Fractures de la base : Indications opératoires, Techniques chirurgicales DES de Neurochirurgie...
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Fractures de la base : Indications opératoires,
Techniques chirurgicales
DES de Neurochirurgie Région NordOctobre 2001
François PROUST
Principes de biomécanique
• Notion de poutrelle
irradiation provenant de la voûte zones de faiblesse
Classification (Portmann et Coll.)Etage antérieur Etage moyen Etage postérieur
Irradiées Isolée du sinus frontal. Paroi antérieure et
postérieure, irradiant àl’hémi-étage correspondant.(50% de RCS)
Etage antérieur, complexe,irradiant aux 2 gouttières.(90% de RCS)
Longitudinale du rochersecondaire à uneirradiation de la voûtetemporale selon un axede fragilité du massifpétreux (mastoïde, toit del’antre, tegmen tympani,trou déchiré antérieur).
Plus antérieur, tromped’Eustache.
Transversale du rocher(20%), CAE, caisse,oreille interne, et fond duCAI.
De la voûteoccipitale.
Isolées Zone de la lame criblée oudes masses latérales,arrachement des filetsolfactifs et des attachesméningées
Micro Fracture dulabyrinthe, verticale dupromontoire entre les 2fenêtres.
Fond du CAI
Du clivus[Anthony].
Lésions associées (I)Hémorragies cérébrales (hématomes
contusions)Plaie crânio-cérébraleFistule ostéo-durale
Hémorragies cérébrales (hématomes contusions)
Plaie crânio-cérébraleFistule ostéo-durale
Lésions associées (II)
Paralysie des nerfs crâniensPlaies vasculairesTraumatisme pituitaireLésions maxillo-faciales
Indications opératoires (I)
De nécessité
De principe
Associées
Marchal et Coll. 1981
De nécessité (24%)
Les plaies crânio-cérébrales Projectile traumatisme fronto-orbito-nasal
Les collections intracrâniennes
Une compression des nerfs optiques.
Les plaies crânio-cérébrales Projectile traumatisme fronto-orbito-nasal
Les collections intracrâniennes
Une compression des nerfs optiques.
De principe (76%) La rhinorrhée cérébro-spinale
De principe (76%) La rhinorrhée cérébro-spinale La méningite post-traumatique Pneumatocèle
Associées
Etage antérieur Cadre orbitaire Pyramide nasale
Etage moyen N. facial
Etage postérieurFracture croissante ...
Techniques chirurgicales
Neurochirurgicales Exposition (étage antérieur) Lésions associées Réparation des fistules
Autres (ORL, Oto neurochirurgicales) Antibioprophylaxie
Neurochirurgicales Exposition (étage antérieur) Lésions associées Réparation des fistules
Autres (ORL, Oto neurochirurgicales) Antibioprophylaxie
Objectifs
Morphologique Fonctionnel Esthétique
Etage antérieur : voies hautes transinusales
Plan cutané Sous-aponévrotique Epicrâne Variantes
Volet osseux
Bi frontal transinusien Transfracturaire Variantes ?
Exploration
Extra durale ?
Intra durale ?
Cranialisation
Réparation
Durale
Osseuse
VariantesMicro op.EtanchéitéMatériel Collagène ?
Fermeture
Suspension centrale Drain ? Variantes :
Bio résorbables Epicrâne de rotation Susbstrat osseux ? Dédoublement de volet Stéréolithographie
Etage antérieur : voies hautes transinusales, variantes
Sus-ethmoïdale [Bremond et Coll. 1984]para latéro nasale
Trans sinusale unilatérale [Vaneecloo et Coll. 1985]incision d’Unterberger
Sus-ethmoïdale [Bremond et Coll. 1984]para latéro nasale
Trans sinusale unilatérale [Vaneecloo et Coll. 1985]incision d’Unterberger
Etage antérieur : voie basse rhinologique
Voie para latéro nasale [Lejeune E. 1983] Voie bi-vestibulaire [Gatot 2000] Endoscopie nasale ???Inconvénients :
abord limité pas de suture possible de la méninge
Etage antérieur : voies orbitaires
Maxillofaciales sut. Fronto-zygomatiques rég. Canthale plancher orbitaire
Intérêtsmotilitééviter P. oculaire
Etage antérieur : voie trans-sphénoïdale
Microscope opératoire Greffon musculo-aponévrotique Greffon osseux Drain lombaire ???
Microscope opératoire Greffon musculo-aponévrotique Greffon osseux Drain lombaire ???
Etage moyen : otoliquorrhée
La voie sous temporale lésions associées
Labyrinthectomie F. translabyrinthique par le CAI greffon graisseux
Mastoïdectomie brèche de la fosse postérieure
Quelques réflexions
Ne pas les méconnaître
Etage antérieur
Otoliquorrhée
Etage postérieur : lésions associées
Ne pas les méconnaître
Etage antérieur
Otoliquorrhée
Etage postérieur : lésions associées