LAPORAN KASUS

FRAKTUR NECK FEMUR

Oleh

dr. Cokorda Gde Oka Dharmayuda, Sp.OT (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

PROGRAM STUDI SPESIALIS BEDAH ORTHOPAEDI DAN

TRAUMATOLOGI

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2018

1

Laporan Kasus

IDENTITAS

Nama : IKW

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 82 tahun

CM : 18004530

Alamat : Sidemen, Karangasem

MRS : 13/01/17

ANAMNESIS

Pasien datang sadar mengeluh nyeri pada pinggul kanan setelah terjatuh dari

tempat tidur 1 hari SMRS. Pasien turun dari tempat tidur, kemudian terpeleset dan

terjatuh ke sisi kanan dengan pinggul kanan membentur lantai.

Riwayat tidak sadar (-), mual (-), muntah (-). Pasien juga menderita kelainan kulit

berupa bercak putih di kedua tungkai sejak 20 tahun yang lalu.

Pasien merupakan rujukan oleh Ahli Bedah Ortopedi dari RSUD Sanjiwani

Gianyar dengan diagnosis CF Right Intertrochanter Femur

PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

Aiway : Clear

Breathing : Spontan, RR 18x/mnt, SpO2 99% pada suhu ruangan

Circulation : Stabil

TD 120/80 mmhg N ; 90x/mnt

Tax : 36,5 RR : 20x/mnt

VAS ; 3

Disability : GCS E4V5M6

2

Secondary Survey

Kepala : Cephalhematome (-), jejas (-)

Leher : jejas (-)

Thorax : jejas (-), pergerakan dada simetris

Cor : S1 S2 single regular, murmur (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Jejas (-) distensi (-), Bising Usus normal, Hepar/Lien tdk

teraba

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

Status Lokalis

Regio Hip Kanan

L: Bengkak pada pinggul kanan, memar (-), deformitas (+) pemendekan dan rotasi

eksternal, tampak makula hipopigmentasi multiple pada kedua extremitas bawah.

F: Nyeri tekan (+),pulsasi a. Dorsalis pedis (+), CRT <2 ", sensorik normal

M: Active ROM Hip terbatas karena nyeri

Active ROM Genu terbatas karena nyeri

Active ROM Ankle (+) 30/45

Active ROM MTP-IP 45/90

Foto Klinis

3

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Pelvis AP (RSUD Gianyar)

DIAGNOSIS

CF Right Neck Femur Garden Type IV

Vitiligo Generalisata

4

PENATALAKSANAAN

Analgetik paracetamol 1 gram tiap 8 jam intravena

Hemiarthroplasty Bipolar

PASCA OPERASI (RSUP Sanglah)

Pelvis X-Ray AP

Right Thigh X-Ray AP/Lateral View post Hemiarthroplasty Bipolar

5

RESUME KASUS

Pasien laki-laki usia 82 tahun rujukan dari Ahli Bedah Orthopedi dari Rumah

Sakit Sanjiwani Gianyar dengan CF intertrochanter femur, pasien datang sadar

mengeluh nyeri pinggul kanan setelah terjatuh dari tempat tidur 1 hari sebelum

MRS. Pasien hendak turun dari tempat tidur terpeselet dan terjatuh kekanan

dengan posisi pinggul kanan membentur lantai. Dari pemeriksaan fisik didapatkan

deformitas (+) pemendekan dan rotasi eksternal regio hip kanan, nyeri pada

penekanan, ROM hip dan genu kanan aktif terbatas karena rasa sakit, ROM aktif

ankle 30/45, dan ROM aktif MTP-IP 45/90. Di RSUD Sanjiwani Gianyar pasien

dilakukan foto X-Ray pelvis AP.

6

DISKUSI

I. PENDAHULUAN

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang. Fraktur dibagi atas dua,

yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur tertutup (simple) yaitu bila kulit

yang tersisa diatasnya masih intak (tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang

dengan dunia luar), sedangkan fraktur terbuka (compound) yaitu bila kulit yang

melapisinya tidak intak dimana sebagian besar fraktur jenis ini sangat rentan

terhadap kontaminasi dan infeksi.1,2

Fraktur collum atau neck (leher) femur adalah tempat yang paling sering

terkena fraktur pada usia lanjut. Ada beberapa variasi insiden terhadap ras.

Fraktur collum femur lebih banyak pada populasi kulit putih di Eropa dan

Amerika Utara. Insiden meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Sebagian

besar pasien adalah wanita berusia tujuh puluh dan delapan puluhan.1,2

Namun fraktur collum femur bukan semata-mata akibat penuaan. Fraktur

collum femur cenderung terjadi pada penderita osteopenia diatas rata-rata, banyak

diantaranya mengalami kelainan yang menyebabkan kehilangan jaringan tulang

dan kelemahan tulang, misalnya pada penderita osteomalasia, diabetes, stroke,

dan alkoholisme. Beberapa keadaan tadi juga menyebabkan meningkatnya

kecenderungan terjatuh. Selain itu, orang lanjut usia juga memiliki otot yang

lemah serta keseimbangan yang buruk sehingga meningkatkan resiko jatuh.1,2

II. ANATOMI

Femur merupakan tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh, meneruskan

berat tubuh dari os coxae ke tibia sewaktu kita berdiri. Caput femoris ke arah

craniomedial dan agak ke ventral sewaktu bersendi dengan acetabulum. Ujung

proksimal femur terdiri dari sebuah caput femoris dan dua trochanter (trochanter

mayor dan trochanter minor).2

7

Gambar 1. Anatomi femur.3

Area intertrochanter dari femur adalah bagian distal dari collum femur dan

proksimal dari batang femur. Area ini terletak di antara trochanter mayor dan

trochanter minor. Caput femoris dan collum femoris membentuk sudut (1150-

1400) terhadap poros panjang corpus femoris, sudut ini bervariasi dengan umur

dan jenis kelamin. Corpus femoris berbentuk lengkung, yakni cembung ke arah

anterior. Ujung distal femur, berakhir menjadi dua condylus, epicondylus medialis

dan epicondylus lateralis yang melengkung bagaikan ulir.2

Caput femoris mendapatkan aliran darah dari tiga sumber, yaitu pembuluh

darah intramedular di leher femur, cabang pembuluh darah servikal asendens dari

anastomosis arteri sirkumfleks media dan lateral yang melewati retinakulum

sebelum memasuki caput femoris, serta pembuluh darah dari ligamentum teres.2

8

Gambar 2. Vaskularisasi femur.3

Pada saat terjadi fraktur, pembuluh darah intramedular dan pembuluh darah

retinakulum mengalami robekan bila terjadi pergeseran fragmen. Fraktur

transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas

yang sangat rendah dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh

darah, periosteum yang rapuh, serta hambatan dari cairan sinovial.2,3

Sendi panggul dan leher femur ini dibungkus oleh capsula yang di medial

melekat pada labrum acetabuli, di lateral, ke depan melekat pada linea

trochanterika femoris dan ke belakang pada setengah permukaan posterior collum

femur. Capsula ini terdiri dari ligamentum iliofemoral, pubofemoral, dan

ischiofemoral. Ligamentum iliofemoral adalah sebuah ligamentum yang kuat dan

berbentuk seperti huruf Y terbalik. Dasarnya disebelah atas melekat ada spina

iliaca anterior inferior, dibawah kedua lengan Y melekat pada bagian atas dan

bawah linea intertrochanterica. Ligament ini berfungsi untuk mencegah ekstensi

berlebihan selama berdiri. Ligamentum pubofemoral berbentuk segitiga. Dasar

ligamentum melekat pada ramus superior ossis pubis, dan apex melekat di bawah

pada bagian bawah linea intertrochanterica. Ligament ini berfungsi untuk

membatasi gerak ekstensi dan abduksi. Ligamentum ischifemoral berbentuk

9

spiral dan melekat pada corpus ossis ischia dekat margo acetabuli dan di bagian

bawah melekat pada trochanter mayor. Ligament ini membatasi gerak ekstensi.

Gambar 3. Anatomi ligament pada femur.3

III. MEKANISME TERJADINYA FRAKTUR

a. Low-energy trauma: paling umum pada pasien yang lebih tua.

Direct: Jatuh ke trokanter mayor (valgus impaksi) atau rotasi

eksternal yang dipaksa pada ekstremitas bawah menjepit leher

osteroporotik ke bibir posterior acetabulum (yang

mengakibatkan posterior kominusi)

Indirect : Otot mengatasi kekuatan leher femur

b. High-energy trauma: Terjadi patah tulang leher femur pada pasien

yang lebih muda dan lebih tua, seperti kecelakaan kendaraan

bermotor atau jatuh dari ketinggian yang signifikan.

c. Cyclic loading-stress fractures: Terjadi pada atlet, militer, penari

balet, pasien dengan osteroporosis dan osteopenia berada pada risiko

tertentu.2

Fraktur biasanya disebabkan oleh jatuh biasa, walaupun demikian pada

orang-orang yang mengalami osteoporosis, energi lemah dapat menyebabkan

fraktur. Pada orang-orang yang lebih muda, penyebab fraktur umumnya karena

jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas. Terkadang fraktur collum femur

pada dewasa muda juga diakibatkan oleh aktivitas berat seperti pada atlit dan

anggota militer.1

10

IV. KLASIFIKASI

a) Lokasi anatomi:

Subcapital (paling sering)

Transcervical

Basicervical

Gambar 4. Klasifikasi fraktur leher femur mengikut lokasi anatomi. 5

Klasifikasi yang paling bermanfaat adalah Garden dimana klasifikasi ini

dibuat berdasarkan pergeseran yang nampak pada hasil sinar-x sebelum reduksi.1

- Garden Type I : fraktur inkomplit, termasuk fraktur abduksi dimana

caput femoris miring ke arah valgus yang berhubungan

dengan collum femoris

- Garden Type II : fraktur komplit, namun tidak terdapat pergeseran

- Garden Type III : fraktur komplit disertai pergeseran parsial

- Garden Type IV : fraktur komplit dengan pergeseran keseluruhan

Gambar 5. Klasifikasi Garden;. 1

11

Fraktur Garden I dan II dimana hanya terjadi sedikit pergeseran, memiliki

prognosis yang lebih baik untuk penyatuan dibandingkan dengan fraktur Garden

III dan IV. Hal ini tentunya memiliki pengaruh yang penting terhadap pilihan

terapi.1

Klasifikasi Pauwel berdasarkan sudut fraktur dari garis horizontal2:

Tipe I : >30 derajat

Tipe II: 50 derajat

Tipe III: > 70 derajat

Gambar 6. Klasifikasi Pauwel. 2

Besarnya kekuatan dengan sudut yang besar akan mengarah kepada

fraktur yang tidak stabil.2

V. GAMBARAN KLINIS

Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Pada fraktur

dengan pergeseran, tungkai pasien terletak pada rotasi eksternal dan terlihat

pemendekan bila dibandingkan dengan tungkai yang lain. Namun tidak semua

fraktur nampak demikian jelas. Pada fraktur yang terimpaksi pasien mungkin

masih dapat berjalan dan pasien yang sangat lemah atau cacat mental mungkin

tidak mengeluh, sekalipun mengalami fraktur bilateral. Untuk high-energy trauma

harus diperiksa sesuai standar ATLS.1,2

Fraktur collum femur pada dewasa muda biasanya disebabkan oleh

kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian serta sering dikaitkan dengan

cedera multipel. Mendapatkan keterangan yang akurat mengenai ada atau

tidaknya sinkop, riwayat penyakit, mekanisme trauma dan aktivitas keseharian

sangat penting untuk menentukan pilihan terapi.1,2

12

VI. PEMERIKSAAN FISIS

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap

mengenai kejadian trauma meliputi waktu, tempat, dan mekanisme trauma;

pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh, serta pencitraan menggunakan

foto polos sinar-x.

Look (Inspeksi):

Deformitas: Deformitas dapat timbul dari tulang itu sendiri atau penarikan

dan kekakuan jaringan lunak.

Sikap anggota gerak: Kebanyakan fraktur terlihat jelas, namun fraktur satu

tulang di lengan atau tungkai atau fraktur tanpa pergeseran mungkin tidak

nampak. Pada gambar bawah ini merupakan contoh pengamatan sikap

anggota gerak bawah yang terlihat memendek disertai rotasi eksterna.

Gambar 7. Gambaran klinis fraktur collum femur. 4

Feel (Palpasi):

Nyeri tekan: Tanyakan pada pasien daerah mana yang terasa paling sakit.

Perhatikan ekspresi pasien sambal melakukan palpasi.

Spasme otot: Hal ini bisa terlihat dan teraba dari daerah fraktur dan pada

gerakan sederhana

Krepitasi: Krepitasi tulang dari gerakan pada daerah fraktur dapat diraba

Pemeriksaan kulit dan jaringan lunak di atasnya: Pada fraktur akut, terapi

tergantung pada keadaan jaringan lunak yang menutupinya. Adanya

blister atau pembengkakan merupakan kontraindikasi untuk operasi

13

implan. Abrasi pada daerah terbuka yang lebih dari 8 jam sejak cedera

harus dianggap terinfeksi dan operasi harus ditunda sampai luka sembuh

sepenuhnya. Bebat dan elevasi menurunkan pembengkakan dan ahli

bedah harus menunggu untuk keadaan kulit yang optimal.

Neurovaskular distal: Kondisi neurovaskular distal harus diperiksa

karena fraktur apapun dapat menyebabkan gangguan neurovaskular.

Move (Gerakan):

Sebagai skrining cepat, gerakan aktif dari seluruh anggota gerak diuji

pada penilaian awal. Pasien dengan fraktur mungkin merasa sulit untuk

bergerak dan fraktur harus dicurigai jika ada yang nyeri yang menimbulkan

keterbatasan. Manuver yang memprovokasi nyeri sebaiknya tidak dilakukan.

Gerakan sendi yang berdekatan harus diperiksa pada malunion untuk kasus

kekakuan pascatrauma.

Pengukuran

Pada fraktur dengan pergeseran atau dislokasi, hal ini nampak jelas.Pada

kasus malunion atau nonunion, penilaian pemendekan atau pemanjangan sangat

penting.

Apparent leg length discrepancy dapat diukur dari xiphisternum ke maleolus

medial dengan menjaga tubuh dan kaki sejajar dengan alas dan tidak membuat

setiap upaya untuk menyamakan sisi panggul. Hal ini akan memberikan

perbedaan fungsional pada panjang kaki.

Gambar 8. Pengukuran Apparent leg length discrepancy. 4

14

Gambar 9. True leg length discrepancy. 4

Raba spina iliaka anterior superior (SIAS) dan atur panggul agar sejajar

(garis yang menghubungkan kedua SIAS tegak lurus dengan alas).Lalu ukur

panjang kaki dari SIAS ke maleolus medial, maka akan didapatkan true length

measurement. Pastikan kaki berada dalam sikap dan posisi yang sama.

VII. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan sinar-x pelvis posisi anteroposterior (AP) dan sinar-x

proksimal femur posisi AP dan lateral diindikasikan untuk kasus curiga fraktur

collum femur. Dua hal yang harus diketahui adalah apakah ada fraktur dan apakah

terjadi pergeseran. Pergeseran dinilai dari bentuk yang abnormal dari outline

tulang dan derajat ketidaksesuaian antara garis trabekula di kaput femur, collum

femur, dan supra-asetabulum dari pelvis. Penilaian ini penting karena fraktur

terimpaksi atau fraktur yang tidak bergeser akan mengalami perbaikan setelah

fiksasi internal, sementara fraktur dengan pergeseran memiliki angka nekrosis

avaskular dan malunion yang tinggi.1,2

Magnetic resonance imaging (MRI) saat ini merupakan pilihan

pencitraan untuk fraktur tanpa pergeseran atau fraktur yang tidak nampak di

radiografi biasa. Bone scan atau CT scan dilakukan pada pasien yang memiliki

kontraindikasi MRI.1,2

15

Gambar 10. MRI menunjukkan fraktur collum femur tanpa pergeseran. 2

VIII. PENATALAKSANAAN

Prinsip-prinsip umum:

Optimasi pra operasi medis yang cepat : Mortalitas dikurangkan dengan

operasi dalam waktu 48 jam fiksasi yang stabil dan mobilisasi dini.7

Pengobatan fraktur leher femur dapat berupa:9

a. Konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas

Non-operatif:

Indikasi:

Fraktur nondisplaced pada pasien mampu memenuhi pembatasan

weight bearing.5

b. Terapi operatif:

Indikasi: displaced fraktur dan nondisplaced

Fiksasi internal diindikasikan untuk Garden Tipe I, II, III pada

pasien muda,patah tulang yang tidak jelas, dan fraktur displaced pada

pasien muda.6

Bentuk pengobatan bedah yang dipilih ditentukan terutama oleh

lokasi fraktur (femoralis leher vs intertrochanteric), displacement, dan

tingkat aktivitas pasien.Kemungkinan untuk tidak reduksi adalah pada

pasien dengan stress fracture dengan kompresi pada leher femur dan

fraktur leher femur pada pasien yang tidak bisa berjalan atau

komplikasi yang tinggi.Terapi operatif hampir sering dilakukan pada

orang tua karena:6

16

Perlu reduksi yang akurat dan stabil

Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah

komplikasi

Jenis-jenis operasi:

a. Pemasangan pin

Pemasangan pin haruslah dengan akurasi yang baik karena

pemasangan pin yang tidak akurat ( percobaan pemasangan

pin secara multiple atau di bawah trokanter) telah diasosiasi

dengan fraktur femoral sukbtrokanter.

b. Pemasangan plate dan screw

Fraktur leher femur sering dipasang dengan konfigurasi

apex distal screw atau apex proximal screw.Pemasangan

screw secara distal sering gagal berbanding dengan

distal.fiksasi dengan cannulated screw hanya bisa dilakukan

jika reduksi yang baik telah dilakukan. Setelah fraktur

direduksi, fraktur ditahan dengan menggunakan screw atau

sliding screw dan side plate yang menempel pada shaft

femoralis.Sliding hip screw (fixed-angle device) ditambah

derotation screw diindikasikan untuk fraktur cervical basal

dan patah tulang berorientasi vertikal.1,6

c. Artroplasti; dilakukan pada penderita umur di atas 55

tahun, berupa:

Eksisi artroplasti

Hemiartroplasti

Diindikasikan untuk pasien usia lanjut dengan fraktur

displaced risiko yang lebih rendah untuk dislokasi

berbanding artroplasti pinggul total, terutama pada

pasien tidak dapat memenuhi tindakan pencegahan

dislokasi (demensia, penyakit Parkinson). Prostesis

disemen memiliki mobilitas yang lebih baik dan kurang

nyeri paha; prostesis tidak disemen harus disediakan

untuk pasien yang sangat lemah di mana status pra

17

cedera menunjukkan bahwa mobilitas tidak mungkin

dicapai setelah operasi.1,5

Artroplasti total

Indikasi:1,5

Untuk pasien usia lanjut yang aktif dengan fraktur

displaced.

Pilihan untuk pasien dengan pra hip arthropathy

(OA dan RA).

Jika pengobatan telah terlambat untuk beberapa

minggu dan curiga kerusakan acetabulum.

Pasien dengan metastatic bone disease seperti

Paget’s Disease

Hasil fungsional lebih baik daripada hemiarthroplasty

Tingkat dislokasi lebih tinggi dari hemiarthroplasty.

18

Gambar 11. Algoritma untuk pengobatan fraktur intracapsular leher femur.

IX. KOMPLIKASI 1,6,7

Komplikasi umum

Pasien yang berusia tua sangat rentan untuk menderita komplikasi umum

seperti thrombosis vena dalam, emboli paru, pneumonia dan ulkus dekubitus.

Nekrosis avaskular

Nekrosis iskemik dari caput femoris terjadi pada sekitar 30 kasus dengan

fraktur pergeseran dan 10 persen pada fraktur tanpa pergeseran. Hampir tidak

mungkin untuk mendiagnosisnya pada saat fraktur baru terjadi. Perubahan pada

sinar-x mungkin tidak nampak hingga beberapa bulan bahkan tahun. Baik terjadi

penyatuan tulang maupun tidak, kolaps dari caput femoris akan menyebabkan

nyeri dan kehilangan fungsi yang progresif.

Non-union

Lebih dari 30 persen kasus fraktur collum femur gagal menyatu, terutama

pada fraktur dengan pergeseran. Penyebabnya ada banyak: asupan darah yang

buruk, reduksi yang tidak sempurna, fiksasi tidak sempurna, dan penyembuhan

yang lama.

Osteoartritis

Nekrosis avaskular atau kolaps kaput femur akan berujung pada

osteoartritis panggung. Jika terdapat kehilangan pergerakan sendi serta kerusakan

yang meluas, maka diperlukan total joint replacement.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Solomon, L dkk. Fractures of the Femoral Neck; Apley’s System of

Orthopaedic and Fractures, 8th

Ed. Arnold, 2001. Hal: 847-52.

2. Egol, K dkk. Femoral Neck Fractures; Handbook of Fractures, 3rd

Ed.

Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Hal: 319-28.

3. Thompson, J. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy, 2nd

Ed. Elsevier

Saunders, 2010. Hal: 251-7.

4. Rex, C. Examination of Patient withBone and Joint Injuries; Clinical

Assessment and Examination in Orthopedics, 2nd

Ed. Jaypee Brothers

Medical, 2012. Hal: 17-21.

5. Miller MD, Thompson SR, Hart JA. Review of Orthopaedics 6th

Edition.

Philadelphia; Saunder Elsevier. 2012. p. 315-6.

6. Skinner, H. Femoral Neck Fractures. Current Essentials

Orthopedics.McGraw-Hill, 2008. Hal: 37.

7. Frassica, F dkk. Femoral Neck Fractures. 5-Minute Orthopaedic Consult,

2nd Ed.Lippincott Williams & Wilkins, 2007.Hal: 127.