FOSFOR DENGESİ ve HİPERFOSFATEMİNİN KLİNİK ...GFR
Transcript of FOSFOR DENGESİ ve HİPERFOSFATEMİNİN KLİNİK ...GFR
Dr. Dilek TORUN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
13-17 Kasım 2013 30. Ulusal Nefroloji Hipertansiyon Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi
FOSFOR DENGESİ ve HİPERFOSFATEMİNİN KLİNİK
SONUÇLARI
Enerji Metabolizması Glikoliz Glukoneogenez
Kemik gelişimi ve bütünlüğü Hücreler arası sinyal iletimi Protein sentezi Membran lipit sentezi Hormon aktivasyonu Asit baz dengesi
Fosfor
Hipofosfatemi Hiperfosfatemi
Miyopati
Hemoliz
Kemik mineralizasyon bozukluğu
Vasküler kalsifikasyon
Sol ventrikül hipertrofisi
Endotel disfonksiyonu
Arteryel sertlik
KBH progresyonu
Artmış kardiyovasküler mortalite
sHPT
%85 kemik ve dişlerde hidroksiapatit %15 intrasellüler (ATP, fosfolipit, fosfoprotein vb organik fosfat) %1 serumda (inorganik fosfat)
Total Vücut Fosforu
Vücutta inorganik fosfatın kontrolü; Diyetle alınan fosfatın intestinal emilimi Kemik rezorbsiyon ve formasyonu Renal reabsorbsiyon ve atılım arasındaki denge
Organik Fosfat Hayvansal proteinler (et, süt, peynir, balık,yumurta) Bitkisel kaynaklı proteinler (tahıl,mercimek, ekmek )
İnorganik fosfat Fosfor ilave edilmiş işlenmiş gıdalar (kola, meyve suyu, soda, fast food, işlenmiş etler)
Diyet Fosfor Kaynakları
Protein Giriş (g/kg/gün)
>1.2
Fosfat – İçerik (mg) 1353 ± 253
1.0-1.2 0.8-1.0 0.6-0.8
<0.6
1052 ± 219 936 ± 217 831 ± 142 599 ± 105
Kılavuzlar: 1.0-1.2 g/kg/Etiket
Malnutrisyon gelişimi
riskinde artma
Gıdalardaki Fosfor İçeriği
Fosfor Metabolizması
Diyetle alınan
Absorbe edilen
HD ile uzaklaştırılan
1000 mg/gün
600 mg/gün
800 mg/seans
7000 mg/hf
4200 mg/hf
2400 mg/hf
Denge +1800 mg
Hemodiyaliz Hastalarında Pozitif Fosfor Dengesi
Fosfor tüm hücre membranları boyunca Na-Pi “transporter” ile taşınır
- Proximal tübül apikal membranda (Tip IIa-IIc Na-Pi)
- Duodenum ve jejunum apikal yüzeyde (Tip IIb Na-Pi)
- Vasküler düz kas, kalp, osteoblast, böbrek, akciğer,
karaciğer gibi pek çok hücrede (Tip III Pit1 ve Pit2)
“
Fosfor Metabolizması
Filtre edilen fosforun %70’i proksimal tübülden Tip IIa Na transportuyla geri emilir
Bu transportur plazma fosfor düzeyi ve lineer fosfor atılımının esas belirleyicisi Tip IIa Na-Pi trasportur düzeyini etkileyen faktörler
- Diyette fosfor kısıtlaması - 1-25 (OH)2 VitD tedavisi - Diyetle fazla fosfor alımı - Yüksek PTH
Renal Fosfor Atılımı
FGF19 alt grubu Heparin bağımsız endokrin faktör olarak rol oynar FGF19: enerji ve safra asiti FGF21 glukoz ve lipit FGF23 fosfor ve Vit D Klasik FGF alt grupları Heparin bağımlı olarak parakrin fonksiyon gösterir
Fibrograft Growth Faktör
FGF23-FGFR-Klotho
“Klotho” Hayat İpliğini Eğiren Tanrıça
Klotho Fonk.
Fosfat metab.
Potasy. Metab.
İnsulin metab.
Anjiyoge-nezis
Adipoge-nezis
Anti-oksidan
Glukoz metab.
Kalsiyum metab.
Serum fosfor dengesinde önemli rol oynar: - Proximal tübülden Na-Pi emiliminin inhibisyonu ile fosfatüri - Proximal tübülde 1 alfa (OH)az enzim inhibisyonu ve 1-25 (OH)2 Vit D düzeyini azaltarak barsaktan fosfor emiliminin inhibisyonu - PTH salınımının inhibisyonu
FGF23 Etkileri
FGF23 Azaltan Faktörler FGF23 Artıran Faktörler
Diyetle fosfor kısıtlaması
Fosfor bağlayıcılar
Diyetle fazla miktarda fosfor alımı
Vitamin D tedavisi
“Klotho” Hayat İpliğini Eğiren Tanrıça
α-Klotho FGF23-Klotho inhibe edilen farelerde
- Ciddi Hiperfosfatemi - Artmış 1-25 OH vit D - Hiperkalsemi - Yumuşak doku kalsifikasyonu - Hızlanmış yaşlanma - Erken ölüm gözlenmiş
Kuro-o M, et al. Biochim Biophys Acta. 2009;1790(10):1049-1058
KBH & Klotho
İnflamasyon KBH
Endotel disfonksiyonu
FGF23 direnci
Artmış FGF23
Fosfatüri Serum fosfatı
VSMC nin osteosit/kondrosite değişimi
Vasküler Kalsifikasyon
KH Hastalık
Fosfor Retansiyonu Erken Dönemde Başlamasına Rağmen Serum Fosforu daha Geç Yükselmeye
Başlar
KBH&FGF23 İlişkisi
Erken Dönem KBH da FGF23 Rolü
Kronik Fosfor Birikimi
FGF23 1 alfa (OH)az inhibisyonu Prox tübülden Pi emilim
inhibisyonu
KBH
sHPT gelişimi
1-25(OH)2OH’de azalma
GFR<30 ml/dk olana kadar serum Pi normal değerlerde
tutulur
KBH erken dönemde FGF23 yüksekliği serum fosfor düzeyini normal tutmada yardımcı
KBH erken dönemde artan FGF23 erken 1-25(OH)2vitD düzeyini azaltmakta Dolayısıyla kompansasyon amaçlı artan FGF23
Yaralı mı ?? Zararlı mı ?? Önemsiz mi ??
Erken Dönem KBH da FGF23 Rolü
Diyaliz Hastalarında FGF23 Rolü
PTH inhibisyonu
Paratiroid hiperplazisi
Azalmış Klotho-FGFR
Ca+2 desteği
VitD CaSR
VDRD
Kronik Fosfat Birikimi
FGF23 Prox tübülden Pi emilim
inhibisyonu
SDBY
10.044 yeni HD hastası Bazal FGF23 ve Pi düzeyine göre 4 grup 1 yıl takip HD hastalarında bazalde yüksek FGF23 düzeyi artmış mortalite ile ilişkili
N Engl J Med. 2008 7;359(6):584–592
Kemik rezorbsiyonunda artış Kardiyovasküler olay risk artışı Renal progresyonda artış sHPT gelişimi
Yüksek Fosfor Alımının Klinik Etkileri
Hayvanlarda yüksek fosfor düzeyi kemik kaybını
Her 100 mg fazla alınan fosfor kırık riskini %9 artırmış
Nedeni;
- PTH artışı
- 1-25 (OH) vitD azalması
Fosfor ve Kemik Sağlığı
Artmış Kemik Rezorbsiyonu
Calvo MS. J Nutr 1993 123;1627-33
Fosfor ve Kemik Sağlığı
Kola içindeki fosforik asit, barsaktan Ca+2 emilimiyle etkileşerek ve ek Ca+2 atılımına katkıda bulunarak düşük Ca/P oranı neticesinde kemik kırık riskini artar
.
Turker KL, Am J Clin Nutr 2006 84:936-42
Yüksek fosfor alımı istenmeyen kardiyovasküler
olaylarla ilişkilidir
Fosfor ve Kardiyovasküler Sistem
Serum Fosfor Düzeyi Tüm Nedenlere ve Kardiyovasküler Nedenlere Bağlı Ölüm Riski İle
İlişkili
Diyaliz Hastalarında Yüksek Fosfor Düzeyi Artmış Mortalite İçin Bağımsız Bir Risk Faktörüdür
Erken Evre KBH ve KBH Olmayan Popülasyonda Fosforun Kardiyovasküler Olay, Mortalite ve KBH
Progresyonu Üzerine Etkisi
Erken evre KBH ve KBH Olmayan Popülasyonda Fosforun Kardiyovasküler Olay, Mortalite ve KBH
Progresyonu Üzerine Etkisi
Fosforun Vasküler Etkileri
Pi
Proinflamatuar sitokinler IL6 Miyokardyal fibrozis
Erken yaşlanma Kemik rezorbsiyonu
Kardiyak kontraktilite Koroner Kalsifikasyon Miyokard fibrozisis
1-25 Vit D eksikliği
Direkt vasküler hasar Vasküler kalsifikasyon Artmış arter duvar kalınlığı Oksidatif stres Düz kas hücrelerin osteoblast benzeri hücrelere dönüşümü
Subklinik renal hasar göstergesi
Hiperfosfatemi ve Klinik Sonuçları
Sonuç
Fosfor hayati işlevlerde rol oynayan bir element
Diyetle alım, barsaktan ve böbrekten emilim,atılım ve kemik yapımı ve yıkımı arasındaki denge serum fosforunu belirleyici faktörlerdir
Fosfor metabolizmasında FGF23 ve Klotho önemli rol oynar
Sonuç
Yüksek fosfor düzeyi diyaliz hastaları dışında erken dönem KBH ve böbrek fonksiyonları normal genel popülasyonda da; artmış mortalite, kardiyovasküler hastalık gelişimi ve KBH progresyonunda önemli bir risk faktörüdür
Klinik etkilerin patogenezinde; yüksek fosfor düzeyi, artmış FGF23 ve Klotho eksikliğinin aracılık ettiği vasküler düz kas hücre kalsifikasyonu önemli rol oynamaktadır