Fotografía de Proyecto y/o Prototipo (Dibujo para la categoría Primaria)
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Fotografía de Proyecto y/o Prototipo (Dibujo para la categoría Primaria) Hoja 1/3 Hoja 1/3 FICHA DE REGISTRO DE PROYECTO NOMBRE DEL PROYECTO: 1) Primaria ________ 2) Secundaria ________ 3) Media Superior ________ 4) Superior ________ 5) Abierta ________ DATOS GENERALES DEL AUTOR DEL PROYECTO O DEL RESPONSABLE DEL EQUIPO DE TRABAJO: CATEGORÍA: Nombre: ______________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ____ /____ /____ Domicilio: ____________________________________________________________ _________ Código Postal: ___________ Colonia: ________________________________________________ Teléfono (s): ___________________________________ Correo Electrónico: _______________________________ Localidad: _____________________ Municipio: ______________ Escuela o Institución: ______________________________________________________________________________ ______ Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Lada Número (s) Premio Estatal a Premio Estatal a la la Creatividad 2007 Creatividad 2007 Creatividad 2007 en LÍNEA www.co cyten.gob.mx Creati vidad 2007 en LÍNEA www.co cyten. gob.mx Creati vidad 2007 en LÍNEA www.co cyten. gob.mx Creatividad 2007 en LÍNEA www.co cyten. gob.mx Creati vidad 2007 en LÍNEA www.co cyten. gob.mx Creatividad 2007 en LÍNEA www.co cyten.gob.mx Creatividad 2007 en LÍNEA www.cocyten.gob.mx Creatividad 2007 en LÍNEA www.cocyten.gob.mx 01 (311) 211-92-00, EXT. 9259 ____________________________________________________________________ ______________ ____________________________________________________________________ ______________ Día Mes Año Una idea...una solución! Nota: Deberá anexar copia de identificación personal (IFE), en caso de ser menor de edad, copia de la credencial de la escuela.
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Premio Estatal a la Creatividad 2007. Creatividad 2007 en LÍNEA. Creatividad 2007 en LÍNEA. Creatividad 2007 en LÍNEA. Creatividad 2007 en LÍNEA. Creatividad 2007 en LÍNEA. Creatividad 2007 en LÍNEA. Creatividad 2007 en LÍNEA. Creatividad 2007 en LÍNEA. www.cocyten.gob.mx. - PowerPoint PPT Presentation
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Fotografía deProyecto y/o Prototipo
(Dibujo para la categoría Primaria)
Hoja 1/3Hoja 1/3
FICHA DE REGISTRO DE PROYECTO
NOMBRE DEL PROYECTO:
1) Primaria ________ 2) Secundaria ________ 3) Media Superior ________ 4) Superior ________ 5) Abierta ________
DATOS GENERALES DEL AUTOR DEL PROYECTO O DEL RESPONSABLE DEL EQUIPO DE TRABAJO:
CATEGORÍA:
Nombre: ______________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ____ /____
/____
Domicilio: ____________________________________________________________ _________ Código Postal: ___________
Colonia: ________________________________________________ Teléfono (s): ___________________________________
Correo Electrónico: _______________________________ Localidad: _____________________ Municipio: ______________
Escuela o Institución: ____________________________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Lada Número (s)
Premio Estatal a laPremio Estatal a laCreatividad 2007Creatividad 2007
Creatividad 2007 en LÍNEA
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01 (311) 211-92-00, EXT. 9259
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Día Mes Año
Una idea...una solución!
Nota: Deberá anexar copia de identificación personal (IFE), en caso de ser menor de edad, copia de la credencial de la escuela.
BREVE DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO:
IMPACTO SOCIAL Y/O ECONÓMICO DEL PROYECTO (PROBLEMA QUE AYUDA A SOLUCIONAR, PARA EL CASO DE LA CATEGORÍA PRIMARIA):
REQUERIMIENTOS MÍNIMOS INDISPENSABLES PARA LA INSTALACIÓN DEL PROTOTIPO EN LA SALA DE EXHIBICIÓN (ESPACIO REQUERIDO, CONTACTOS ELÉCTRICOS, LÍNEA TELEFÓNICA, MOBILIARIO, ETC.):
MODALIDAD:
Individual ________ Por equipo ________
Hoja 2/3Hoja 2/3
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DATOS GENERALES DE LOS OTROS INTEGRANTES DEL EQUIPO DE TRABAJO(SÓLO PARA LA MODALIDAD POR EQUIPO y MÁXIMO TRES PERSONAS):
Entrega
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Nombre completo y firmaNombre completo y firma
Representante del ProyectoRepresentante del Proyecto
Vo. Bo.
Tepic, Nayarit, a ________ de ___________________________ de 2007Tepic, Nayarit, a ________ de ___________________________ de 2007 Hoja 3/3Hoja 3/3
____________________________________________________________
Nombre completo y firmaNombre completo y firma
Asesor del ProyectoAsesor del Proyecto
Nombre: ______________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ____ /____
/____
Domicilio: ____________________________________________________________ _________ Código Postal: ___________
Colonia: ________________________________________________ Teléfono (s): ___________________________________
Correo Electrónico: _______________________________ Localidad: _____________________ Municipio: ______________
Escuela o Institución: ____________________________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Lada Número (s)
Día Mes Año
Nombre: ______________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ____ /____
/____
Domicilio: ____________________________________________________________ _________ Código Postal: ___________
Colonia: ________________________________________________ Teléfono (s): ___________________________________
Correo Electrónico: _______________________________ Localidad: _____________________ Municipio: ______________
Escuela o Institución: ____________________________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Lada Número (s)
Día Mes Año
NOTA: Doy fe de que el presente proyecto cumple con lo estipulado en el Punto 6 de las Bases, ya que no ha sido premiado con anterioridad en certámenes similares a nivel estatal, nacional ó
internacional.
DATOS GENERALES DEL ASESOR DEL PROYECTO ( PARA LA CATEGORÍA ABIERTA ES OPTATIVO):
Nombre: ______________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ____ /____
/____
Domicilio: ____________________________________________________________ _________ Código Postal: ___________
Colonia: ________________________________________________ Teléfono (s): ___________________________________
Correo Electrónico: _______________________________ Localidad: _____________________ Municipio: ______________
Escuela o Institución: ____________________________________________________________________________________
