgos patológicos en imagen 2D
Se debe tener un control estricto de la dosis de radiación que reciben los pacientes.
Gracias a un adecuado diagnóstico inicial se puede hacer un uso racional de los registros
de diagnóstico en ortodoncia tanto radiográfico como tomográfico en las diferentes fases
del tratamiento.
Otro tipo de imágenes de diagnóstico requeridas en algunas ocasiones son las
resonancias magnéticas (RIM- Magnetic Resonance Imading). Estas son útiles para el
estudio de trastornos temporomandibulares relacionados por ejemplo con la integridad
102
del disco articular. Solo se deben ordenar cuando se requiera descartar alguna alteración
relacionada con tejidos blandos de la ATM.
La indicación para la Gammagrafía ósea con Spect en el campo de la ortodoncia está
limitada para los casos de asimetrías faciales importantes y de evolución progresiva, para
descartar alguna anomalía o alteración en el crecimiento de los cóndilos.
5.1.5. Modelos de estudio de los arcos dentales
La junta Americana de Ortodoncia establece lineamientos claros con respecto a la
presentación de los modelos de estudio de los arcos dentales de los casos clínicos, que
pueden ser aplicados al estándar sugerido para el posgrado de Ortodoncia de la Facultad
de Odontología de la Universidad Nacional:
Los modelos de estudio en yeso deben ser obtenidos de impresiones que se extiendan lo
suficiente dentro del fondo del vestíbulo del paciente para permitir una adecuada
reproducción de toda la anatomía de los tejidos blandos.
Modificaciones en los modelos de estudio de los arcos dentales al momento de
recordarlos o tallarlos en su parte anatómica deben limitarse solo a la remoción de
burbujas y defectos. La alteraciones en la anatomía dental se considera falsificación de
registros.
Usualmente están hechos del yeso tipo III blanco y deben estar recortados de tal manera
que no se alteren las áreas anatómicas de importancia (tejidos dentales ni tejidos
blandos).
Deben ser montados en formaletas para propósitos de presentación. Después de que los
modelos de estudios se han colocado en formaleta para la confección de los zócalos,
estos deben ser lijados y brillados de tal manera que los detalles de los dientes y tejidos
blandos no sean alterados. (28)
103
Se debe hacer coincidir la línea media dental con centro de la formaleta o en el caso de
presentar desviación de la línea media dental. Se debe tener como punto de referencia el
frenillo labial medio para ubicar la línea media del paciente, por esto la importancia de
copiar todos los tejidos blandos y fondo de vestíbulo, evitando la excesiva sumersión del
modelo en el yeso de la formaleta. No se deben presentar rotaciones de los modelos al
colocarlos en la formaleta , ya se podrían revelar falsas asimetrías intra-arco.
Las siguientes normas para las medidas de los zocalos y solo aplican para modelos de
estudio en yeso, no para los digitales; ya que para los últimos no se debe incluir la base
con formaleta para su presentación ante la Junta americana de Ortodoncia (28):
Se recomienda tomar un registro de mordida en máxima intercuspidación del paciente en
cera para base u otro material de registro de mordida; el polivinilsiloxano (PVS) por
ejemplo es más estable para éste tipo procedimientos (33). Este registro de mordida
tiene como propósito, ayudar en la reproducción de la oclusión real del paciente al
montar los positivos de las impresiones de los arcos dentarios en las formaletas.
Estos modelos deben cumplir con las dimensiones y medidas adecuadas propuestas por
la Junta Americana de Ortodoncia; en máxima intercuspidación deben medir 70 mm del
borde superior del zócalo del modelo superior al borde inferior del modelo inferior, 13 mm
del borde superior del zócalo al inicio de los tejidos blandos tanto para el modelo superior
como el inferior, viendo los modelos lateralmente, el zócalo en la parte anterior
corresponde verticalmente a 1/3 de la distancia entre el borde superior del zócalo y el
borde incisal de los centrales superiores para el modelo dental superior, y para el caso
del modelo de estudio inferior se aplica lo mismo pero desde el borde inferior del zócalo
hasta el borde incisal de los centrales inferiores. Los 2/3 restantes para ambos modelos
de estudio en sentido vertical corresponderían a los tejidos blandos y dentales del
paciente medidos verticalmente en la parte anterior de cada modelo, como se observa en
la figura 17.
104
Figura 19.Dimensiones de modelos de estudio de los arcos dentales
Fuente: Dental Cast Guidelines ABO
Figura 20. Vistas en máxima intercuspidación y oclusales de modelos de estudio de los
arcos dentales
Fuente: Dr. Gustavo Armando Ruiz -Ortodoncista y docente FOUN
105
Para el caso de los modelos de estudio digitales la Junta Americana de Ortodoncia exige
que se presenten en formato DICOM. Por lo cual se aprueban formatos digitales
universales para los modelos iniciales, intermedios y prequirúrgicos, con orientación y
construcción interna, tal como se describe en “ Las Especificaciones para Modelos de
Estudio Digitales en Formato de archivo Universal” (disponible en la página oficial del
ABO). Actualmente no se aceptan modelos finales en formato digital, debido a las
discrepancias encontradas en las medidas de los modelos digitales con respecto a los
parámetros del sistema de calificación objetiva del ABO (105) (106). Con mejoras en la
precisión del software y calibración de los examinadores, los modelos digitales podrían
ser un registro aceptado para el examen ante la Junta Americana de Ortodoncia en el
futuro (34).
Estos modelos pueden ser obtenidos por medio de un scaner de las superficies dentales
y tejidos blandos de la cavidad oral del paciente, a partir de unas adecuadas impresiones
que copien completamente las estructuras anatómicas ya mencionadas o a partir
modelos en yeso que cumplan con los requisitos exigidos por el ABO.
El escáner utilizado para obtener los modelos de estudio y el software se deben ajustar a
las especificaciones establecidas por el ABO para modelos digitales. Las
“Especificaciones para Modelos de Estudio Digitales en Formato de archivo Universal”
son:
Los modelos de estudio digitales deben estar en uno de los siguientes formatos :
PLY, STL, o OBJ.
La topología de la malla debe ser múltiple. Es decir, que cada vértice sea
compartido por un abanico de triángulos que forma un disco completo o un medio
disco.
Los dos arcos dentales deben mostrar la oclusión céntrica del paciente.
Se debe mostrar el tejido gingival vestibular en todos los modelos, incluyendo los
que no tienen bases digitales, como se indica a continuación:
d) Un mínimo de 12 mm en la zona incisiva superior, inferior y región canina.
e) Un mínimo de 8 mm en la zona de premolares superior e inferior
106
f) Un mínimo de 6 mm distal a la región del segundo molar. Si es posible,
queincluya las tuberosidades y muescas hamulares en el maxilar superior y
las almohadillas retromolares en el maxilar inferior.
Las rugas palatinas deben estar presentes en el modelo superior.
La resolución de escaneo debe ser de 0,10 milímetros o mayor.
La exactitud de escaneo debe ser de 0,20 milímetros o mayor.
Todas las coordenadas internas para archivos de modelos digitales deben ser en
milímetros. Esto se puede comprobar al ver las proporciones del modelo bajo la
malla de 1 mm de la Herramienta de Visor.
Las bases digitales no deben añadirse a los modelos presentados para su
examen.
Los modelos digitales deben orientarse según la Definición Operacional para
Orientación de modelos digitales del ABO (ABO Operational Definition for
Model Orientation)
La utilidad de conversión de modelos del ABO (plataforma Windows) verificará
automáticamente si el modelo digital cumple con los requisitos técnico del tamaño
de la malla. El cumplimiento del resto de las especificaciones debe ser verificada
mediante inspección visual con la Herramienta de Visor y/o se debe consultar con
la compañía de software del escáner.
Cuando se escanean impresiones o modelos de estudio en físico para convertirlas a
formato digital, debe tomarse un registro de mordida en polivinilxiloxano (PVS) para
obtener información más estable en máxima intercuspidación. Las fotografías intraorales
de las vistas laterales en oclusión pueden ayudar al operador para verificar la correcta
presentación de la oclusión.
Se debe descargar la versión más reciente de “La herramienta para conversión de
modelos de estudio “ABO Model Conversion Utility” para plataforma de Windows del
sitio web del ABO. Esta herramienta se emplea para confirmar que los modelos digitales
tienen la construcción interna requerida a través de la validación de la herramienta, para
tener una vista del modelo en escala 1:1, para verificar la adherencia a las
especificaciones y orientación según el ABO y para convertir el modelo digital al formato
de archivo ABO (.abo) aceptable para registrarlo, subirlo y someter el caso para
evaluación y obtener la certificación. Esto se realiza por medio de los Servicios en Línea-
107
Registro Electrónico de Exámenes Clínicos (Online Services - Clinical Exam Electronic
Submission).
Si fuera necesario se pueden utilizar las herramientas de manipulación de modelos por
zoom (aproximación) por debajo de 1mm en una rejilla si se requiere realizar las
mediciones del índice de discrepancia (DI).
La herramienta de orientación espacial del ABO para los modelos digitales, no representa
la orientación del plano oclusal con la anatomía craneofacial. Es solo una orientación
espacial para permitir mediciones repetibles.
La orientación de los modelos digitales es relativa al sistema de coordenadas mundiales
y la orientación del par de modelos se obtiene partiendo del modelo del maxilar superior.
(figura 19a).
Se deben digitalizar dos puntos anatómicos a lo largo del rafé en dirección
anteroposterior: a) posteriormente entre los primeros y segundos molares derechos e
izquierdos y b) anteriormente en las áreas de contacto mesiales de los primeros
premolares. (figura 19b).
Figura 21. Vistas de orientación espacial de modelos de estudio digitales
a b c d
Fuente: ABO Digital Models requirements
Las vistas derecha y frontal del maxilar superior incluyen una línea de referencia
horizontal que se emplea para nivelar el modelo de tal manera que el plano oclusal
coincide con el plano mundial X-Y. Esto se realiza visualmente dejando que las cúspides
del primer, del segundo premolar y del primer molar caigan sobre plano oclusal maxilar
(figura 19c).
108
Se deben digitalizar las cúspides de los primeros y segundos premolares superiores al
igual que las de los primeros molares superiores bilateralmente (4 puntos de referencia
por molar y 2 por premolar para determinar el plano oclusal horizontal XY. Si un diente
están en posición muy atípica se omite y se registra en el algoritmo del software (figura
19d).
5.1.6. Identificación de los registros para diagnóstico
Finalmente es importante identificar todos los registros para diagnóstico con un código de
color distintivo:
La Junta Americana de Ortodoncia establece que las ayudas diagnósticas en físico de
deben marcar con etiquetas adhesivas, no con cintas de alto relieve plásticas. Un
marcador de color o un punto de color impreso pueden usarse para la identificación de la
fase del tratamiento.
Etapas del tratamiento identificado con puntos de colores:
A .Punto Negro (Registros antes del tratamiento)
A1. Punto Azul (Registros intermedios o pre-quirúrgicos)
B. Punto rojo (Registros después del tratamiento)
La Junta Brasilera de Ortodoncia sugiere un sistema compuesto por letras y colores:
Inicio del tratamiento (Negro: A); Intermedio (Azul: A1, A2); Finalización (Rojo: B);
Retención tomados un año después de finalizado el tratamiento (Verde:C).
Por otro lado la Junta Europea de Ortodoncistas el exige que para cada fase del
tratamiento todos los registros de diagnóstico básicos, incluyendo los modelos de
estudio, fotografías, radiografías y trazos cefalométricos. Deben estar marcados con el
nombre del paciente, la edad, la fecha en que fueron tomados y la etapa del tratamiento
a la que pertenecen y con el siguiente código de color:
Inicio (negro)
Finalización del tratamiento (rojo),
109
Registros de seguimiento de por lo menos un año después de haber completado
el tratamiento (verde).
Si se presentan registros intermedios como en los casos de tratamiento
temprano o pacientes quirúrgicos el código de color será el azul.
A partir de la información general anteriormente descrita se establecen los siguientes
protocolos para las diferentes clínicas del posgrado de ortodoncia de la FOUN:
1. Protocolo 1 (Estudio básico estándar): Clínicas de ortodoncia correctiva
estándar, adolescente y adulto.
2. Protocolo 2: Clínica de ortodoncia correctiva estándar- Multidisciplinaria.
3. Protocolo 3: Clínica de tratamiento temprano y ortopedia.
4. Protocolo 4: Clínica de anomalías y malformaciones congénitas- LPH.
5. Protocolo 5: Clínica de Anomalías Dento faciales ADF.
110
5.2 Protocolo 1 (Estudio básico estándar): Clínicas de ortodoncia correctiva estándar, adolescente y adulto.
Figura 22. Protocolo 1: Estudio de diagnóstico básico estándar: Clínicas de
ortodoncia correctiva estándar, adolescente y adulto
Fuente: Dr. Gustavo Armando Ruiz -Ortodoncista y docente FOUN
El protocolo 1 incluye:
Fotografías básicas extraorales e intraorales.
Radiografía panorámica.
Radiografía lateral de cráneo.
Modelos de estudio de los arcos dentales.
Fotografías de progreso cada 3 meses y panorámica de control cada año.
Opcional- alternativo:
Periapicales según requerimiento.
Tomografía computarizada con FOV indicado.
A partir de este protocolo básico se establecen los demás protocolos con la inclusión
de algunos registros de diagnóstico específicos para cada caso.
111
5.3 Protocolo 2: Clínica de ortodoncia correctiva estándar- Multidisciplinaria.
Figura 23. Protocolo 2: Clínica de ortodoncia correctiva estándar- Multidisciplinaria
Fuente: Dr. Gustavo Armando Ruiz -Ortodoncista y docente FOUN
Este protocolo es igual que el básico estándar pero se incluyen los siguientes registros
de diagnóstico:
Fotografías ¾ derecha e izquierda
Fotografía tangencial frente-sínfisis.
Fotografía tangencial sínfisis-goniaco-frente.
Juego periapical completo.
Estos registros básicos estándar más los adicionales para los pacientes de la clínica
multidisciplinaria se deben tener tomar en las fases de:
*
112
Inicio
Finalización
Seguimiento-retención (solo fotografías extra e intraorales, y radiografía
panorámica, ideal modelos de estudio)
Opcional- alternativo:
Tomografía computarizada con FOV indicado.
Radiografía Postero- Anterior en caso de asimetría facial (*)
Rehabilitación:
• Fotografía extraoral de frente para valoración del plano oclusal
• Fotografías por sextantes
• Fotografías para evaluar color dental
Periodoncia:
Fotografía para evaluación de biotipo periodontal
Como registros adicionales para estas clínicas se pueden requerir radiografías
periapicales o juego periapical completo en el caso que sea necesario para
evaluar condición periodontal, condiciones de pérdidas óseas, entre otras.
Para casos de caninos retenidos o impactados o para la colocación de implantes
dentales, la tomografía computarizada de haz cónico es una herramienta útil para
diagnóstico y planeación del tratamiento.
Figura 24. Tomografía para planeación de implantes dentales
Fuente: CBCT - CS 9300 - Carestream
113
Si el paciente presenta algún tipo de asimetría facial se debe ordenar radiografía
posteroanterior y fotografías submento vertex y coronal, y adicionalmente
fotografías extraorales de ¾.
La manera correcta para tomar la fotografía ¾ es la siguiente: El cuerpo del
paciente debe estar a 45 ° del objetivo de la cámara para obtener una fotografía
de cada lado de la cara del paciente, siguiendo las mismas indicaciones de
posición de la cabeza para las fotografías clínicas faciales. se debe observar la
ceja opuesta en esta vista. Los puntos focales son el pómulo y la nariz para
obtener la profundidad de campo (sobre la línea horizontal de Frankfort en unión
con el canto externo del ojo). Esta posición se prefiere ya que es independiente
del tamaño de la nariz en contraste con la alineación de la nariz con la mejilla. Se
debe tomar con blanco y con proporciones 1:1. Con esta fotografía se pueden
observar deformidades relacionadas con el cuello, nariz, mejillas, proyección de
los tercios faciales, auricular, pre auricular, ángulo mandibular y rama. Se debe
mantener una posición constante de la cabeza del paciente en las fotografías
iniciales, de progreso y finalización.
Para la fotografía tangencial mentón-goniacos-frente o submento vertex o
submental oblicua, el plano interpupilar debe estar paralelo al eje horizontal
marcado por la cuadricula de la imagen observada en el visor de la cámara y no
se debe evidenciar rotación del eje occipito-mentoniano. El punto focal de esta
fotografía es la unión entre la línea labial y la línea media de la columnela. La
cabeza se debe retroinclinar hasta una línea imaginaria que une las comisuras
labiales y alcanza el nivel de los bordes superiores de los pabellones auriculares.
El paciente debe observar hacia un punto en el techo. Esta fotografía sirve para
documentar y evaluar enoftalmos, exoftalmos, para determinar asimetrías, y la
proyección de los tercios faciales.
La fotografía tangencial frente-sínfisis o coronal se debe tomar con la cabeza
hiperflexionada hacia atrás a 45°, hasta que la punta nasal esté alineada con el
mentón en lo posible y dependiendo además de la discrepancia maxilo-
mandibular que presente el paciente. La línea inter-pupilar debe estar horizontal y
no debe exhibirse rotación del eje occipito-mentoniano. El punto focal y centro de
114
la fotografía es la unión entre la línea media del puente nasal y el centro de la
glabela. La frente debe ser la base de la fotografía. Ésta vista es útil para
evaluación de los procesos cigomáticos, orbitas, malares y asimetrías faciales.
(88)
Dentro de la presentación de casos clínicos del seminario multidisciplinario se
toman fotografías adicionales por sextantes como apoyo al examen clínico para
el diagnóstico dental. Para los casos de evaluación del biotipo periodontal, una
fotografía con una sonda periodontal ubicada en el fondo del surco gingival surco
gingival puede apoyar los hallazgos clínicos. Dichas fotografías no hacen parte
del estándar exigido por la Junta americana de Ortodoncia (American Board of
orthodontics) ABO, por lo cual hacen parte de las fotografías opcionales que se
pueden incluir para la presentación de los casos.
Figura 25. Fotografías intraorales por sextantes
Fuente: Ahmad I. Digital dental photography. Part Part 8: intra-oral set-ups. Br Dent J 2009; 207: 151–157
Snyder T. Refine Your Dental Photography A Quick Guide to Quality Images. 2013; 29(1):78
Para evaluar la inclinación del plano oclusal se puede tomar una fotografía
utilizando una platina de Fox adherida a las caras oclusales molares y premolares
superiores. Para dicha fotografía se debe tener en cuenta, los mismos requisitos
para la toma de fotografías faciales anteriormente mencionados, teniendo en
cuenta de mantener la posición natural de la cabeza del paciente. El uso de un
instrumento de medida para la inclinación del plano oclusal con respecto cantos
115
externos de los ojos debe quedar registrado en la fotografía. Esta fotografía no
está dentro de los lineamientos establecidos por el ABO. Pero en casos en que la
nivelación del plano es decisiva para el plan de tratamiento; un buen seguimiento
de dicha condición podría ayudar a documentar mejor un caso y los resultados
alcanzados. Dentro de los criterios para publicación de revistas internacionales,
muchas veces dejan que el clínico incluya fotografías o registros de diagnóstico
que puedan demostrar la efectividad de un tratamiento, aparato o técnica.
Figura 26. Fotografía para evaluar inclinación del plano oclusal
Fuente: Dr. Gustavo Armando Ruiz -Ortodoncista y docente FOUN
Fotografías faciales frontales en reposo para determinar espacio libre interoclusal
y en máxima intercuspidación: para estas fotografías se traza un punto en tejidos
blandos en la nariz y otro en el mentón y se mide la distancia entre estos dos
puntos en reposo y en máxima intercuspidación para así determinar el espacio
libre interoclusal. Esta fotografía es útil para determinar la perdida de dimensión
vertical para los casos de la clínica estándar multidisciplinaria. Esta fotografía no
es un requisito para publicación de reportes de caso en revistas internacionales o
del ABO, ya que este tipo de hallazgos se registran regularmente en la historia
clínica y no se requieren fotografía para tal fin.
116
5.4 Protocolo 3: Clínica de tratamiento temprano y ortopedia.
Figura 27. Protocolo 3: Clínica de tratamiento temprano y ortopedia
Fuente: Dr. Gustavo Armando Ruiz -Ortodoncista y docente FOUN
Este protocolo es igual que el básico estándar pero se incluyen los siguientes
registros de diagnóstico:
Radiografía de mano izquierda y muñeca
Radiografía de perfil que evidencie hasta por lo menos vértebra C6
Estudio básico estándar una vez finalizado el tratamiento de ortopedia, antes de
iniciar tratamiento de ortodoncia correctiva.
Opcional- alternativo:
Periapicales según requerimiento.
Tomografía computarizada con FOV indicado.
Los registros para diagnóstico de pacientes en edades tempranas incluyen
fotografías faciales, intraorales y modelos de estudio de los arcos dentales siguiendo
los lineamientos establecidos anteriormente. Se deben tomar modelos de estudio al
inicio del tratamiento y al momento de la reevaluación cuando el paciente va pasar de
117
tratamiento ortopédico a ortodoncia correctiva, esto también se aplica para el resto de
los registros de apoyo diagnóstico en estos pacientes.
El uso de radiografías laterales de cráneo en pacientes en crecimiento se debe limitar
a casos en que es mandatorio evaluar alguna anomalía craneofacial importante o
patología en particular y para supervisar la erupción dental por medio de la
radiografía panorámica.
Otras radiografías útiles para el diagnóstico del crecimiento y desarrollo incluyen la
radiografía de mano izquierda para análisis para realizar el carpograma y
determinación de la edad de maduración esquelética, para realizar el análisis de la
maduración ósea, determinación de la edad esquelética y predecir la altura del
adulto a partir de la edad esquelética. (104)
La radiografía lateral de cráneo ayuda a determinar la edad esquelética a partir de
las vértebras cervicales aunque no es tan exacta como la radiografía de mano para
dicho fin. (107)
Con la rápida incursión de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) en la
práctica rutinaria y sus mayores dosis de radiación en comparación con las
radiografías; la Junta de la Asociación de Radiología Dentomaxillofacial de Suiza
(SADMFR) ha manifestado su preocupación por el uso injustificado e incorrecto que
expone a los pacientes a mayor exposición a la radiación. (108)
Los casos de trauma dentoalveolar ocurren más comúnmente en niños y
adolescentes; población que tiene un riesgo bilógico por exposición a radiación
ionizante más alto. En estos casos se requiere de un diagnóstico tanto radiográfico
como clínico y la indicación para el uso de CBCT debe estar limitada un FoV (field of
view) reducido al mínimo solo para irradiar los dientes involucrados.
Para casos de caninos retenidos o dientes supernumerarios en niños y adolescentes
la Junta de la Asociación de Radiología Dento-maxilofacial de Suiza (SADMFR),
enfatiza que la evaluación radiográfica con CBCT debe realizarse solo cuando se
118
requiere observar cambios patológicos, para una cirugía o para tracción ortodóntica y
que no pueda ser obtenida de una imagen radiográfica periapical y/o oclusal
5.5 Protocolo 4: Anomalías y malformaciones congénitas- LPH.
Este protocolo es igual que el básico estándar pero se incluyen los siguientes registros
de diagnóstico:
Fotografía perfil izquierdo
Fotografías ¾ derecha e izquierda
Tangencial frente-sínfisis
Tangencial sínfisis-goniaco-frente
Tomografía computarizada con FOV indicado.
Opcional- alternativo:
Periapicales según requerimiento.
Para esta clínica se debe tener en cuenta tomar los registros para diagnósticos en las
fases de:
Inicio
Progreso
Prequirúrgico
Postquirúrgico
Finales
Seguimiento
La toma de fotografías en estos niños es más compleja que en adultos, por lo tanto es
un reto obtener la colaboración necesaria para lograr la posición que se desea. En este
aspecto la fotografía digital es una gran ventaja ya que ha permitido verificar las
fotografías y repetirlas las veces que se requiera.
119
La toma de fotografías clínicas es una herramienta útil para tener mejor comunicación,
cooperación y compromiso de los parientes y el niño. Gracias a estos registros
imagenológicos es posible mostrar a los padres cuáles son las intervenciones quirúrgicas
que se requieren y además evaluar la evolución del caso por parte del grupo
interdisciplinario. Dicho grupo de profesionales debe estar entrenado con los mismos
estándares para la obtención de estudios para diagnóstico en estos pacientes.
Se han realizado varias publicaciones relacionadas con el tratamiento y resultado
quirúrgico en los desórdenes de labio y paladar hendido. El reporte de casos clínicos es
una de las herramientas más importantes para evaluar la calidad del tratamiento
empleando fotografías médicas. El informe del grupo asesor de reportes clínicos (The
Clinical Standards Advisory Group Report) de 1998 (109), recomienda que los pacientes
con labio y paladar hendido deben ser evaluados cuando son menores de 1 año y luego
a las edades de los 5, 10, 15 y 20 años. Tanto para evaluación clínica como para
propósitos de investigación las fotografías médicas deben ser precisas y consistentes
con los más altos estándares.
Rutinariamente en el Hospital del Distrito de Salisbury del Reino Unido se han tomado
fotografías de los pacientes con labio y paladar hendido desde 1949. En 1997 Michael
Cadier estableció la necesidad de utilizar un estándar en el cuidado de estos pacientes
en dicho hospital, lo cual tuvo mayor eco cuando se estableció “El Informe del Grupo
Asesor de Reportes Clínicos” (The Clinical Standards Advisory Group Report) en 1998.
En 1999 Marie Jones estableció el primer estándar fotográfico para pacientes con labio y
paladar hendido, recomendando los intervalos para toma de fotografías en edades de 0,
5, 10 y 20 años. Jones había creado previamente una plantilla fotográfica para los
pacientes de odontología general, cirugía maxilofacial y labio y paladar hendido en Great
Ormond Street Hospital, el cual adaptó para el Hospital del Distrito de Salisbury (110) .
Para la toma de fotografía para bebés y niños menores de 5 años las recomendaciones
varían dependiendo de la edad del niño. La magnificaciones de las fotografías varían de
1:4 a 1:6 para fotografías faciales, y para las fotos de acercamiento de los labios y la
nariz en magnificación de 1:2 o 1:3 (estas especificaciones aplican para lente Nikon 105
mm).
120
Se deben tomar las fotografías de niños a la misma magnificación de los adultos, de tal
manera que a la edad de 5 años es casi el mismo tamaño de la cabeza de la manera que
el progreso del paciente puede ser comparable, como se observa en la figura 25.
Figura 28. Magnificaciones estándar de las vistas faciales frontales en pacientes
con LPH
Fuente: Jones M, Cadier M. Implementation of standardized medical photography for cleft lip and palate audit. 2004
Se estableció además un estándar de 5 vistas de fotografía facial para bebés y niños
menores de 5 años. Usualmente los bebés se le toman fotografías en el momento de la
primera cirugía, alrededor de los 3 meses.
Figura 29. Plantilla fotográfica para pacientes menores de 5 años con PLH
Fuente: Jones M, Cadier M. Implementation of standardized medical photography for cleft lip and palate audit. 2004
121
Para la toma de fotografías intraorales del paladar hendido, se prefiere antes de realizar
el procedimiento quirúrgico, mientras el bebé se encuentra sedado. Este protocolo
recomienda el uso de una cámara de 35 mm y el uso de ring flash.
Figura 30. Fotografía de paladar hendido tomada preoperatoriamente
Fuente: Jones M, Cadier M. Implementation of standardized medical photography for cleft lip and palate audit. 2004.
Para los pacientes de edades de 5, 10, 15 y 20 años de edad el Grupo Nacional de
Auditoria de Fotografía de Hendiduras- The National Cleft Audit Photography Group
(NCAPG) recomienda 14 vistas fotográficas y algunas vistas adicionales si llegaran a
requerirse para alguna evaluación especifica de la siguiente manera:
• Foto facial frontal labios en reposo, foto facial frontal en sonrisa, foto de perfil
derecho, foto de perfil izquierdo, fotos de acercamiento de nariz y labios en
reposo, silbando y sumental oblicua.
• Dentro de las fotografías intraorales se incluyen: Vistas frontal, laterales derecha
e izquierda en máxima intercuspidación, fotografía oclusal superior, del paladar
blando y de la úvula
• La vistas adicionales incluyen: Fotografías intraorales en máxima intercuspidación
laterales con espejos intraorales en caso de no haber sido posible capturar los
últimos molares presentes en la fotografía lateral si espejos, fotografías fáciales ¾
derecha e izquierda y de acercamiento de sonrisa. Las fotografías faciales
frontales ocluyendo sobre un baja lenguas, y con la boca abierta fueron
eliminadas del protocolo (110) .
Para el protocolo sugerido para esta clínica del posgrado de ortodoncia se
considera importante que las fotografías ¾ estén incluidas dentro de la plantilla
requerida para este tipo de pacientes, como se observa en la figura 28.
122
Figura 31. Plantilla fotográfica estándar, y vistas pacientes con LPH para las edades de 5,
10, 15, y 20 años
Fuente: Jones M, Cadier M. Implementation of standardized medical photography for cleft lip and palate audit.
2004
Figura 32. Plantilla fotográfica opcional para pacientes con LPH en edades de 5, 10, 15 y 20 años
Fuente: Jones M, Cadier M. Implementation of standardized medical photography for cleft lip and palate audit. 2004
123
El Grupo Nacional de Auditoria en Fotografía de Hendiduras (NCAPG) también
recomienda que el fondo de las fotografías sea negro o blanco en vez de fondos de
colores, además se debe utilizar una caja de reflexión de luz en el fondo o grandes
sombrillas de luz, manteniendo la misma distancia focal en todas las tomas fotográficas
durante el tratamiento del paciente.
Dos importantes monografías disponibles en la Asociación Americana de Labio y Paladar
Hendido [ (111), (112)], proporcionan una guía de tratamiento y cuidado para pacientes
con labio y paladar hendido, en las cuales se incluyen tópicos como adquisición de
estudios diagnósticos en intervalos apropiados. Típicamente dichos registros incluyen
(113):
Impresiones faciales del defecto labial y palatino en alginato o polivinilsiloxano
(PVS) para realizar reproducciones en acrílico.
Imágenes en dos y tres dimensiones faciales e intraorales
Modelos de estudio de los arcos dentales en oclusión
Mediciones de talla y peso
Radiografías periapicales
Panorámicas
Laterales de cráneo
Radiografía de mano
Radiografías de articulación temporomandibular
Establecer que estudios diagnósticos son requeridos, depende del tipo de paciente y las
decisiones acordadas por el equipo multidisciplinario.
Schaaf y cols (101) recomiendan que para la toma de fotografías extra orales en niños
con labio y paladar hendido en edades tempranas, que la correcta posición para sostener
el paciente debe ser sentado sobre las rodillas del padre o la madre, frente a un fondo
según azul según lo sugerido por los autores. Sin embargo por propósitos de
estandarización en la facultad se sugiere preferiblemente un fondo blanco interpuesto
entre el pariente y el bebé. Para la toma de esta fotografía se debe mantener la atención
del bebé hacia la cámara, que aunque es un reto es importante mantener la posición de
la cabeza lo más derecha posible. En ocasiones la única manera de tomar adecuadas
124
fotografías es al comienzo de un procedimiento quirúrgico cuando el niño está bajo
sedación.
Para reportes de caso en pacientes con labio y paladar hendido se recomiendan los
siguientes estudios diagnósticos:
5.5.1 Fotografías iniciales pre-quirúrgicas (Antes de los 3 meses de edad)
5.5.1.1 Fotografías faciales frontal y de perfil:
Para estas fotografías se debe tener en cuenta en lo posible los requisitos descritos
anteriormente para las fotografías faciales del protocolo 1, en cuanto a la posición natural
de la cabeza, orientación horizontal del eje inter-pupilar para la fotografía frontal. Además
se debe observar completamente la cara y cuello del paciente incluyendo los pabellones
auriculares.
5.5.1.2 Fotografía vista submental oblicua o tangencial mentón-goniacos-frente:
Esta fotografía sirve para evaluar el defecto labial aparte del palatino y compromiso de la
deformidad a nivel de la nariz. El plano inter-pupilar debe estar paralelo al eje horizontal.
Se debe tratar de lograr extensión de la cabeza hacia atrás para posible lograr alineación
de la línea intercomisural con la parte superior de los pabellones auriculares. En niños
muy pequeños esta fotografía se obtiene inmediatamente antes de la cirugía mientras se
encuentran sedados.
5.5.1.3 Fotografía supra craneal, coronal o tangencial frente-mentón:
Esta vista es útil para evaluar deformidades craneofaciales y alteraciones del tercio
medio facial ya que es posible observar la punta nasal y procesos cigomáticos. En esta
fotografía el padre o la madre del infante debe recostar el niño sobre las rodillas y
colocando la mano debajo del cuello y sosteniendo la cabeza del paciente.
125
Figura 33. Fotografías faciales vistas frontal, perfil, submental oblicua, frontal con acercamiento e intraoperatoria submental oblicua de acercamiento LPH
(A) Fuente: Schaaf H, Streckbein P, Ettorre G, Lowry J. Standards for digital photography in cranio-maxillo-facial surgery –
Journal of Cranio. Maxillofacial Surgery .2006
Figura 34. Fotografías faciales vistas frontal, perfil, supracraneal y supracraneal oblicua
Fuente: Schaaf H, Streckbein P, Ettorre G, Lowry J. Standards for digital photography in cranio-maxillo-facial surgery –
Journal of Cranio. Maxillofacial Surger .2006
5.5.1.4 Fotografías intraorales
Para la toma de fotografías oclusales se debe utilizar un espejo intraoral pequeño
para niños en el caso de fotografías oclusales.
El uso de retractores convencionales en estos pacientes puede ser complicado
por la limitación de elasticidad de los tejidos labiales, el tamaño de la boca y la
falta de cooperación del paciente. Para retraer los labios se pueden emplear
126
elementos de retración pequeños u otros instrumentos que ayuden a una mejor
visión de los tejidos dentales y/o blandos; como baja lenguas, retractores
quirúrgicos que no reflejen la luz, etc.
Figura 35. Vista oclusal preoperatoria de la hendidura LPH
Fuente: Schaaf H, Streckbein P, Ettorre G, Lowry J. Standards for digital photography in cranio-maxillo-facial surgery –
Journal of Cranio. Maxillofacial Surgery .2006
5.6 Protocolo 5: Clínica de Anomalías Dentofaciales- ADF
Figura 36. Protocolo 5: Clínica de Anomalías Dentofaciales-ADF
Fuente: Dr. Gustavo Armando Ruiz -Ortodoncista y docente FOUN
127
Este protocolo es igual que el básico estándar pero se incluyen los siguientes registros
de diagnóstico:
Fotografía de perfil izquierdo
Fotografías ¾ derecha e izquierda
Fotografía intraoral de sobremordida horizontal
Fotografía extraoral tangencial frente-sínfisis
Fotografía tangencial sínfisis-goniaco-frente
Fotografía para evaluar inclinación de plano oclusal.
Radiografía posteroanterior
Opcional- alternativo:
Fotografía de perfil en sonrisa
Periapicales según requerimiento.
Tomografía computarizada con FOV indicado.
Gammagrafía ósea con Spect.
Resonancia magnética
Para esta clínica se debe tener en cuenta tomar los registros para diagnósticos en las
fases de:
Inicio
Prequirúrgica
Post-quirúrgica
Finalización
Seguimiento- retención
Fotos adicionales para condiciones especiales en cirugía maxilofacial expanden el grupo
de fotografías clínicas básicas. A pesar de encontrarse una gran variabilidad de
recomendaciones en la literatura desde diferentes áreas médicas [ (114), (115), (103),];
los autores han tratado de minimizar el set de fotografías lo más posible. Para cirugía
maxilofacial, estética y reconstructiva en promedio se incorporan 19 vistas faciales y 5
128
vistas intraorales (oclusión de frente, vistas laterales derecha e izquierda y oclusales
superior e inferior). Dependiendo de la característica o patología que se quiera evaluar.
El set de estudios diagnósticos para la clínica de anomalías dentofaciales debe incluir:
5.6.1 Fotografías faciales
Una Fotografía vista frontal con labios en reposo y en máxima intercuspidación
Una fotografía vista frontal en sonrisa
Una fotografía de perfil derecho con labios en reposo. En los casos de asimetrías
faciales importantes, se recomienda incluir, una fotografía del perfil izquierdo. Con
labios en reposo y en máxima intercuspidación.
Una fotografía tangencial mentón-goniacos-frente o Submento-vertex para
evaluar asimetrías faciales.
Fotografía tangencial frente-mentón, supra craneal o coronal
Adicional a las fotografías antes mencionadas, Sandler (103) recomienda, la toma
de fotografías faciales de ¾ derecha e izquierda o frontal oblicua; como se ha
referido anteriormente en éste texto para observar mejor la proyección y simetría
de las zonas malares, mentón y proporciones faciales.
Fotografías adicionales, como por ejemplo la fotografía frontal con platina de fox
para determinar inclinación del plano oclusal podría incluirse, aunque no está
dentro los requisitos establecidos por la junta Americana de ortodoncia, puede
ser de gran ayuda para documentar dicha condición al publicar reportes de caso
en revistas indexadas de alto impacto.
Una fotografía solicitando al paciente que avance la mandíbula hasta obtener
visualmente un adecuado perfil en casos de una discrepancia maxilomandibular
de clase II, podría ser una herramienta útil con fines académicos para la
planeación y predicción quirúrgica.
129
Figura 37. Set registros de diagnóstico fase pre-quirúrgica: Clínica de Anomalías Dentofaciales-ADF. Asimetría facial.
Fuente: Dr. Gustavo Armando Ruiz -Ortodoncista y docente FOUN
5.6.2 Fotografías intraorales: Estas comprenden las tres vistas en máxima
intercuspidación de frente y dos laterales, derecha e izquierda y dos vistas oclusales
de los arcos dentales. Se deben tener en cuenta las mismas indicaciones para la
toma de fotografías intraorales antes mencionadas tanto para el inicio como para el
progreso, y las fases pre quirúrgica, postquirúrgica y de finalización.
5.6.3 Modelos de estudio de los arcos dentales: Para los casos de anomalías
dentofaciales se debe contar con los modelos de estudio de los arcos dentales al
inicio, de progreso, pre quirúrgicos y posquirúrgicos. Se deben seguir los parámetros
establecidos por la Junta Americana de Ortodoncia anteriormente mencionados.
5.6.4 Radiografías extraorales: Para los pacientes tratados en esta clínica se
deben ordenar radiografías panorámica, lateral de cráneo dentro del paquete básico
y una radiografía posteroanterior en el caso de presentarse una asimetría facial.
Dichas radiografías deben tomarse al inicio del tratamiento, prequirúrgica y
postquirúrgicamente.
130
Exámenes complementarios, como por ejemplo, gammagrafías óseas, radiografías
de ATM, resonancia magnética y tomografías computarizadas de haz cónico ayudan
a complementar y descartar diagnósticos presuntivos de condiciones específicas.
Figura 38. Registros post-quirúrgicos: Clínica de Anomalías Dentofaciales-ADF. Asimetría facial.
Fuente: Dr. Gustavo Armando Ruiz -Ortodoncista y docente FOUN
Figura 39. Comparación fotografías extraorales (frontal, perfil derecho, perfil izquierdo) Inicio, pre-quirúrgico y post-quirúrgico
Fuente: Dr. Gustavo Armando Ruiz -Ortodoncista y docente FOUN
131
Figura 40. Comparación fotografías intraorales (en máxima intercuspidación vistas lateral
derecha, frontal y lateral izquierda) Fases Inicial, pre-quirúrgica y post-quirúrgica
Fuente: Dr. Gustavo Armando Ruiz -Ortodoncista y docente FOUN
Figura 41. Comparación fotografías intraorales (en máxima intercuspidación vistas lateral derecha, frontal y lateral izquierda) Fases Inicial y final.
Fuente: Dr. Gustavo Armando Ruiz -Ortodoncista y docente FOUN
132
Figura 42. Comparación imágenes tomográficas y panorámicas (Fases Inicial y
finalización).
Fuente: Dr. Gustavo Armando Ruiz -Ortodoncista y docente FOUN
Figura 43. Fotografías extra e intra orales (Seguimiento- Retención)
Fuente: Dr. Gustavo Armando Ruiz -Ortodoncista y docente FOUN
133
Figura 44. Comparación fotografías de perfil y radiografías laterales de cráneo Fases Inicial
y final post quirúrgica)
Fuente: Dr. Gustavo Armando Ruiz -Ortodoncista y docente FOUN
135
Tabla 3. REGISTROS DE DIAGNÓSTICO EXIGIDOS PARA PUBLICACIÓN EN REVISTAS INDEXADAS
Revista Fotos
Extraorales Fotos
Intraorales Foto
submentovertex Foto
Supracraneal
Radiografía
Panorámica Radiografía
de perfil Modelos de
Estudio
American Journal of
Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics
X
X
Asimetrías faciales Asimetrías
faciales
x
x
x
European Journal of
Orthodontics -
- - - - - -
Angle Orthodontist x x No especifica No especifica x x No especifica
Journal of Clinical Orthodontics X x No especifica No especifica x x x
International Journal of
Orthodontics
x x x x x x x
Jourmal of Orthodontics x x x x x x x
Journal of Cranio-Maxillofacial
Surgery (European Association
for Cranio-Maxillofacial Surgery)
x x x x x x x
International Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery No especifica No especifica No especifica No especifica No especifica No especifica No especifica
Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery
x x No especifica No especifica x x -
Dental Press Journal of
Orthodontics
x x Asimetrias facials x x x x
Asian Pacific Orthodontic Society x x x x x x x
Korean Journal of Orthodontics x x x x x x x
Fuente: Elaboración propia
1
6. Discusión
Los estandarización en los registros para diagnóstico en ortodoncia ha facilitado el
acceso a información diagnóstica de calidad facilitando un mejor análisis y comparación
de los resultados del tratamiento. Previos protocolos de estandarización de registros para
diagnóstico en el área de la ortodoncia, se han implementado en otras universidades, por
ejemplo; el programa de ortodoncia de la Universidad de Case Western Reserve que
comenzó a implementar este modelo desde 1995 (5) (6) . Sin embargo a pesar de los
esfuerzos por lograr unos criterios unificados para la toma de fotografía clínica,
radiografías y modelos de estudio de los pacientes; se ha requerido de un estándar que
institucionalice sus directrices y establezca lineamientos para tener un método de
comparación de los estudios para diagnóstico de los pacientes que son atendidos en las
diferentes clínicas de ortodoncia. La Junta Americana de Ortodoncia (American Board of
Orthodontics ABO) fue creada desde 1929 y desde entonces se ha destacado por la
excelencia y rigurosidad de sus estándares gracias a un consenso gradual realizado por
especialistas (40). Por otro lado, la Junta Europea de Ortodoncistas se creó
posteriormente a mediados de los años 90 al identificar la gran variabilidad de criterios e
ideas de los ortodoncistas, por lo cual creó su propio estándar que se ajusta a los
requerimientos internacionales para publicación en revistas de alto impacto. (35)
Esta investigación se derivó de la pregunta sobre la existencia de un protocolo que siga
los estándares internacionales para los registros de diagnóstico exigidos en ortodoncia
para publicación en revistas científicas de alto impacto, en el Posgrado de Ortodoncia de
la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia (FOUN). Y se
encontró que hasta la fecha dicha unificación de criterios por parte de las diferentes
instancias del Posgrado no existe y los registros para diagnóstico solicitados a los
pacientes siguen los parámetros que determinen los servicios extramurales de apoyo
diagnóstico.
En esta revisión de la literatura se observó que la publicación de reportes de caso varía
de una revista indexada de ortodoncia a otra. El énfasis investigativo de cada publicación
2
otorga a las revistas científicas una calificación estimada como Factor de impacto (IP)
que se determina por su valor científico e importancia del contenido y que finalmente se
refleja en el número de citaciones que tienen sus artículos.[ (59) (60) (61)]. Revistas
indexadas como el European Journal of Orthodontics actualmente se reserva el derecho
de publicación de reportes de caso debido a que dichos artículos son el nivel más bajo de
evidencia científica y esto puede influenciar negativamente el Factor de Impacto que
actualmente presenta.
En un estudio realizado por Kanavakis y cols (64) en 2006 para analizar el tipo de
publicaciones predominantes en tres diferentes revistas con alto factor de impacto se
resalta la preferencia por publicación de escritos de investigación del European Journal of
Orthodontics, mientras que para el American Journal of Orthodontics en Dentofacial
Ortopedics y el Angle Orthodontist predominaron los reportes de caso.
De lo anterior podría inferirse que una de las razones por la cuales los reportes de caso
tienen tan baja calificación tiene que ver con la inadecuada calidad de los registros
diagnósticos allí presentados, la falta de rigor metodológico para la adquisición de las
ayudas imagenológicas y la escasa afluencia de casos bien documentados desde el
inicio, durante el progreso y la finalización. Por estas circunstancias el gran valor que
aportan este tipo de publicaciones para la práctica clínica se estaría desestimando (47)
(52).
A pesar de la existencia de parámetros establecidos por las Juntas Americana, Europea y
Brasilera de Ortodoncia, con respecto a los registros de diagnóstico que se deben tener
en cuenta para la presentación de casos clínicos; al realizar la revisión de los criterios
exigidos por cada revista indexada en ortodoncia y cirugía maxilofacial, se observó que a
los autores no se les exige que se siga un determinado estándar. Las recomendaciones
se limitan a mencionar la estructura que deben tener los documentos para publicación y
se sugieren escasas recomendaciones en cuanto a la calidad de las imágenes o
fotografías a presentar. Las revistas que siguieron estándares para publicación de
reportes de caso fueron el American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics,
el International Journal of Orthodontics, el Journal of Orthodontics, el Journal of Cranio
Maxilofacial Surgery, APOS Trends in Orthodontics y el Korean Journal of Orthodontics.
Se encontraron diferentes criterios para la posición que debe tener la cabeza del paciente
en las imágenes para diagnóstico en ortodoncia; algunos protocolos establecen que la
posición ideal es la que nivela el plano de Frankfort paralelo con el suelo (101), por otro
3
lado, y otros conceptos prefieren tomar como referencia la posición natural de la cabeza
para mantener la reproducibilidad en las ayudas de diagnóstico en las diferentes fases
del tratamiento (97) (98). Sin embargo, en esta revisión se encontró que para las Juntas
Americana , Europea y Brasilera de Ortodoncia el plano de referencia recomendado es el
plano de Frankfort.
En el Posgrado de Ortodoncia de la FOUN los registros de diagnóstico básicos para
ortodoncia que se solicitan a los pacientes son: fotografías faciales (de frente con labios
en reposo, en sonrisa y de perfil), fotografías intraorales en máxima intercuspidación (de
frente y laterales derecha e izquierda) y dos vistas oclusales de los arcos dentales. Las
radiografías de rutira son las de perfil y panorámica. La radiografía posteroanterior en
casos de asimetrías faciales, y modelos de estudio de los arcos dentales. Dicho set de
estudios para diagnóstico son los mínimos exigidos por la Junta Americana de Ortodoncia
(25). Sin embargo no se cumple completamente con los criterios para obtener
reproducibilidad de los registros de diagnóstico, en cuanto al fondo de las fotografías
faciales, no siempre se aceptan fotografías en proporción 1:1, la posición de la cabeza
con respecto al plano de Frankfort no siempre se tiene en cuenta para algunos centros de
apoyo diagnóstico extramural, al igual que no se evidencian adecuados contraste ni
calidad de las imágenes o se aceptan modelos de estudio que no copian completamente
el fondo del surco y los tejidos blandos de la cavidad oral del paciente.
En la presente revisión se determinó que establecer un protocolo para los registros de
diagnóstico requeridos para pacientes del Posgrado de Ortodoncia de la FOUN es una
necesidad y que las limitaciones que actualmente posee el posgrado en cuanto a recurso
humano entrenado y tecnológico necesario, para la obtención de unos adecuados
estudios para diagnóstico, no facilitan alcanzar dicho estándar. Varias instituciones
universitarias han implementado dichos estándares en sus programas de ortodoncia a
nivel mundial y existen Juntas de ortodoncia internacionales que soportan dichos
lineamientos.
4
7. Conclusiones
Las Juntas Americana de Ortodoncia (ABO), Brasilera de Ortodoncia (BBO), Europea
de Ortodoncia (EBO), y programas de posgrado en ortodoncia a nivel internacional
recomiendan un protocolo estándar para documentación de registros para diagnóstico
en ortodoncia, el cual debe ser seguido estrictamente en las fases de inicio, avance,
finalización y post-tratamiento. El protocolo incluye un total de 8 fotografías en el
siguiente orden: Fotografías faciales: frontal labios en reposo, frontal en sonrisa, perfil
labios en reposo. Fotografías intraorales: frontal, derecha e izquierda en oclusión y
fotografías oclusales superior e inferior. Radiografías panorámica y lateral de cráneo y
en casos de asimetrías faciales, fotografías tangencial mentón- goniacos. Frente o
submento-vértex, tangencial frente- mentón o coronal y radiografía posteroanterior.
Las fotografías clínicas faciales son un instrumento médico legal, por lo cual deben
ser tomadas con fondo blanco para delimitar mejor los contornos faciales y poder
reproducir más adecuadamente el tono de la piel del paciente en las fotografías de
inicio, progreso y finalización y retención.
En el posgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la universidad
Nacional de Colombia no existe un protocolo estandarizado para los registros de
diagnóstico.
El estándar para de los registros de diagnóstico establecido por la Junta Americana
de Ortodoncia es el recomendado para la presentación de casos en el posgrado de
ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional.
Para la toma de registros de diagnóstico en ortodoncia la posición natural de la
cabeza es la más aceptada a nivel internacional, sin embargo las Juntas Americana
de, Europea y Brasilera de ortodoncia, establecen en sus protocolos el uso del plano
de Frankfort como referencia para la correcta posición de la cabeza del paciente.
La comunicación entre todos los grupos involucrados en la toma y análisis de los
estudios diagnósticos debe permitir un consenso tal que el estándar para la toma de
fotografías extra orales, intraorales, radiografías extra orales y modelos de estudio de
5
los arcos dentales sea claro y reproducible a través del tiempo y que para favorezcan
al diagnóstico, plan de tratamiento y para su aplicabilidad en la investigación.
8. Recomendaciones
Se recomienda seguir los lineamientos establecidos por la Junta Americana de
Ortodoncia para los registros de diagnóstico de pacientes atendidos en Posgrado
de ortodoncia de la Universidad Nacional de Colombia.
Se deben implementar servidores con archivos de intercambio de información
entre el Servicio de apoyo diagnóstico, el Posgrado de ortodoncia y sus clínicas
intra y extra murales.
Se recomienda que en el Posgrado de ortodoncia de la Facultad de Odontología
de la Universidad Nacional de Colombia se implemente una base de datos que
almacene los estudios para diagnóstico de las fases de inicio, progreso,
finalización y retención de todos los pacientes atendidos en el posgrado,
digitalizando los ayudas imagenológicas que se encuentren en formato análogo,
con el fin de proporcionar un acceso directo para docentes y estudiantes a
muestras más completas útiles para proyectos de investigación de las diferentes
líneas de investigación de la facultad. Con la creación ésta base de datos se
solucionaría el problema existente de pérdida y deterioro de los registros para
diagnóstico que se encuentran en formato físico anexos a la historia clínica.
Se recomienda que el servicio de apoyo diagnóstico de la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional y el posgrado de ortodoncia, dispongan
del recurso técnico y tecnológico necesarios de última generación para
implementar estos protocolos.
Se recomienda que los registros para diagnóstico de los pacientes del Posgrado
de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional, sean
tomados en el servicio de apoyo diagnóstico de la Facultad y en el evento que se
tenga el apoyo de servicios de diagnóstico extramurales, éstos deben seguir
estrictamente los estándares establecidos por la Facultad.
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