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“FRACTURAS TORACOLUMBARES: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
VÍAS DE ABORDAJE Y TIMING”.
Pedro Luis BAZÁN
CURSO BIANUAL SAPCV: 2011 - 2012CABA, 14 de Septiembre de 2011.
DECISIÓN
DIAGNÓSTICO CORRECTO
CLASIFICACIÓN AO.
B CA
DECISIÓN
DIAGNÓSTICO CORRECTO
CLASIFICACIÓN AO. CLASIFICACIÓN VACCARO
TRATAMIENTO PUNTOSOrtopédico <4Ortopédico o Quirúrgico 4Quirúrgico >4
DECISIÓN
DIAGNÓSTICO CORRECTO
CLASIFICACIÓN AO. CLASIFICACIÓN VACCARO CLASIFICACIÓN McCORMACK
DECISIÓN
DIAGNÓSTICO CORRECTO
CUADRO NEUROLÓGICO
CLASIFICACIÓN FRANKEL/ASIA.
B CA
ED
DECISIÓN
DIAGNÓSTICO CORRECTO
CUADRO NEUROLÓGICO
Médico tratante
DECISIÓN
DIAGNÓSTICO CORRECTO
CUADRO NEUROLÓGICO
Médico tratante
Paciente
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LESIÓN OSTEOLIGAMENTARIA INESTABILIDAD MECÁNICA CON DÉFICIT
A.2
A.3
B
C
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ABORDAJE POSTERIOR
ABORDAJE ANTERIOR
ABORDAJE COMBINADO
VÍA ANTERIOR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CIFOSIS > 30° COMPLEJO LIGAMENTARIO SANO
A
B
VÍA ANTERIOR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
VÍA ANTERIOR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
VÍA POSTERIOR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LESIÓN DEL COMPLEJO LIGAMENTARIO LESIÓN CON ROTACIÓN
A
B
C
VÍA POSTERIOR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LESIÓN DEL COMPLEJO LIGAMENTARIO LESIÓN CON ROTACIÓN
Instrumentación mono nivel
VÍA POSTERIOR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LESIÓN DEL COMPLEJO LIGAMENTARIO LESIÓN CON ROTACIÓN
Instrumentación corta
VÍA POSTERIOR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LESIÓN DEL COMPLEJO LIGAMENTARIO LESIÓN CON ROTACIÓN
Instrumentación larga
VÍA COMBINADA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LESIÓN LIGAMENTARIA DÉFICIT DE COLUMNA ANTERIOR ROTACIÓN
B.2
B.3
C.1
ALTERNATIVA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CORPECTOMÍA EXTRA CAVITARIA
VÍA COMBINADA
ALTERNATIVA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CORPECTOMÍA EXTRA CAVITARIA AUMENTACIÓN CON CEMENTO
VÍA COMBINADA
Fracturas osteoporóticasHemangiomas sintomáticosMetástasis óseas osteolíticasMieloma múltipleOtras
LinfomaEspondilitis de KummellOsteogénesis imperfecta
INDICACIÓNES:
FRACTURAS NO OSTEOPORÓTICAS
Martínez-Quiñones, JV; Aso-Escario, J; Arregui-Calvo, R: Refuerzo vertebral percutáneo: vertebroplastia y cifoplastia. Procedimiento técnico. Neurocirugía 2005; 16: 427-440.
CIFOSIS >30°
COMPROMISO DEL CANAL >50%
IMPORTANTE CONMINUCIÓN
CON DÉFICIT
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Borri, AE; Sanchez, A; Bazán, PL; Szmidt, VE: “Diagnóstico y tratamiento de las lesiones traumáticas de la columna toracolumbar y lumbar”. En Prensa.
MOMENTO
LESIÓN INICIALLESIÓN SECUNDARIA
ANIMALES < 3 Hs.
SERES HUMANOS:
FALTA EVIDENCIA I ó II
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
MOMENTO
CONTROL DEL DAÑO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TRAUMA ESPINAL
Schmidt, OI; Gahr, RH; Gosse, A; Heyde, CE: ATLS® and damage control in spine trauma. World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:9.
LIBERACIÓN DE FACTORES INFLAMATORIOS.
ATENCIÓN INICIAL ES FUNDAMENTAL
FALLAS MULTIORGÁNICAS POR EFECTOS ADVERSOS
4% ESTABILIZACIÓN QUIRÚRGICA
2 – 30% DE LOS PACIENTES
POLITRAUMATISMO
Inconcientes
Trauma Abdominal?-Retroperitoneo-Pelvis
-Examen motor y sensitivoReflejosTono del esfinter anal
Rotar y evaluar columna.
Trauma torácico?-Parrilla costal-Dolor
T
I
E
M
P
O
POLITRAUMATISMO
Estudio retrospectivo (567 pacientes) POLITRAUMATISMO . 8,1% sin diagnóstico inicial. Demora 14,6 días. 54% musculoesqueléticas, 14% nervios periféricos. El 7,9% eran raquídeas.
CAUSAS: INEVITABLES (43,8%)
Inestabilidad hemodinámica Alteraciones de la Conciencia
EVITABLES (56,3%) Mala evaluación inicial Malas imágenes o mal interpretadas Inadecuado manejo clínico
Buduhan, G; McRitchie, DI: “Missed Injuries in Patients with Multiple Trauma”. J Trauma. 2000;49:600–605.
DIAGNÓSTICO
Estudio retrospectivo de 53 Fx tipo Chance en 8 años. En 1 caso se demoró 3 semanas presentando PARAPLEJÍA. CONCLUSIONES:
Lesiones intra abdominales, preferentemente lesión de A. Mesentérica, ocurren en el 40% de las Fracturas por Flexo distracción.Las lesiones toracolumbares ocurren muchas veces en traumas de alta energía y pueden pasar inadvertidas y de esta manera incrementan la morbilidad.Este tipo de fractura pueden NO presentar cuadro neurológico, pero se asocian con lesiones de órganos abdominales
Bernstein, MP; Mirvis, SE; Shanmuganathan, K: “Chance-Type Fractures of the Thoracolumbar Spine: Imaging Analysis in 53 Patients”. AJR 2006; 187:859–868.
DIAGNÓSTICO
Estudio retrospectivo de 147 pacientes con fracturas toracolumbares en 9 años y seguimiento de 3 años.
19% presentaron lesiones sin diagnóstico inicial, ocasionada por complicaciones pulmonares (<0,001) . Para disminuir la demora se deberían realizar estudios radiográficos adicionales, asociados a la minuciosa y sistemática examinación. Las posibilidades terapéuticas de las fracturas toracolumbares no son distintas en los pacientes con o sin lesiones asociadas.
Dai, LY; Yao, WF; Cui, YM; Zhou, Q: “Thoracolumbar Fractures in Patients with Multiple Injuries: Diagnosis and Treatment—A Review of 147 Cases.” J Trauma. 2004;56:348 –355.
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.
POLITRAUMATIZADOS
TARDIO (> 72 Hs)
COMPLICACIONES
PROGRAMACIÓN
VENTAJAS
ESCARAS TEP RESPIRATORIAS
DESVENTAJAS
AUMENTA CARGA ANTIGÉNICA MAYOR PERMANENCIA EN CAMA DIFICULTAD DE MOVILIZACIÓN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.
POLITRAUMATIZADOS
TARDIO (> 72 Hs)
INICIAL (< 24 Hs)
RÁPIDA ESTABILIDAD RAQUIDEA DISMINUYE CARGA ANTIGENICA MENOR RESTRICCIONES CONTROL NEUROLÓGICO
VENTAJAS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.
POLITRAUMATIZADOS
TARDIO (> 72 Hs)
INICIAL (< 24 Hs)DESVENTAJAS
COAGULOPATIA
AUMENTA FACTORES INFLAMATORIOS MAYOR PÉRDIDA SANGUINEA RESUCITACIÓN DIFICULTOSA HIPOTERMIA ACIDOSIS METABÓLICA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.
POLITRAUMATIZADOS
TARDIO (> 72 Hs)
INICIAL (< 24 Hs)COMPLICACIONES
AGRAVACIÓN DE TRIADA MORTAL (HIPOTERMIA, ACIDOSIS y COAGULOPATIA)
SEPSIS FALLA MULTI ORGÁNICA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.
POLITRAUMATIZADOS
TARDIO (> 72 Hs)
INICIAL (< 24 Hs)
“CONTROL DEL DAÑO”
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.
POLITRAUMATIZADOS
“CONTROL DEL DAÑO”
MENOR PERDIDA SANGUINEA RÁPIDA ESTABILIZACIÓN
RAQUIDEA DISMINUYE CARGA ANTIGÉNICA MENOR RESTRICCIÓN EN UTI POSIBLE RESUCITACIÓN BAJO RIESGO DE DETERIORO
NEUROLÓGICO SECUNDARIO
VENTAJAS
DESVENTAJAS 2DA CIRUGÍA
FALLA DE MATERIAL INCOMPLETA LIBERACIÓN DE
CANAL.
LESIONES A3, B y C
FIJACIÓN MINIMAMENTE INVASIVA
LIBEACIÓN Y FIJACIÓN
APORTE ANTERIOR EN SEGUNDO TIEMPO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
INDICACIONES
Schmidt, OI; Gahr, RH; Gosse, A; Heyde, CE: ATLS® and damage control in spine trauma. World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:9.
POLITRAUMATIZADOS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CONTRAINDICACIONES SHOCK
Schmidt, OI; Gahr, RH; Gosse, A; Heyde, CE: ATLS® and damage control in spine trauma. World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:9.
HIPOTERMIA COAGULOPATIA ACIDOSIS
MORTALIDAD >90%
SHOCK
EXCESO DE BASE <10 mEq/l
MORTALIDAD 40-70%
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CONTRAINDICACIONES
Schmidt, OI; Gahr, RH; Gosse, A; Heyde, CE: ATLS® and damage control in spine trauma. World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:9.
SHOCK
EXCESO DE BASE <10 mEq/l
LACTATO >2 mmol/l
MORTALIDAD >85%
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CONTRAINDICACIONES
Schmidt, OI; Gahr, RH; Gosse, A; Heyde, CE: ATLS® and damage control in spine trauma. World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:9.
COMPRESIÓN MEDULAR
Cx URGENCIA!!Cx
PROGRAMADA
INCOMPLETO INESTABLE
COMPLETO Ó INCOMPLETO
ESTABLE
DÉFICIT
MOMENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO