Fractura si recuperarea fracturii de humerus Ce sunt fracturile?

Fracturile sunt leziuni osoase traumatice caracterizate prin ntreruperea continuitii esutului osos, sub aciunea direct sau la distan a unui agent vulnerant. Fractura osului mpreun cu leziunile esuturilor nvecinate realizeaz focarul de fractur". Cauza fracturilor o reprezint fora traumatic care depete rezistena esutului osos i care se exercit direct asupra osului sau la distan asupra scheletului. Diagnosticul se pune pe baza datelor de anamnez (care indic modul de producere, agentul traumatizant, poziia n care a fost gsit subiectul, semnele subiective), examenul clinic local si examenul radiologic (care evideniaz discontinuitatea esutului osos). Semne clinice locale sunt subiective si obiective. Cele subiective sunt: - durerea spontan foarte puternic, ocant, apare n timpul traumatismului i este nsoit de senzaia auditiv avut de accidentat la ruperea osului. Sediul durerii este la locul de fractur. - impotena funcional este parial n fracturile fara deplasare si completa in fracturile cu deplasare - scaderea sensibilitatii tegumentare: anestezii, parestezii. Semnele clinice obiective sunt probabile sau certe. Semne de probabilitate sunt: - durerea provocat n scop diagnostic de examinator prin palpare sau prin mobilizri active i pasive ale segmentului traumatizat, exacerband durerea. - deformarea regiunii se produce datorita: deplasrii fragmentelor osoase, constituirii unui hematom ori datorit edemului inflamator. - culoarea tegumentelor este hiperemic imediat dup accident, iar la 2-3 zile apar echimozele. Dac exist leziuni vasculare se instaleaz culoarea palid sau cianotic a segmentului respectiv.

Diagnosticarea unui singur semn de certitudine este suficient pentru a pune diagnosticul de fractur. Acestea sunt:

- mobilitatea anormal n focarul de fractur poate fi spontan sau provocat i lipsete n fracturile incomplete sau n cele nclecate. Mobilizarea segmentului traumatizat se face cu grij, avnd n vedere c o fractur incomplet se poate transforma ntr-una complet sau se pot leza vase i nervi la mobilizarea sau o fractur nchis se poate transforma ntr-una deschis. - crepitaia osoas se aude la mobilizarea pasiv (sau se simte la palpare); - netransmiterea micrilor spre celelalte segmente ale membrului. - ntreruperea continuitii osoase se poate observa la oasele superficiale. Semnul dispare odat cu formarea hematomului sau cu instalarea edemului, iar linia de fractura se poate observa doar pe radiografie.

Procesul de vindecare a unui focar de fractur este caracterizat prin apariia de esut osos nou, care va reuni fragmentele osoase i se va adapta din punct de vedere structural funciei osului respectiv. Acest esut nou poart numele de calus. Apariia i dezvoltarea calusului este un proces lent, influenat de starea general a organismului i de capacitatea lui biologic de reacie. Tratamentul de specialitate const n imobilizarea definitiv realizat in aparat gipsat, extensie continu sau chirurgical. Pe perioada imobilizrii se aplic masaj, exerciii de tonifiere prin contracii statice, alternate cu relaxri ale musculaturii regionale i exerciii de ntreinere general pentru segmentele sntoase. Dup nlturarea imobilizrii se face reeducarea funcional prin masaj, gimnastic terapeutic i fizioterapie. Reluarea efortului se face numai dup avizul medicului specialist n urma examenului clinic i radiologic. Efortul se reia gradat i cu atenie deosebit pentru segmentul care a fost accidentat.

FRACTURILE HUMERUSULUI

Humerusul este osul lung care formeaza scheletul bratului si prezinta o extremitate superioara, un corp si o extremitate inferioara. Extremitatea proximala prezinta un cap, un gat anatomic, o tuberozitate mare, o tuberozitate mica si un gat chirurgical. Capul humeral, neted si rotunjit, reprezinta o treime dintr-o sfera si priveste in sus, inapoi si inauntru. Gatul anatomic este santul care margineste capul in afara.

Tuberozitatea mare (trohiterul) se gaseste in afara gatului anatomic si prezinta trei fatete pentru insertia muschilor. Tuberozitatea mica (trohinul) se gaseste inaintea gatului anatomic si ofera punct de insertie muschiului subscapular. Portiunea aflata imediat sub capul humeral si sub cele doua tuberozitati se numeste gat chirurgical si corespunde metafizei superioare a osului.

Fracturile extremitii proximale a humerusuiui pot interesa: capul numeral, colul chirurgical i tuberozitile. Fractura duce la deformarea umrului i anume la lirea lui sau la apariia unei depresiuni pe faa extern a braului sub umr. Punctul dureros apare la 3-4 cm sub acromion. Prim ajutor medical in acest tip de fracturi se realizeaz prin imobilizarea membrului superior cu antebraul in flexie cu ajutorul unei earfe legate de gt, calmarea durerilor, sedarea i transportul de urgen la spital. Diafiza humerusului este rectilinie si are o forma prismatic triunghiulara, orientata cu o fata inapoi si margine inainte. Corpul humerusului prezinta trei fete si trei margini. Fata posterioara este impartita in doua de un sant care se indreapta oblic in jos si in afara, numit sant de torsiune care gazduieste nervul radial, artera humerala profunda si venele sale. In cazul fracturii diafizei humerale, de cele mai multe ori linia de fractur se gsete la nivelul anului de torsiune i poate leza nervul radial ceea ce duce la imposibilitatea micrii degetelor.

Fragmentele osoase se deplaseaza astfel: cel superior este tras n abducie iar cel inferior rmne vertical. Se formeaz ntre ele o deformare unghiular, o angulatie. Imobilizarea bratului se realizeaza cu doua atele, una pusa posterior i a doua atela pe faa extern a braului), antebraul se flecteaz i se fixeaz de gt cu o earf. Extremitatea distala a humerusului este turtita antero-posterior, asemenea unei palete si prezinta suprafata articulara a humerusului pentru articulatia cotului. Fracturile extremitii distale a humerusuiui pot fi: supracondiliene sau la nivelul condililor humerali. Se produc prin cderea pe mn sau pe cot. Importante sunt leziunile nervilor (median, radial sau cubital) care produc tulburri de sensibilitate i motilitate ce apar imediat dup accident sau leziuni ale arterei humerale care se nsoesc de instalarea unui hematom, dispariia sau diminuarea pulsului radial, paloarea i edemul membrului respectiv. In cazul acestui tip de fractura imobilizarea membrului superior se realizeaza cu cotul n flexie de 90 cu o atel fixat pe partea posterioar a antebraului, antebraul fiind susinut cu o earfa trecut dup gt.

In fracturile de humerus, partea afectata este alcatuita din: - humerus os lung pereche ce se articuleaz proximal cu scapula i distal cu oasele antebraului. - muchii braului care se mpart n dou regiuni: regiunea anterioar care cuprinde bicepsul brahial, muchi liberi care nu ader de humerus, iar pe plan profund muchii coracobrahiali, brahialul anterior i lungul supinator; regiunea posterioar prezint relieful muchiului triceps brahial, cel mai puternic extensor format dintr-o lung poriune inserat sus pe omoplat i doi muchi vati unul intern i altul extern insetai sus pe humerus. Toi terminai n sus cu un tendon puternic inserat pe olecran.

Cu scop antalgic se aplic masajul profiund, cu presiuni i vibraii pe muchii cefei i ai spatelui i (masaj vibrator al muchilor supraspinos, subscapular i pectoral.

Masajul recuperator se face dup consolidarea fracturii i este format din 4 timpi: masajul regional (manevre de nclzire pe suprafa mai mare dect regiunea de tratat) timpul de lucru 3 4 minute; masajul zonal (manevre pe regiunea de tratat) 3 4 minute; masajul selectiv (se face mai mult pe fascicol, contracturi i cicatrici musculare) 2 3 minute; kinetoterapie (pasiv, activ i activ cu rezisten) 10 minute.

Bolnavul este pozitionat n ezut pe un scaun rotund sau pe banchet special cu braul superior descoperit iar maseurul pe partea lateral a bolnavului. Masajul braului se poate face cu toate procedeele, se ncepe cu netezirea cu o mn netezind toat masa muscular a tricepsului, cu degetul mare alunecnd prin anul bicipital. n timp ce cealalt mna a maseurului se fixeaz n uoar flexie pe antebra. Astfel netezirea stimuleaz circulaia i funciile nervilor trofici. Netezirea poate fi combinat cu vibraia, Masajul se continu cu friciuni pe anurile intramusculare i pe V-ul deltoidian. Friciunile determin o accelerare a produilor de regenerare i cicatrizare prin activarea circulaiei locale. Se continu cu frmntatul cu o mn si cu dou mini pe aceleai direcii. Frmntatul pe cale mecanic favorizeaz circulaia profund i eliberarea produilor toxici de metabolism, menine troficitatea muscular i dezvoltarea elasticitii. Se poate aplica de asemenea tapotamentul care se execut cu partea cubital a degetelor, cu palma sau cu dosul palmei. In cele din urma, manevere de cernut si rulat.

Ca postur se utilizeaz poziia n abducie progresiv a braului, avand o pern ntre cot i trunchi. Aceast postur se folosete n perioada de repaus. Mobilizarea precoce ncepe chiar din a 4-a zi de la producerea fracturii, cnd durerile au mai cedat i const n micri lente, innd cont de reaciile bolnavului, micri n special n direcia abductiei. Pentru a nu antrena i omoplatul n aceast micare, se va urmri din spatele bolnavului poziia acestui os i se va fixa cu un deget, n cazul ca are tendina de a se deplasa mpreun cu braul n micarea de abducie.

Mobilizarea se face cu micri pasive repetate de mai multe ori pe zi, iar ntre eidine braul este fixat n earf. Micrile pasive i earfa vor fi nlocuite treptat cu micri active comandate i cu aciuni cerute de activitatea cotidian, care la rndul lor vor contribui la reeducare.

Cu ct bolnavul este mai n vrst, cu att mai precoce va fi mobilizarea umrului, cci retraciile capsulare snt mai puternice i mai greu de nvins. Balneo-fizioterapia are cel mai important rol n recuperarea fracturilor, dup imobilizarea perfect a focarului de fractur. Orice traumatism, prin sechelele funcionale produse, pune probleme de recuperare, pe langa mijloacele ortopedice, contribuie de regul metodele fizicale i balneare de tratament. Efecte analgetice se obin prin aplicaii de cldur local (parafin, cataplasme cu nmol, undele scurte, microundele, ultrasunet, masajul sedativ, la nevoie medicaie antialgic).

Schema kinetologic contribuie substanial la recuperare i are urmtoarele obiective: refacerea i ntreinerea micrilor n articulaiile nvecinate fracturii; refacerea tonicitii i troficitii musculare; refacerea stabilitii micrii controlate i abiliti.

Kinetoterapia debuteaza cu micri pasive care se ncep dup suprimarea imobilizrii i de obicei dup reluarea micrilor active.

Micrile active se execut dup un program special n funcie de particularitile segmentului imobilizat. Aceasta se continu cu micri cu rezisten de obicei dup ce s-a obinut un tonus muscular corespunztor prin micri active i pasive. Ca micri active se recomand balans nainte-napoi, abducie-adducie i circumducie, bolnavul innd braul deprtat de corp, prin nclinamea uoar a trunchiului de partea braului. Mai trziu micrile active vor trece de linia umerilor, folosind sprijinul pe perete sau pe treptele unei scri fixe. Se recomand ca aceste micri s se execute simultan i cu cellalt bra, pentru a evita compensrile din trunchi. In fracturile de cap humeral se urmrete ntreinerea suprafeelor de alunecare cu minimum de solicitare. Se vor efectua mobilizri active de tip pendular crescndu-se progresiv amplitudinea i tehnici de decoaptare pasiv articular manual sau mecanic. Exerciiile Codman, exerciii pendulare, ce mobilizeaz pasiv articulaia gleno-humeral printr-o manevr simpl, posibil de efectuat i la domiciliu. Se realizeaz o mobilizare de tip autopasiv, cu traciune n ax i eliberarea capului humeral de chinga rotatorilor i a ligamentului acromiocoracoidian, obinndu-se o micare de flexie-extensie i circumducie. Anterior programului kineto se folosete masajul i electroterapia cu efect analgezic, miorelaxant i trofic. Programul kineto trebuie s tonifice global centura scapular i s rearmonizeze segmentele lanului cinematic al membrului superior.

In fracturile de col anatomic sau de tuberozitate, consolidarea se realizeaz n 3-4 sptmni, dar trebuie s se identifice paralizia de nerv circumflex; n acest caz afectarea de tip posttraumatic este urmat i dezvolt deficit de deltoid i mic rotund, n cazul recuperrii se va ine cont de zona de fractur (fractura se localizeaz n zona de inserie muscular), anul bicipital poate fi afectat, perturbnd alunecarea tendonului de lung poriune a bicepsului (iniial sau tardiv, prin organizare de aderene). Se vor utiliza att tehnici pasive de mobilizare n primele 6 sptmni, ct i mobilizare activ sub controlul durerii, asociind solicitarea progresiv pentru muchii rotatori. Insuficiena muchilor stabilizatori, secundar posttraumatic, poate induce incongruena articulaiei gleno-humerale. Progresiv, scderea sau lipsa de alunecare n culisa bicipital a tendonului biceps induce redoare articular, care trebuie combtut, chiar din stadiul precoce prin mobilizri pasive i active de tip flexie-abducie a braului.

In cazul fracturii de trohin, problema principal este de eliberare a tendonului lungii poriuni a bicepsului i tonifiere de subscapular, prin contracii complete i ntindere. Fractura de col chirurgical afecteaz stabilitatea i libertatea micrilor umrului. Mai ales n cazul fracturilor cu deplasare programul de recuperare se instituie precoce evitnd micrile pasive, traciunile i rotaiile; concomitent solicitrile nu se execut prin micri contra rezisten sau realizarea de prize, prin care humerusul se transforma intr-un brat de parghie.

Se introduc exercitii active de asuplizare si intretinere a fortei musculare, cand se constata ca s-a realizat consolidarea. Pacientul poate acuza durere a partilor moi periarticular, dar poate dezvolta si algoneurodistrofie reflexa, pentru care se apeleaza la programele specifice de recuperare, urmandu-se controlul reactiei simpaticotone, ameliorarea durerii si a tulburarilor trofice locale.

Din punct de vedere al recuperrii funcionale, fracturile extremitii inferioare a humerusului se pot mpri n dou mari categorii : fracturi cominutive, n care ositeosintezele sunt deosebit de greu de efectuat i n care se poate ncepe o recuperare precoce; fracturi care pot fi stabil osteosintezate si n care recuperarea se va face dup urmtorul program :

Etapa I (2448 ore) - Culcat pe spate, imobilizat la pat: exerciii libere de respiraie, nsoite de miscari ale membrului superior nelezat.

Etapa a Il-a (zitele 320) - eznd: flexila i extensia degetelor (nchiderea i deschiderea pumnului) (serii de 810 repetari) Observaie:fora de flexie reprezint pan la 50% din capacitatea maxim flexia i extensia minilor pe antebrae (2x5); Observaie: se lucreaz cu amplitudine redus circumducii ale pumnului, cu degetele n flexie (34 ori n fiecare sens); Observaie : durata edinei 1520 min aceeasi miscare cu degetele n extensie; Observaie: n prima sptmn se lucreaz de dou ori pe zi repetarea ultimelor doua exercitii; Observaie: n sptmn a doua se lucreaz de trei ori pe zi; circumducii ale umerilor n ambele sensuri (2X2);

Observaie: primele 5 exerciii se efecuteaz cu amplitudine maxima; ndoiri laterale ale capului, cu uoare arcuiri (2x5); circumducii ale capului n ambele sensuri (3X4); proiecia umerilor napoi, cu uoar extensie a capului (2X1); adductia umerilor, cu usoar flexie a capului (2X4); masajul spatelui, al toracelui (partea superioar) i a membrului superior sntos (8 min). Etapa a III-a (zilele 2130) - Stnd: anteducie i retroducie alternativ a membrelor superioare (2x5) ;

Observaie: la nceputul etapei, primele patru exerciii se repet de trei ori. - eznd : abducia activ a membrului superior lezat cu asisten (3x3).

- eznd cu braele lateral: circumducii (cu amplitudine redus) a membrelor superioare n ambele sensuri (4x4);

Observaie: se lucreaz de trei ori pe zi; durata edinei: 3035 min. - eznd cu minile pe olduri : ndoiri laterale ale capului (3x4) ; circumducii ale capului n ambele sensuri (4X4).

- Stnd: flexia trunchiului cu anteducia membrelor superioare, alternnd cu extensia trunchiului, cu bratele pe langa corp, antebraele n flexie de 90 , cu deprtarea antebraelor (3x4) Etapa a IV-a (zilele 3145) - se repet exerciiile din etapa precedent la care se adaug cele efectuate n poziia: - eznd: abductia membrelor superioare, cu rezisten (2X3); adductia membrelor superioare, cu rezisten (2X3) ; anteductia membrelor superioare, cu rezisten (2X3); retroductia membrelor superioare, cu rezisten (2X3); flexia i extensia antebraelor (2x4) ; pronaia i supinaia antebraelor (3X4) ; flexia i extensia antebraelor, alternate cu pronaie i supinaie (3x4) ;

Observaie: edina se ncheie cu masaj; se execut neteziri, uor framantat al antebraelor i friciunea umrului i a poriuinii proximale a membrului superior lezat. Etapa a V-a (zilele 4660) - Stnd : anteductie i retroducie alternativ a membrelor superioare (3X4) Observaie : n primele 10 zile se in dou edine pe zi, iar n ultimele 5 zile, una ; durata edinei : 4550 mim. adducia ncruciat i abductia membrelor superioare, cu balans (3x4) anteducia i retrodiucia simultan a membrelor superioare (3X4) flexia i extensia simultan a antebraelor; flexia cu supinaie, extensia cu pronaie (3X4) ; flexia i extensia antebraului; flexia i pronaie, extensie cu supinaie (3x4). - Culcat pe spate, cu un baston inut n maini: flexia si extensia antebraelor nainte si sus (3X4). - eznd : flexia antebraului membrului superior lezat, cu rezisten (3X4) ; extensia antebraului membrului superior lezat, cu rezistent (3x4) ; pronaia i suspinaia membrului superior lezat, cu rezisten (3x4).

- Stnd cu faa la scara fix, cu braele nainte apucat sus : semigenuflexiuni (3X4 cu meninere 510 s) Observaie: dup fiecare micare, membrele superioare revin ling corp.

Exercitiile kinetice urmaresc: viteza, cresterea amplitudinii in articulatiile respective afectate si tonifierea musculaturii. In fracturile mainilor exercitiile libere au la baza miscarile de prehensiune, stimulii senzoriali din palma in momentul miscarii au un rol important in recuperarea functionala a mainii. n linii generale, kinetoterapia trebuie s determine meninerea activitii generale i regionale ct mai aproape de normal, dar respectnd cu strictee repausul n focarul de fractur.