BAB II

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Nn. P

Umur : 18 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : Kepanjen

Suku : Jawa

Tanggal MRS : 1 November 2014

Tanggal periksa : 31 Oktober 2014

No. Reg : 313338

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama : nyeri pada bahu kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen pada pukul 18.30 diantar oleh

keluarga dan kerabat, pasien mengatakan bahwa sekitar 2 jam yang lalu mengalami

kecelakaan lalu lintas. Pasien bercerita kecelakaan itu berawal pada saat pasien akan

berbelanja bersama temannya. Pada saat itu pasien digonceng oleh temannya, saat akan

menyebrang jalan motor yang ditumpangi pasien ditabrak oleh motor dari belakang

sehingga motor yang ditumpangi terjatuh ke kanan dan pasien juga terjatuh. Pada saat itu

pasien tidak sadarkan diri dan dibawa ke rumah sakit terdekat. Di rumah sakit tersebut

pasien sadar dan mendapat perawatan luka pada kepala berupa jahitan karena di kepala

terus mengeluarkan darah. Keluarga pasien meminta untuk dipindahkan ke rumah sakit

RSUD Kanjuruhan kepanjen untuk mendapatkan perawatan yang lebih baik dan bisa

menggunakan askes untuk perawatan.

Pasien bercerita jika bahu kanan terasa nyeri terutama untuk bergerak. Nyeri

dirasakan saat bahu sebelah kanan diangkat dan menggerakkan tangan ke samping.

Pasien merasa tidak nyaman dengan rasa nyeri yang dirasakan, pasien mengaku nyeri

pada bahu terasa cekot-cekot dan hanya dirasakan di daerah bahu sebelah kanan, tidak

ada penjalaran. Pasien merasa tidak mampu mengangkat beban yang berat. Pasien tidak

merasakan bahu sampai pergelangan tangan kesemutan dan tidak mual maupun muntah

tetapi hanya merasa pusing. Pasien mengaku tidak ada luka pada bahunya, tetapi terlihat

bengkak dibandingkan dengan sisi yang normal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukan

4. Riwayat Pengobatan

- penggunaan obat-obatan dalam jangka waktu yang lama tidak ditemukan

C. PRIMARY SURVEY

• Airway : tidak ada gangguan jalan nafas

• Breathing : Pernafasan 18 x/mnt

• Circulation : tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 76 x/mnt

• Disability : GCS E4 V5 M6, pupil isokor

• Exposure : Suhu 36,8oC

D. SECONDARY SURVEY

Status Neurologik

Kesadaran : GCS 4-5-6

Reflek fisiologis:

Refleks Biceps: DBN

- Refleks Triceps: DBN

- Refleks Patella: DBN

- Refleks Achilles: DBN

-

Refleks Patologis:

- Babinski: (-)

- Chaddock: (-)

- Oppenheim: (-)

Status Generalis:

- Kepala : Bentuk normocephal, terdapat luka dengan panjang ± 4 cm pada kepala bagian

occipital kiri (+)

- Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Pupil (Isokor)

- Telinga : sekret (-), pendengaran berkurang (-),.

- Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fraktur os nasal (-).

- Mulut dan tenggorokan : Bibir luka (-), perdarahan (-).

- Leher : JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-).

- Paru / Thorax : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-), babras (-/-),

Fraktur costa (-/-).

- Jantung : Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-).

- Abdomen

Inspeksi : perut tampak mendatar, tidak tampak adanya massa

Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+)

Status Lokalis : Regio clavicula dextra

• Look             : Tidak terdapat luka, Hematome (+) Deformitas (+), penonjolan abnormal

(+), Angulasi (+) , Tidak tampak sianosis pada bagian distal lesi

• Feel               : Nyeri tekan setempat (+), Krepitasi (tidak dievaluasi) Cekungan pada 1/3

mid clavicula (+), Sensibilitas (+), Suhu rabaan hangat sama dengan bagian

tubuh lainnya, arteri brachialis teraba (+)

• Move        : Gerakan abduksi lengan kanan terhambat antara sudut 45º-180º , Gerakan

adduksi lengan kanan tidak terhambat, Gerakan rotasi sendi bahu eksternal

terhambat antara sudut 160º-180º , Nyeri (+) bila digerakkan, Gangguan

persarafan tidak ditemukan. Sendi-sendi pada bagian distal dapat

digerakkan.

E. RESUME

Pasien perempuan umur 18 tahun datang dengan keluhan nyeri pada bahu kanan

terutama saat digerakkan setelah kecelakaan lalu lintas . Nyeri dirasakan saat bahu

sebelah kanan diangkat dan menggerakkan tangan ke samping. Nyeri yang dirasakan

hanya pada daerah bahu sebelah kanan, tidak ada penjalaran. Pasien merasa tidak mampu

mengangkat beban yang berat. Pasien tidak merasakan bahu sampai pergelangan tangan

kesemutan. Tidak ada luka pada bahunya, tetapi terlihat bengkak dibandingkan dengan

sisi yang normal. Primary survey tidak didapatkan kelainan. Secondary survey region

head terdapat luka pada kepala bagian occipital kiri dan pada region clavicula dextra

didapatkan Hematome (+), deformitas (+) , angulasi (+), nyeri tekan setempat (+),

gerakan aktif dan pasif terhambat, Gerakan abduksi lengan kiri terhambat, gerakan rotasi

sendi bahu terhambat, nyeri (+) bila digerakkan dan tampak gerakan terbatas.

F. DIAGNOSA KERJA

Close fracture clavicula dextra + Cedera kepala ringan

G. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

Fracture costae

Frozen shoulder

Dislokasi bahu

Dislokasi acromioclavicular

H. PLANNING DIAGNOSA

• Planning pemeriksaan

– Foto rontgen regio clavicula dextra AP, rontgen Thorax + Rontgen cervical AP –

Lateral

- Lab : Darah lengkap, Urine lengkap. Bleeding time

• Planning Terapi

1. Non operatif

a. Medikamentosa

Analgetik (Natrium Diklofenak dan Ketorolac)

b. Non medikamentosa

Ice compress

Kie ( komunikasi informasi edukasi )

Pemasangan mitela atau ransel verband

2. Operatif

Reposisi terbuka dan fiksasi interna : ORIF (Open reduction internal fixation)