VKV Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer
FRÅN CLOWN TILL CATAPRESAN -...
-
Upload
duongquynh -
Category
Documents
-
view
221 -
download
0
Transcript of FRÅN CLOWN TILL CATAPRESAN -...
1
FRÅN CLOWN TILL CATAPRESAN
Palliativ symtomlindring - ett teamarbete
Karin Bäckdahl, barnläkare
Lilla Erstgårdens barn
och ungdomshospice
Palliativ symtomlindring
av barn
Målsättningen är att beskriva
Likheter och skillnader mellan barn och vuxna
Likheter och skillnader mellan vård av tillfälligt sjuka
barn jmf med barn i palliativvård.
Likheter och skillnader mellan några olika palliativa
diagnoser
Hur man kan tänka i ett palliativt förlopp i olika
skeden/faser genom ett patientfall
2
”Total smärta/lidande”
Fysisk - smärta, lufthunger, trött
Psykisk - oro, ångest, nedstämd
Socialt - skiljas från, förluster
Existensiellt – dödsångest,
3
TEAM
Palliativ symtomlindring
TILLIT
Vara ärlig
Att inte lova något jag inte kan hålla
Att våga vara kvar
Viktigt att i möjligaste mån inkludera barnet
4
Symtom
Smärta
Ångest
Andning/Cirkulation
Nutrition Trötthet/ Fatigue
Illamående
Elimination (Obstipation /miktion)
Hud/Trycksår/Ögon/Klåda
5
Symtomlindring
6
Bild, musik
och
lekterapi
Sjukgymnastik
”there’s an app for that”
Distraktion
Clown
och
vård-
hund
Farmakologisk behandling
-administrationsvägar
Peroralt/gastrostomi/nasogastrisk sond
Rektalt
Buccalt
Nasalt
Inhalation
Kutant
Intravenöst /PCA-pump
Subcutant
Intratekalt
Intramuskulärt
7
Barn med neurologiska
sjukdomar/symtom
saknar verbal kommunikation, har nedsatt kognitiv förmåga
har flerfunktionshinder tex EP, spasticitet/dystoni, förstoppning
Alla neurologiska symtom kan förvärras på grund av obehag,
infektioner, förstoppning, störd sömn och medicinbiverkningar
Ofta komplex smärtsituation
Måste väga lindring mot sedering
OM VI TROR DET SKULLE GÖRA ONT SÅ
GÖR DET TROLIGEN ONT
ALPS 1 Nyfödd - 1 mån
ALPS 2 1 mån - 3 år
Ansiktskala Från ca 3 år
VAS Från ca 6 år
BOSS Barn utan verbal kommunikation
och/eller omfattande
funktionshinder, 0-20 år
9
Smärtskattning
Vad orsakar smärtan?
Fysisk smärta Nociceptiv smärta
”Vävnadssmärta”. Utlöses vid aktivering av speciella
smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver.
Ffa sk µ-receptorn
Neurogen smärta
Uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver
och/eller CNS.
Visceral smärta
10
Existentiell smärta
Neurogen smärta
Gabapentin (antiepileptika),
30-45 mg/kg/dygn
delat på 3 dos/dag, intrappas
Mindre biverkningar på barn äv vuxna
Pregabalin (Lyrica) - till äldre barn ?
Amitriptylin (tricyklisk antidepressiva)
1 dos till natten
11
Neurogen smärta
Klonidin (Catapresan) α2-adrenoreceptor agonist
Per os – tabletter/mixtur
Rektalt -Injektionslösning/mixtur
Intravenös injektion
Kontinuerlig intravenös infusion med bolusdoser
Plåster?
Både smärt, spasticitet och oroslindrande
Påverkar ej andningen
Biverkan trötthet/hypotension/huvudvärk?
Dos initialt 1-3 mikrogram/kg x3-4, kan höjas
12
Livsuppehållande behandling
14
Dokument för
livsuppehållande
behandling
Behandlings-
begränsningar
kan vara ett
hjälpmedel att nå
målet med vården
End of life Care Plan
15
Viktigt att prata om vad vi ska
göra för att lindra mer än att
prata om det vi inte ska göra.
Vi dokumenterar i
aktivitetsplan i
Take Care
Nutrition
16
“Äta bör man annars dör man”
Dropp eller inte dropp? Mycket skrivet om
iv vätska i slutskedet Rekommenderas inte
Önskekost – ” mat om man önskar”
Mat/vätska i gastrostomi/sond eller inte?
- När slutar man?
”Mat efter välbehag och lindring”
Munvård
Den sista tiden när det viktigt att fukta munnen för
att minska eventuell törst
Bra uppgift att ge föräldrar,
fukta munhålan regelbundet
ca var 20 minut
eller när barnet önskar
17
Icke - opioider
Paracetamol (Alvedon)
febernedsättande och smärtlindrande
NSAID (Ipren/Brufen)
Antipyretisk och antiinflamatorisk effekt
peroral/gastrostomi , Rektalt, Intravenöst
18
WHO
Regelbunden eller vid behov ?
Viktigt att tänka på hos barn som kan ha:
svårt att beskriva eller definiera smärta.
Bli trodda?
Våga berätta?
Kan inte förmedla – mer än då smärtan är mycket
stark – tex små barn, svårt neurologiskt sjuka barn
19
Svaga opioider – steg 2
Kodein – rekommenderas inte till barn !
Svårt med vilken effekt den ger - beror på om man
metboliserar kodein till morfin eller ej och hur snabbt
Svårt att titrera, avråds från i svenska smärt PM
Tramadol – vi använder inte Tramadol
mycket svag effekt på u-receptorn
Möjligen effekt på neurogensmärta
Biverkningar
GE EN ”STARK” OPIOID ISTÄLLET !
20
α2-adrenoreceptor agonist
Klonidin (Catapresan)
Ett alternativt steg 2 för barn ?
Per os – tabletter/mixtur
Rektalt -Injektionslösning/mixtur
Intravenös injektion
Kontinuerlig intravenös infusion med bolusdoser
Plåster?
Både smärt, spasticitet och oroslindrande
Påverkar ej andningen
Biverkan trötthet/hypotension/huvudvärk?
Dos initialt 1-3 mikrogram/kg x3-4, kan höjas
21
?
Stark Opioid
t ex MORFIN
Per oral /gastrostomi minst x4-6/dygn
0 - 6 mån 0.075 – 0.15 mg/kg/dos
6 - 12 mån 0.15 - 0.2 mg/kg/dos
1 - 5 år 0.2 - 0.3 mg/kg/dos
5 - 16 år 0.3 - 0.4 mg/kg/dos
Dygnsdos morfin intravenöst X 3 =
dygnsdos peroralt
22
WHO
Transdermalt fentanyl-plåster
Om möjligt hitta en lindrande dos po/iv först och överför
sedan till
Transdermal beredning sedan 1995 (DurogesicR)
Fentanyl i etanolgel reservoar – Fentanyl HexalR
Fentanyl i matrix – DurogesicR,
Durogesic - Kan delas i mindre bitar för mindre
barn, dock dyrare
Preparaten är bioekvivalenta
Byte rekommenderas efter 72 timmar – överväg byte efter
48 timmar hos barn
23
Opioider
24
Injektioner - intravenöst/subcutant (ex insuflon)
Kontinuerlig intravenös infusion/ PCA pump
med bolusdoser 1/10 - 1/6 av dygnsdosen,
Om regelbunden opioidbehandling insättes
alltid Naloxon per os 2-12 mikrogram/kg x4
profylaktiskt för att motverka obstipation
När opioid inte hjälper eller
biverkningar?
Överväg byta opioid – opioidrotation
Vid höga doser kan sk µ-receptorer (för morfin) bli
”mättade”
Byt/tillägg av läkemedel som blockera NMDA
receptorer ( ex ketamin, metadon)
– tänk även neurogen smärta?
25
NMDA -blockad
Metadon Ofta kombination av metadon och annan
opioid ( obs- Metadon enligt FASS
kontraindicierat till barn)
Ketamin Kontinuerlig infusion utan bolusdoser i låg dos.
För hög dos kan ge hallucinationer,
Höjer blodtrycket
Om ej infart – kan ges oralt (beskt) alt ges
nasalt
26
Ångest - omvårdnad
Integrativa metoder
ex Avleda finns många olika metoder som
tex ”guided imagery ”
Stå ut våga vara kvar som personal
Sjukgymnastik
Samtal
27
Andnöd - omvårdnad
Försök se orsaken till andnöden
Ändra läge i sängen
Fläkt
Komma ur sängen om orken finns
Musik kan ge delvis avslappning
Frisk luft
Närhet, tröst, lugn och ro runt patienten
Beröring, taktil massage
28
Andnöd - läkemedel
Morfin (opioider) förstahandsval vid andnöd
Tillägg av bensodiazepin som tex Midazolam
Om mycket slem
Inhalation med bronkvidgande?
Minska antal inhalationer ?
iv inj Robinul alt inj vätska i gastrostomi
Antikolinergika ex Scopodermplåster
Syrgas?
29
Ångest - läkemedel
Klonidin
Bensodiazepiner
Midazolam buccalt/oralt/rektalt/ sc / iv och
infusion en relativt kortverkande bensodiazepin
Diazepam peroralt/rektalt/iv
30
Palliativ sedering
Vilka mediciner? – Vilket djup på sedering?
Bensodiazepiner – ex midazolam
Propofol – generell anestesi
Opioider ska ej användas ensamt
Glöm ej fortsätta smärtlindra
31
Palliativ sedering
Palliativ sedering är inte eutanesi
Patienten bedömmes som snart döende
Omöjligt att behandla symtomen
Målet är symtomlindring
Informerat samtycke innan sedering
Multiprofessionellt-team samråder innan.
Etiska riktlinjer för palliativ sedering i livets
slutskede, Svenska läkaresällskapet
24 augusti 2010 32