Fracturas de muñeca

2das. JORNADAS de ORTOPEDIA y TRAUMATOLOGÍA del CONURBANO NORTE

“ “CENTRO DE ORTOPEDIA Y CENTRO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA SAN ISIDRO”TRAUMATOLOGÍA SAN ISIDRO”

Dpto. PRÓTESIS Y TRAUMA

Dr.Daniel Varela Dr.Juan Ottolenghi

FRACTURAS DE LA MUÑECA:SISTEMATIZACIÓN DEL

TRATAMIENTO

Departamento de Prótesis y Fracturas

Dr.Daniel Varela Dr.Juan Ottolenghi

FRACTURAS de la MUÑECA

NO TODAS SON FRACTURASde COLLES

(1814)


Fracturas del radio distal.Fractura del cúbito distal.Compromiso articular : - radiocarpiana. - radiocubital distal. - intracarpiana.


“...sólo queda el consuelo de que la extremidad, en algún período remoto, gozará de un perfecto dominio de todas sus funciones y estará completamente libre de dolor. Pero la deformidad permanecerá igual, sin variación,

por toda la vida.”

Colles, Abraham (1814): “On the fracture of the carpal extremity of the radius”. Edimburgh Med.Surgery J.10:182-186.

GS, 1994

GS, 2002


1° comunicación de Colles (1814) reportaba buenos resultados con Tto. incruento. Posteriormente comunicó 31% de complicaciones.

(“Un perfecto dominio en todassus funciones”)

FRACTURAS de la MUÑECA Grupo homogéneo de Fx. Tratadas incruentamente. Resultados aceptables iniciales. Clasificaciones clásicas descriptivas (Colles/Smith) Poca atención a clasificaciones y algoritmos terapéuticos y pronósticos. Tratamiento como en 1814.


NO TODAS SON FRACTURASde COLLES

(1814)


19% radiocarpiana 81% ambas

43 Fx.intrarticulares

Knork & Júpiter

56% compr.articular-40% radiocarpiana-12% DRUJ-48% ambas

90 Fx.CollesVillar

93% compr.articular

100 Fx.radio distal

Leung

90% compr.articular

300 Fx.radio distal

Melone


RESULTADO FINAL ACEPTABLE POST-REDUCCIÓN.

Incongruencia articular < 2mm.Acortamiento radial < 5 mm. Inclinación dorsal residual < 10°.Signo del escalon volar < 2mm.

PÉRDIDA de la REDUCCIÓN INICIAL

DESPLAZAMIENTO SECUNDARIO

Tratamiento inadecuado.Estabilización insuficiente. Inestabilidad primaria.

PÉRDIDA de la REDUCCIÓN INICIAL

DESPLAZAMIENTO SECUNDARIO

Tratamiento inadecuado.Estabilización insuficiente. INESTABILIDAD PRIMARIA.

INESTABILIDAD PRIMARIA

PRINCIPAL CAUSA DEL FRACASO PARA MANTENER LA REDUCCIÓN INICIAL A LO LARGO DEL TRATAMIENTO LLEVANDO A LA DISFUNCIÓN DE LA MANO.

DISMINUCIÓN de la FUNCIÓN de la MANO

DOLOR.PÉRDIDA DE LA MOVILIDAD.PÉRDIDA FUERZA PRENSIÓN.DEFORMIDAD COSMÉTICA.

FRACTURAS EXTRARTICULARESDESPLAZAMIENTO

a: acortamiento radial > 3 a 5 mm. b: desplazamiento radial >5mm c: inclinación radial > 20° d: ángulo dorsal radial >20° e: desplazamiento dorsal signo del escalón cortical palmar > 2 mm.

Hallazgos Rx Predictivos de inestabilidad primaria

CRITERIOS de INESTABILIDAD CONMINUCIÓN METAFISARIA

1: Signo escalón cortical palmar > 2 mm.

2: Conminución dorsal > 50%. (cruza plano medio)

3: Conminución, deformidad plástica y cavitación.

Estable

Inestable

CRITERIOS DE INESTABILIDAD

Acortamiento radial > 3 a 5 mm.Pérdida de la inclinación lateral >

20°. Inclinación dorsal > 20°.Desplazamiento > 1 cm.Desplazamiento articular > 2 mm.Conminución dorsal >50 %.

a cd

e

b

CLASIFICACIONES

Colles.Smith.Barton volar – dorsal.Chauffer.

EPÓNIMAS

CLASIFICACIONES

Frykman (1967).Weber (1987).Fernandez (1987).

Mecanismo de Fx.AO (Müller, 1987).

Mayor detalle.Melone (1988).

Intrarticulares.Cooney W.P. & Hasting H.

Clasif.Universal

Fx.Radio distal

(Isani –Melone)

CLASIFICACIÓN UNIVERSAL de lasFRACTURAS del RADIO DISTAL

Compleja. - D

Inestable e Irreductible. - C

Reductible, inestable postreducción.

- B

Intrarticular, desplazada,reductible, estable postreducción

TIPO IV - A

Intrarticular, no desplazada, estable.

TIPO III

Irreductible. - C

Reductible, inestable. - B

Extrarticular,desplazada, estable.

TIPO II - A

Extrarticular, no desplazada, estable.

TIPO I

Tutor/placa

Tutor/ clavija

Clavijas tutor

Yeso/ clavijas

Yeso /clavija

TutorClavijas

YesoYeso

CLASIFICACION de MELONE

Tipo 1: Fx típicas,incurvadas, c/compromiso art.s/despl. mínima conminución. (estables)

Tipo 2: Conminución metáfisis radial. Despl.complejo medial (Die

Punch). Tipo 3: Conminución volar metafisaria

(inestables). Tipo 4: Severa compromiso intrarticular,

separación faceta semilunar en fragmento volar o dorsal (Barton)

Tipo 5: Severo compromiso intrarticular y metafisodiaf.

CLASIFICACION de MELONEModelo de

fragmentación con 4 fragmentos principales:

1- Diafisis radial. 2- Faceta escafoidea

(estiloides radial). 3- Faceta

dorsomedial (borde dorsal de fosa semilunar).

4- Faceta volar-medial (borde volar de fosa semilunar).

24

3

Exámen neuro vascular.(Sme.Túnel Carpiano Agudo, Sme.Compartimental antebrazo)

Evaluación articular (radiocarpiana, radiocubital distal e intercarpianas).

Articulación del codo y antebrazo.(cúpula y art.radiocubital proximal)

Exámen de partes blandas.

EVALUACIÓN de la FRACTURA

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSRadiográficos - Rx AP y PA. - Rx P estricto. - Rx Oblícua leve

pronación.Tomografía Lineal (escalón

articular).T.C. (art.radiocubital distal).RMN y Artrografía (TFCC)

EVALUACIÓN de la FRACTURA

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Abordaje gradual y progresivo. Técnicas y procedimientos a la

demanda. Tratamiento quirúrgico: bajo índice de

complicaciones, con 93% de buenos resultados. Adaptar tratamiento a las necesidades

del paciente: - Tipo de paciente: edad, actividad,

etc. - Evaluación del miembro: heridas,

lesión lig. y tendones, Sme.Túnel del carpo. - Evaluación del patron de fractura.

TRATAMIENTO

EVALUACIÓN DEL PATRON DE FRACTURA:

Fx. Por cizallamiento: clara indicación quirúrgica desde el ingreso: reducción cerrada posible, fijación necesaria por inestabilidad del trazo oblícuo.

Fx.Alta energía, gran desplazamiento, multifragmentaria: reductibles, pero inestables siempre.

Fx.Expuestas:siempre quirúrgicas. Todos los demás patrones comenzar

por: REDUCCIÓN CERRADA

ALGORITMO TERAPÉUTICOREDUCCIÓN CERRADA

Satisfactoria

Estable

Yeso


Satisfactoria

Estable Inestable

Yeso FijaciónClavijasTutor


Satisfactoria

No satisfactoria

Estable Inestable


Reducción abierta limitada (percutánea)


Satisfactoria

No satisfactoria

Estable Inestable


Reducción abierta limitada (percutánea)

No satisfactoria

Reducción abierta y fijación(clavijas, placa y tornillos, tutorSolos o combinados.

INJERTO

TRATAMIENTO

Reducción – inmovilización enyesada BP.

Reducción – yeso + clavijas.Reducción – osteodesis percutánea

+ yeso ABP.Reducción – osteosíntesis abierta

+ yeso /férula.Reducción – fijación externa. Injerto hueso esponjoso

impactado.

TRATAMIENTO

REDUCCIÓN e INMOVILIZACIÓN ENYESADA.

Reducción por tracción de las inserciones capsuloligamentarias (ligamentotaxia).

Inmovilización enyesada (BP 4 a 6 semanas).

Controles Rx semanales.

TRATAMIENTO

YESO + CLAVIJAS: bipolar

En desuso por alto índice de complicaciones

(53% de complicaciones)

TRATAMIENTO

ENCLAVIJADO PERCUTÁNEO.De Palma (1952): - extrarticulares. - intrarticulares:

- simples.

- cizallamientoKapandji (1991): clavijas

intrafocales para Fx.

extrarticulares.

TRATAMIENTO

REDUCCIÓN ABIERTA LIMITADA:Axelrod (1988).Fx. por compresión reducción

cerrada fallida de fragmento intrarticular

deprimido. Insición dorsal 2 cm.Manipulación instrumental con IDI. Injerto óseo esponjoso impactado.

TRATAMIENTO

REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA:

Fx. Por cizallamiento con grandes fragmentos articulares.

Fx. Por compresión muy fragmentadas o Fx. Combinadas.

Técnica exigente con mayores complicaciones.

Fijación (tornillos, placas, clavijas). Injerto óseo esponjoso impactado.

TRATAMIENTO

FIJACIÓN EXTERNA:Utiliza ppio. ligamentotaxis

p/alineación.Mejora longitud e inclinación

radial.Poco útil para inclinación palmar

(aumentar con enclavijado).Tto.ideal para Fx por compresión.Plazos 6 a 12 semanas

Injerto?

TRATAMIENTO

INJERTO ÓSEO ESPONJOSO IMPACTADO:

Estabilidad de la Fx.: hasta 4 veces.(permite retiro de fijación a las 3 o 4 semanas).

Soporte: evita colapso de fragmentos articulares e incurvación progresiva de extrarticulares.

Indicaciones: -conminución dorsal >50%.

-defecto metafisario -fragmento articular

impactado.


CONTROL POSTREDUCCIÓNControl clínico.Controles Rx semanales.Comparar siempre con Rx inicial,

no con la inmediata anterior.

ingreso Inm. 1° sem. 2° sem. 4° sem.


CONTROL POSTOPERATORIOControl clínico.Controles Rx semanales.Comparar siempre con Rx inicial,

no con la inmediata anterior.


PRESENTACIÓN DE CASOSY

ESTADÍSTICA


24 meses de seguimiento (3-2000 / 3-2002).

104 fracturas de muñeca. 36 pacientes - 36 Fx.

Quirúrgicas.(35 %)22 (61%) sexo femenino.14 (39%) sexo masculino.Edad: 68 (16 – 82)


Mujeres

Hombrescumplio

No cumplio

DISTRIBUCIÓN SEGÚN CLASIFICACIÓN UNIVERSAL

Tipo II B

Tipo IV A

Tipo IV B

Tipo IV C

Tipo IV D

DISTRIBUCIÓN POR SEXOS CRITERIOS DE ACEPTACIÓN POSTREDUCCIÓN

61%

2,7%

5,5%

25%5,5%

39%

61% 94,5%

5,5%

FRACTURAS DE MUÑECA

Fx Tto incruento

Fx quirúrgicas68

36

Fractura de CollesTIPO II -B

Fractura de Colles

FA, ingreso

TIPO IV- B Fx.de Chauffer

FA, 4 semanas postop

YH, ingreso

TIPO II-B Fx. de Smith

YH, post.reducción

YH, postop inm.

YH, 6 semanas postop

RS, Ingreso

TIPO IV-A Fx. de Colles

RS, Tomografía Lineal

3 mm 4 mm.

3,5 mm. 4,5 mm.

6 mm.4 mm.

3 mm. 5 mm.

RS, Rx Ingreso RS, Tomo 6 mm.

PM, 61 fem ingreso

TIPO IV- C Fx. Die Punch

PM, reducción y yeso BP

PM, postop inmediato

PM, 3 meses postop.

Ingreso 3 meses postop.

GC, 3 semanas de evoluciónTIPO IV-B

AN, ingreso 3 sem evol.

TIPO IV-D

AN, postop. inmediato

AN, 17 m postop.

HC, IngresoTIPO IV-C

HC, Ingreso

HC, postop inm.

HC, postop 8 sem.

TIPO IV-B Fx. de Barton

NR, ingreso

LF, ingresoTIPO IV-B

LF, postreducción

Tipo IV B

TIPO IV-B

LF, postreducciónTIPO IV-B

LF, PO inmediatoTIPO IV-B

TIPO IV-B

LF, preparación injerto

DA, ingresoGustilo Tipo I

TIPO IV-B Fx. Barton

DA, postop. toilette

DA, postop inm.

DA, 5 meses postop

Ingreso Postop.toilete

Postop inm. Postop 5 m.

DA, 5 meses postop.Muñeca izquierda.

DA, 1 año Postop

QB, Ingreso

TIPO IV-D

QB, Ingreso

QB, Postreducción

QB, PO inm.

FRACTURAS de la MUÑECACONCLUSIONES

Detección precoz de inestabilidad primaria.

Identificación de las lesiones del radio y asociadas.

Adecuado tratamiento: técnica rigurosa.

Injerto de hueso esponjoso impactado.

MUCHAS GRACIAS

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Health & Medicine

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