Fait clinique

Fracture de contrainte longitudinale du tibiaet insuffisance osseuse après transplantation rénale

Longitudinal bone insufficiency fracture of the tibiain a renal transplant recipientj

Michel Franco a,*, Jean-Christophe Bendini, Aude Blaimont, Laetitia Albano,Elisabeth Cassuto, Philippe Jaeger

a Service de néphrologie, hôpital Pasteur, 30, avenue de la Voie-Romaine, 06202 Nice cedex 1, France

Reçu le 20 novembre 2001 ; accepté le 24 janvier 2003

Résumé

Nous rapportons un cas de fracture de contrainte longitudinale du tibia révélant une insuffisance osseuse chez un patient de 50 ans,transplanté rénal à l’âge de 38 ans. Les particularités épidémiologiques et cliniques de ce type de fracture de contrainte sont résumées, ainsi queles indications de l’imagerie. L’insuffisance osseuse après transplantation rénale est un problème fréquent, concernant jusqu’à 1 patient sur 2à long terme. Les principales causes sont l’ostéodystrophie rénale préexistante, la corticothérapie, l’hyperparathyroïdie résiduelle ousecondaire à une fonction imparfaite du greffon. Le rôle de la ciclosporine sur le métabolisme osseux reste encore imprécis. Les critères desélection des patients les plus à risque de fracture et les possibilités de traitement préventif précoce sont discutés.

© 2003 Publié par Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

We report a case of longitudinal tibial fracture as the first manifestation of bone insufficiency in a 50-year-old patient who had received arenal transplant 12 years earlier. The epidemiological, clinical, and imaging features of these fractures are reviewed. Bone loss occurs in thelong-term in about half of renal transplant recipients. The main causes are preexisting renal osteodystrophy; glucocorticoid therapy; andhyperparathyroidism, whether residual or secondary to imperfect graft function. The effects of cyclosporine therapyon bone metabolismremain unclear. Identification of patients at very high risk of fracture and available options for early prophylaxis are discussed.

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Mots clés : Fracture de contrainte ; Insuffisance osseuse ; Greffe rénale

Keywords: Stress fracture; Bone insufficiency; Renal transplantation

Les fractures de contrainte longitudinales du tibia sontconnues depuis 1960 [1]. Elles sont plus rares que les fractu-res transversales ou obliques. On distingue les fractures defatigue (sur os normal) et les fractures par insuffisance os-seuse. Nous rapportons un cas survenu chez un patient de

50 ans, 12 ans après transplantation rénale, révélant uneinsuffisance osseuse post-transplantation.

1. Observation

Mr. A. a subi une transplantation rénale en juin 1988, àl’âge de 38 ans. Il était en hémodialyse depuis une année,pour une insuffisance rénale terminale suite à une néphriteinterstitielle chronique. Le bilan biologique avant greffemontrait : calcémie 2,3 mmol/l, phosphorémie 1,5 mmol/l,

j Pour citer cet article, utiliser ce titre en anglais, référence parue dansJoint Bone Spine, 2003, vol. 70.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : nephrologie@chu-nice.fr (M. Franco).

Revue du rhumatisme 70 (2003) 615–618

www.elsevier.com/locate/revrhu

© 2003 Publié par Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/S1169-8330(03)00061-9

activité phosphatase alcaline totale variant de 85 à 150 u(n < 100), parathormone variant entre 1,5 et 2 fois la limitesupérieure de la normale.

Le traitement immunosuppresseur initial a comportéprednisone 1,5 mg/kg/j et azathioprine 150 mg/j. Un rejetaigu au 10e j a été contrôlé par 600 mg/j de méthylpredniso-lone i.v. pendant 3 j. La corticothérapie a été ramenée à 30mg/j per os à la fin du 1er mois et à 10 mg/j à la fin du 3e mois.La ciclosporine (CsA) a été introduite au 14e j à 200 mg/j etpoursuivie à cette dose. La créatinine s’est stabilisée entre130 et 150 umol/l Calcium 1 g/j et vitamine D 400 UI/j ontété associés.

En 1996 le patient a présenté une fracture de contraintetransversale du tiers inférieur du péroné droit et en 1999 unefracture du 4e métatarsien droit. Ces fractures ont consolidénormalement. En décembre 2000, il présente une douleur detype mécanique du tiers inférieur du tibia droit, apparue sanstraumatisme ni surmenage physique. La radiographie estnormale. La scintigraphie montre au temps tardif une hyper-fixation franche du tiers inférieur de la diaphyse tibiale (Fig.1). La tomodensitométrie (TDM) montre une fracture de laface antéro-externe du tibia, s’étendant sur 10 cm de hauteur,avec un cal périosté et endosté (Fig. 2). Le bilan biologiqueest le suivant : calcémie 2,3 mmol/l, phosphorémie 1,2mmol/l, créatinine 181 ummol/l soit une clairance de

40 ml/min, activité phosphatase alcaline totale 61 u (N <100), PTHi 54 ng/l (n < 65), 25 OH Vit D 68 ng/ml (n =10-75), ostéocalcine 40 ng/ml (n < 10), TSH normale, testos-térone 5,1 ng/l (n = 2–10), calciurie 150 mg/j, déoxypyridi-noline urinaire 3,3 nmol/mmol créatinine (N 2,3 à 5,4). Onnote que les concentrations de PTHi sont parfois légèrementélevées : 103 en 1999 (avec activité phosphatase alcaline à200) et 83 en 2000. La densité minérale osseuse (DMO)mesurée par densitométrie osseuse biphotonique à rayons Xest diminuée au rachis (0,82 g/cm2, T score -3 DS) et au colfémoral (0,78 g/cm2 T score –1,6 DS). Il n’y a pas detassement vertébral dorsolombaire. La douleur d’appui dis-paraît en avril 2001, sans que le patient ait arrêté ses activités.En juin 2001 la radiographie montre une bande de densifica-tion diaphysaire verticale (Fig. 3) et des appositions pé-riostées. Un traitement par bisphosphonates (alendronate 10mg/j) est débuté.

2. Discussion

Les fractures de contrainte longitudinales tibiales sontrares et peuvent poser une difficulté diagnostique. La 1re ob-servation française a été publiée par Lequesne et al., en 1963[2] ; Une cinquantaine de cas détaillés sont colligés dans lesrevues récentes [3,4] ; L’âge moyen est de 50 ans (20 à 73),avec une faible prédominance de cas féminins. Il s’agit plus

Fig. 1. Scintigraphie osseuse : hyperfixation du tiers inférieur de la diaphysetibiale.

Fig. 2. Tomodensitométrie : fracture de la corticale antéro-externe du tibia ;cal osseux périosté et endosté.

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souvent de fractures de fatigue que de fractures par insuffi-sance osseuse ; peu de cas ont eu une étude de DMO [3,5,6] ;Nous avons trouvé un seul cas chez un transplanté rénal soustraitement corticoïde [7] ; Il existe parfois une cause locale :ostéotomie tibiale, trouble statique du membre inférieur. Lesiège habituel est le tiers inférieur du tibia, rarement la partiemoyenne. Le tableau clinique simule parfois une arthropa-thie de la cheville [8] ; Au stade de la consultation initiale laradiographie montre dans un tiers des cas soit le trait defracture soit une apposition périostée. L’image de condensa-tion linéaire longitudinale est tardive et inconstante. Unsillon artériel cortical peut simuler un trait de fracture, mais iln’y a pas de condensation osseuse. La scintigraphie osseusemontre toujours précocement une hyperfixation. La TDM estl’examen le plus performant pour confirmer le diagnostic[5,9,10] ; Elle montre le trait de fracture, son étendue, l’as-pect des corticales, les appositions périostées. Elle suffit audiagnostic dans la quasi-totalité des observations. L’imageriepar résonance magnétique montre moins souvent le trait de

fracture et permet une moins bonne analyse de la corticale ;l’œdème médullaire et des parties molles est très visible, cequi peut égarer le diagnostic. Elle est indiquée en cas dedoute après la TDM [6,7] ;

Notre patient a présenté 3 fractures périphériques parinsuffisance osseuse à partir de la 8e année après transplanta-tion. La dose cumulée de corticoïde était alors de 32 g, puisde 46 g lors de la fracture tibiale. La corticothérapie estprobablement la cause majeure de l’insuffisance osseuse dece patient. Une dose cumulée de 10 g d’équivalent predni-sone est associée à une baisse significative de DMO au rachiset aussi au fémur, avec cependant une susceptibilité indivi-duelle ou génétique [11] ; La période de dialyse a duré 1 an,sans hyperparathyroidie (HPT) sévère. Cependant la fonc-tion modérément altérée du greffon (clairance de la créati-nine 40 ml/min) peut expliquer une HPT modérée et à longterme une perte osseuse corticale. L’élévation de l’ostéocal-cine, en partie due à la baisse de la clairance rénale, est enfaveur d’une augmentation du remodelage osseux induite parl’HPT. Une diminution de DMO est fréquente chez l’insuffi-sant rénal chronique en phase de prédialyse ou en dialyse[12] ; Les facteurs en sont multiples, en particulier le tempspassé en dialyse et une HPT sévère prolongée. Après trans-plantation rénale on peut considérer l’évolution de la DMOsur 2 périodes : précoce de 6 mois à 2 ans, tardive à partir dela 3e année. Dans toutes les études, sauf une [13], le traite-ment comporte corticothérapie et CsA dès la phase précoce.À court terme la plupart des études notent une perte de DMO[12,14–18] ; elle prédomine sur l’os trabéculaire vertébral,mais touche aussi l’os cortical. Cette perte, évaluée entre 6 et8 % pendant les 6 à 12 premiers mois, est importante, encomparaison d’une perte annuelle moyenne de 1,7 % enpériode post-ménopausique. La cause principale est la dosejournalière et cumulée de corticoïde, ainsi que les dosessupplémentaires utilisées pour traiter un ou des rejets aigus[15] ; L’histologie osseuse est en faveur du rôle de la cortico-thérapie : diminution du nombre et de l’activité des ostéo-blastes, diminution de l’épaisseur de l’os nouvellementformé [14] ; L’autre facteur favorisant est la persistanced’une HPT post-transplant qui peut durer 1 à 2 ans [15,16] ;Une étude récente [18] donne des résultats plus optimistes :une perte modérée de DMO au rachis et au fémur pendant les3 premiers mois est suivie d’une stabilité jusqu’à 2 ans, duréede l’étude, avec même un léger gain au niveau vertébral. LaCsA aurait un effet protecteur de la perte osseuse induite parune dose inférieure à 10 mg/j de prednisone. La CsA induiraitune augmentation du remodelage osseux prédominant sur laformation. L’importance de cette protection est discutée [17]; l’augmentation du remodelage osseux sous CsA est connuemais son impact sur la DMO est controversé [13] ;Au-delà de3 ans l’évolution de la DMO est moins précisée. Une DMOinférieure à –1,5 DS est présente au-delà de 5 ans chez 50 %des patients de plusieurs séries [13,15,19] ; les autres patientsont une DMO stabilisée ou qui rejoint celle des témoins. Uneperte osseuse accélérée à 1 % par an reste présente chez 50 %des patients de Pichette et al., [20] à long terme. Les études

Fig. 3. Radiographie au 6e mois : condensation osseuse longitudinale dutibia ; cal osseux ancien du péroné.

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histologiques osseuses après 6 ans de greffe montrent unralentissement du turnover osseux dans 45 % des cas, induitpar la corticothérapie [21] ; L’incidence fracturaire est varia-ble mais forte : 44 % des patients de Durieux et al. [19] ontune fracture au-delà de 5 ans ; à 5 ans, l’incidence cumuléedes fractures est de 10 % chez les non-diabétiques, jusqu’à 40% chez les diabétiques ayant reçu une greffe rein-pancréas[22] ; La survenue des fractures est habituellement tardive,après la 3e année ; il s’agit de fractures vertébrales, maissurtout périphériques, tibia et pied en particulier [23,24] ;Cette topographie des fractures, étonnante compte tenu de laplus forte baisse de DMO vertébrale, accrédite l’importancedes facteurs autres que la corticothérapie, en particulierl’HPT [22] ; La valeur prédictive de la DMO concernantl’occurrence de fractures pourrait être moins bonne danscette population que pour l’ostéoporose post-ménopausique[22,25] ; Une étude supplémentaire de DMO de l’os corticalau tiers inférieur du radius chez ces patients serait utile. Letraitement vise à limiter l’incidence fracturaire. Certains ef-fets secondaires de la corticothérapie peuvent être limités :apport de calcium et calcitriol pour pallier la baisse d’absorp-tion calcique ; compensation d’un déficit estrogénique ouandrogénique. L’utilisation des bisphosphonates, en l’ab-sence d’étude contrôlée chez les patients après greffe rénale,doit être prudente ; il existe un risque d’accumulation pourune clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min [24] etleur utilisation est illogique en cas d’ostéopathie adynamiqueavérée. Weber [22] propose d’utiliser les bisphosphonates sil’un au moins des critères suivants est présent : antécédentfracturaire, T-score inférieur à -2,5 DS, diabète, greffe rein-pancréas, ménopause confirmée, élévation des marqueurs duremodelage osseux. Un protocole de prévention de la perteosseuse initiale rapide sous corticoïdes (pamidronate 30 mgintraveineux aux 1er et 2e mois de greffe) a permis de limiterla perte de DMO lombaire et fémorale à 1 an chez 25 sujetsmasculins [26] ; ces résultats limités à un groupe sélectionnédoivent être validés avant une utilisation large [22] ; L’effica-cité optimale du traitement préventif dépend de sa mise enroute précoce après greffe [12,21] et de l’utilisation d’immu-nosuppresseurs limitant la dose et la durée de la corticothé-rapie.

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