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Las fracturas de fmur en adultos.

AutoresChad Un Asplund, MD, FACSMThomas J Mezzanotte, MDEditor de la SeccinPatrice Eiff, MDAdjunto EditorJonathan Grayzel, MD, FAAEM

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestroproceso de revisinse ha completado.Actual revisin de la literatura a travs de:. 03 2015|En este tema se actualiz por ltima vez:11 de marzo 2014.INTRODUCCIN-El fmur es el hueso tubular ms largo, ms fuerte y ms pesado en el cuerpo humano y una de los principales huesos de soporte de carga de las extremidades inferiores [1-4].Las fracturas de la difisis femoral suelen ser consecuencia de fuerzas de alta energa, como las colisiones de vehculos de motor [5].Las complicaciones y lesiones asociadas con fracturas de difisis fmoral en el adulto pueden ser potencialmente mortales y pueden incluir hemorragia, lesin de rganos internos, infeccin de la herida, la embolia grasa, y sndrome de dificultad respiratoria del adulto [2,6].Las fracturas de la difisis femoral tambin pueden producir un gran deterioro fsico debido al acortamiento del potencial de fractura, la mala alineacin o inmovilizacin prolongada de la extremidad con la traccin [2].El arte de la atencin de la fractura femoral implica un acto de equilibrio entre la alineacin anatmica y funcional de rehabilitacin temprana de la extremidad.El diagnstico y el tratamiento de las fracturas de fmur difisis en los adultos sern revisados aqu.EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO-La incidencia anual de fracturas de difisis femoral es de aproximadamente 10 por 100.000 aos-persona [7].Los peaks de incidencia son dos: los jvenes, disminuyendo despus de los 20 aos, y luego de nuevo en los ancianos [8].Un marcado aumento se produce en los mayores de 75 aos.La mayora de las fracturas de fmur se producen en el tercio proximal, que se examinan por separado [9].(Ver"Las fracturas de cadera en adultos".)La incidencia de la fractura femoral, en particular de la difisis, debido a un traumatismo grave es mayor en los hombres jvenes.Los pacientes menores de 40 aos son ms propensos a sufrir traumatismos de alta energa (por ejemplo, accidente automovilstico) y fracturar la difisis del fmur, mientras que los mayores de 40 aos son ms propensos a sufrir un traumatismo de baja energa (por ejemplo, la cada) y la fracturase del tercio proximal del el fmur [10].El ochenta por ciento de los pacientes 35 aos de edad o mayores con fracturas de fmur debido a un trauma moderado de energa tenan evidencia previa de osteopenia generalizada o una condicin que favorece la osteopenia localizada[11].En los adultos mayores, las cadas de baja energa son la causa ms comn, representando el 65 por ciento de las fracturas [12].Estos tpicamente ocurren en el hogar. El uso a largo plazo de los bifosfonatos puede aumentar el riesgo de fractura de fmur.La asociacin entre los bisfosfonatos y la fractura de fmur es discutido por separado.(Ver"El uso de los bifosfonatos en mujeres posmenopusicas con osteoporosis", seccin en 'fracturas de fmur atpicas'.) Los accidentes de trabajo y las heridas por arma de fuego representan la mayora de las otras fracturas de fmur.Las medidas preventivas contra las fracturas de la difisis femoral deben centrarse en la prevencin de los accidentes de automvil, especialmente en los ms jvenes, y el tratamiento eficaz de la osteoporosis en mujeres de edad avanzada [13].(Ver"La prevencin de la osteoporosis".)Anatoma Clnica-Para los fines del manejo de la fractura, el eje femoral se puede dividir en tres partes: la porcin proximal, incluyendo la cabeza femoral y el cuello y la zona intertrocantrica;la porcin media que implica el eje femoral;y la porcin distal, incluyendo el rea supracondlea.Aqu hablamos de la difisis del fmur.El eje femoral es en forma de tubo y se extiende desde el trocnter menor hasta los cndilos femorales.Es convexo a lo largo de su superficie anterior y cncavo a lo largo del lado posterior.Los msculos que rodean la difisis femoral se dividen en tres compartimentos: el anterior (sartorio, pectneo, cudriceps y psoas ilaco), medial (gracilis y aductores longus, brevis, y Magnus) y posterior (bceps femoral, semitendinoso y semimembranoso) .Los msculos cudriceps, que son responsables de la extensin de la rodilla, incluyen el vasto interno, recto femoral, vasto intermedio y vasto lateral.Los msculos del compartimento posterior, que son responsables de la flexin de la rodilla, se refieren comnmente como "los tendones de la corva."El tirn de los msculos en los tres compartimentos en una fractura de fmur conduce al desplazamiento y la angulacin, el aumento de la complejidad del manejo de la fractura.El fmur tiene un suministro vascular abundante, la recepcin de la mayor parte de su flujo de sangre arterial proviene de la arteria femoral profunda.Una arteria nutricia entra a lo largo de la lnea spera posterior y proximal de fmur y suministra la circulacin endosteal.La circulacin del endostio suministra los dos tercios interiores de las tres cuartas partes de la corteza.La circulacin peristica entra posteriormente a lo largo de la lnea spera.Cuando una fractura est desplazada, los vasos sanguneos medulares se rompen y los vasos del periostio se convierten en la fuente arterial primaria para la zona de la fractura durante la cicatrizacin temprana. Elflujo sanguneo peristico es casi siempre adecuado;el riesgo de falta de unin de un suministro insuficiente de sangre es bajo.En respuesta a una fractura, los vasos del periostio proliferan, mientras que la circulacin endosteal no puede ser restaurada por hasta tres semanas [14].Fracturas de fmur pueden causar hemorragia extensa, con la prdida de sangre de hasta tres litros y una prdida media sea de un litro [15].El nervio citico y del nervio femoral y sus ramas estn rodeados por el msculo de proteccin.Por lo tanto, la lesin neurolgica de las fracturas de la difisis femoral aislada es rara.Mecanismo de la lesin-fracturas de difisis de fmur en los adultos ms jvenes son causados ms comnmente por traumatismos de alta energa, pero un traumatismo de baja energa se est convirtiendo en una causa cada vez ms importante en los adultos mayores [8,11,16].Traumatismos de alta energa comnmente implicados en las fracturas de fmur incluye los accidentes de trfico, los peatones golpeados por un vehculo de motor, accidentes de motocicleta, cadas desde una altura de tres metros o ms, y heridas de bala [2,17].Mecanismos de baja energa incluyen resbalones o tropiezos a nivel del suelo, cadas desde una altura de menos de un metro, y las lesiones relacionadas con el deporte.El fmur, como otros huesos largos, fracturas como consecuencia de la fuerza directa o indirecta o la accin muscular.Las fracturas patolgicas de difisis femoral son poco frecuentes, pero pueden ocurrir a partir de metstasis (mama, pulmn y prstata son los ms comunes) o, rara vez, secundarias a tumores seos primarios como el sarcoma osteognico.(Ver"Los mecanismos de la metstasis sea"y"tumores seos: diagnstico y tcnicas de biopsia".)PRESENTACIN CLNICA Y EXPLORACIN-La presentacin clnica de una fractura de fmur no es sutil.El diagnstico clnico es usualmente obvio basado en el mecanismo y la presencia de dolor, inflamacin y deformidad, incluyendo el acortamiento del muslo [2].Lesin de tejidos blandos es extensa y sangrados son comunes, pudiendo desarrollar shock.(Ver"Evaluacin inicial y tratamiento del shock en el trauma para adultos".)Debido a la alta asociacin de fracturas de fmur con otras lesiones, sobre todo en traumatismos de alta energa, el paciente debe ser evaluado cuidadosamente siguiendo las pautas bsicas de soporte vital avanzado del trauma (ATLS) [18].Como siempre, la estabilizacin de las vas respiratorias del paciente, la respiracin y la circulacin tiene prioridad.Una vez que el paciente se estabiliza, una evaluacin secundaria exhaustiva se realiza buscando otras lesiones importantes.(Ver"El manejo inicial del trauma en los adultos".)Como parte de la evaluacin secundaria, el anillo plvico y la cadera deben ser inspeccionados en busca de sensibilidad, hinchazn y equimosis, lo que puede indicar alteracin plvica concomitante o fractura de cadera [19,20].Puesto que el paciente a menudo no puede mover la cadera voluntariamente debido al dolor, la palpacin de la ingle y las nalgas es importante [19,21].Existe una correlacin bien documentada entre las fracturas de fmur y lesiones de tejidos blandos de la rodilla ipsilateral [22,23].Anterior parcial o completa, o posteriores desgarros del ligamento cruciforme, o las lesiones de menisco, se presentan en aproximadamente 20 a 50 por ciento de los casos.Por lo tanto, la rodilla ipsilateral debe examinarse cuidadosamente (si es posible, dada la naturaleza dolorosa de las fracturas de fmur) en busca de fracturas no contiguos y lesiones de tejidos blandos ligamentosas o de otro tipo.Las lesiones neurolgicas causadas directamente por una fractura de la difisis femoral es rara [24,25].Sin embargo, se debe realizar una evaluacin cuidadosa neurovascular de la extremidad afectada.Los pulsos distales deben palparse, y la funcin sensitiva y motora deben ser evaluadas.A menudo es til para comparar los resultados de la extremidad contralateral, asumiendo que es sano.Radiogrficos y ESTUDIOS DE LABORATORIO-Una radiografia anteroposterior (AP) y lateral del muslo deben obtenerse cuando se sospecha una fractura de fmur (imagen 1yla imagen 2).El examen radiogrfico cuidado en al menos dos planos es necesario para determinar el sitio exacto y la configuracin del patrn de fractura.La cadera y la rodilla tambin deben ser examinadas con radiografas para descartar lesiones asociadas [18].La fractura de cuello femoral puede ocurrir en asociacin con una fractura de difisis de fmur y, si se pasa por alto, puede resultar en una significativa morbilidad e incluso mortalidad [26].Fracturas del cuello femoral se tratan por separado.(Ver"Las fracturas de cadera en adultos".)En los casos de trauma mltiple, las pruebas de laboratorio se obtienne de acuerdo con protocolos estndar de hospital de trauma.Para los pacientes sanos con fracturas de la difisis femoral aislados y sin evidencia de complicaciones mayores, las pruebas de laboratorio de rutina generalmente no son necesarias [27-29].GESTINEl manejo inicialAtencin inicial-manejo inicial esencial consiste en la evaluacin del paciente para lesiones mayores y tratarlos en su caso, la colocacin de un catter intravenoso y proporcionar analgesia, y la inmovilizacin de la extremidad lesionada.Los pacientes con fracturas abiertas reciben antibiticos y profilaxis antitetnica.(Ver"El manejo inicial del trauma en los adultos".)Personal prehospitalario debe entablillar la extremidad en la posicin en que se encontr.Si se observan signos de compromiso neurovascular, la extremidad se debe reducir despus de la administracin de analgesia.El entablillado y traccin-existe poca evidencia clnica para apoyar el uso de la traccin en el manejo preoperatorio de las fracturas de difisis de fmur.Sin embargo, muchos cirujanos ortopdicos abogan inmovilizar fracturas bien alineados, con o sin lesin neurovascular, con un dispositivo de traccin de la piel [2,30,31].Los que apoyan el uso de la traccin afirman que reduce las molestias del paciente, mejora la alineacin de la fractura, y puede resolver problemas con el flujo arterial.Una revisin sistemtica de estudios de traccin para fracturas de fmur proximal (es decir, de la cadera) no encontr ningn beneficio claro;estudios comparables an no se han realizado en las fracturas de difisis femoral.(Ver"Las fracturas de cadera en los adultos", seccin "Manejo inicial '.)Frulas de traccin de la piel pueden ser utilizadas tanto para las fracturas abiertas y cerradas de la difisis femoral. Frulas Hare o Thomas de traccin se utilizan con mayor frecuencia.El dispositivo est unido al tobillo en un extremo y asegurado contra la pelvis en el otro.Se aplica traccin tirando del tobillo distalmente mientras que el extremo proximal se apoya en la pelvis para evitar que se mueva, permitiendo as la distraccin de los fragmentos de la fractura femoral.Una frula sin traccin se puede utilizar para apoyar lesiones alrededor de la rodilla.Las contraindicaciones relativas al uso de frula incluyen la luxacin de cadera, fractura-luxacin de la rodilla, y la lesin en el tobillo concomitante [32].El uso de la traccin para las fracturas expuestas de fmur es controversial.Existe la preocupacin de que el uso de la traccin en estos casos puede permitir que los fragmentos de hueso contaminadas se retraigan en la herida. En general, la estabilizacin de la zona de la fractura para evitar una mayor hemorragia, dao neurovascular, o lesiones de tejidos blandos tiene prioridad sobre el riesgo terico de mayor contaminacin.Sin embargo, las decisiones sobre la inmovilizacin y la traccin se hacen mejor en consulta con el cirujano ortopdico o trauma que asumir el cuidado del paciente.Indicaciones para la remisin-La ciruga est indicada para la gran mayora de las fracturas de fmur a causa de la alta tasa de unin, la baja tasa de complicaciones, y la ventaja de estabilizacin de la fractura temprana, lo que disminuye la morbilidad y la mortalidad [2,31].Por lo tanto, la consulta al especialista se debe obtener en todos los casos de fracturas de fmur difisis.El tratamiento definitivo-Las decisiones sobre el tratamiento definitivo para las fracturas de difisis de fmur deben tener en cuenta la edad del paciente, lesiones concomitantes, y comorbilidades subyacentes, as como la disponibilidad de recursos y la experiencia clnica.Los pocos pacientes no tratados quirrgicamente, sern aquellos que son demasiado inestables como para tolerar el procedimiento y los nios, en algunos casos.(Ver"fracturas de la difisis femoral en nios".)Segn muchas fuentes ortopdicas, el tratamiento estndar de una fractura de la difisis femoral es un clavo intramedular antergrada fresado (imagen 3) [2,31,33-35].Enclavado intramedular antergrada se asocia con una tasa de unin del 98 al 99 por ciento y bajo riesgo de infeccin (de 1 a 2 por ciento), incluso cuando se utiliza en las fracturas abiertas.Aunque el enclavado fresado es aceptado como el estndar de cuidado, enclavado intramedular no fresado tambin se asocia con bajos ndices de no unin (aproximadamente un 1,9 por ciento) y la infeccin [36]. De acuerdo con una revisin sistemtica de 23 estudios con 8.447 pacientes, la profilaxis antibitica reduce significativamente profundas infecciones del sitio quirrgico en pacientes sometidos a reparacin quirrgica cerrada de fracturas de huesos largos [37].Seleccin de antibiticos para estos procedimientos se examina por separado.El Colegio Americano de Cirujanos Comit 'de Trauma recomienda que las fracturas de la difisis femoral en pacientes politraumatizados ser reparados dentro de 2 a 12 horas de la lesin, siempre y cuando el paciente se encuentra hemodinmicamente estable [18].Estudios aleatorizados y observacionales sugieren que la realizacin de la reparacin de fracturas dentro de las primeras 24 horas reduce la mortalidad, complicaciones respiratorias, insuficiencia multiorgnica, y la duracin de la hospitalizacin [38-40].La reparacin quirrgica temprana puede ser menos importante en los pacientes con fracturas de la difisis femoral aisladas.Un estudio observacional prospectivo de estos pacientes no encontr ninguna diferencia en el resultado basado en el momento de la ciruga [21].Sin embargo, la mayora de los expertos abogan por la reparacin temprana.Para los pacientes de trauma con lesiones concomitantes graves, la reparacin definitiva temprana se asocia con una mayor morbilidad [41].Por lo tanto, el retraso en la reparacin definitiva de las fracturas de fmur del eje medial, puede ser el mejor enfoque en estos pacientes.De acuerdo con un estudio retrospectivo, la reparacin quirrgica retrasada despus de doce horas puede reducir la mortalidad hasta en un 50 por ciento en pacientes con lesiones graves [42].Esta estrategia forma parte de la evolucin del concepto de ciruga de control de daos en el trauma, los detalles de los cuales estn ms all del alcance de esta revisin [43,44].Esencialmente, la ciruga de control de daos implica la estabilizacin de pacientes traumatizados usando los medios menos invasivos disponibles con el fin de minimizar el estrs fisiolgico adicional a un paciente.Desde un punto de vista ortopdico, control de daos implica la estabilizacin de fracturas mayores utilizando el mtodo menos invasivo [45].En el caso de las fracturas de fmur media de la difisis, estabilizacin de la fractura rpida utilizando fijadores externos es el enfoque ms comn.La reparacin definitiva, por lo general se realiza con el enclavado IM fresado, que se retrasa durante aproximadamente cinco das, hasta que el paciente se estabiliza y sea capaz de tolerar el estrs fisiolgico del procedimiento [46,47].Aunque la reparacin quirrgica es el tratamiento definitivo en la gran mayora de las fracturas de difisis de fmur cerrada , el manejo se puede realizar utilizando la traccin que puede ser apropiado en algunos pacientes con mayores comorbilidades mdicas o en lugares sin recursos quirrgicosRemisin Trabajo social-las fracturas de la difisis femoral con frecuencia implican un traumatismo importante, lesin concomitante significativa, y la intervencin quirrgica intensiva.La extensin de la lesin en el hueso y el msculo puede evitar que los pacientes regresen a su nivel previo de funcionamiento.Los trabajadores sociales pueden proporcionar valiosa asistencia a estos pacientes y sus familias.COMPLICACIONESInformacin general-En general, las tasas de complicaciones son bajos para las fracturas de la difisis femoral manejados con varillas intramedulares [2,31,49].Las complicaciones ms frecuentes despus de la fractura de fmur incluyen infeccin, mala unin (consolidacin del fmur en un ngulo anormal), retardo de consolidacin (sin signo de curacin a los tres meses), falta de unin (sin signo de curacin a los seis meses), y el dolor asociado con el instrumento ortopdico.(Ver"profilaxis antimicrobiana para la prevencin de la infeccin del sitio quirrgico en adultos".)Las complicaciones menos comunes incluyen hemorragia, lesin neurovascular, sndrome compartimental, re-fractura, y fallos de instrumentos (por ejemplo, tornillo roto).(Ver"Evaluacin inicial y tratamiento del shock en el trauma para adultos".)Las complicaciones raras pero potencialmente mortales son ms frecuentes en los pacientes politraumatizados e incluyen la muerte, fracaso multiorgnico, y las complicaciones respiratorias, que son generalmente secundaria a sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y la embolia pulmonar o grasa.(Ver"La sepsis y el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: Definiciones, la epidemiologa y el pronstico"y"sndrome de dificultad respiratoria aguda: Epidemiologa, fisiopatologa, anatoma patolgica, y etiologa en los adultos"y"Visin general de la embolia pulmonar aguda en adultos"y"Embolia grasa sndrome ".)Infeccin-La infeccin se produce en aproximadamente el 1 por ciento de los casos tratados con clavo endomedular cerrado [49,50].Los factores asociados con un mayor riesgo de infeccin postoperatoria son las fracturas abiertas y fracturas conminutas tratados con reduccin abierta.Fracturas de fmur ms extensas se asocian con una mayor incidencia de la infeccin secundaria a la contaminacin excesiva y extensa necrosis de tejidos blandos [50].En muchos casos, el intrumental ortopdico se deja en su lugar hasta que la fractura sane mientras la infeccin se trata con antibiticos.(Ver"Tratamiento y prevencin de la osteomielitis despus de un traumatismo en los adultos".)Consolidacin viciosa y no union-tasas de falta de unin van desde aproximadamente un 3 a 5 por ciento.Entre varios factores asociados con el desarrollo de una falta de unin, el ms importante puede ser el grado de dao a los tejidos blandos locales, y el dao relacionado con la vasculatura del hueso local.De hecho, el xito del clavo endomedular, muy probablemente se deriva de la reduccin de dao local del tejido blando.Otros factores asociados con la falta de unin incluyen el consumo de tabaco y el retraso en la carga de peso [51]El efecto de los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en la curacin de fracturas se examina por separado.(Ver"Descripcin de los inhibidores selectivos de la COX-2", seccin "Posibles efectos en la curacin de fracturas".)Consolidacin viciosa de importancia clnica es infrecuente.Sin embargo, la mala alineacin rotacional puede ocurrir con fracturas conminutas.Las articulaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo compensar un gran negocio para muchas uniones defectuosas menores.Si el paciente es sintomtico, puede ser necesaria la correccin quirrgica.Lesin neurovascular-El citico y los nervios femorales estn bien protegidos por los msculos que rodean el fmur, y la lesin del nervio asociado con una fractura de la difisis femoral es raro.La mayora de las lesiones de los nervios primarios se producen por traumatismo penetrante en el muslo.Neurapraxia puede ocurrir con prolongado estiramiento de los nervios durante reducciones difciles de la difisis femoral.El nervio ms comnmente lesionado es el nervio pudendo, seguido por el nervio citico [52,53].Lesin del nervio pudendo suele presentarse como entumecimiento del pene y el escroto o los labios, y rara vez como disfuncin erctil.En un estudio prospectivo de 106 pacientes, 6 hombres y 4 mujeres (9 por ciento de los pacientes) desarroll una parlisis del nervio pudendo [52].Los sntomas se resolvieron completamente en 9 de 10 pacientes dentro de 1 a 11 semanas (promedio de cuatro semanas);alteracin de la sensibilidad en el pene y el escroto se mantuvo a los seis meses en un paciente.Lesin del nervio citico puede conducir a debilidad muscular isquiotibial y parestesias sobre la pantorrilla y el pie lateral.Lesin arterial se documenta en menos de 2 por ciento de las lesiones de la difisis femoral [54].Las lesiones penetrantes (en particular del muslo medial) son la causa ms comn, aunque cualquier tipo de fractura puede conducir a la interrupcin arterial [55].La lesin vascular puede ocurrir de varias maneras, incluyendo el desgarro, la trombosis, y el espasmo arterial.Pulsos distales pueden ser palpable incluso en la presencia de una lesin arterial debido a la extensa circulacin colateral.Lesin arterial requiere un diagnstico y tratamiento oportuno para garantizar la preservacin de la extremidad inferior.Los pacientes que han sufrido una lesin arterial perifrica generalmente demuestran signos ya sea duro o blando [55,56].Signos confirmatorios de lesin arterial incluyen cualquiera de los signos clsicos de la oclusin arterial (6 P: ausencia de pulso, palidez, parestesias, dolor, parlisis, poiquilotermia), hemorragia masiva, hematoma en expansin, y un soplo audible durante un hematoma.Indicaciones sugerentes de lesin arterial incluyen: una historia de hemorragia arterial en la escena o en trnsito;proximidad de una herida penetrante o traumatismo cerrado a una arteria en la extremidad;un pequeo hematoma, no pulstil a travs de una arteria en una extremidad;y un dficit en un nervio adyacente a una arteria.Un pulso arterial puede estar presente en estos pacientes, ya sea por palpacin directa o dispositivo Doppler.El sndrome compartimental y otras complicaciones-El sndrome compartimental del muslo de una fractura de fmur es extremadamente raro debido al gran volumen de los compartimentos de los muslos, que se mezclan con los de la cadera [57,58].Cuando esto ocurre, el sndrome compartimental se asocia tpicamente con una fractura cerrada o mltiples lesiones.La presencia de pulsos no excluye el diagnstico.El tratamiento consiste en la fasciotoma urgente.(Ver"sndrome compartimental agudo de las extremidades".)Las complicaciones pulmonares asociadas con fracturas de fmur son poco frecuentes, pero pueden incluir embolia pulmonar, embolia grasa, sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y la neumona.Sndrome de embolia grasa es ms comn con fracturas bilaterales de fmur o fracturas cuando se retrasa el tratamiento definitivo [59-61].Datos retrospectivo sugiere que la fijacin de fracturas dentro de 8 a 24 horas reduce la tasa de complicaciones pulmonares [61].(Ver"sndrome de embolia grasa"y"sndrome de dificultad respiratoria aguda: Caractersticas clnicas y diagnstico en adultos".)Deterioro fsico a menudo persiste por ms de un ao despus de la ciruga, lo que limita la capacidad del paciente para reanudar las actividades de la vida diaria, la marcha normal, o el empleo.De acuerdo con un estudio observacional prospectivo, slo el 72 por ciento de los pacientes tratados por fracturas de las extremidades inferiores en las instalaciones de trauma de nivel I son capaces de volver a trabajar a los 12 meses despus de la lesin y slo el 82 por ciento estn en condiciones de hacerlo por 30 meses.La muerte es extremadamente rara en los pacientes con fracturas de fmur aisladas.Un estudio observacional de 2.805 pacientes con fractura de fmur encontr una tasa de mortalidad de 0,04 por ciento [62].Sin embargo, grandes estudios retrospectivos de pacientes con trauma informan que las fracturas de fmur se asocian con un mayor riesgo de muerte y lesin pulmonar [61,63].La mortalidad es mayor en los pacientes con fracturas de fmur y las puntuaciones de gravedad de lesiones mayores.Esto es cierto tanto en los pacientes tratados quirrgicamente y no quirrgicamente [13].REHABILITACIN-La terapia fsica debe comenzar a la brevedad posible, y en muchos pacientes se inicia poco despus de recuperarse de la anestesia [64-67].El tratamiento inicial incluye la instruccin sobre las transferencias, movindose en la cama, ejercicios para mantener la fuerza y minimizar la atrofia muscular, la gestin de la silla de ruedas, y la formacin de la movilidad.La actividad postoperatoria depende de la correcta fijacin interna.Si la fijacin es slida, un paciente gil, cooperador puede estar fuera de la cama a los pocos das de la ciruga y deambular con muletas.La tasa de curacin de la fractura vara, pero generalmente requiere entre tres a seis meses.Una vez que la curacin de la fractura es completa, la rehabilitacin muscular se convierte en el foco del tratamiento.El entrenamiento de resistencia progresiva de todos los msculos de las extremidades inferiores se realiza hasta que la fuerza es de aproximadamente el 95 por ciento de la extremidad contralateral.En pacientes jvenes, la terapia fsica agresiva temprana puede regresar a los pacientes la funcin basal en tan slo seis meses [65,67].En los pacientes de edad avanzada, la recuperacin de la fuerza y funcin puede tomar cerca de 12 a 24 meses [66].SEGUIMIENTO Y VOLVER A DEPORTES-Las visitas de seguimiento de los pacientes con el cirujano ortopdico para examinar la curacin de la fractura con las radiografas se realizan generalmente en dos semanas, seis semanas, tres meses, seis meses y un ao despus de la lesin.La tasa de curacin de la fractura vara, pero generalmente requiere entre tres a seis meses.Los pacientes generalmente son capaces de volver a sus actividades diarias, una vez que se cure la fractura.Los atletas pueden regresar con seguridad a los deportes cuando el fmur est completamente curada y la fuerza normal y el rango de movimiento est recuperado.Esto puede tomar de tres a nueve meses o ms, dependiendo de la complejidad de la lesin.La rehabilitacin especfica Deportes se inicia una vez que la fuerza se ha recuperado.La mayora de los atletas ms jvenes vuelven a los niveles previo a la lesin de la funcin de aproximadamente un ao despus de la lesin.En los pacientes de edad avanzada, el retorno a los niveles de antes de la lesin de la actividad puede tener ms cerca a dos aos [66].RESUMEN Y RECOMENDACIONESfracturas de fmur medial comnmente ocurren en adultos jvenes como consecuencia de traumatismos de alta energa y en pacientes de edad avanzada debido a la menor cae energa.(Ver'Epidemiologa y factores de riesgo'por encima y'Mecanismo de lesin "arriba.)Debido a la alta asociacin de fracturas de fmur con otras lesiones, sobre todo si traumatismos de alta energa estn involucrados, el paciente debe ser evaluado cuidadosamente siguiendo las pautas bsicas de soporte vital avanzado trauma.Una radiografa antero-posterior y lateral del muslo debe obtenerse cuando se sospecha de una fractura de fmur.La cadera y la rodilla tambin deberan obtenerse imgenes para descartar lesiones asociadas.La fractura de cuello femoral puede ocurrir en asociacin con una fractura de difisis de fmur y si se pasa por alto, puede resultar en una significativa morbilidad e incluso mortalidad.(Ver'radiogrficos y de laboratorio estudios "ms arriba).Muchos cirujanos ortopdicos abogan por la inmovilizacin de fracturas bien alineados, con o sin lesin neurovascular, en un dispositivo de traccin de la piel, a pesar de la escasez de pruebas en apoyo de dicho tratamiento.Los pacientes con fracturas abiertas reciben antibiticos y profilaxis antitetnica;todos los pacientes deben recibir una analgesia adecuada.Si se observan signos de compromiso neurovascular, la extremidad se debe reducir, despus de la administracin de analgesia.(Ver"El manejo inicial 'arriba.)la consulta ortopdica debe obtenerse entodos loscasos de fracturas de difisis femoral.La ciruga est indicada para la gran mayora de este tipo de fracturas debido a la alta tasa de unin, la baja tasa de complicaciones, y la ventaja de estabilizacin de la fractura temprana, lo que disminuye la morbilidad y la mortalidad.reparacin quirrgica temprana definitiva mejora el resultado en los pacientes con fracturas de fmur aisladas o lesiones concomitantes menores.Para los pacientes de trauma con lesiones concomitantes graves, la reparacin definitiva temprana se asocia con una mayor morbilidad, y por lo tanto, la ciruga retardada puede ser el mejor enfoque.(Ver"El tratamiento definitivo 'arriba.)En general, las tasas de complicaciones para la fractura de difisis de fmur son bajos.Las complicaciones ms frecuentes son la infeccin, la curacin de fracturas anormal y dolor.Las complicaciones menos comunes incluyen hemorragia, lesin neurovascular, sndrome compartimental, re-fractura, y fallos de instrumentos.Las complicaciones raras pero potencialmente mortales son ms frecuentes en los pacientes politraumatizados e incluyen la muerte, fracaso multiorgnico, y las complicaciones respiratorias, por lo general debido al sndrome de dificultad respiratoria aguda y embolismo pulmonar o grasa.(Ver"complicaciones"arriba.)La rehabilitacin debe comenzar a la brevedad posible, y en muchos pacientes se inicia poco despus de recuperarse de la anestesia.En pacientes jvenes, la terapia fsica agresiva temprana puede regresar a los pacientes la funcin basal en tan slo seis meses.En los pacientes de edad avanzada, la recuperacin de la fuerza y funcin puede tomar cerca de 12 a 24 meses.(Ver'Rehabilitacin'arriba y"Seguimiento y volver a practicar deportes anteriores.)

GRFICOSAP de una fractura de fmur midshaft conminuta

Esta radiografa anteroposterior (AP) muestra una conminuta, angulada. Fractura de fmur eje medio antes de la reparacin quirrgica.Cortesa de Thomas J Mezzanotte, MD.Grfico 58013 Versin 3.0

Vista lateral de conminuta fractura de fmur midshaft

Esta radiografa simple lateral muestra una conminuta de fractura de fmur eje medio antes de la reparacin quirrgica.Cortesa de Thomas J Mezzanotte, MD.Grfico 68722 Versin 3.0

AP de fractura de fmur difisis con varilla intramedular

Segn muchas fuentes ortopdicos, el tratamiento estndar de una fractura de la difisis femoral es un enclavado endomedular anterogrado, que se muestra en la radiografa.Esta tcnica permite la fijacin rgida y se asocia con una tasa de unin del 98 al 99 por ciento.Cortesa de Thomas J Mezzanotte, MD.Grfico 77 974 Versin 3.0

Referencias1. Moore KL, Agur AM.Clnicamente Orientada Anatoma, sexto, Williams & Wilkins, Baltimore 2009.2. Bucholz R, Brumback R. fracturas de la difisis del fmur.En: Fracturas Rockwood y verde de Adultos, en cuarto, Rockwood C, D Verde, Bucholz R, et al.(Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia 1996. p.1827.3. Sistema de Platzer W. Locomotor.En: Color Atlas de Anatoma Humana, sexto, Thieme Medical Publishers, Stuttgart 2009. Vol. 14. Whittle AP, Madera GW II.Las fracturas de la extremidad inferior.En: Operativo Ortopedia, 10 de Campbell, Canale ST.(Ed), Mosby, St. Louis 2003. p.2825.5. Bucholz RW, A. Jones fracturas de la difisis del fmur.J Bone Joint Surg Am 1991;73: 1561.6. Keel M, Trentz O. Fisiopatologa de politraumatismos.Lesin de 2005;36: 691.7. Weiss RJ, Montgomery SM, Al Dabbagh Z, Jansson KA.Los datos nacionales de 6409 pacientes suecos con fracturas de la difisis femoral: incidencia estable entre 1998 y 2004. Lesiones 2009;40: 304.8. Hedlund R, Lindgren U. Epidemiologa de la fractura femoral difisis.Acta Orthop Scand 1986;57: 423.9. Baron JA, Karagas M, Barrett J, et al.Epidemiologa bsica de las fracturas de la extremidad superior e inferior entre los estadounidenses mayores de 65 aos de edad.Epidemiologa de 1996;7: 612.10. Adnan RM, Zia MI, Amin J, et al.La frecuencia de las fracturas femorales;comparacin en pacientes de menos de y ms de 40 aos de edad.Profesional Medical Journal 2012;19:11.11. Arneson TJ, Melton LJ tercero, Lewallen DG, O'Fallon WM.Epidemiologa de la difisis y fracturas femorales distales en Rochester, Minnesota, 1965-1984.Clin Orthop Relat Res 1988;: 188.12. ObaidurRahman, Adnan RM, Khan R, et al.Patrn de las fracturas femorales.Diario de Rawalpindi Medical College de 2013;17:42.13. Fracturas Salminen S. femorales eje en los adultos: epidemiologa, patrones de fracturas, pseudoartrosis y fracturas de fatiga.Servicio de Ortopedia y Traumatologa del Departamento de Ciruga Peditrica.Tesis.Universidad de Helsinki, Helsinki 2005.14. Al-Motabagani, MA.La arquitectura arterial de la difisis femoral humano.J Anat Soc India 2002;51:27.15. Lieurance R, Benjamin JB, Rappaport WD.La prdida de sangre y la transfusin en pacientes con fracturas de fmur aisladas.J Orthop Trauma 1992;6: 175.16. Bengnr U, Ekbom T, Johnell O, Nilsson BE.La incidencia de fracturas de fmur y difisis tibial.Epidemiologa 1950-1983 en Malm, Suecia.Acta Orthop Scand 1990;61: 251.17. Mosenthal AC, Livingston DH, Elcavage J, et al.Falls: epidemiologa y las estrategias de prevencin.J Trauma 1995;38: 753.18. Colegio Americano de Cirujanos Comit de Trauma.Advanced Trauma Life Support Manual (ATLS) Curso de Estudiantes, 9 edicin, el Colegio Americano de Cirujanos, Chicago 2012.19. Chaturvedi S, Sahu SC.Fracturas concomitantes ipsilateral del cuello y el eje femoral.Lesiones 1993;24: 243.20. Alho A. fracturas ipsilaterales concurrentes de la cadera y la difisis del fmur.Una revisin sistemtica de 722 casos.Ann Chir Gynaecol 1997;86: 326.21. Mller EJ, Siebenrock K, Ekkernkamp A, et al.Fracturas ipsilaterales de la pelvis y el fmur - flotante de cadera?Un anlisis retrospectivo de 42 casos.Arco Orthop Trauma Surg 1999;119: 179.22. Nork SE.Las fracturas de la difisis del fmur.En: Rockwood y fracturas de verdes en adultos, sexta, Bucholz RW, Heckman JD, Corte-Brown CH, et al.(Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2005. p.1847.23. De Campos J, Vangsness TC Jr, Merritt PO, lesin en la rodilla Sher J. Ipsilateral con fractura de fmur.El examen bajo anestesia y evaluacin artroscpica.Clin Orthop Relat Res 1994;: 178.24. Takami H, Takahashi S, lesin del nervio citico M. Ando asociados con la fractura de la difisis femoral.Arco Orthop Trauma Surg 1999;119: 103.25. Yildirim S, Giderolu K, la lesin del nervio peroneo Akz T. causada por la fractura de la difisis femoral distal.Plast Reconstr Surg 2003;111: 511.26. Wolinsky PR, Johnson KD.Cuello y eje fracturas femorales ipsilaterales.Clin Orthop Relat Res 1995;: 81.27. Barlow B, Niemirska M, Gandhi R, M. Shelton respuesta a una lesin en los nios con fracturas de fmur cerrados.J Trauma 1987;27: 429.28. Ciarallo L, Fleisher fracturas femorales G.: son los nios en situacin de riesgo para la prdida significativa de sangre?Pediatr Emerg Care 1996;12: 343.29. Chu UB, Clevenger FW, Imami ER, et al.El impacto de la evaluacin selectiva de laboratorio sobre la utilizacin de los recursos de laboratorio y atencin al paciente en un centro de trauma de nivel I.Am J Surg 1996;172: 558.30. Crozier J. Hare traccin entablillar una serie de casos.Servicio de Salud del Sur Sydney West Area Boletn 1997;2: 2.Disponible en lnea en: www.haretractionsplint.com/case_study.htm (Consultado el 06 de noviembre 2008).31. Smith RM, Giannoudis PV.Fracturas de la difisis femoral.En: El trauma esqueltico: Ciencia Bsica, Administracin y Reconstruccin, cuarto, Browner BD, Jpiter JB, Levine AM, et al.(Eds), WB Saunders, Philadelphia 2008. p.2035.32. Lee C, Porter KM.Manejo prehospitalario de las fracturas de las extremidades inferiores.Emerg Med J 2005;22: 660.33. Brumback RJ, Ellison TS, Poka A, et al.Enclavado intramedular de las fracturas de la difisis femoral.Parte III: Los efectos a largo plazo de la fijacin de bloqueo esttico.J Bone Joint Surg Am 1992;74: 106.34. Brumback RJ, Ellison PS Jr, Poka A, et al.Enclavado intramedular de las fracturas abiertas de la difisis femoral.J Bone Joint Surg Am 1989;71: 1324.35. Brumback RJ, Uwagie-Ero S, Lakatos RP, et al.Enclavado intramedular de las fracturas de la difisis femoral.Parte II: consolidacin de la fractura con fijacin de enclavamiento esttica.J Bone Joint Surg Am 1988;70: 1453.36. el Moumni M, Leenhouts PA, diez KW Duis HJ, Wendt.La incidencia de pseudoartrosis siguiente sin fresado enclavado intramedular de las fracturas de la difisis femoral.Lesin de 2009;40: 205.37. Gillespie WJ, Walenkamp GH.Profilaxis antibitica para la ciruga por fractura proximal del fmur y otras fracturas de huesos largos cerrados.Cochrane Database Syst Rev 2010;: CD000244.38. Hueso LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. temprano versus tardo estabilizacin de las fracturas femorales: un estudio prospectivo y aleatorio.1989. Clin Orthop Relat Res 2004;: 11.39. Brundage SI, McGhan R, Jurkovich GJ, et al.Momento de la fijacin de la fractura de fmur: efecto sobre los resultados en pacientes con lesiones torcicas y la cabeza.J Trauma 2002;52: 299.40. Harvin JA, Harvin WH, Campamento E, et al.Fijacin de la fractura de fmur temprana se asocia con una reduccin de las complicaciones pulmonares y cargos del hospital: una dcada de experiencia con 1.376 fracturas de fmur difisis.J Trauma Acute Care Surg 2012;73: 1442.41. Pape HC, Rixen D, J Morley, et al.Impacto del mtodo de estabilizacin inicial de las fracturas de la difisis femoral en pacientes con mltiples lesiones con riesgo de complicaciones (pacientes borderline).Ann Surg 2007;246: 491.42. Morshed S, T Miclau tercero, Bembom O, et al.Retraso en la fijacin interna de la fractura de la difisis femoral reduce la mortalidad entre los pacientes con trauma multisistmico.J Bone Joint Surg Am 2009;91: 3.43. Jansen JO, Thomas R, Loudon MA, Brooks reanimacin de control A. El dao para los pacientes con trauma mayor.BMJ 2009;338: b1778.44. Jaunoo SS, Harji DP.Ciruga de control de daos.Int J Surg 2009;7: 110.45. Taeger G, Ruchholtz S, Waydhas C, et al.Ortopedia de control de daos en pacientes con mltiples lesiones es eficaz, el ahorro de tiempo, y seguro.J Trauma 2005;59: 409.46. Giannoudis PV, Smith RM, Bellamy MC, et al.La estimulacin del sistema inflamatorio mediante enclavado fresado y no fresado de las fracturas femorales.Un anlisis de la segunda hit.J Bone Joint Surg Br 1999;81: 356.47. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, et al.La fijacin externa como un puente para enclavado intramedular para los pacientes con lesiones mltiples y con fracturas de fmur: ortopedia de control de daos.J Trauma 2000;48: 613.48. Angelini AJ, Livani B, Flierl MA, et al.Menos invasiva chapado ola percutnea de las fracturas simples de eje fmur: Una serie prospectiva.Lesin de 2010;41: 624.49. Grosse A, Christie J, Taglang G, et al.Abrir adulto fractura de la difisis femoral tratada a principios de enclavado intramedular.J Bone Joint Surg Br 1993;75: 562.50. Verde A, Trafton PG.Las primeras complicaciones en el tratamiento de las fracturas de fmur abiertos: un estudio retrospectivo.J Orthop Trauma 1991;05:51.51. Taitsman LA, Lynch JR, Agel J, et al.Factores de riesgo de seudoartrosis femoral despus de la fractura de la difisis femoral.J Trauma 2009;67: 1389.52. Brumback RJ, Ellison TS, Molligan H, et al.La parlisis del nervio pudendo complicando enclavado intramedular del fmur.J Bone Joint Surg Am 1992;74: 1450.53. Kao JT, Burton D, Comstock C, et al.La parlisis del nervio pudendo despus enclavado intramedular femoral.J Orthop Trauma 1993;07:58.54. Kluger Y, Gonze MD, Paul DB, et al.Lesin vascular Blunt asociado a mediados eje fractura de fmur cerrada: una splica de preocupacin.J Trauma 1994;36: 222.55. Shayne PH, Sloan EP, Rydman R, Barrett JA.Un estudio caso-control de factores de riesgo que predicen la lesin de la arteria femoral en el muslo penetrante trauma.Ann Emerg Med 1994;24: 678.56. Dennis JW, Frykberg ER, Veldenz HC, et al.Validacin de tratamiento no quirrgico de las lesiones vasculares ocultas y exactitud de la exploracin fsica en trauma penetrante extremidad: de 5 a 10 aos de seguimiento.J Trauma 1998;44: 243.57. Holbein O, Strecker W, Rath SA, Kinzl L. [sndrome compartimental del muslo con parlisis del nervio citico].Unfallchirurg 2000;103: 275.58. Schwartz JT Jr, Brumback RJ, Lakatos R, et al.El sndrome compartimental agudo del muslo.Un espectro de la lesin.J Bone Joint Surg Am 1989;71: 392.59. Kontakis GM, Tossounidis T, Weiss K, et al.Embolia grasa: fracturas femorales situaciones especiales bilaterales y fracturas femorales patolgicos.Lesin de 2006;37 Suppl 4: S19.60. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Riemer BL, et al.Sndrome de dificultad respiratoria del adulto, la neumona y la mortalidad despus de una lesin torcica y una fractura femoral tratadas ya sea con enclavado intramedular con fresado o con una placa.Un estudio comparativo.J Bone Joint Surg Am 1997;79: 799.61. Lefaivre KA, Starr AJ, Stahel PF, et al.Prediccin de la morbilidad pulmonar y mortalidad en pacientes con fractura de fmur.J Trauma 2010;69: 1527.62. Panadero SP, O'Neill B, W Haddon Jr, Long WB.La puntuacin de gravedad de la lesin: un mtodo para describir los pacientes con mltiples lesiones y la evaluacin de la atencin de emergencia.J Trauma 1974;14: 187.63. Lefaivre K, Smith W, Stahel P, et al.Prediccin de la morbilidad pulmonar y mortalidad en pacientes con fractura de fmur.J Bone Joint Surg Br 2011;93-B: Sup III 256.64. Cramer KE, Tornetta P tercero, Spero CR, et al.Ender varilla de fijacin de fracturas de la difisis femoral en nios.Clin Orthop Relat Res 2000;: 119.65. Paterno MV, arcediano MT.Existe un protocolo de rehabilitacin estndar despus de enclavado intramedular femoral?J Orthop Trauma 2009;23: S39.66. Rder F, Schwab M, Aleker T, et al.Fractura de fmur proximal en pacientes de edad avanzada - la rehabilitacin y el resultado clnico.Age Ageing 2003;32:74.67. Paterno MV, arcediano MT, Ford KR, et al.La rehabilitacin temprana despus de la fijacin quirrgica de una fractura de la difisis femoral.Phys Ther 2006;86: 558.